CC BY
17
190 ^tl практическая медицина
'9 (110) август 2017 г. / том 1
УДК 617.741-089.87:617.753.3:617.735-06-089
И.Х. САБИРОВА1, АН. АМИРОВ1-2
Республиканская клиническая офтальмологическая больница МЗ РТ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 14
2Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Выбор хирургической тактики ведения пациентов с сочетанной патологией (клинический случай)
Сабирова Ильсияр Хурматулловна — врач-офтальмолог, тел. +7-917-870-03-42, e-mail: sabirovnail@gmail.com
Амиров Айдар Наилевич — кандидат медицинских наук, главный врач, заведующий кафедрой офтальмологии, тел. (843) 236-27-47,
e-mail: rkob.RT@tatar.ru
В статье описан результат поэтапного подхода к хирургическому лечению пациента с артифакией, рефракционной ошибкой после имплантации торической ИОЛ, роговичным астигматизмом и сопутствующей патологией сетчатки.
Ключевые слова: роговичный астигматизм, замена торической ИОЛ, эпиретинальный фиброз, задняя витрэк-томия.
I.Kh. SABIROVA1, A.N. AMIROV1-2
1 Republican Clinical Ophthalmology Hospital of the Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, 14 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Selection of surgical tactics of case management with combined pathology (clinical case)
Sabirova I.Kh. — ophthalmologist, tel. +7-917-870-03-42, e-mail: sabirovnail@gmail.com
Amirov A.N. — Cand. Med. Sc., Chief Doctor, Head of the Ophthalmology Department, tel. (843) 236-27-47, e-mail: rkob.RT@tatar.ru
The article describes the result of a step-by-step approach to surgical treatment of a patient with pseudophakia, refraction error after implantation of toric IOL, corneal astigmatism and associated retinal pathology.
Key words: corneal astigmatism, replacement of toric IOL, epiretinal fibrosis, posterior vitrectomy.
Получение наиболее точного рефракционного результата остается одной из актуальных проблем современной хирургии катаракты. К качеству зрительных функций, получаемых в результате хирургии хрусталика, предъявляются все более высокие требования [1]. В настоящее время в литературе определен «золотой» рефракционный стандарт получения сферического и астигматического результата в пределах +-0,5 дптр [2]. Используемые методы хирургической коррекции роговичного астигматизма в виде роговичных (CRI) или лим-бальных послабляющих разрезов (LRI) [3], вторичная имплантация добавочной ИОЛ с креплением в цилиарной борозде [4], применение эксимерлазер-ных операций [5] имеют определенные недостатки.
Лимбальные и роговичные разрезы обуславливают более продолжительный послеоперационный период, имеют трудно прогнозируемый результат и предел в коррекции астигматизма в 1,5-2,0 дптр [6]. Рефракционные лазерные операции на роговице, добавочные ИОЛ с креплением в цилиарной борозде — это дополнительное хирургическое вмешательство, возможность интраоперационных осложнений и существенные материальные затраты. Использование торических интраокулярных линз (ИОЛ) с цилиндрическим компонентом позволяет корригировать роговичный астигматизм во время факоэмульсификации у больных с катарактой и ро-говичным астигматизмом. Это способствует получению качественного зрения [7, 8].
'9 (110) август 2017 г. / том 1
практическая медицина ^ 191
В настоящее время при наличии у пациентов катаракты и сопутствующей патологии сетчатки, таких как эпиретинальный фиброз, макулярный разрыв, диабетическая ретинопатия, отслойка сетчатки и др., выполняется одномоментная комбинированная операция, факоэмульсификация и задняя витрэк-томия. В случае диагностирования у пациента катаракты с роговичным астигматизмом и сопутствующей патологии центральной сетчатки повышаются требования к результатам оперативного вмешательства, и перед хирургом стоит выбор операции: первым этапом хирургия катаракты, а вторым — задняя витрэктомия или их комбинация. Однако при комбинированных операциях с применением воздушной тампонады возникает проблема для торических линз — нестабильность результата коррекции, связанная с вращением ИОЛ в мешке после имплантации. Даже при стопроцентном расчете ИОЛ при хирургии катаракты могут быть различные сфероцилиндрические рефракционные ошибки, связанные с человеческим фактором, которые влияют на качество зрения. Одним из методов реабилитации таких пациентов является операция по замене ранее имплантированного искусственного хрусталика. В статье представлен результат оперативного лечения с заменой ториче-ской ИОЛ с сопутствующей патологией сетчатки.
Клинический случай
Пациентка В., 72 года, была направлена в Республиканскую клиническую офтальмологическую больницу г. Казани для выполнения хирургического вмешательства с диагнозом: Эпиретинальный фиброз, миопия высокой степени, сложный мио-пический астигматизм, артифакия левого глаза. Из анамнеза: в 2015 г. пациентке проведена операция катаракты левого глаза с имплантацией торической ИОЛ (SN6AT3 + 31.0 Д). Сфероцилиндрическая рефракционная ошибка в послеоперационном периоде составила, по данным кератометрии sрh -16.5 дптр cyl - 0,75 дптр ах 146°. Острота зрения при поступлении 0,01 sрh -20,0 дптр =0,1. К1 42,70 ах 13°, К2 44,70 ах 103°. ВГД (по Маклакову) 17,0 мм рт. ст. По данным спектральной оптической когерентной томографии левого глаза выявлен выраженный эпи-ретинальный фиброз с тракционным компонентом. Высота сетчатки 466 мкм. Первым этапом пациентке была предложена замена ранее имплантированной AcrySof IQ Tor (SN6AT3 + 31.0 Д) на ИОЛ (SN6AT4 + 14.0 Д) с остаточной послеоперационной миопией слабой степени. Перед операцией был проведен осмотр центральных и периферических отделов глазного дна и выполнено полное офтальмологическое обследование, включая визометрию, кератометрию, биометрию, ультразвуковую биомикроскопию, па-химетрию, спектральную оптическую когерентную томографию (SOCT Heidelberg). Расчет ИОЛ проводился методом оптической биометрии («IOLMaster» Carl Zeiss, Германия) с использованием формулы SRK/T (длина переднезадней оси глаза ПЗО составляла 26,81 мм).
Во время операции была обнаружена плотная фиксация ИОЛ к переднему капсулорексису. Микрошпателем осуществлялось разделение адгезии переднего капсулорексиса от оптической части ИОЛ, а после наложения ирискапсулоретракторов переводили ИОЛ в переднюю камеру с последующим рассечением ее пополам и удалением через тоннельный роговичный разрез 2.75 мм. После имплантации вну-трикапсульного кольца была имплантирована ИОЛ SN6AT4 + 14.0 дптр. Интраоперационный и послеоперационный периоды протекали без осложнений.
Вторым этапом через 2 месяца пациентке выполнялась трансконъюнктивальная трехпортовая 25 G витрэктомия на витреальном комбайне Constellation (Alcon, США). Операция выполнялась по стандартной методике (частота от 2500 до 5000 резов в минуту, вакуум от 5 до 400 мм рт. ст.) с удалением стекловидного тела, пилингом эпиретинальной мембраны и ВПМ с последующей тампонадой витреальной полости воздухом.
Результаты и обсуждение
Максимальная острота зрения через 1 месяц после операции по замене ранее имплантированного искусственного хрусталика 0,06 sрh -2.25 дптр cyl - 0,5 дптр ах 146°=0,16, рефрактометрия sрh -2,25 дптр cyl - 0,5 дптр ах 146°. Острота зрения через 3 месяца после витреальной операции эпи-ретинального фиброза составляла -0,09 sрh -2,25 дптр cyl -0,5 дптр ах 146°=0.4, рефрактометрия sрh -2,25 дптр cyl - 0,5 дптр ах 146°. ВГД (по Маклакову) 18,0 мм рт. ст. По данным спектральной оптической когерентной томографии выявлено уменьшение высоты сетчатки на 33 мкм.
Повышение требований пациентов к результатам оперативного вмешательства и получению максимально высоких зрительных функций, высокоточному рефракционному результату заставляет хирургов более дифференцировано относиться к выбору хирургического лечения. На наш взгляд, отказ от комбинированного метода лечения сочетанной патологии данного клинического случая обусловлен тем, что замена ИОЛ является достаточно травматичным вмешательством. Существует высокая вероятность повреждения связочного аппарата хрусталика и капсульного мешка из-за плотной адгезии его с ИОЛ и риск повреждения эндотелия роговицы. Это может привести к невозможности имплантации торической ИОЛ. Однако и в случае успешной имплантации торической ИОЛ в капсульном мешке при комбинированных операциях с использованием воздушной тампонады в лечении эпиретинального фиброза сохраняется риск нестабильности результата коррекции астигматизма вследствие вращения ИОЛ в мешке после ее имплантации.
Таким образом, поэтапное оперативное лечение по замене ранее имплантированного искусственного хрусталика и сопутствующей патологии сетчатки позволяет получить стабильный результат положения торической ИОЛ в капсульном мешке, а также дает возможность получить максимально высокие зрительные функции, связанные с коррекцией имеющегося астигматизма и уменьшением высоты сетчатки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ковеленова И.В. с соавт., 2011; Федяшев Г.А. с соавт., 2012.
2. Wallace R.B. Refractive cataract surgery and multifocal lOLs // Thorofare, NJ: SLACK Incorporated. - 2000. - P. 23.
3. Bethke W. How to tame astigmatism after cataract surgery // Review of Ophthalmology. — 2001 April. — Vol. 8 — P. 87-90.
4. Hassan A.H.A., Sayed K.M., ElAgooz M., & Elhawary A.M. Refractive Results: Safety and Efficacy of Secondary Piggyback Sensar™AR40 Intraocular Lens Implantation to Correct Pseudophakic Refractive Error // Journal of Ophthalmology. — 2016. — P. 4505812.
5. Kamiya K., Umeda K., Ando W. et al. Clinical outcomes of photoastigmatic refractive keratectomy for the correction of residual refractive errors following cataract surgery // J. Cataract Refract. Surg. — 2008. — 34. — P. 562-9.
6. Buzard K.A., Shearing S.P. Comparison of postoperative astigmatism with incisions of varying length closed with horizontal sutures // J. Cataract Refract. Surg. — 1991. — Vol. 17 (Suppl.). — P. 734-739.
7. Малюгин Б.Э., Филипов В.О., Треушников В.М. Интраокуляр-ная коррекция астигматизма в ходе факоэмульсификации: техника и результаты // Офтальмохирургия. — 2004. — №4. — С. 9-15.
8. Радзиховский Б.Л. Астигматизм человеческого глаза. — М.: Медицина, 1969. — 169 с.
