CC BY
35
© И.В. Сивокозов, Д.В. Сазонов, Д.В. Дедушкин, Э.Н. Артемкин, 2017
УДК 616.27-07-009.614:681.784.84:
выбор метода анестезии
при эндосонографии средостения — что предпочесть?
И.В. Сивокозов1-3, Д.В. Сазонов2, Д.В. Дедушкин3, Э.Н. Артемкин3
1ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», г. Москва
2ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи
и медицинских технологий ФМБА России», г. Москва
3ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко» МО РФ, г. Москва
anesthesia for endosonography of mediastinum — what is the choice?
I.V. Sivokozov1-3, D.V. Sazonov2, D.V. Dedushkin3, E.N. Artemkin3
1Central Research Institute of Tuberculosis, Moscow
2Federal Scientific and Clinical Center of Specialized Medical Assistance and Medical Technologies FMBA of Russia, Moscow
3The Main Military Clinical Hospital named after acad. N.N. Burdenko, Moscow
Сивокозов Илья Владимирович — научный сотрудник отделения эндоскопии ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза»
107564, г. Москва, Яузская аллея, д. 2, тел.: (499) 785-91-56, +7-967-045-79-05, e-mail: sivokozov@bronchology.ru Sivokozov I.V. — researcher of the endoscopy department of Central Research Institute of Tuberculosis 2 Yauzskaya alley, Moscow, Russian Federation, 107564, tel.: (499) 785-91-56, +7-967-045-79-05, e-mail: sivokozov@bronchology.ru
реферат. Спектр доступных методик анестезии при эндосонографии средостения весьма широк. Местную анестезию можно рекомендовать в случае, если планируется чреспищеводное исследование эхоэндоскопом с предполагаемой длительностью процедуры до 15 минут, и отсутствием необходимости выполнять сканирование и биопсию левого надпочечника. Выполнение эндосонографии средостения в условиях седации показано в случае, если предполагаемая длительность исследования превысит 15 минут, потребует многочисленных биопсий, либо эти биопсии будут сопряжены с техническими трудностями. В случае, если планируется эндосонография эхогастроскопом с оценкой состояния левого надпочечника и последующей пункцией как его, так и образования или лимфоузла средостения, седация также будет предпочтительнее исследования под местной анестезией. Выполнение эндобронхиальной ультрасонографии в условиях наркоза наиболее адекватно при применении ларингеальной маски, в несколько меньшей степени - при постановке интубационной трубки. Применение же интубации жестким бронхоскопом может быть обоснованным лишь при выполнении классического стади-рования либо биопсий групп лимфоузлов 4R-7-4L, а также нижележащих групп. При необходимости выполнения биопсии в области переднего и верхнего средостения следует по возможности отдавать предпочтение ларингеальной маске. Ключевые слова: эндосонография, саркоидоз, рак легкого, бронхоскопия, диагностика, анестезия.
Abstract. There are a lot of anesthesia types for endoscopic ultrasound investigation of mediastinum. Local anesthesia can be recommended in case of transesophageal investigation, when a short-time (less than 15 minutes) procedure is expected, without left adrenal gland biopsy. Sedation can be a choice in suspected prolonged procedure (more than 15 minutes for EBUS or EUS approaches), multiple biopsies or technically complicated interventions. Also, this anesthesia type can be used in case of left adrenal gland biopsy. EBUS can be performed in general anesthesia with less difficulties using laryngeal mask, comparing to endotracheal tube. Performing EBUS via rigid bronchoscopy can be recommended only in cases of classical staging (4R-7-4L), or biopsy of hilar regions. Investigation of anterior and upper mediastinum is better performed using laryngeal mask. Key words: endoscopic ultrasound, sarcoidosis, lung cancer, bronchoscopy, anesthesia.
Введение
Эндосонография в последние годы получила широкое распространение при диагностике патологии сре-
достения, потеснив классические эндоскопические и хирургические методики верификации диагноза в этой анатомической области — тонкоигольную биопсию при бронхоскопии и медиастиноскопию [17, 26],
дав возможность обеспечить неинвазивную оценку степени малигнизации лимфоузлов средостения [24]. Вместе с тем, развитие технологии ограничивается рядом факторов — высокой стоимостью оборудования, инструментов, а также привлечением анестезиологического пособия — седации или наркоза. В настоящее время единого мнения относительно предпочтительного способа анестезии при выполнении пункций средостения под контролем эндосонографии нет, не только в нашей стране, но и за рубежом. Так, в наиболее актуальных рекомендациях ACCP (American College of Chest Physicians) [27], опубликованных в конце 2015 года, рекомендовано при проведении эндоброн-хиальной ультрасонографии применять обычную или глубокую седацию в качестве основного метода анестезии, однако уровень рекомендации установлен как «2С». Таким образом, значимость заключения, выданного экспертами, крайне мала, и лишь немногим превышает значимость личного мнения каждого из экспертов. В тексте документа авторы подчеркивают факт, что доказательная база исследований по сравнению различных видов анестезии при ЭБУС/ЭУС в отношении патологии средостения крайне скудна и противоречива, и оставляют принятие решения о выборе метода обезболивания на усмотрения врача.
В нашей стране выбор методики анестезии при выполнении ЭБУС/ЭУС также определяется локальной практикой конкретной клиники. Так, в различных учреждениях страны применяются как местная анестезия либо седация разной степени глубины, так и наркоз с интубацией ларингеальной маской, трубкой достаточного размера либо тубусом жесткого брон-хоскопа [22]. Преимущества и недостатки описанных методов мы и постараемся осветить в данной статье.
Местная анестезия
Местная анестезия является наиболее распространенным методом обезболивания при выполнении рутинных бронхоскопий [1, 25]. В ряде случаев, ее можно рекомендовать и при выполнении ЭБУС-ТИП при соблюдении некоторых условий — отсутствии у пациента тяжелой дыхательной недостаточности, изначальной высокой комплаентности, а также выполнения исследования с целью диагностики, а не стадирова-ния рака легкого. Как показывает личный опыт авторов, выполнение ЭБУС под местной анестезией значительно облегчается, если в рамках обезболивания применяется транскрикоидная инъекция 3-4 мл 2% р-ра лидокаина через перстнещитовидную мембрану.
За счет такого вида анестезии обеспечивается значительно большее подавление кашлевого рефлекса как в области гортани, так и в области бифуркации трахеи, что облегчает как интубацию, так и проведение биопсий [28]. Как правило, выполнение такой анестезии обеспечивает адекватное состояние пациента на протяжении до 15-20 минут — что вполне достаточно для выполнения сканирования зоны интереса и выполнения серии тонкоигольных пункций.
В случае, если пациенту предполагается интубация эхобронхоскопом пищевода, а не трахеи, с выполнением ЭУС-б процедуры, местная анестезия становится, на наш взгляд, предпочтительнее остальных видов обезболивания [20]. Причина тому — небольшая длительность исследования (как правило, 5-6, редко превышая 10 минут), небольшие размеры самого эхобронхоскопа, возможность «достучаться» до пациента при сохранении его сознания [18].
При выполнении эндосонографии с биопсией средостения эхогастроскопом можно отдать предпочтение как местной анестезии ротоглотки лидокаином, так и седации разной степени глубины. В нашей практике, выполнение ЭУС-ТИП лицам молодого возраста с наличием аденопатии средостения неясного генеза, когда планируется выполнение верификации, а не стадирования, вполне позволяет провести исследование под местной анестезией. В случае же наличия у пациента образования средостения, потребности выполнения пункции левого надпочечника при подозрении на метастатическое его поражение, местная анестезия значительно уступает седации по комфортности проведения исследования как для пациента, так и для врача [4, 9].
В целом, местную анестезию можно рекомендовать в случае, если планируется чреспищеводное исследование эхоэндоскопом с предполагаемой длительностью процедуры до 15 минут, и отсутствием необходимости выполнять сканирование и биопсию левого надпочечника [21]. При выполнении ЭБУС, равно как и классической тонкоигольной пункции, местная анестезия однозначно может быть рекомендована при возможности выполнения дополнительной инъекции анестетика через перстнещитовидную мембрану (транскрикоидной анестезии) [19].
Преимущества местной анестезии очевидны — доступность, техническая простота, малозатратность, отсутствие потребности в планировании анестезиологического пособия и в палате пробуждения. Вместе с тем, местная анестезия неспособна обеспечить комфорт пациента и врача при длительных (более 15-20 минут), либо технически сложных исследованиях -
полноценном стадировании, биопсий групп лимфоузлов 2 R/2L и т. п.
Cедация
Как правило, в начале освоения методики эндосонографии излюбленным методом обезболивания является именно седация [8]. Выбор препарата для седации (гипнотик либо бензодиазепин) остается на усмотрение анестезолога. Седация предоставляет больший комфорт при проведении исследования для пациента — медикаментозный сон позволяет избежать страха, неприятных переживаний и ощущений, связанных с исследованием, для некоторых препаратов преимуществом для пациента является ретроградная амнезия. Вместе с тем, седация несет в себе и определенные недостатки — прежде всего, меньшая степень самоконтроля пациента зачастую значительно снижает комфорт выполнения биопсии врачом [6].
Ряд исследований, посвященных сравнению степени седации при выполнении ЭБУС, не показал достоверных преимуществ более глубокой седации перед менее глубокой [2, 5, 7, 29].
Опыт авторов показал, что при седации проще всего проводить интубацию непосредственно эндоскопом, не прибегая к помощи ларингеальной маски или интубационной трубки. На практике, большая подвижность эндоскопа в бронхиальном дереве оказывается значительно более важной, чем удобство интубации.
В целом, по мнению авторов, выполнение эндосонографии средостения в условиях седации показано в случае, если предполагаемая длительность исследования превысит 15 минут, потребует многочисленных биопсий, либо эти биопсии будут сопряжены с техническими трудностями. В случае, если планируется эн-досонография эхогастроскопом с оценкой состояния левого надпочечника и последующей пункцией как его, так и образования или лимфоузла средостения, седация также будет предпочтительнее исследования под местной анестезией [23].
Наркоз
Выполнение исследования в условиях наркоза в настоящее время не имеет широкого распространения, хотя исторически первые процедуры эндоброн-хиальной ультрасонографии с тонкоигольной пункцией выполнялись именно в таких условиях [11, 12, 30]. Такая тактика обоснована либо на самых начальных этапах освоения методики, когда оператору необхо-
димо больше времени на оценку ультразвуковой семиотики, а также на выполнение биопсии, либо в тех случаях, когда проведение исследования под местной анестезией или в условиях седации небезопасно для пациента или не может обеспечить адекватное качество процедуры [15].
Преимущества наркоза явны — абсолютная ком-плаентность пациента, близкие к идеальным условия работы для врача. Вместе с тем, наркоз несет в себе и негативные аспекты — риски анестезии, стоимость, потребность в госпитализации пациента и т.п. [14].
В случае выполнения исследования в условиях общей анестезии, перед врачом встает вопрос выбора способа интубации — ларингеальной маской, гибкой или жесткой трубкой. Каждый из методов имеет свои плюсы и минусы.
Ларингеальная маска с точки зрения авторов является наиболее удобным вариантом интубации, ведь при ее установке эхобронхоскоп сохраняет максимальную подвижность, доступную лишь при интубации непосредственно эндоскопом. Выполнение такой интубации снижает риски повреждения эндоскопа о край трубки, а также позволяет достичь максимального контакта датчика и стенки трахеи в области групп 41/2Р/2Ц что значительно облегчает выполнение пункции. По результатам исследований □ и соавт., БэгИбб и соавт. [13, 16] выполнение исследования с постановкой ларингеальной маски сопровождалось более стабильной гемодинамикой, меньшей частотой апноэ и в целом характеризовалось более комфортным проведением исследования. Вместе с тем, постановка ларингеальной маски оказывается не всегда технически возможной при особенностях анатомии гортани и ротоглотки.
Выполнение исследования через интубационную трубку в настоящее время является наиболее распространенным в практике вариантом интубации при поднаркозном выполнении эндобронхиальной ультрасонографии [10, 14]. С одной стороны, такой вид интубации имеет свои плюсы — методика является рутинной для анестезиолога; в отличие от ларингеальной маски, стоимость интубационной трубки меньше. Однако у интубационной трубки имеются и серьезные минусы - она ограничивает подвижность бронхоскопа и может значительно затруднить достижение контакта в указанных выше сложных анатомических зонах, при подтягивании эндоскопа происходит сильное трение оплетки о срез интубационной трубки, и наконец — при таком варианте интубации зачастую невозможно просканировать зоны верхних паратрахеальных лим-
фоузлов — 2R/2L, и соответственно, выполнить биопсию.
Значительно менее распространенным вариантом интубации при выполнении ЭБУС является постановка тубуса жесткого бронхоскопа [3]. Причина тому — малая распространенность самой методики жесткой бронхоскопии, предъявляющей особые требования как к эндоскописту, так и к анестезиологу (необходимость высокочастотной вентиляции, наличие переходников и т.п.). Преимущество жесткой трубки состоит в том, что эхобронхоскоп в ней не перегибается, а идет по прямой, что значительно снижает риски перфорации канала эндоскопа иглой, а также общее снижение интенсивности износа аппарата. При большом потоке пациентов может существенной стать и разница в стоимости одноразовой интубационной трубки и условно «бесплатного» тубуса жесткого бронхоскопа. Однако во всем остальном жесткая трубка сильно уступает по комфортности работы иным видам интубации — невозможность сделать выраженную ретракцию трубки значительно ограничивает зону сканирования переднего и верхнего средостения, делая биопсии в этой области невозможными. При ретракции эндоскопа следует соблюдать максимальную осторожность, ведь срез трубки металлический, и вероятность повредить эндоскоп именно при его ретракции в изогнутом состоянии, например, при сканировании группы лим-фозулов 4L, выше, чем при любых других вариантах интубации.
Таким образом, выполнение ЭБУС в условиях наркоза наиболее адекватно при применении ларингеальной маски, в несколько меньшей степени — при постановке интубационной трубки. Применение же интубации жестким бронхоскопом может быть обоснованным лишь при выполнении классического ста-дирования либо биопсий групп лимфоузлов 4R-7-4L, а также нижележащих групп. При необходимости выполнения биопсии в области переднего и верхнего средостения следует по возможности отдавать предпочтение ларингеальной маске.
Заключение
Выбор метода обезболивания при выполнении эндосонографии средостения является очень важным этапом в подготовке исследования, влияющим на комфортность выполнения и информативность последнего. По мере накопления опыта вполне обоснованным является переход от исследований в условиях седа-ции или наркоза к процедурам под местной анестези-
ей, что обеспечивает ускорение проведения исследования, а также делает его более доступным.
Литература
1. British Thoracic Society guideline for advanced diagnostic and therapeutic flexible bronchoscopy in adults // Thorax. — 2011. — 66. — P. iii1eiii21. doi:10.1136/thoraxjnl-2011-200713.
2. Casal R.F., Lazarus D.R., Kuhl K., et al. Randomized trial of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration under general anesthesia versus moderate sedation // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2015. — 191 (7). — P. 796-803.
3. Coutinho D., Oliveira A., Campainha S., et al. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for nodal staging in non-small cell lung carcinoma // Rev. Port Pneumol. — 2017 Mar-Apr. — 23 (2). — P. 85-89. doi: 10.1016/j. rppnen.2016.12.006.
4. Crombag L.M.M.J., Szlubowski A., Stigt J.A., et al. EUS-B-FNA vs conventional EUS-FNA for left adrenal gland analysis in lung cancer patients // Lung Cancer. — 2017 Jun. — 108. — P. 38-44.
5. Dal T., Sazak H., Tung M., et al. A comparison of ketamine-midazolam and ketamine-propofol combinations used for sedation in the endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration: a prospective, single-blind, randomized study // J. Thorac. Dis. — 2014. — 6 (6). — P. 742-751.
6. Dhooria S., Sehgal I.S., Gupta N., et al. Diagnostic Yield and Complications of EBUS-TBNA Performed Under Bronchoscopist-directed Conscious Sedation: Single Center Experience of 1004 Subjects // J. Bronchology Interv. Pulmonol. — 2017 Jan. — 24 (1). — P. 7-14.
7. Franzen D., Schneiter D., Weder W., Kohler M. Impact of sedation technique on the diagnostic accuracy of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration // Endosc. Ultrasound. — 2016 Sep 20. doi: 10.4103/2303-9027.190925.
8. Fuso L., Varone F., Magnini D., et al. Influence of the Learning Effect on the Diagnostic Yield of Endobronchial Ultrasound-guided Transbronchial Needle Aspiration of Mediastinal and Hilar Lymph Nodes // J. Bronchology Interv. Pulmonol. — 2017 Jul. — 24 (3). — P. 193-199.
9. Hadlich E., Carbonari A.P.C., Assef M.S., et al. Esophageal adenocarcinoma metastasis in the left adrenal gland diagnosed by endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration // Endosc. Ultrasound. — 2017 Mar-
Apr. — 6 (2). — P. 142-144.
10. Herth F.J., Becker H.D., Ernst A. Ultrasound-guided transbronchial needle aspiration: an experience in 242 patients // Chest. — 2003. — 123 (2). — P. 604-607.
11. Krasnik M., Vilmann P., Larsen S.S., Jacobsen G.K. Preliminary experience with a new method of endoscopic transbronchial real time ultrasound guided biopsy for diagnosis of mediastinal and hilar lesions // Thorax. — 2003 Dec. — 58 (12). — P. 1083-6.
12. Krasnik M. Endoscopic transesophageal and endoscopic transbronchial real-time ultrasound-guided biopsy // Respiration. — 2003 May-Jun. — 70 (3). — P. 293-8.
13. Li Y.P., Yang J., Duan R.W., et al. Application of modified laryngeal mask airway in endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration // Acta Medica Mediterranea. — 2013. — 29. — P. 625-632.
14. Ost D.E., Ernst A., Lei X., et al. Diagnostic yield of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration: results of the AQuIRE bronchoscopy registry // Chest. — 2011. — 140 (6). — P. 1557-1566.
15. Rusu-Cordunean F., Cernomaz A.T., Berlea M.L., et al. Implementing EBUS TBNA: first experience and review of literature // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Na.t lasi. — 2015 Jan-Mar. — 119 (1). — P. 31-7.
16. Sarkiss M., Kennedy M., Riedel B., et al. Anesthesia technique for endobronchial ultrasound-guided fine needle aspiration of mediastinal lymph node // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. — 2007. — 21 (6). — P. 892-896.
17. Sivokozov I., Evgushenko G., Lovacheva O. Diagnostic Impact Of Endoscopic Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration In Diagnostic Work-Up Of Sarcoidosis // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2013. — 187. — P. A1410.
18. Sivokozov I., Lovacheva O., Evgushenko G., Shumskaya I. Diagnostic Impact of Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration in Diagnostic Work-Up Of Sarcoidosis // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2013. — 187. — P. A1410.
19. Sivokozov I., Zaytsev A., Evgushenko G., et al. Efficacy of conventional TBNA in patients with mediastinal adenopathies — A role of cytopathologist // Eur. Respir. J. — 2015. — 46. — Suppl. 59. — P. A314.
20. Sivokozov I., Lovacheva O., Shumskaya I., et al. Diagnostic impact of EUS(b)-FNA in diagnostics of sarcoidosis // Eur. Respir. J. — 2013. — 42. — Suppl. 57. — P. 142s.
21. Sivokozov I., Lovacheva O., Shumskaya I., et al. Comparative Efficacy Of Endoscopic Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration For Different 22G Needle Types Using Bronchoscope In Mediastinal Lymphadenophaties Of Uncertain Origin // Am. J.
Respir. Crit. Care Med. — 2014. — 189. — P. A4403.
22. Sivokozov I., Shabalina I., Lovacheva O., et al. Impact of anesthesia on cytology quality obtained during EBUS-TBNA, EUS-b-FNA or EUS-FNA in patients with mediastinal adenopathies // European Respiratory Journal. — 2016. — 48. — P. A2035. DOI: 10.1183/13993003.congress-2016.PA2035.
23. Sivokozov I., Shabalina I., Lovacheva O., et al. Does anesthesia type influence on quality of smears obtained during endosonography in patients with mediastinal adenopathy? // European Medical Journal — Respiratory. — October 2016. — Vol. 4.1. — P. 60-61.
24. Sivokozov I.V., Silina T.L., Korolev V.N., et al. The first experience in using elastography in combination with endobronchial ultrasonography for mediastinal pathology: Preliminary assessment of feasibility and comparison of characteristics via different approaches // Vestn. Rentgenol. Radiol. — 2014 Jul-Aug. — 4. — P. 13-9.
25. Triller N., Debeljak N., Kecelj P., et al. Topical Anesthesia With Lidocaine and the Role of Atropine in Flexible Bronchoscopy // J. Bronchol. — 2004. — 11. — P. 242-245.
26. Vilmann P., Clementsen P.F., Colella S., et al. Combined endobronchial and oesophageal endosonography for the diagnosis and staging of lung cancer. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline, in cooperation with the European Respiratory Society (ERS) and the European Society of Thoracic Surgeons (ESTS) // Eur. Respir. J. — 2015 Jul. — 46 (1). — P. 40-60. doi: 10.1183/09031936.00064515. Epub2015Jun1.
27. Wahidi M.M., Herth F., Yasufuku K., et al. Technical Aspects of Endobronchial Ultrasound Guided Transbronchial Needle Aspiration: CHEST Guideline and Expert Panel Report // CHEST. — 2015. doi: 10.1378/chest.15-1216.
28. Webb A.R., Fernando S.S., Dalton H.R., et al. Local anaesthesia for fibreoptic bronchoscopy: transcricoid injection or the «spray as you go» technique? // Thorax. — 1990 Jun. — 45 (6). — P. 474-7.
29. Yarmus L.B., Akulian J.A., Gilbert C., et al. Comparison of moderate versus deep sedation for endobronchial ultrasound transbronchial needle aspiration // Ann. Am. Thorac. Soc. — 2013. — 10 (2). — P. 121-126.
30. Yasufuku K., Chiyo M., Sekine Y., et al. Real-time endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration of mediastinal and hilar lymph nodes // Chest. — 2004 Jul. — 126 (1). — P. 122-8.
