CC BY
25
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК 2012 Том II, № 1
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Миронов П.И., Мирасов А.А.
ВЫБОР МЕТОДА АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ЭХИНОКОККЭКТОМИИ ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАРИНГЕАЛЬНОЙ МАСКИ
Башкирский государственный медицинский университет, кафедра детской хирургии, Уфа; Республиканская детская клиническая больница, Уфа
Mironov P.I., Mirasov A.A.
CHOISE OF A ANESTHESIA AT LAPAROSKOPY LIVER HYDATIECTOMY IN CHILDREN WITH USING LARYNGEAL MASK
Bashkortostan State Medical University, Ufa; Repablic Pediatric Clinical Hospital, Ufa
Резюме
Проведено проспективное нерандомизированное контролируемое исследование. Авторы провели сравнительное исследование анестезиологического обеспечения лапароскопической эхинококкэктомии печени у 46 детей с использованием севофлурана или пропо-фола при использовании ларингеальной маски. Эффективность общей анестезии оценивали на основе анализа состояния гемодинамики и газового состава крови.
Проведенное исследование показало, что при лапароскопической эхинококкэктомии с применением ларингеальной маски общая анестезия на основе се-вофлурана более эффективна и безопасна.
Ключевые слова: эхинококкэктомия печени, лапароскопия, общая анестезия, дети
Эхинококкоз - тяжелое паразитарное заболевание, распространенное в ряде регионов Российской Федерации, в том числе и в Республике Башкортостан. По данным А. Т. Пулатова, частота эхинокок-коза печени у детей составляет от 30 до 80% всех видов поражений паразитами [4]. В настоящее время в педиатрическую практику все более широко внедряются видеоэндохирургические методы лечения эхинококкоза печеночной локализации [2].
В последние годы, согласно мнению некоторых авторов [1, 3, 5], обеспечение проходимости дыхательных путей и проведение адекватной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при лапароскопических оперативных вмешательствах может осуществляться как путем интубации трахеи, так и установкой ларингеальной маски (ЛМ).
Abstract
Study design - prospective, nonrandomized, controlled. Authors carried out comparison between anesthesia with sevofluran and propofol in 46 paediatric patients undergoing laparascopy liver hydatiectomy with using laryngeal mask. The efficiency of general anesthesia was evaluated by hemodinamic status, gaseous composition of the blood. Results of the study indicate that liver hydatiectomy with using laryngeal mask carried out during sevofluran anesthesia was more efficient and safe
Key words: liver hydatiectomy, laparascopy, general anesthesia, children
Цель работы - сравнительная оценка тотальной внутривенной анестезии пропофолом и ингаляционной анестезии севофлураном в условиях применения ларингеальной маски при лапароскопических эхинококкэктомиях печени у детей.
Материал и методы исследования
Дизайн работы - проспективное контролируемое нерандомизированное одноцентровое исследование. Критерии включения - возраст от 7 до 15 лет, изолированная эхинококковая киста печени. Критерии исключения - сочетанный или осложненный эхинококкоз, поддиафрагмальное расположение кисты.
Исследования проведены у 46 детей в возрасте от 7,1 до 14,9 лет (средний возраст - 11,7±3,2) с массой тела от 20,3 до 59,6 кг (в среднем - 37,1±5,2 кг),
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
которым выполняли лапароскопические операции (ЛО) по поводу эхинококкоза печени. Мальчиков было 27 (58,7%); девочек - 19 (41,3 %). Анестезиологический риск I-II класса (ASA). Продолжительность операции составляла от б0 до 1б0 мин (в среднем - 101,4±11,2 мин).
В зависимости от метода анестезиологического обеспечения все пациенты были разделены на две группы. В 1-й группе (25 детей) использовали общую анестезию на основе севофлурана, во 2-й группе (21 ребенок) проводили тотальную внутривенную анестезию на основе пропофола. У всех обследованных больных использовали мио-релаксант атракуриум бесилат. Пациентам обеих групп проводили стандартную внутримышечную премедикацию, вводя 0,1 %-ный раствор атропина, 1 %-ный раствор димедрола и 1 %-ный раствор промедола в возрастных дозировках за 30-40 минут до операции. Всем больным проводили искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) наркозно-ды-хательным аппаратом «Drager Fabius» (Германия). Пациентам устанавливали ЛМ и применяли режим положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) +4-б см вод. ст.; Fi02-0,40-0,45. С помощью контрольно-измерительных приборов на респираторах регистрировали уровни положительного давления в конце выдоха (ПДКВ / PEEP) и фракционного содержания кислорода в кислородно-воздушной смеси (Fi02).
Центральную гемодинамику изучали методом эхокардиографии аппаратом «Acusón SypressTM» фирмы «Siemens» (США) с последующим расчетом по общепринятым формулам сердечного индекса (СИ), удельного периферического сосудистого сопротивления (УПСС) и доставки кислорода (D02). Измерение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и среднего артериального давления (САД) проводили монитором «Agilent M3046A» фирмы «Philips» (ЕС). Газовый состав артериальной крови: парциальное давление кислорода (РаО2) и углекислого газа (РаСО2) в артериальной крови, насыщение гемоглобина кислородом (Sp02), - исследовали газоанализатором «Roche 0MNI C» (Германия).
Для объективизации данных, полученных при пробуждении больных, использовали систему оценки уровня восстановления дыхания, двигательной активности и сознания по шкале, предложенной Aldret, показатели записывали на 5-й, 10-й, 20-й и 30-й минуте после окончания операции.
Исследование проводили на следующих этапах:
1-й этап - исходные данные после премедикации,
2-й этап - во время вводного наркоза и установки ларингеальной маски, 3-й этап - после введения троакаров и наложения карбоксиперитонеума, 4-й этап - в наиболее травматичный момент операции (пункция кисты и удаление хитиновой оболочки), 5-й этап - выход из наркоза.
Обработка полученных результатов проведена с использованием программы «Microsoft Excel - 97».
Результаты исследования и их обсуждение
Изменения показателей гемодинамики у детей на этапах исследования при лапароскопической эхинококкэктомии представлены в таблице 1. В 1-й группе пациентов на 3-м и 4-м этапах прослеживалось повышение САД на 13,0±0,8% с возвратом к исходным величинам к завершению оперативного вмешательства и общей анестезии (5-й этап исследования) (р<0,05). При этом показатели СИ оставались стабильными на всех этапах наблюдения, что свидетельствовало о нормодинамическом типе кровообращения. Во 2-й группе больных во время индукции общей анестезии происходило снижение САД на 6,3 % относительно исходных данных, что можно объяснить гипотензивным влиянием пропофола на гемодинамику. В последующем во 2-й группе отмечалась умеренная артериальная гипертензия с повышением САД на 25,1, 29,1 и 17,2 % на 3-5-м этапах исследования соответственно (р<0,05). ЧСС в обеих группах на всех этапах наблюдения практически не отличалась от исходных данных. УПСС в 1-й группе было стабильным на всех этапах исследования с повышением в конце операции и общей анестезии (5-й этап исследования) на 22,4 %, что можно связать с более ранним пробуждением больного при применении севофлурана. Во 2-й группе имелась тенденция к нарастанию УПСС на 3-м и 4-м этапах на 28,1 и 41,7 % соответственно (р<0,05). В то же время достоверных межгрупповых различий по изучаемым нами параметрам не отмечено.
Сравнительное исследование показателей газового состава крови и доставки кислорода у исследуемых пациентов приведены в таблице 2.
Показатели РаО2 и SpO2 в обеих наблюдаемых группах были вполне удовлетворительными (р<0,05). РаО2 в обеих группах повышалась на 2-м этапе наблюдения на 71,6 и 92,3 % соответствен-
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК 2012 Том II, № 1
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Примечание. * - р<0,05 - достоверность различий с исходными данными; ** - достоверность межгрупповых различий.
Табл. 2. Показатели газового состава крови и транспорта кислорода в ходе общей анестезии у исследуемых детей
Табл. 1. Показатели гемодинамики в ходе общей анестезии у исследуемых детей
Показатель Этапы исследования
1-й 2-й 3-й 4-й 5-й
1-я группа (п=25)
САД, мм рт. ст. 77,8±3,7 77,6±5,3 87,9±3,0* 88,5±3,5* 80,4±4,1 *
ЧСС в мин 111,6±5,2 106,4±4,5 105,8±6,4 100,6±5,7 103,4±6,2
СИ л/мин м2 4,28±0,17 4,25±0,28 4,41±0,19 4,27±0,31 4,15±0,21
УПСС у. е. 11,6±1,9 11,5±2,9 12,8±3,5 12,4±2,4 14,2±1,8
2-я группа (п=21)
САД, мм рт. ст. 74,6±4,2 70,2±5,6 93,3±4,9* 96,3±5,3* 87,4±4,8*
ЧСС в мин 110,7±4,7 103,3±4,1 109,1±6,0 103,6±5,6 98,0±4,2*
СИ л/мин м2 4,73±0,22 4,11±0,20* 4,16±0,31 3,84± 0,39* 3,89±0,28*
УПСС, у. е. 9,6±1,3 9,9±3,4 12,3±1,9 13,6±1,6* 12,5±2,1
Показатель Этапы исследования
1-й 2-й 3-й 4-й 5-й
1-я группа (п=25)
Ра02 мм рт. ст. 77,8±9,4 133,5±15,4** 120,2±13,8* 120,6±13,2** 103,8±11,2
РаС02, мм рт. ст. 40,9±2,9 31,6±2,6* 42,6±3,7 43,8±3,3 36,0±4,9
й02, мл/мин 996,2±21,2 1036,0±18,1 1065,0±19,8* 994,8±26,2 952,0±27,8
Эр02, % 94,9±1,6 99,3±1,3* 98,4±1,6 98,7±1,0* 95,7±2,0
2-я группа (п=21)
Ра02, мм рт. ст. 70,3±10,9 135,2±9,2** 112,6±10,6** 109,7±14,8* 106,7±10,3*
РаС02, мм рт. ст. 42,2±2,6 30,5±2,9** 39,3±3,3** 45,2±2,5 35,0±3,6
й02, мл/мин 1035,0±24,0 904,8±29,1** 943,2±22,2** 881,3±23,5** 790,5±33,8**
Эр02, % 93,2±1,9 98,8±1,5* 98,1±1,3* 98,0±1,6 97,5±1,4
Примечание. * - р<0,05; ** - р<0,01 - достоверность различий с исходными данными.
но (р<0,05), что связано с ИВЛ перед установкой ЛМ с П02=1,0. Умеренная гипероксия сохранялась в обеих группах на 3-й и 4-й этапах исследования с возвратом к исходным показателям к окончанию операции (р<0,05), при этом РаО2 было выше в 1-й группе. Параметры РаСО2 не отличались друг от друга и в обеих группах повышались во время карбоксиперитонеума (3-й и 4-й этапы), что связано с абсорбцией СО2 из брюшной полости (р<0,05), однако показатели не достигли критических значений. Параметры Б02 были удовлетворительными в обеих группах на всех этапах наблюдения, но были достоверно выше в 1-й группе детей (р<0,05). Веро-
ятно, это было связано с относительно более высоким уровнем РаО2 у детей 1-й группы.
Уровень пробуждения по шкале АЫгй в зависимости от метода общей анестезии у детей исследуемых групп представлен в таблице 3.
Как видно из табл. 3, уровень пробуждения по шкале АЫге! был больше у детей 1-й группы (общая анестезия на основе севофлурана) на всех этапах исследования, по сравнению с пациентами 2-й группы. Хотя различия носили статистически значимый характер только на 5-й минуте после удаления ЛМ.
Как видно из таблицы 4, частота развития ин-тра- и послеоперационных осложнений выше во 2-й
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Таблица 3. Уровень пробуждения по шкале А1(М в исследуемых группах после ЛО у детей
Группы Время, мин
5 10 20 30
1-я, баллы 5,6±0,41 6,4±0,64 7,0±0,47 8,1±0,81
2-я, баллы 3,6±0,70* 5,1±0,69 6,3±1,01 7,8±0,72
Табл. 4. Осложнения и трудности периоперационного периода у исследуемых детей
Осложнения 1-я группа (n=25) 2-я группа (n=21)
Гипотензия (ниже 70/40 мм рт. ст.) во время индукции общей анестезии - 3 (14,3%)
Гипотензия (ниже 70/40 мм рт. ст.) во время проведения лапароскопии 1 (4,0%) 3 (14,3%)
Развитие гиперкапнии (РаСО2 до 55 мм рт. ст.) на 4-м этапе исследования 2 (8,0%) 1 (4,8%)
Проведения ИВЛ в раннем послеоперационном периоде - 2 (9,5%)
Аллергические реакции 1 (4,0%) 1 (4,8%)
Нарушение герметичности ларингеальной маски в ходе ИВЛ 1 (4,0%) -
Итого 5 (20,0%) 10 (47,6%)
Примечание. * - р<0,05 - достоверность различий с 1-й группой.
группе детей, в первую очередь за счет развития гипо-тензии как во время индукции общей анестезии, так и в ходе проведения лапароскопии. Гипотензивный эффект можно объяснить фармакодинамическими характеристиками пропофола. Гипотензия не носила катастрофический характер и устранялась увеличением скорости инфузионной терапии и назначением гемодинамических растворов на основе 6%-ного гидроксиэтилкрахмала. В то же время в 1-й группе больных гемодинамика была стабильной, отсутствовала необходимость корригировать гипотензию.
Выводы
1. Анестезиологическое обеспечение как на основе пропофола, так и севофлурана при лапароскопических эхинококкэктомиях печени у детей с обеспечением проходимости дыхательных путей
ларингеальной маской не вызывает нарушений гемодинамики и газового состава капиллярной крови.
2. Анестезиологическое обеспечение при лапароскопических эхинококкэктомиях у детей с применением севофлурана позволяет достичь более быстрого и адекватного восстановления сознания, спонтанного дыхания и мышечного тонуса.
Авторы
Контактное лицо: МИРОНОВ Петр Иванович Доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии с ортопедией и анестезиологией Башкирского государственного медицинского университета, г Уфа. 450073, г. Уфа, а / я 2. Тел.: (3472) 36-73-70. E-mail: mironovpi@mail.ru
МИРАСОВ Алик Ахатович Врач анестезиолог-реаниматолог АРО № 1 Республиканской детской клинической больницы. 450173, г. Уфа, ул. Степана Кувыкина, д. 98. Тел.: (347) 254-87-84. E-mail: mirasov1@yandex.ru
Список литературы
1. ГлуховаН. Ю., Наковкин О. Н., ПоддубныйИ. В. и др. Применение ларингеальной маски в условиях комбинированной регионарной анестезии у детей // Анестезия и реаниматология. - 2006. - № 1. - С. 28-30.
2. Гумеров А.А., Шангареева Р.Х., Ишимов Ш. С. и др. Лапароскопическая эхинококкэктомия при поражении печени у детей // Детская хирургия. - 1999. - № 2. - С. 27-30.
3. Макушкин В. В. Оптимизация общего обезболивания при эндохирургических операциях у детей: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Уфа, 2003. - 46 с.
4. Пулатов А. Т. Эхинококкоз в детском возрасте. - М.: Медицина, 2004. - 224 с.
5. GuptaR., Singh S. Challenges in Paediatric Laparoscopic Surgeries // Ind. J. Anaesthesia. - 2009. - Vol. 53. - P. 560-566.
