CC BY
38
Kabisashvyli Maya Karloevna, I. M. Sechenov First Moscow State Medical University postgraduate student, the Faculty of Medicine, Department of Obstetrics, Gynecology and Perinatology E-mail: kabisashvili1986@mail.ru Budanov Pavel Valerievich, I. M. Sechenov First Moscow State Medical University professor, PhD, MD, the Faculty of Medicine, Department of Obstetrics, Gynecology and Perinatology
E-mail: pbumer@mail.ru
Selecting treatment decisions for preterm labor
Abstract: Perinatology and obstetrics urgent task is not to reduce the overall rate of preterm birth, and to increase the term of delivery and improve perinatal outcomes. Performed diagnostic's quality assessment and comparative efficacy key drugs for the treatment of endangering preterm labor.
Keywords: diagnosis of preterm labor, treatment of endangering preterm labor, nifedipine, indometha-cin, magnesium sulfate, micronized progesterone.
Кабисашвили Майя Карлоевна, аспирантка кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета ФГБОУВО Первый МГМУимени И.М. Сеченова
Минздрава России Буданов Павел Валерьевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета ФГБОУ ВО Первый МГМУ имени И. М. Сеченова Минздрава России
E-mail: pbumer@mail.ru
Выбор клинического решения при угрожающих преждевременных родах
Аннотация: актуальная задача современного акушерства состоит не в снижении общей частоты преждевременных родов, а в увеличении срока родоразрешения и улучшении перинатальных исходов. Проведена оценка качества диагностики и сравнительной эффективности основных препаратов при лечении угрожающих преждевременных родов.
Ключевые слова: диагностика преждевременных родов, лечение угрожающих преждевременных родов, нифедипин, индометацин, магния сульфат, микронизированный прогестерон.
Актуальной проблемой современного акушер- Разнообразие патогенетических факторов невы-
ства является профилактика репродуктивных потерь. нашивания беременности требует комплексного под-
Невынашиванием завершается 10-25% всех бере- хода к токолитической терапии [6; 7; 8].
менностей, а 5-10% — преждевременными родами. Факторами риска преждевременных родов явля-
На долю недоношенных детей приходится свыше ются как социально-демографические (проблемы
50% мертворождений, 65-80% ранней неонатальной в семье, низкий социальный уровень, молодой воз-
смертности, 60-70% ранней детской смертности [1; раст), так и клинические причины. К факторам риска
2; 3]. Преждевременные роды всегда сопровождают- следует отнести ранее перенесенные аборты или само-
ся нежелательными последствиями для ребенка [4; 5]. произвольные выкидыши, инфекцию мочевыводящих
путей, воспалительные заболевания гениталий [9]. Важную роль в возникновении преждевременных родов играет экстрагенитальная патология, тромбо-филии и осложненное течение данной беременности.
Нередко имеется сочетание этиологических факторов невынашивания в развитии преждевременных родов [10].
В настоящее время терапия угрожающих преждевременных родов сводится к симптоматическому лечению — использованию средств для снижения сократительной деятельности матки. При большом количестве различных токолитических средств частота преждевременных родов в мире не уменьшается, а снижение перинатальной смертности происходит в основном благодаря успехам неонатологов в выхаживании недоношенных детей [10; 11].
На сегодняшний день для лечения угрозы преждевременных родов представлены широкий спектр токолитических средств с разной группы и механизмом действия: ^2-адреномиметики, магния сульфат, блокаторы медленных кальциевых каналов (нифеди-пин), нестероидные противовоспалительные средства (индометацин), селективные блокаторы оксито-циновых рецепторов (атосибан) [12; 13; 14; 15; 16].
Целью данного исследования явилось оценка сравнительной эффективности современных токолитических препаратов для лечения угрозы преждевременных родов.
Методы исследования. Первым этапом проведения исследования стало рутинное расширенное обследование женщин, поступавших в родильный дом с диагнозом «Угрожающие преждевременные роды». Все пациенты предъявляли жалобы на боли внизу живота на амбулаторном этапе. Анализу были подвергнуты данные о 1024 беременных, которым на уровне приемного отделения стандартное первичное обследование дополняли рН-метрией вагинального содержимого, трансвагинальной цервикометри-ей и кардиотокографией на протяжении 30 минут.
При рН содержимого влагалища менее 4,5, длине сомкнутой части шейки матки более 25 мм и отсутствии 4 сокращений матки по данным токографии в пределах 30 минут, пациентам отказывали в госпитализации и не назначали токолитическую терапию.
Из 1024 женщин необходимость специфического лечения угрожающих преждевременных родов в дальнейшем возникла у 83 (8,1%). При этом только 14,5% (12 из 83) беременных потребовали стационарного лечения в течение недели после первичного обращения.
На втором этапе исследования были отобраны 70 беременных с угрозой преждевременных родов между 22 и 34 неделям беременности, находившихся в родильном доме. I группа получала нифедипин от 40 до 50 мг в сутки в комплексе с микронизирован-ным прогестероном от 200 до 600 мг в сутки, II группа — нифедипин от 40 до 50 мг в комплексе с индоме-тацином суппозитории от 25 мг до 100 мг per rectum. III группа — гексопреналин от 750 мкг до 1500 мкг в сутки внутривенно. IV группа — сульфат магния 25% 10,0-20,0 мл внутривенно.
До начала лечения у 70 (100%) пациенток отмечали жалобы на тянущие боли внизу живота. Матка при осмотре было возбудима, что подтверждалось по данным УЗИ (тонус) и кардиотокографии (КТГ). У 61 (87,1%) обследованных отмечены нарушения микроценоза влагалища и другие генитальные инфекции. У 31 (44,3%) был один и более абортов в анамнезе. У 10 (14,3%) привычное невынашивание в анамнезе. Преждевременные роды в анамнезе отмечены у 77,1% (54) женщин. Гиперандрогения различного генеза у 15 (21,4%) женщин. По данным УЗИ гипертонус миометрия выявлен у 70 (100%). По данным влагалищного исследования и цервико-метрии, укорочение и размягчение шейки матки, не характерное для срока гестации, наблюдалось у 32 (45,7%).
Критериями эффективности терапии являлись жалобы беременных, результаты КТГ и данные цер-викометрии длина шейки матки >25 мм через 7 дней после начала терапии.
Во всех группах, вне зависимости от препарата, уже на 2-3-й день отмечалось субъективные улучшение состояния, уменьшение болей и снижение возбудимости матки.
При оценке данных УЗИ-цервикометрии не отмечалось укорочение длины шейки матки при применении сочетания нифедипина с индометацином.
Более выраженный эффект отмечался в I-й и II-й группе, который подтверждался по данными УЗИ (тонус), токографии и состоянии шейки матки. По данным УЗИ исследования не наблюдалось маловодия или патологии плода после лечения индометацином. В I-й и II-й группе беременных, принимавших нифедипин побочные эффекты выявлялись достоверно реже и носили адаптационный характер. Ни в одном случае применение нифедипина не вызывало гипотензивных реакций.
Регулярная родовая деятельность развилась у одной пациентки, получавшей гексопреналин на сроке
26-27 недель (III группа). Частыми жалобами у беременных, получавших гексопреналин являлись: тахикардия, тремор, боль в груди, слабость.
В 1У-й группе беременных магния сульфат был менее эффективным в лечении угрозы преждевременных родов. Частыми жалобами являлись: головная боль, головокружение, снижен АД, тошнота, слабость, сонливость. По данным современной литературы магния сульфат не обладает токолитическим действием, а его эффект основывается на седации/нейропротекции как для матери, так и для плода [3; 5; 16].
Выводы.
1. Ведущими дифференциально-диагностическими критериями адекватной диагностики угрожающих преждевременных родов является укорочение сомкнутой части шейки матки по данным трансвагинальной цервикометрии, увеличение рН вагинального содержимого более 4,5 и наличие 4 и более схваток в течение 30 минут.
2. Целесообразно проводить перечисленные выше исследования до решения вопроса о необходимости направления беременной в стационар.
3. Применение нифедипина показало наиболее высокую эффективность при угрозе преждевременных родов, меньшую частоту неблагоприятных эффектов по сравнению с гексопреналиом или сульфатом магния.
4. Индометацин является эффективным токоли-тиком, приводит к более быстрому снижению тонуса матки. Сочетание нифедипина с индометацином более эффективно при лечении угрозы преждевременных родов, сопровождающейся укорочением шейки матки.
5. Присоединение интравагинального введения микронизированного прогестерона не увеличивает эффективность терапии угрожающих преждевременных родов и не приводит к увеличению срока родоразрешения.
Список литературы:
Richards J. L., Kramer M. S., Deb-Rinker P., Rouleau J., Mortensen L., Gissler M., Morken N. H., Skjsrven R., Cnattingius S., Johansson S., Delnord M., Dolan SM., Morisaki N., Tough S., Zeitlin J., Kramer M. R. Temporal Trends in Late Preterm and Early Term Birth Rates in 6 High-Income Countries in North America and Europe and Association With Clinician-Initiated Obstetric Interventions. JAMA. 2016 Jul 26; 316 (4): 410-9. Yang J., Baer R.J., Berghella V., Chambers C., Chung P., Coker T., Currier R.J., Druzin M. L., Kuppermann M., Muglia L. J., Norton M. E., Rand L., Ryckman K., Shaw G. M., Stevenson D., Jelliffe-Pawlowski L. L. Recurrence of Preterm Birth and Early Term Birth. Obstet Gynecol. 2016 Aug; 128 (2): 364-72.
Манухин И. Б., Фириченко С. В., Микаилова Л. У, Телекаева Р. Б., Мынбаев О. А. Прогнозирование и профилактика преждевременных родов — современное состояние проблемы. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016. Т. 16. - № 3. С. 9-15.
Hellstrom Ann, Lois E. H. Smith, Dammann Olaf. Retinopathy of prematurity. Lancet - 2013; 382: 1445-57. Серова О. Ф. Новые подходы к профилактике и ведению преждевременных родов. Репродуктивное здоровье Восточная Европа. 2014. - № 1 (31). С. 155-163.
Vogel J. P., Nardin J. M., Dowswell T., West H. M., Oladapo O. T. Combination of tocolytic agents for inhibiting preterm labour. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jul 11; (7): CD006169.
Keelan J. A., Newnham J. P. Editorial: Advances in the Prevention and Treatment of Inflammation-Associated Preterm Birth. Front Immunol. 2016 Jun 30; 7: 264.
8. Буданов П. В., Стрижаков А. Н., Малиновская В. В., Казарова Ю. В. Дискоординация системного воспаления при внутриутробной инфекции. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2009. Т. 8. - № 2. С. 61-68.
9. Буданов П. В., Чурганова А. А., Стрижаков А. Н., Бахтияров К. Р. Вульвовагинальные инфекции в постантибиотическую эру. Как избежать агрессии? Медицинский совет. 2015. - № 17. С. 124-131.
10. Соловьева А. В., Хапова Т. В., Кузнецова О. А., Оленев А. С. Роль отдельных факторов в профилактике преждевременных родов. Фарматека. 2013. - № 12 (256). С. 71-73.
11. Mehta-Lee S. S., Palma A., Bernstein P. S., Lounsbury D., Schlecht N. F. A Preconception Nomogram to Predict Preterm Delivery. Matern Child Health J. 2016 Jul 26.
12. Flenady V., Wojcieszek A. M., Papatsonis D. N. et al. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour and birth. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jun 5;. (6): CD002255.
13. Flenady V. I., Reinebrant H. E., Liley H. G., Tambimuttu E. G., Papatsonis D. N. Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jun 6;. (6): CD004452.
1.
2.
3.
14. Helen Feltovich., Timothy J. Hall., and Vincenzo Berghella. Beyond cervical length: emerging technologies for assessing the pregnant cervix. J. Obstet Gynecol. Nov 2012; 207. (5): 345-354.
15. Neilson J. P., West H. M., Dowswell T. Betamimetics for inhibiting preterm labour. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Feb 5; 2.
16. Twickler, Diane M., McIntire, Donald D., Alexander, James M., Leveno, Kenneth J. Effects of Magnesium Sulfate on Preterm Fetal Cerebral Blood Flow Using Doppler Analysis: A Randomized Controlled Trial. Obstetrics & Gynecology. 2010 - Vol.115.21-25.
Kioseva Olena Victorovna, MD, PhD, Competitor for Doctor of Sciences of Ukrainian scientific-research Institute of Social and Forensic Psychiatry and Narcology of the Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, E-mail: kiohelen@mail.ru
Characteristics of hardiness as a predictor of disorder of adaptation in juniors
Abstract: The mental state of 1076 university students was analyzed. The degree of development of such quality as hardiness was determined (hardiness level 23.48±5.54 grades) among the respondents having disorder of adaptation (52.86% estimated the subjective level of stress as an average). The underdeveloped hardiness was established to be a factor of deadaptation. The developed hardiness is a precondition and evidence of mental health of a modern student.
Keywords: adjustment disorder, hardiness, students, the youth, stress, university.
Introduction: The studentship is characterized by Materials and methods. Subject to the informa-a high risk of manifestation and development of mental tion consent, in compliance with the principles of bio-
diseases, aggravation of pathological temperamental attributes, social conflicts [1, 7].
Special attention is focused on the junior students of higher educational establishments facing a complex of stressful events. Completely different living circumstances resulting from a new social status and considerable educational loads may affect the psychoemotional health ofyoung people, increase the risk of taking psychoactive substances and suicides among the students [2, 16-26; 3, 17-25].
Active, successful mastering of educational activities requires a modern young man to have a high resistance to stress and high hardiness. The individual hardiness is usually understood as ability of a person to keep balance between adaptation to new requirements and striving to harmonic and full living [4, 83-94].
The aforesaid determines the relevancy of analyzing the significance of stress-overcoming youth behavior which is based upon a set of personal resources, and hardiness, particularly.
Purpose — determine the level of hardiness development among the junior students for early detection of adjustment disorders.
ethics and deontology, 1076 persons were examined: 325 young men (30.2%) and 751 young girls (69.8%), at the age of 17-20 years old, from different faculties of one of the universities in our country. It is well-known that most of the students live in hostels, since they come for study from other cities.
Research methods: information-analytical methods, clinical-anamnestic methods, clinical and psychopatho-logical methods, psychodiagnostic methods, mathematical-statistical methods.
The intensity of symptomatology was estimated using a checklist SCL-90-R (Symptom Check List-90-Re-vised, L. R. Derogatis, as adapted by N. V. Tarabrina, 200l) [6, 60; 7, 1-15].
"Hardiness Survey" was used to determine the level ofhardiness development ("Hardiness Survey" Maddi et al., 1984, screening version by Ye. N. Osina, 2013). The method enables estimating the hardiness factor representing the person's commitment to the surrounding events, degree of control of own activities and challenge acceptance level [5, 42-60].
