CC BY
30межвертельном переломе бедренной кости //Вюник СевНТУ: зб. наук. пр. Вип. 133. - 2012. CepiH: Мехашка, енергетика, еколопя. — Севастополь, 2012. - С. 355 - 360. [Boyko IVet al. Mathematical simulation of tense-deformed state of the system "bone-implant" at intertrochanteric fracture of hip bone //Herald of SNTU: collection of acad. works. Iss. 133. - 2012. S.: Mechanics, energy, ecology.- Sevastopol, 2012.- P. 355 -60]
19. Кукин И. А., Кирпичёв И. В., Маслов Л. Б., Вихрев С. В. Особенности прочностных характеристик губчатой кости при заболеваниях тазобедренного сустава // FUNDAMENTAL RESEARCH №7, 2013 - С. 328 - 333. [Kukin IA et al. Features of hardness characteristics of spongy bone at the diseases of hip joint]
20. http://fcpir.ru/upload/iblock/879/stagesummary corebofs000080000kif04cm57m6em8o
21. http://metallicheckiy-portal.ru/marki metallov/tit/VT20
Робота надшшла в редакщю 08.02.2020 року. Рекомендована до друку на заидант редакцшно! колегй тсля рецензування
УДК 616.34-007.43-031:611.26-06:616.366-003.7:616.33-008.17]-089 DOI http://dx.doi.org/10.5281/zenodo.3773152
И. М. Рыбак
ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ КОРРЕКЦИИ ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ У БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ В СОЧЕТАНИИ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫМ РЕФЛЮКСОМ
Харьковская медицинская академия постдипломного образования
Summary. Rybak I. M. CHOICE OF SURGERY FOR CORRECTION OF HIATAL HERNIA IN PATIENTS WITH GALLSTONE DISEASE AND GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE. - Kharkov Medical Academy of Postgraduate Education; e-mail: [email protected]. The results of the examination and surgical treatment of 70 patients with cholelithiasis in combination with hiatal hernia ( 36 patients - index group, 34 - comparison group) who were hospitalized and operated on from 2014 to 2019 are presented. Based on an in-depth comparative analysis of the early and long - term results of surgical treatment, it is proved that the surgical treatment of patients with cholelithiasis combined with gastroesophageal reflux disease and hiatal hernia is improved. In practice, the choice of tactics is carried out by the calculation method using the original formula. Thanks to the studies, it was possible to optimize the tactics of surgical treatment of patients with combined pathology.
Key words: gallstone disease; hiatal hernia; gastroesophageal reflux disease; combined pathology.
Реферат. Рыбак И. М. ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ КОРРЕКЦИИ ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ У БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ В СОЧЕТАНИИ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫМ РЕФЛЮКСОМ. Приведены результаты обследования и оперативного лечения 70 пациентов по поводу желчнокаменной болезни в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, 36 пациентов основной группы и 34 - группы сравнения, находившихся на стационарном лечении и оперированных в клинике за период с 2014 по 2019 г. На основании углубленного сравнительного анализа ранних и отдаленных результатов оперативного лечения доказано улучшение эффективности оперативного
© Рыбак И. М.
лечения больных желчнокаменной болезнью, сочетанной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Практически выбор тактики осуществляется расчетным методом с помощью оригинальной формулы. Благодаря проведенным исследованиям удалось оптимизировать тактику оперативного лечения больных с сочетанной патологией.
Ключевые слова: желчнокаменная болезнь; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; сочетанная патология.
Реферат. Рибак I. М. ВИБ1Р Х1РУРГИЧНО1 ТАКТИКИ ПРИ КОРЕКЦП КИЛИ СТРАВОХ1ДНОГО ОТВ1РУ Д1АФРАГМИ У ХВОРИХ НА ЖОВТОКАМ'ЯНУ ХВОРОБУ У СПОЛУЧЕНН1 З ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНИМ РЕФЛЮКСОМ.
Приведены результаты обследования и оперативного лечения 70 пациентов по поводу желчнокаменной болезни в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, 36 пациентов основной группы и 34 - группы сравнения, находившихся на стационарном лечении и оперированных в клинике за период с 2014 по 2019 г. На основании углубленного сравнительного анализа ранних и отдаленных результатов оперативного лечения доказано улучшение эффективности оперативного лечения больных желчнокаменной болезнью, сочетанной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Практически выбор тактики осуществляется расчетным методом с помощью оригинальной формулы. Благодаря проведенным исследованиям удалось оптимизировать тактику оперативного лечения больных с сочетанной патологией.
Ключевые слова: желчнокаменная болезнь; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; сочетанная патология.
По данным разных авторов грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) сочетается с желчекаменной болезнью(ЖКБ) в 8-12% случаев. Недостаточное предоперационное обследование данной группы больных нередко ведет к гиподиагностике сопутствующей патологии, требующей хирургической коррекции, и невыполнению необходимого в таких случаях оперативного лечения [1, 2, 4, 7].
Многие авторы указывают на то, что до 11 % больных ЖКБ после выполнения холецистэктомии (ХЭ) при повторном обследовании имеют клинику гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), рефрактерной к консервативной терапии и требующей хирургического лечения [3, 5, 8].
Данные литературы показывают, что рецидивы ГПОД после хирургического лечения ЖКБ, сочетанной с ГЭРБ и ГПОД, встречаются от 3 до 12%, а в группе пациентов с размерами хиатального отверстия более 6 см2 - до 30%. Одними из основных причин рецидивов ГПОД являются натяжение тканей и дистрофические изменения ножек диафрагмы. Наложение швов при крурорафии на разволокненные, атрофически измененные ткани в условиях нарушения трофики ножек диафрагмы, а при больших дефектах со значительным натяжением приводит к прорезыванию швов, перемещению фундопликационной манжеты в заднее средостение и рецидиву ГПОД или формированию параэзофагеальной грыжи [6, 11, 12].
С внедрением лапароскопических технологий стало возможным выполнение одномоментных оперативных вмешательств при сочетании ЖКБ с ГЭРБ и ГПОД. Лапароскопические оперативные вмешательства при вышеупомянутой патологии менее травматичны, обеспечивают достижение хороших результатов в 88,5- 94% больных в сроки наблюдения более 10 лет [9, 10].
Однако, несмотря на постоянное совершенствование современных методов диагностики и симультанной хирургической коррекции данной сочетанной патологии, на сегодняшний день нет единой тактики лечения, выбора оптимальной методики коррекции ГПОД и ГЭРБ при ЖКБ.
Цель работы: усовершенствовать одноэтапный хирургический подход к лечению больных с ЖКБ, сочетанной с ГЭРБ и ГПОД и определить оптимальные методы хирургической коррекции грыжевого дефекта.
Материалы и методы исследования. Основой работы является клинический анализ результатов обследования и лечения 70 пациентов, страдающих ГЭРБ и ГПОД в сочетании с ЖКБ.
Основную группу составили 36 пациентов, которым были выполнены симультанные операции по поводу ГПОД и ГЭРБ в сочетании с ЖКБ, с использованием усовершенствованной методики выбора хирургической тактики, проведены оригинальные исследования на клинических базах кафедры эндоскопии и хирургии ХМАПО за период с 2014 по 2019 гг.
В контрольную группу вошли 34 пациента с ГЭРБ и ГПОД, которым ранее была выполнена лапароскопическая холецистэктомия по поводу ЖКБ. Всем пациентам контрольной группы проводилось лапароскопическое оперативное лечение ГПОД и ГЭРБ с использованием действующих стандартов выбора хирургической тактики.
Распределение больных по полу и возрасту сходно в контрольной и основной группах. Возраст пациентов варьировал от 23 до 76 лет. Среди них доминировали женщины в возрасте 40-60 и более лет (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных по полу и возрасту
Пол Группы больных
и возраст Основная группа Контрольная группа
(N = 36) (N=34)
Мужчины Абс. % Абс. %
20-40 лет 1 2,8 3 8,8
40-60 лет 8 22,2 9 26,5
60 лет и старше 6 16,7 4 11,8
Итого 15 41,7 16 47,1
Женщины Абс. % Абс. %
20-40 лет 4 11,1 4 11,8
40-60 лет 10 27,8 9 26,5
60 лет и старше 7 19,4 5 14,6
Итого 21 58,3 18 52,9
В предоперационном периоде больные были обследованы в полном объеме по стандартной схеме, включая жалобы, сбор анамнеза, физикальный осмотр, лабораторные исследования крови и мочи и инструментальные методы исследования, включающие электрокардиограмму, рентгенографию легких, УЗИ брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию, рентгенконтрастное полипозиционное исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
При выборе хирургической тактики коррекции ГПОД в основной группе мы руководствовались методикой, разработанной на кафедре. В основе данной методики заложено интраоперационное определение степени сложности коррекции хиатального грыжевого дефекта в виде балльного подсчета соответствующего коэффициента по формуле:
F = D+G+H+HAS, где:
F - коэффициент сложности коррекции ГПОД;
D - степень выраженности дуоденогастрального рефлюкса;
G - степень выраженности гастроэзофагеального рефлюкса(ГЭР);
H- степень выраженности ГПОД;
HAS - показатель площади хиатального отверстия.
Каждый показатель оценивался по балльной системе следующим образом.
D - наличие дуоденогастрального рефлюкса (эндоскопически дооперационно):
0 баллов - отсутствие;
1 балл - наличие.
G - степень выраженности ГЭР (эндоскопически дооперационно):
- отсутствие ГЭР - 0 баллов;
- 1 - я степень - 1 балл;
- 2 - я степень - 2 балла;
- 3 - я степень - 3 балла;
- 4 - я степень - 4 балла;
H - степень выраженности ГПОД (рентгеноскопически дооперационно):
- 1 - я степень - 1 балл;
- 2 - я степень - 2 балла;
- 3 - я степень - 3 балла;
HAS - показатель площади хиатального отверстия (интраоперационно):
- до 4 см2 - 1 балл;
- от 4 см2 до 8 см2 - 4 балла;
- свыше 8 см2 - 10 баллов.
HAS вычисляли по методике, описаннойБ.А. Granderath и соавт. в 2007 году, которая заключалась в получении путем интраоперационного инструментального измерения длины ножки диафрагмы (R, cm), расстояния между крайними точками максимального расстояния между ножками диафрагмы (S, cm) и вычисления по 4 формулам:
1) alpha 1=arcsin(S/2)/R;
2) alphaö=2xalpha 1;
3) B=nxRxalpha 0/180;
4) HAS=BxR/2,
где alpha 1 - показатель, равный arcsin - половины расстояния между крайними точками максимального расстояния между ножками диафрагмы, разделенному на R - длину ножки диафрагмы в см;
alpha 0 - показатель, равный значению alpha 1, умноженному на 2;
В - радиальный показатель, вычисляемый по формуле перемножения - значения п (3,14) умноженное на R - длину ножки диафрагмы и умноженное на полученное значение alpha 0 и разделенное на 180;
HAS - показатель площади хиатального отверстия (см2), равный произведению полученного значения В на половину R.
В зависимости от полученных данных выбирали тактику хирургической коррекции ГПОД.
При значениях F<5 выполняли переднюю крурорафию.
При значениях 5<F<12 выполняли заднюю крурорафию.
При значениях F>12 выполняли заднюю крурорафию и диафрагмокруропластику неадгезивным сетчатым эксплантатом.
После выполнения хирургической коррекции ГПОД у больных основной группы выполняли антирефлюксную фундопликацию по разработанной на кафедре оригинальной методике с укреплением крурорафии стенкой желудка.
Холецистэктомия выполнялась на последнем этапе с использованием ранее установленных троакаров.
В контрольной группе выбором тактики хирургической коррекции ГПОД служило значение площади хиатального отверстия HAS.
При значениях HAS<4 см2, выполнялась крурорафия путем наложения 1-3 швов на ножки диафрагмы, при значениях HAS от 4 см2 до 8 см2, производили крурорафию в сочетании с диафрагмокруропластикой сетчатым эксплантатом, при значениях HAS свыше 8 см2 - осуществляли пластику «Tension-free», заключающуюся в диафрагмокруропластике с использованием сетчатого эксплантата.
Результаты и их обсуждение. Всем больным контрольной группы была выполнена лапароскопическая холецистэктомия по поводу ЖКБ в различных клиниках и в различные сроки за последние 10 лет.
Диагноз сопутствующей ГЭРБ и ГПОД был установлен у 12 (35,3 %) больных контрольной группы до выполнения ЛХЭ. У всех данных больных рефлюксные жалобы усилились после перенесенной ЛХЭ.
У остальных 22 (64,7 %) больных контрольной группы прицельная диагностика ГЭРБ и ГПОД до выполнения ЛХЭ не производилась. Однако у всех данных больных анамнестически были характерные рефлюксные жалобы до перенесенной ЛХЭ, которые также усилились в послеоперационном периоде, что и заставило данных больных пройти эндоскопическое и рентгенконтрастное исследования, после которых был установлен
диагноз ГЭРБ и ГПОД.
У больных основной группы чаще всего диагностировали ГЭРБ II-III ст. на фоне небольших ГПОД I-II ст.
Распределение больных в зависимости от факторов выбора хирургической тактики по оригинальной формуле представлено в таблице 2.
В контрольной группе всем больным проводили лапароскопическую коррекцию ГПОД с выполнением задней крурорафии, дополненной аллопластикой - 5 больным (14,7 %). Все операции в группе дополнялись фундопликацией по Ниссену (floppy) - 16 (47,1 %) больных с ГПОД II-III степени и по Дору - Гаррингтону у 18 (52,9 %) больных с ГПОД I ст.
В основной группе проводили лапароскопическую коррекцию ГПОД: с использованием передней крурорафии - 14 больных (38,9 %), с использованием задней крурорафии - 15 больных (41,7 %), с использованием комбинированной передней и задней крурорафии - 7 (19,4%) больных, дополненной аллопластикой - 4 (11,1 %) больных. Все операции в основной группе дополнялись фундопликацией в модификации кафедры эндоскопии и хирургии и заканчивались холецистэктомией.
Таблица 2
Распределение больных в основной и контрольной группах по факторам выбора
хирургической тактики
Группы больных Основная группа (N = 36) Контрольная группа (N=34)
Факторы Кол-во % Кол-во %
До 4 см2 28 77,8 26 76,5
HAS 4 - 8 см2 5 13,9 6 17,6
8 см2 и> 3 8,3 2 5,9
1 ст. 3 8,3 4 11,8
Степень выраженности 2 ст. 12 33,3 13 38,2
ГЭР 3 ст. 14 38,9 12 35,3
4 ст. 2 5,6 1 2,9
Степень выраженности ГПОД 1 ст. 24 66,7 20 17,7
2 ст. 8 22,2 8 23,5
3 ст. 4 11,1 5 14,7
Наличие ДГР 32 88,9 31 91,2
До 5 22 61,1 25 73,5
F 5-11 11 30,6 7 20,6
>12 3 8,3 2 5,9
За период наблюдения 2 - 5 лет и более выявлено, что в основной группе больных (N=36) рецидивов ГЭРБи ГПОД не было. В послеоперационном периоде осложнений не выявлено.
В контрольной группе больных (N=34) выявлено 2 (5,9 %) рецидива ГЭРБ и ГПОД, по поводу чего были проведены повторные лапароскопические оперативные вмешательства с аллопластикой рецидивной ГПОД и фундопликацией floppy-Ниссена.
У 1 (2,9 %) больного контрольной группы после лапароскопической аллопластики ГПОД и фунддопликации по Ниссену наблюдалась дисфагия с формированием стриктуры пищеводно-желудочного перехода в зоне наложения манжетки аллопластики, что потребовало проведения несколких сеансов балонной дилятации.
Основой для выбора хирургической тактики в контрольной группе служила стандартная методика определения площади хиатального отверстия без учета вышеперечисленных факторов.
По расчетам статистики c помощью определения t - критерия Стьюдента выявлена статистически значимая разница между эффективностью лечения в основной и контрольной группах (уровень значимости р<0,05).
Статистически подтверждена достоверность улучшения результатов лечения больных основной группы в сравнении с контрольной, в связи с чем можно сказать, что учитываемые факторы в оригинальной формуле расчета выбора хирургической тактики
прилечении сочетанной патологии имеют основополагающее значение.
Таблица 3
Результаты лечения и дальнейшего наблюдения больных
Группа Основная группа (N=36) Контрольная подгруппа (N=34)
абс % Абс %
Передняя крурорафия 14 38,9 - -
Задняя крурорафия 15 41,7 34 100
Комбинированная крурорафия 7 19,4 - -
Аллопластика ГПОД 4 11,1 5 14,7
Рецидив ГЭРБ и ГПОД - 2 5,9
Выводы:
1. Недостаточная диагностика, а также недооценка уже полученных диагностических рефлюксных данных при ЖКБ, и невыполнение соответствующей хирургической коррекции ГЭРБ при ЛХЭ приводит к прогрессированию рефлюксных симптомов и требует проведения дополнительного оперативного вмешательства и дополнительного наркоза соответственно.
2. Наличие сочетанной патологии (ЖКБ с ГЭРБ и ГПОД) требует многофакторного подхода к выбору тактики оперативного лечения с учетом степени выраженности ГЭР и ГПОД, наличия ДГР желчи и площади грыжевых ворот.
3. Разработанная методика лапароскопической хирургической корекции ГЭРБ и ГПОД при ЖКБ позволяет избежать развития «манжеточных», «сеточных» и других послеоперационных осложнений.
4. Оптимизированная тактика симультанных лапароскопических хирургических вмешательств при сочетании ЖКБ с ГЭРБ И ГПОД позволила улучшить результаты лечения этих больных за счет уменьшения ранних и отдаленных рефлюксных ослонений, уменьшения рецидивов и улучшения качества жизни.
Литература/Reference:
1. Гришин В.Н., Воробей А.В., Чур Н.Н. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. - Минск: Вышэйшая школа 2007. - 212 с. [ Grishin VN, Vorobey FV, Chur NN. Hernia of diaphragma esophageal foramen and gastroesophageal reflux disease.- nMinsk: Vysheyshaya Shkola, 2007.- 212p.]
2. Nir Ubezky, Boaz Sagie, Andrei Keidar, Armir Szold Prosthetic mesh repair of large and recurrent diaphragmatic hernias // Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques December 2007, Number 21: p.737-738.
3. Гастроэнтерология. Хирургические болезни. Руководство для врачей /под ред Лазебника Л.Б., Щербакова П.Л. - М.: Специальное Издательство Медицинских Книг, 2012. - 544 с. [Gastoenterology. Surgical disease. Manual for doctors/ed. Lazebnik LB, Shcherbakov. -Moscow: Special public house of medical books, 2012. - 544 p.]
4. Поздняков Б. В., Трунин Е.М., Поздняков В.Б. Основы оперативной хирургии внепеченочных желчевыводящих путей. - СПб: ЭЛБИ-СПб, 2011. - 384 с. [Pozdniakov BV. et al. Fundamentals of operative surgery of external bile tracts. - StP: ELBI - StP, 2011. - 384 c.]
5. Чернеховская Н.Е., Андреев В.Г., Поваляев А.В. Оперативная лапароскопия. - М.: Медпресс, 2010. - 192 с. [Chernekhovskaya NE, et al. Operative laparoscopia. - M:medpress, 2010.- 192 p.]
6. Анищенко В.В., Штофин С.Г., Шмакова Е.А., Аллокруроаппликация как метод закрытия дефекта при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы // Герниология. М.: Медпрактика-М, №4, 2014, C. 8 - 9.[ Anyshchenko VV, et al. Allocruroapplication as method of defect closing at hernia diaphragma esophageal foramen // Gerniology. -M.: medpractica - M.-
2014.- N4.- P. 8-9]
7. Славин Л.Е., Федоров И.В., Сигал Е.И. Осложнения хирургии грыж живота М.: Профиль; 2015. - 154 c. [ Slavin LE et al. Complications of abdominal hernia. - M.: Profile,
2015.- 154 p.]
8. Сажин В.П., Федоров И.В., Сажин А.В. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 512 с. [Sazhin VP et al. Endoscopic abdominal surgery. - M.: GOETAR = Media, 2010.- 512 p. ]
9. Кэмерон Джон Л., Сэндон Корин. Атлас оперативной гастроэнтерологии: пер с англ. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 560 с. [J. Cameron. Atlas of operative gastroenterology. -M.:GOETAR - Media, 2009. - 512 p.]
10. Prevalence of uninvestigated dyspepsia and gastroesophageal reflux disease in Korea: a population-based study using the Rome III criteria / B. H. Min, K. C. Xin, H. K. Jung [et al.] // Dig. Dis. Sci. — 2014. — Vol. 59, N 1. — P. 2721 — 2729.
11. Overdiagnosis of gastro-esophageal reflux disease and under diagnosis of functional dyspepsia in a USA community / C. Pleyer, H. Bittner, G. R. Locke [et al.] // J. Neurogastroenterol. Motil. — 2014. — Vol. 26, N 8. — P. 1163 — 1171.
12. F.A.Granderath, U.M.Schweiger, R.Pointner Tailoring the hiatal closure to the size of hiatal surface area // Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques December 2007, Number 21: p.542-548.
Робота надшшла в редакщю 19.01.2020 року.
Рекомендована до друку на заидант редакншно! колеги тсля рецензування
УДК 613+362.853:616.314-089.23(048) DOI http://dx.doi.org/10.5281/zenodo.3773156
I. В. Ковач, Н. В. Гутарова
СТАН Г1Г1еНИ ПОРОЖНИНИ РОТА У ОС1Б МОЛОДОГО В1КУ З ОРТОДОНТИЧНИМИ КОНСТРУКЦ1ЯМИ
ДЗ «Дшпропетровська медична академiя МОЗ Украши»
Summary. Kovach I. V., Gutarova N. V. STATE OF ORAL HYGIENE IN YOUNG PEOPLE WITH ORTHODONTIC STRUCTURES. - State institution "Dnepropetrovsk medical Academy of the Ministry of health of Ukraine», e-mail: [email protected]. The use of orthodontic treatment methods has shown a fairly high risk of complications during the use of fixed equipment. One of the most dangerous complications in the treatment of patients using the bracket system is the development of catarrhal and hypertrophic forms of chronic gingivitis. The leading role in the occurrence of these diseases is assigned to the deterioration of the hygienic state of the oral cavity, which occurs as a result of the accumulation of microorganisms in multiple points of orthodontic devices. The objective: To assess of the state of oral hygiene in patients during orthodontic treatment. Research material and methods. We conducted a comprehensive examination of 113 patients aged 18-25 years with fixed equipment in the oral cavity during orthodontic treatment. All the examined patients were divided into 2 groups. In each group of patients, a clinical examination was performed with the collection of anamnesis of the disease, and the condition of periodontal tissues was studied by index evaluation. The results of research and their discussion. Analysis of the results of the survey on the volume of hygienic measures for oral care showed a low level of their implementation. Conclusions. The data obtained indicate a high need of the study group for the assistance of a dentist for the overall assessment of their dental status, determining the amount of appropriate assistance, optimizing and potentiating the quality of professional hygiene skills.
Key word: oral hygiene, dental and maxillofacial abnormalities, orthodontic treatment.
© Ковач I. В., Гутарова Н. В.
