CC BY
36
УДК: 616.342-002.44-072.1-089
ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРФОРАТИВНЫХ ЯЗВ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
А.Т.ЭРМЕТОВ, Б.Р.ИСХАКОВ, Ш.М.САИДМЕТОВ, Н.Б.ИСХАКОВ
Video-laparoscopy in the diagnostics and surgical treatment of perforated ulcer
A.T.ERMETOV, B.R.ISKHAKOV, SH.M.AIDMETOV, N.B.ISKHAKOV
Наманганский филиал РНЦЭМП
Проанализированы результаты лечения 908 больных с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки. Традиционное лапаротомное ушивание перфоративной дуоденальной язвы выполнено у 712 (78,4%) больных, лапароскопический способ — у 196 (21,6%). Послеоперационные осложнении после лапароскопического ушивания наблюдалась у 9 (4,6%) пациентов, после операции традиционным способом у 53 (7,4%). Умерли соответственно 5 (2,5%) и 28 (3,9%) пациентов. Количество койко-дней составило 5,4, и 7,6.
Ключевые слова: перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, диагностика, лечение, видеолапароскопия.
Treatment results of 908 patients with perforated duodenal ulcer have been analyzed. Traditional laparotomic suture of perforated duodenal ulcer has been performed in 712 (78,4%) patients, laparoscopic method — in 196 (21,6%) ones. Post-operative complications after laparoscopic suture have been observed in 9 (4,6%) patients, after traditional operation — in 53 (7,4%) cases. 5 (2,5%) and 28 (3,9%) patients died correspondingly. Hospital stay was 5.4, and 7.6 days.
Keywords: perforative duodenal ulcers, diagnostics, treatment, videolaparoscopy.
Язвенная болезнь относится к числу наиболее распространенных заболеваний и встречается у населения во всех регионах нашей планеты. Частота этого заболевания среди взрослых колеблется от 2 до 15% [2,4,5]. Опасное и тяжелое осложнение язвенной болезни — прободение язвы. В среднем перфорация встречается в 7-10% случаев [1,3,4]. Перфорация язвы может возникнуть в любом возрасте, в основном встречается у больных от 20 до 40 лет. Для молодых людей характерна перфорация язв, локализующихся в двенадцатиперстной кишке (85%), для пожилых — в желудке [1-5]. Неблагоприятный исход чаще всего является следствием поздней обращаемости больного за медицинской помощью и несвоевременной диагностики. В последние годы в большинстве лечебных учреждений летальность при хирургическом лечении прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки снизилась до 5-7% [2-5]. На современном этапе развития абдоминальной хирургии все большее значение приобретает видеолапароскопическая техника [1,2,6-8].
Цель. Улучшение результатов диагностики и хирургического лечения больных с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки (ПЯДПК) с применением эндовидеотехники.
Материал и методы
В Наманганском филиале РНЦЭМП были оперированы 908 больных в возрасте от 13 до 55 лет с прободными гастродуоденальными язвами. Традиционные хирургические вмешательства при перфоративной га-стродуоденальной язве проведены у 712 (78,4%) больных, лапароскопический способ — у 196 (21,6%) (табл.).
С приобретением дополнительной видеолапароскопической техники число больных, оперируемых лапароскопическим способом, увеличилось до 65%.
Из 196 больных, оперированных лапароскопическим способом, мужчин было 169 (86,2%), женщин -27 (13,8%). Сроки от момента перфорации до операции составили от 3 до 20 часов. У 193 пациентов пер-
форативная язва локализовалась в луковице двенадцатиперстной кишки, у 3 — в препилорическом отделе желудка. Во всех случаях перфоративное отверстие располагалось на передней стенке желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. Размеры перфоратив-ного отверстия варьировали от 3 до 8 мм с инфильтра-тивным валом вокруг до 10-15 мм. Во время лапароскопии у 46 больных выявлен местный перитонит, у 44 неограниченный местный, у 43 диффузный. У 63 (32,1%) пациентов, поступивших в стационар до 6 часов с момента заболевания, перитонит был исключен.
Характер перитонеального экссудата был фибринозным, фибринозно-желчным и желчно-гнойным в количестве от 300 до 800 мл. Из-за отсутствия свободного газа при рентгенологическом исследовании, а также свободной жидкости в брюшной полости при УЗИ окончательный диагноз перфоративной язвы у 27 (13,8%) больных был установлен с помощью диагностической видеолапароскопии. В этих случаях отсутствие свободного газа в брюшной полости было обусловлено прикрытием перфоративного отверстия круглой связкой печени, стенкой желчного пузыря и прядью большого сальника. У 25 (12,7%) больных для уточнения диагноза была применена диагностическая гастродуоденоскопия.
Результаты и обсуждение
Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы осуществлялось из 3 точек вместо предложенных стандартных 4. Первый 10 мм троакар для лапароскопа вводили инфраумбликально. 5 мм троакар - для проведения анатомического зажима, диссектора проводили по передней аксиллярной линии справа в подреберной области. Второй 10 мм троакар для проведения и приема иглы с нитью иглодержателя вводили слева в ближе к точке Мак-Бурнея (рис. 2). Ушивание перфоративного отверстия выполняли атравматиче-ской иглой, распрямляя её так, чтобы она могла пройти через адаптер 10/5мм. В основном использовали
Видеолапароскопия в диагностике и хирургическом лечении перфоративных язв двенадцатиперстной кишки
Таблица. Число больных, оперированных в разные годы, скопической техники, абс. (%)
традиционным способом и с использованием лапаро-
Год Традиционные операции при ПЯДПК Лапароскопическое ушивание ПЯДПК Всего
2000 38(100) - 38
2001 87(96,7) 3(3,3) 90
2002 96(95) 5(5) 101
2003 70(98,6) 1(1,4) 71
2004 85(88,5) 11(11,5) 96
2005 86(87,7) 12(12,3) 98
2006 30(55,5) 24(44,5) 54
2007 27(40,9) 39(59,1) 66
2008 29(43,9) 38(56,1) 67
2009 21(35) 39(65) 60
2010 57(80,3) 14(19,7) 71
2011 86(89,6) 10(10,4) 96
Итого 712(78,4) 196(21,6) 908
ТЕУЭЕК 3/0. Вкол иглы осуществлялся отступя от края дефекта не менее чем на 0,6-0,7 см. Если размер пер-форативного отверстия превышает 0,3 см, то при наложении швов обязателен выкол иглы через перфорацию, перехват ее и вкол через перфоративное отверстие (рис. 1).
В основном накладывали один ряд узловых швов с тампонадой прядью большого сальника (рис. 1б). Узел формировали интракорпорально. Для достижения герметичности у 19 больных потребовалось наложить 2 узловых шва. У 13 пациентов для ушивания дефекта язвы нами применена спиралевидная игла Малкова. Продолжительность операции составил от
30 до 60 минут. Особенное значение придавали качеству санации брюшной полости с применением ирри-гоаспиратора «БРЮСАН», которая проводилась в два этапа (рис. 1г). Первоначально аспирацию брюшного выпота проводили одновременно с ревизией брюшной полости (первичная санация). После ушивания перфоративного отверстия для окончательной санации брюшной полости использовали не менее 2-3 л антисептических растворов. Полихлорвиниловую дренажную трубку в подпеченочное пространство оставляли на 2-3 суток. Другие отделы брюшной полости дренировали только при диффузных перитонитах.
С первых суток после операции больным назнача-
Рис. 1. Этапы лапароскопического ушивания ПЯДПК; а) вкол иглы; б) захват пряди большого сальника; в) выкол иглы; г) санация брюшной полости.
12
Вестник экстренной медицины, 2013, № 1
А.Т.Эрметов, Б.Р.Исхркрв, Ш.М.Саидметов, Н.Б.Исхоков
Рис. 2. Точки (3) введенных троакаров.
ли противоязвенную терапию, включающую внутривенное введение Н2-гистаминорецепторных блокато-ров, введение в зонд жидких антацидных препаратов. Дренажи из брюшной полости удаляли на 3-4-е сутки в зависимости от характера и объема отделяемого после контрольного ультразвукового исследования.
Конверсия выполнена 18 (9,2%) пациентам, поступивших в сроке от 12 до 24 ч, с наличием сопутствующей патологии (сахарный диабет, цирроз печени).
Послеоперационные осложнения (продолжающийся перитонит, несостоятельность швов ушитого дефекта и ранняя послеоперационная спаечная кишечная непроходимость) после лапароскопического ушивания наблюдалось у 9 (4,6%) больных, после опе-рирации традиционным способом — у 53 (7,4%).
Повторные вмешательства в виде релапаротомии (5) и послеоперационной лапароскопии (4) по поводу послеоперационных осложнений выполнены у 9 больных в сроке 3 и 7 сутки после операции. У 6 пациентов релапароскопия была завершена лапароскопической санацией брюшной полости с повторным дренированием соответствующих областей брюшной полости и рассечением спаек у 1. У 2 (1%) больных с несостоятельностью швов ушитой язвы двенадцатиперстной кишки, распространенным гнойным перитонитом выполнены традиционные хирургические вмешательства.
После видеолапароскопических операций умерли 5 (2,5%) больных, после традиционных вмешательств — 28 (3,9%) вследствие трансмурального инфаркта миокарда, полиорганной недостаточности на фоне сахарного диабета, инсульта и распространенного продол-жающиегося перитонита. Количество койко-дней после лапароскопического ушивания дуоденальных язв в среднем составило 5,4, при открытом ушивании - 7,6.
Заключение
Видеолапароскопия способствует своевременной диагностике прикрытых и атипично протекающих прободных дуоденальных язв и может занять одно из основных мест в лечении данной патологии. Видеолапароскопическое ушивание перфоративных дуоденальных язв отличается малой травматичностью, больные после операции остаются менее продолжительное время, у них реже наблюдается осложнения, кроме того, способ обеспечивает профилактику спаечного процесса, послеоперационного пареза кишечника, дает хороший косметический эффект.
Литература
1. Кригер А.Г., Опасности, ошибки и осложнения при
лапароскопическом ушивании перфоративных га-
Рис. 3. Вид живота больного при выписке.
стродуоденальных язв. Эндоскоп хир 1999; 3: 7-10.
2. Каттабеков О.А. Возможности лапароскопии в диагностике и лечении перфоративных дуоденальных язв: Автореф. дис....канд. мед. наук. Ташкент 2009.
3. Каттабеков О.А., Ризаев К.С., Атаджанов Ш.К. Результаты лечения перфоративных дуоденальных язв с применением лапароскопической техники. Вестн экстрен мед 2008; 1: 31-34.
4. Евтихов Р.М., и др. Острая абдоминальная хирургическая патология (Избранное), М 2000; 456.
5. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М Триада-Х 2004; 640.
6. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. М 1998; 351.
7. Хаджибаев А.М., Атаджанов Ш.К., Каттабеков О.А. Диагностика и лечение перфоративных дуоденальных язв с применением лапароскопической техники. 9-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. М 2005; 413-414.
8. Хаджибаев А.М., Атаджанов Ш.К., Каттабеков О.А., Ризаев К.С. Новые технологии в хирургии прободных язв двенадцатиперстной кишки. Бюл Ассоц врачей Узбекистана 2008; 1: 34-38.
УН ИККИ БАРМО^ЛИ ИЧАК ПЕРФОРАЦИЯЛИ ЯРАЛАРИНИНГ ДИАГНОСТИКАСИ ВА ДАВОЛАШДА ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЯ
А.Т.Эрметов, Б. Р. Истоков, Ш. М. Саидметов, Н. Б. Истоков РШТЁИМ Наманган филиали
908 беморда ун икки бармокли ичакнинг перфорацияли яраларини даволаш натижалари тахлил килинган. Перфоратив яраларни тикишда ананавий лапаротом усул 712 (78,4%) беморларда, лапароскопик усул эса 196 (21,6%) нафарида кулланилган. Дуоденал яраларни лапароскопик тикишдан сунг 9 (4,6%) беморда ва ананавий усулда тикишдан кегин 53 (7,4%) нафарида операциядан сунгги асоратлар кузатилган. Лапароскопик операциядан улим курсаткичи 2,5%ни ва ананавий операциядан сунг 3,9%ни ташкил килди. Уртача даволаниш муддати лапароскопик тикишда 5,4 кунни, ананавий операцияда — 7,6 кунни ташкил этди.
Контакт: Исхаков Нурбек Баркамолович, Наманганский филиал РНЦЭМП, отделении экстренной хирургии №1. Тел: +998903590071, +998913602203. E-mail: lg.msc.surgeon2005@rambler.ru isxakovn@mail.ru
