CC BY
53
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Миронов П.И., Естехин А.М., Мирасов А.А.
ВЫБОР АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ У ДЕТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАРИНГЕАЛЬНОЙ МАСКИ
Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа; Республиканская детская клиническая больница, г. Уфа
Mironov P.I., Estehin A.M., Mirasov A.A.
CHOOSING ANAESTESIA AT LAPAROSCOPICAL OPERATIONS IN CHILDREN WITH THE USE OF LARINGEAL MASK
Bashkortostan State Medical University, Ufa; Pediarcs Repablica Hospital, Ufa
Резюме
Цель работы - сравнительная оценка анестезии пропофолом и севофлураном в условиях применения ларингеальной маски при лапароскопических операциях у детей.
Дизайн исследования - ретроспективное обсервационное контролируемое. Критерии включения: лапароскопия, возраст старше 7 лет, использование ларингеальной маски, продолжительность операции больше 60 минут. Критериям включения соответствовало 127 детей.
Общая анестезия с применением как севофлура-на, так и пропофола характеризовалась сопоставимым воздействием на гемодинамику и газовый состав артериальной крови, однако применение севофлурана по данным BIS-мониторинга приводит к более быстрому восстановлению сознания в постнаркозный период.
При анестезиологическом обеспечении лапароскопических операций у детей с использованием ларингеальной маски наиболее приемлема сево-флурановая анестезия.
Ключевые слова: лапароскопия, дети, анестезия, ларингеальная маска
Abstract
The aim of the work was to carry out a comparative estimation of anaestesia with the propofol and sevoflrane at laparoscopical operations in children using laringeal mask.
Design of research was retrospective, observational, controlled study. Inclusion criteria were laparoscopy; age >7 years, usage of laringeal mask; operation duration <60 min. 127 children were included in research.
Investigation showed that using as propofol as sevoflrane have been characterized by the stable haemodynamics, adequate ventilation and gas exchange. But anaestesia with sevoflrane, according to BIS monitoring, provided faster awakening.
Anesthesia with sevoflurane is more acceptable for anaestiological support of laparoscopi-cal operations in children with the use f laryngeal mask.
Key words: laparoscopy, children, anaestesiа, laryngeal mask
Концепция ускоренного восстановления после операции (enhanced recovery after suigery - ERAS) была введена в клиническую практику более 10 лет назад и привела к укорочению сроков госпитализации после оперативного вмешательства во многих областях хирургии. Ее целью является периоперационное ведение пациента, помогающее уменьшить операционный стресс, а также улучшающее и ускоряющее восстановление [10, 13]. В основе этого мультимодально-
го подхода лежат применение наименее инвазивных хирургических технологий и методик анестезиологического обеспечения и качественное послеоперационное лечение. Многое из вышесказанного заставляет нас по-новому взглянуть на традиционные элементы периоперационного ведения больных
В последнее десятилетие в нашей клинике традиционным методом лечения хирургических заболеваний органов брюшной полости у детей являются
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Таблица 1. Распределение больных по характеру патологии брюшной полости, по поводу которой предприняты лапароскопические операции
Нозологическая единица Количество %
Аппендикулярный перитонит 44 34,6
Варикоцеле 15 11,8
Эхинококкоз печени 19 14,9
Опухоли и кисты яичников 25 19,7
Желчнокаменная болезнь 12 9,4
Спаечная непроходимость кишечника 9 7
Диагностическая лапароскопия 3 2,6
Итого 127 100
видеоэндохирургические оперативные вмешательства. Согласно концепции ERAS, малоинвазивную хирургию должна обеспечивать и менее агрессивная тактика анестезиологического обеспечения [12]
По современным представлениям обеспечение проходимости дыхательных путей, адекватные вентиляция и газообмен при лапароскопических оперативных вмешательствах у детей вполне достижимы при использовании ларингеальной маски (ЛМ) [1-4, 6-11]. Традиционно широкое использование галогенсодержащих ингаляционных анестетиков у детей и возможности выбора неингаляционных препаратов позволяют обеспечить оптимальные условия для применения ЛМ в педиатрической практике [1, 5, 6]. Однако до настоящего времени имеются крайне скудные данные о путях модификации тактики анестезиологического обеспечения эндо-хирургических оперативных вмешательств у детей при этом способе обеспечения проходимости дыхательных путей. Хотя проблема выбора приемлемого анестетика при проведении ларингеально-масоч-ной общей анестезии уже обсуждается [6, 8].
Цель работы - сравнительная оценка тотальной внутривенной анестезии пропофолом и ингаляционной анестезии севофлураном в условиях применения ЛМ при лапароскопических операциях у детей.
Материал и методы исследования
Дизайн исследования - ретроспективное обсервационное контролируемое. Сроки исследования -с 2000 по 2012 г. Критерии включения: проведение
лапароскопического оперативного вмешательства, возраст ребенка старше 7 лет, использование ЛМ, продолжительность операции не более 60 минут.
Критериям включения соответствовало 127 детей (всего за данный период в клинике осуществлено 2467 лапароскопических вмешательств).
Необходимо отметить, что среди пациентов преобладали мальчики и наиболее часто ЛМ применялась у детей от 7 до 12 лет - 78 (61,4%) больных.
Как видно из данных табл. 2 ЛМ использовалась как при ургентных оперативных вмешательствах (55 (43,3%) больных), так и при плановых операциях (72 (56,7%) ребенка). Преобладающей патологией были аппендикулярные перитониты (34,6%) и заболевания яичников (19,7%).
У всех детей использовалась ЛМ LMA-Classic ™ фирмы «International Servise Ltd.», которую устанавливали по методике A. Brain.
В зависимости от способа анестезиологического обеспечения все дети были распределены на две группы. В 1-ю группу (69 детей) вошли пациенты, у которых применяли сбалансированную общую анестезию на основе севофлурана, во 2-ю группу (58 детей) - пациенты, которым проведена тотальная внутривенная анестезия с применением пропофола. Во всех исследуемых группах премедикация выполнялась за 3040 минут до начала наркоза внутримышечно: раствор атропина 0,1%-ный (0,05 мл на 1 год жизни), раствор димедрола 1%-ный (0,1мл на 1 год жизни) и раствор промедола 1%-ный (0,1 мл на 1 год жизни).
Методики проведения общей анестезии в сравниваемых группах
1-я группа. Индукцию в общую анестезию проводили болюсным способом: предварительно заполняли контур севофлураном 8,0 об. %, затем прикладывали маску к лицу пациента. Поддержание анестезии - севофлураном 1,5-2,5 об. % в зависимости от возраста, поддерживали 1,3 МАК. Аналгезия - фентанилом: перед разрезом 4,0 мкг/кг массы тела, затем в процессе оперативного вмешательства вводили через инфузомат (ВЭДА-5, В|Вгаш) со скоростью 4-5 мкг/кг/ч, которую увеличивали или уменьшали в зависимости от травма-тичности операции. За 10 минут до окончания операции фентанил отключали. Для миорелаксации применяли атракуриума бесилат, после введения внутривенно болюса 0,5 мг/кг устанавливали ЛМ, поддержание миоплегии в процессе оперативного
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
вмешательства проводилось микроструйно со скоростью инфузии 0,3-0,б мг/кг/ч в зависимости от уровня нервно-мышечного блока.
2-я группа. Индукция в/в: пропофол 2,5-3 мг/кг и фентанил 4 мкг/кг. Поддержание: инфузионно пропофол 7-9 мг/кг/ч и фентанил со скоростью 4-5 мкг/кг/ч, которую увеличивали или уменьшали в зависимости от травматичности этапа операции. С целью миорелаксации использовали атракуриума бесилат, вводили внутривенно болюсно 0,5 мг/кг, затем интубировали трахею, поддерживали мио-плегию в процессе оперативного вмешательства -микроструйным введением 0,3-0,б мг/кг/ч в зависимости от уровня нервно-мышечного блока.
Физическое состояние пациентов перед операцией оценивали по классификации Американского общества анестезиологов (ASA). Пациенты исследуемых группа были сопоставимы по степени анестезиологического риска %2=3,0б4 (р=0,87).
Всем детям в периоперационном периоде проводили клинико-лабораторное обследование: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, электрокардиографию, эхокардиографию. Для определения газового состава крови использовали газоанализатор «Roche» (OMNI C, Германия) и «ABL-Kompakt» (Radiometer Medical ApS, Дания). Забор крови осуществляли из a. radialis. Исследовались следующие параметры газового состава крови: Ра02 - парциальное давление кислорода; РаСО2 - парциальное давление углекислого газа; рН - отрицательный логарифм концентрации водородных ионов; BE - избыток буферных оснований в крови; Р/F index - отношение РаО/РЮ2. Регистрацию и контроль ЭКГ, АДс, АДд, САД, ЧСС, SpO2 осуществляли мониторами «Dinamap Plus 3720» фирмы «СгШшп» и «Agilent M3046A» фирмы «Philips» (Голландия).
Для проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) использовали наркозно-дыхательный аппараты «Servoventilator-900C» фирмы Siemens (Германия) и «Drager Fabius» фирмы Drager (Гер -мания). ИВЛ проводили с управлением по объему (Vol. control).
С целью исследования гемодинамики рассчитывали сердечный индекс (СИ) и удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС) с предварительным определением ударного объема методом эхокардиографии аппаратом «Sonoline SP-450» фирмы Siemens (Германия).
Исследования гемодинамики и газового состава крови проводили на следующих этапах:
1-й этап - до начала общей анестезии;
2-й этап - во время индукции общей анестезии;
3-й этап - начало оперативного вмешательства (наложение карбоксиперитонеума);
4-й этап - травматичные манипуляции во время проведения оперативного вмешательства;
5-й этап - завершение операции и анестезиологического обеспечения
6-й этап - ранний послеоперационный период.
Для объективизации данных, полученных
при пробуждении больных, использовали систему оценки уровня восстановления дыхания, двигательной активности и сознания по шкале, предложенной АЫге1:; показатели записывались на 5-й, 10-й, 20-й и 30-й минутах после окончания операции.
Итоговая обработка результатов проведена с использованием пакета компьютерных программ для статистических исследований Б108ТАТ. Качественные и пороговые различия анализировали по критерию х2. Значимость количественных различий между двумя группами оценивали по критерию Манна-Уитни.
Результаты исследования
Результаты исследования состояния гемодинамики детей в 1-й группе (общая анестезия с применением севофлурана) представлены в таблице 2.
Данные таблицы 2 указывают на то, что проведение комбинированной общей анестезии на основе севофлурана существенно не влияет на гемоди-намический профиль пациентов.
Во время индукции (2-й этап исследования) и установки ЛМ показатели гемодинамики оставались стабильными, соответствовали нормодинами-ческому типу кровообращения.
Наложение карбоксиперитонеума (3-й этап) не сопровождалось изменениями ЧСС и СИ, однако приводило к повышению постнагрузки, вероятно, в связи с влиянием повышенного внутрибрюш-ного давления (увеличение САД (р<0,05) и УПСС по сравнению со 2-м этапом). В последующих этапах происходила тенденция к снижению ЧСС, достигающая минимума в конце оперативного вмешательства
Исследование гемодинамического профиля детей 2-й группы (тотальная внутривенная анестезия с применением пропофола) отражает таблица 3.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Анализируя данные таблицы 3, можно утверждать, что практически на всех этапах анестезиологического обеспечения не отмечалось статистически значимых изменений САД, СИ, ИРЛЖ и УПСС. Хотя наложение карбоксиперитонеума (3-й этап) способствовало подъему САД (р<0,01), УПСС и ИРЛЖ (р<0,05), СИ не претерпевал существенных изменений.
Во время наиболее травматичных моментов (4-й этап) происходило статистически значимое снижение СИ. На 4-м этапе возрастало УПСС, достигая максимального уровня (р<0,05).
К окончанию операции (5-й этап) отмечалось снижение СИ (р<0,001) ниже исходного уровня, ЧСС достигло минимального значения (р<0,05).
При анализе межгрупповых различий в гемо-динамических показателях установлено статистически значимое (р<0,05) снижение уровня СИ у детей 2-й группы на этапе выхода из общей анестезии.
Исследование показателей газового состава артериальной крови и транспорта кислорода в 1-й группе (общая анестезия с применением) представлено в таблице 4.
Данные таблицы 6 указывают на то, что индукция в общую анестезию, преоксигенация перед интубацией трахеи при фракции кислорода (БЮ2) 1,0 и начало искусственной вентиляции легких (2-й этап исследования) вызывали повышение РаО2 (р<0,01), Р/Б индекса (р<0,01) и 8р02 (р<0,001).
Наложение карбоксиперитонеума (3-й этап) приводило к повышению РаС02 (р<0,05) вследствие вероятной диффузии углекислого газа через брюшину при стабильных показателях Р/Б индекса Ра02, ВЕ, рН, Б02 и 8р02.
Основные моменты операции (4-й этап) сопровождались дальнейшим повышением РаС02 до максимального значения, хотя критического значения гиперкапния не достигала. РаО2 на всех этапах операции (3-5-й этапы) оставалось стабильным. Десуф-фляция углекислого газа и окончание наркоза (5-й этап) приводили к снижению РаС02 крови (р<0,01), отмечалось дальнейшее снижение Р/Б индекса и Б02 (р<0,001). В целом проведение комбинированной общей анестезии на основе севофлурана с установкой ЛМ сопровождалось стабильными значениями кислородного статуса организма ребенка.
Исследование показателей газового состава артериальной крови и транспорта кислорода во 2-й группе детей (тотальная внутривенная ане-
стезия с применением пропофола) представлено в таблице 5.
При анализе показателей таблицы 5 выявлено, что индукция общей анестезии, преоксигена-ция с П02 1,0, установка ЛМ и перевод на ИВЛ (2-й этап исследования) приводили к повышению Ра02 (р<0,01), Р/Б индекса (р<0,05) и 8р02 (р<0,001). При этом средние значения РаСО2 и Б02 практически не изменялись, происходило незначительное смещение кислотно-основного равновесия в сторону метаболического алкалоза. Начало оперативного вмешательства и наложение карбоксиперитонеума (3-й этап) характеризовались снижением гиперок-сии - РаО2 и 8р02 (р<0,001) и нарастанием РаСО2. 4-й этап исследования не сопровождался значительными изменениями средних значений газообмена по сравнению с предыдущим этапом, кроме дальнейшего нарастания гиперкапнии до максимального значения и доставки кислорода Б02 статистически достоверно снижалась на этапах исследования до минимального значения к 5-му этапу. На 5-м этапе (окончание операции) также отмечалось снижение РаО2 по отношению к предыдущим этапам наблюдения (р<0,05).
Таким образом, проведение тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола с установкой ЛМ характеризовалось умеренным снижением Б02 на этапах исследования при стабильных Ра02 и 8р02. Наблюдалось нарастание РаСО2 на фоне карбоксиперитонеума.
Каких-либо статистически значимых межгрупповых различий в кислородном статусе пациентов не выявлено.
Для более точного и обоснованного выбора приемлемого анестетика проведено исследование уровня степени угнетения ЦНС при помощи ВК-мониторинга у детей обеих групп (табл. 6).
Данные В18-мониторинга свидетельствуют о более глубоком уровне угнетения сознания в 1-й группе в период индукции общей анестезии (2-й этап, р<0,05) и выхода из наркоза (5-й этап, р<0,05). Иначе говоря, при анестезии севофлура-ном происходило достаточно быстрое угнетение сознания до хирургической стадии наркоза и более быстрое восстановление функции ЦНС по окончанию общей анестезии. На остальных этапах оперативного вмешательства (3-4-й этапы) параметры ВК-мониторинга в исследуемых группах были сопоставимыми.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Таблица 2. Изменение показателей гемодинамики на этапах исследования общей анестезии у детей 1-й группы (л=69)
Показатели Этапы исследования
1-й этап 2-й этап 3-й этап 4-й этап 5-й этап
ЧСС в мин 112,7±4,9 110,5±6,2 112,5±5,1 104,8±3,3 100,5±3,6*
САД, мм рт. ст. 79,7±4,7 76,2±4,8 92,7±4,0* 90,2±3,8 91,7±3,0*
СИ, л/мин м2 5,32±0,26 5,24±0,18 5,36±0,17 4,96±0,15 4,70±0,15*
УПСС, у. е. 17,2±1,2 15,9± 1,8 19,5± 0,9 20,5±1,1* 18,1± 1,6
ИРЛЖ, гм/м2 44,8±2,4 41,8±3,0 49,4± 2,2 49,0±3,8 49,1±5,2
* - р<0,05 - достоверность различий по сравнению с исходными данными.
Таблица 3. Изменение показателей гемодинамики на этапах исследования общей анестезии у детей 2-й группы, М±т (п=58)
Показатели Этапы исследования
1-й этап 2-й этап 3-й этап 4-й этап 5-й этап
ЧСС в мин 114,6±6,1 104,7±5,4 105,3±3,4 99,9±4,0* 91,6±4,1**
САД, мм рт. ст. 79,6±6,4 70,0±4,1 98,1 ±4,5* 98,3±4,8* 84,4±3,6
СИ, л/мин м2 5,40±0,30 4,85±0,21 5,01±0,26 4,67±0,20* 4,18±0,21***
УПСС, у. е. 16,6±2,4 17,0±2,7 22,6±1,5* 23,9±1,8* 22,5±1,3*
ИРЛЖ, гм/м2 42,0±3,9 37,7±3,3 53,6± 3,8* 52,9±4,0* 46,7±4,0
* - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 - достоверность различий по сравнению с исходными данными.
Таблица 4. Изменение газового состава артериальной крови и доставки кислорода у детей первой группы, М±т (п=69)
Показатели Этапы исследования
1-й этап 2-й этап 3-й этап 4-й этап 5-й этап
Ра02, мм рт. ст. 74,7±11,0 129,1 ±13,8** 120,5±14,2** 117,0±15,7* 106,2±8,7**
РаС02, мм рт. ст. 32,5±1,9 30,2±2,3 40,6±2,6* 42,1 ±2,4** 35,5±2,5
ВЕ, ммоль/л 1,1±0,6 -0,1±0,8 -1,3±0,5*** -2,7±0,9*** -4,2±0,7***
рн 7,41±0,03 7,47±0,02 7,47±0,03 7,39±0,04 7,31±0,05
Р/Р 355,9±19,7 466,9±30,2** 390,0±21,4 373,9±24,4 313,0±22,9
й02, мл/мин 896,0±22,9 915,0±26,2 900,4±33,3 839,9±34,6 708,6±36,3***
Эр02, % 94,7±0,5 99,4±1,2*** 97,9±0,8*** 96,2±0,5* 93,4±1,0
* - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 - достоверность различий по сравнению с исходными данными.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Таблица 5. Изменение газового состава артериальной крови и доставки кислорода у детей 2-й группы, М±т (п=58)
Показатели Этапы исследования
1-й этап 2-й этап 3-й этап 4-й этап 5-й этап
Ра02, мм рт. ст. 79,7±11,4 133,5±12,2** 122,2±15,8** 124,1 ±15,4** 90,3±13,1 *
РаС02, мм рт. ст. 31,9±2,4 30,4±2,6 38,9±2,4 43,5±3,4* 39,3±2,5*
ВЕ, ммоль/л 0,9±0,7 3,3±0,7* 3,4±0,9* -3,6±0,8* -4,7±0,9**
рн 7,42±0,03 7,50±0,03 7,52±0,04* 7,34±0,05 7,30±0,04
Р/Р 350,9±19,6 416,0±25,2* 372,6±26,4 377,4±24,8 290,5±21,9*
й02, мл/мин 880,2±35,0 893,7±35,2 851,0±33,0 785,7±31,2* 675,0±43,1***
Эр02, % 94,4±0,7 99,1±0,4*** 98,1±0,7*** 98,8±0,5*** 90,8±0,9**
* - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 - достоверность различий по сравнению с исходными данными.
Таблица 6. Исследование уровня угнетения сознания по данным Б!8-мониторинга на этапах наблюдения по группам исследования
Больные Этапы исследования
1-й 2-й 3-й 4-й 5-й
1-я группа, Б!Б % 92,9±4,3 47,2±2,5 49,5±3,4 52,4 ±2,7 84,8±4,1
2-я группа, Б!Б% 93,3±3,7 60,1±3,4* 54,4±3,1 51,2±2,9 70,4±3,9*
*- достоверность межгрупповых различий, р<0,01.
* - р<0,05 - достоверность различий по сравнению с 1-й группой
8-7-- -65-43-210-
5 минут
10 минут
20 минут
30 минут
Динамика изменений оценки по шкале АИге(е в раннем послеоперационном периоде у исследуемых больных
Период пробуждения у исследуемых детей в зависимости от метода общей анестезии характеризует рисунок.
Исходя из содержания рисунка можно отметить, что среднее значение по шкале пробуждения АЫгйе
на 5-й минуте после удаления ЛМ было наибольшим в 1-й группе больных и составило 5,5±0,36 балла, более низкие величины зафиксированы во 2-й группе детей - 3,9±0,31 балла (р<0,05). В последующем значения шкалы АЫгйе статистически значимо не различались. Это свидетельствует о более быстром восстановлении сознания при анестезии севофлураном.
Таким образом, севофлурановая анестезия более управляема при лапароскопических операциях с использованием ЛМ у детей, она позволяет оперативно регулировать уровень угнетения ЦНС в период проведения общей анестезии. Отсутствие статистически значимых различий в гемодинамическом профиле и доставке кислорода в интраоперацион-ном периоде могут быть обусловлены как относительной кратковременностью оперативного вмешательства и удовлетворительным исходным статусом пациентов, так и возможностями управления гемодинамикой (введение жидкости) и кислородным статусом (искусственная вентиляция легких).
9
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Выводы
1. При анестезиологическом обеспечении лапароскопических операций у детей с использованием ларингеальной маски наиболее безопасна се-вофлурановая анестезия.
2. На всех этапах лапароскопии у детей общая анестезия с применением как севофлурана, так и пропофола характеризуется практически сопо-
ставимым минимальным воздействием на гемодинамику и газовый состав артериальной крови.
3. По данным БК-мониторинга и шкалы АЫге!е у детей при лапароскопических операциях более глубокий уровень угнетения сознания в период индукции и более быстрое восстановление сознания по выходу из наркоза обеспечивается при севофлурановой анестезии.
Авторы
КОНТАКТНОЕ лицо: МИРОНОВ Петр Иванович Доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета, г Уфа. Домашний адрес: 450073, г Уфа, а/я 2. Тел.: (3472) 36-73-70. E-mail: mironovpi@mail.ru.
ЕСТЕХИН Алексей Михайлович Врач анестезиолог-реаниматолог АРО № 1 Республиканской детской клинической больницы. 450173, г Уфа, ул. Степана Кувыкина, д. 98. Тел.: 8 (903) 312-26-35. E-mail: alekseij-estekhin@rambler.ru.
МИРАСОВ Алик Ахатович Врач анестезиолог-реаниматолог АРО № 1 Республиканской детской клинической больницы. 450173, г Уфа, ул. Степана Кувыкина, д. 98. Тел.: (347) 254-87-84. E-mail: mirasov1@yandex.ru.
Список литературы
1. Агзамходжаев Т. С., Обидов О. К. Тотальная внутривенная анестезия при малотравматичных хирургических вмешательствах с применением ларингеальной маски у детей // Материалы VII российского конгресса по педиатрической анестезиологии и интенсивной терапии. 2011. С. 155-156.
2. Варюшина Т.В. Ларингеальная маска как средство поддержания проходимости дыхательных путей в анестезиологическом обеспечении у детей: Автореф. ... дисс. канд. мед. наук. - М., 1999. - 23 с.
3. Дронов А. Ф., Поддубный И. В., Котлобовский В. И. Эндоскопическая хирургия у детей. - М.: Гэотар, 2002. - 440 с.
4. Макушкин В. В. Оптимизация общего обезболивания при эндохирургических операциях у детей: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Уфа, 2003. - 42 с.
5. Aasheim P., Fasting S.,.Mostad U. The reliability of end tidal CO2 in spontaneously breathing children during anaesthesia with laryngeal mask airway, low-flow, sewoflurane and caudal epidural // Paed. Anaesth. 2002. Vol. 12. P. 438-441.
6. Ahmed A. Laparoscopic surgery in children - anaesthetic considerations // J.Pak. Med. Assoc. 2006. Vol. 56. P. 75-79
7. Greif R., Theiber L. The use supraglottic airway devices in pediatric laparoscopic surgery // Minerva Anestesiol. 2010. Vol. 76. P. 575-576.
8. Gupta R., Singh S. Challenges in Paediatric Laparoscopic Surgeries // Ind.J. Anaesth. 2009. Vol. 53. P. 560-566.
9. Mason D.G. The laringeal mask airway in children // Anaesthesia. 1990. Vol. 45. P. 760-763.
10. Reismanna M., von Kampena M., Laupichlera B., Suempelmannb R., Schmidta A.I., Ure B. M. Fast-track surgery in infants and children // J.Ped. Surg. 2007. Vol. 42. Р. 234-238.
11. SinnaA., Sharma B., Sood J. Proseal as alternative to endotracheal intubation in pediatric laparoscopy // Pediatr. Anesth. 2007. Vol. 17. P. 327-332.
12. White P.F., Kehlet H., Neal J.M., Schricker T., Carr D. The role of the anesthesiologist in fast-track surgery: from multimodal analgesia to perioperative medical care // Anesth. Analg. 2007. Vol. 104. Р. 1380-1396.
13. Wilmore D., Sawyer F., Kehlet H. Management of patients in fast track surgery // BMJ. 2001. Vol. 322. P. 473-476.
