CC BY
28__ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
2019, том 22, № 3
УДК:61б.2б-007.43-072.1-089.1бб-0б-084
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ, ОСЛОЖНЕННЫХ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ
Совпель И. В.1,2, Гринцов А. Г.1, Ищенко Р. В.3, Михайличенко В. Ю.4, Совпель О. В.1,2
1Государственная образовательная организация высшего профессионального образования Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького, г. Донецк
Республиканский онкологический центр имени профессора Г.В. Бондаря, г. Донецк Федеральный Научно-клинический Центр ФМБА, г. Москва, Россия
4Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Совпель Игорь Владимирович к.мед.н., доцент кафедры онкологии, Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького, e-mail: sovpelman@gmail.com
For correspondence: Igor V. Sovpel, Associate Professor of the Department of Oncology State Educational Organization of Higher Professional Education «M. Gorky Donetsk National Medical University», e-mail: sovpelman@gmail.com
Information about authors: Sovpel I. V., http://orcid.org /0000-0001-8303-7340 Grintcov A. G., http://orcid.org /0000-0001-9261-0313 Ishenko R. V., https://orcid.org/0000-0001-7793-5937 Mykhaylichenko V. Yu., http://orcid.org/0000-0003-4204-5912 Sovpel O. V., http://orcid.org /0000-0003-0222-1627
РЕЗЮМЕ
Проведен ретроспективный анализ непосредственных результатов лечения 171 пациентов, страдавших грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Все пациенты оперированы в объеме лапароскопической крурорафии с фундопликацией по Ниссену, либо по Тупе. Результаты исследования. Длительность пребывания в стационаре в среднем составила 7,1±1,9 дней. Послеоперационные осложнения отмечены у 13(7,б%) пациентов. Функциональная дисфагия легкой степени отмечена у 30(17,5%). Стойкая длительная дисфагия при приеме плотной пищи в позднем послеоперационном периоде отмечена у 10(5,8%) пациентов. Через 5 лет после оперативного вмешательства рецидивы результаты отмечены у 32(18,7%) пациентов. Суммарный балл по шкале-опроснику GERD - HRQL через 5 лет после операции составил б,9±3,1.Выводы. Лапароскопические вмешательства являются безопасными, малотравматичными, обеспечивают возможность ранней реабилитации больных, позволяет достичь положительные функциональные результаты у 85% пациентов и должны быть операцией выбора в лечении пациентов, страдающих грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
Ключевые слова: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастоэзофагеальная рефлюксная болезнь, лапароскопическая коррекция, непосредственные и отдаленные результаты.
SURGICAL TREATMENT OF HIATAL HERNIAS COMPLICATED BY GASTROESOFHAGEAL
REFLUX DISEASE
Sovpel I. V.1'2, Grintsov A. G.\ Ishenko R. V.3 Mykhaylichenko V. Yu.4, Sovpel O. V.u
1 State Educational Organization of Higher Professional Education «M. Gorky Donetsk National Medical University»
2 G.V. Bondar Republican Cancer Center.
3 Federal Scientific and Clinical Center of Specialized Types of Medical Care and Medical Technologies of the Federal Medical and Biological Agency of Russia, Moscow, Russian Federation.
4 Medical Academy named after S. I. Georgievsky of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Russian Federation.
SUMMARY
A retrospective analysis of the short-term and long-term results of treatment of 171 patients suffering hiatal hernia complicated by gastroesophageal reflux disease was performed. All patients underwent laparoscopic hiatal hernia repair supplemented by Nissen fundoplication -109 patients or Toupet fundoplication - б2 patients. Results. The duration of hospital stay was 7,1±1,9 days. Postoperative complication rate was 7,б%. Mild functional dysphagia was noted in 30(17,5%). Persistent long-term dysphagia in the late postoperative period was observed in 10(5,8%) patients. The recurrences of hiatal hernia or gastroesophageal reflux were noted in 32(18,7%) patients in 5 years after surgery. The total GERD-HRQL questionnaire score in 5 years after surgery was 6,9±3,1.Findings. Laparoscopic interventions are safe, less traumatic, provide the possibility of early rehabilitation of patients, can achieve positive functional results in 85% of patients and should be used in the treatment of patients suffering from hiatal hernia complicated by gastroesophageal reflux disease.
Key words: hiatal hernia, gastroesophageal reflux disease, laparoscopic repair, short-term and long-term results.
По данным литературы [1; 2; 3; 4; 5] в последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемостью грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). В структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта грыжи пищеводного отверстия диафрагмы находятся на третьем местах, конкурируя с такими заболеваниями как хронический холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Частота этой патологии среди взрослого населения может достигать 20%-30%. Подавляющее большинство ГПОД протекают бессимптомно и не требуют какого-либо лечения. Появление клинических симптомов, в первую очередь связанных с развитием гастроэзофагеального рефлюкса, иногда резко нарушает качество жизни пациента и требует проведения лечения.
Появление антисекреторных препаратов как основы консервативной терапии гастроэзофагеаль-ного рефлюкса поначалу резко снизило количество выполняемы оперативных вмешательств по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни(ГЭРБ), обеспечив хороший клинический эффект более чем у 80% пациентов. Однако, по мере накопления клинического опыта стало очевидно, что у пациентов, где ГЭРБ ассоциирован с ГПОД, консервативная терапия была неэффективна, а в ряде случаев, в том числе при несистематическом приеме препаратов, длительное существование рефлюкса приводило к тяжелым осложнениям, таким как пептические язвы пищевода, пищевод Барретта, кровотечения, бронхолегочные и кардиальные проявления. В литературе так же появились сведения о патогенетической связи ГПОД с язвенной болезнью и желчнокаменной болезнью[1; 3; 6; 7; 8; 9; 10].
Основным способом лечения, позволяющим восстановить анатомо-физиологические отношения в зоне гастроэзофагеального перехода и устранить гастроэзофагеальный рефлюкс, является хирургический. Однако, несмотря на имеющиеся результаты исследований, данных мета-анализов, целый ряд вопросов по-прежнему остается актуальным. Среди них - это способы крурорафии, необходимость использования сетчатого либо биологического трансплантата для закрытия грыжевого дефекта или укрепления швов при пластике хиа-тальной грыжи, необходимость дополнения пластики ПОД фундопликацией либо гастропексией. Часть авторов настаивает на отсутствии преимуществ лапароскопического доступа в сравнении с открытым, в особенности после 1 месяца после операции. Некоторые авторы после проведенной крурорафии вообще не формируют фундоплика-ционную манжетку, уменьшая травматичность и длительность выполняемого оперативного вмешательства. В некоторых исследованиях отмечено, что стоимость оперативного лечения достаточно
высока, а возникающие тяжелые, иногда инвали-дизирующие, осложнения после проведенных операций оставляют почву для дальнейших дискуссий и исследований[3; 4; 12; 13; 14; 15; 16].
Таким образом, нужно отметить, что широкое внедрение малоинвазивных лапароскопических методик и появление большого количества хирургических способов коррекции ГПОД не привело к выработке единого унифицированного подхода к лечению пациентов с данной патологией.
Цель исследования — анализ непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения больных с ГПОД, осложненными ГЭРБ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В настоящем исследовании проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 171 пациента за период 2009-2016 гг., оперированных по поводу ГПОД, ассоциированных с ГЭРБ. Все пациенты оперированы в объеме лапароскопической крурорафии с фундопликацией по Ниссену - 109 пациентов или по Тупе - 62 пациента.
Показаниями к оперативному лечению явились: клинически, рентгенологически и эндоскопически подтвержденные ГПОД; неэффективность в течении более 3 месяцев консервативной терапии гастроэзофагеального рефлюкса,наличие клинически значимых экстрапищеводных проявлений (кардиальных либо бронхолегочных) ГПОД и ассоциированной с ней ГЭРБ; необходимость в выполнении симультанных оперативных вмешательств по поводу хирургической патологии, вероятно, ассоциированной с ГПОД (желчекаменная болезнь, язвенная болезнь).
При определении показаний и, в особенности, противопоказаний к оперативному вмешательству по поводу ГПОД необходимо исходить из того, что риск планируемого оперативного вмешательства не должен превышать риски, связанные с основным заболеванием.
Все случаи ГПОД были подтверждены полипозиционным рентгенконтрастным исследованием пищевода и желудка и при фиброгастродуодено-скопии. У части пациентов ГПОД была диагностирована при помощи компьютерной томографии. При выявлении тяжелого рефлюкс-эзофагита при эзофагогастроскопии, обязательно проводилась биопсия слизистой нижней трети пищевода для исключения метаплазии или атипии слизистой оболочки. Части пациентов выполнялась рН-метрия пищевода с целью подтверждения патологического желудочного рефлюкса. Обязательными обследованиями на дооперационном этапе также были общеклинические и биохимические анализы крови и мочи, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография легких.
Мужчин было 69(40,4%), женщин - 102(59,6%). Возраст больных колебался от 25 до 72 лет, средний возраст составил 51,2±6,1 года.
По типу грыжи пациенты распределились следующим образом: скользящие (аксиальные) -68(39,7%), параэзофагеальные - 52(30,4%) пациентов, смешанные - 51(29,8%) пациентов (по классификации Василенко).
Ведущими клиническими проявлениями ГПОД явились симптомы, связанные с ГЭРБ. У большинства пациентов гастроэзофагеальный рефлюкс был подтвержден при фиброгастродуоденоскопии. Реф-люкс-эзофагит I степени выявлен у 51 (29,8%) пациентов, II степени - у 92 (59,7%) пациентов, III степени - у 26 (15,2%), IV степени - у 2 больных (1,2%) (по классификации Савари - Миллера)[1; 4; 9].
При сочетании ГПОД с другой хирургической патологией выполнялись симультанные вмешательства по поводу желчекаменной болезни у 20 (11,7%) больных, по поводу грыж передней брюшной стенки у 11 (6,4%) пациентов.
Все оперативные вмешательства выполнялись лапароскопически и включали следующие этапы: рассечение пищеводно-диафрагмальной связки с иссечением грыжевого мешка с сохранением ветвей блуждающего нерва; препарирование обеих ножек диафрагмы, трансхиатальная мобилизация пищевода в средостении для достижения длинны его интраабдоминального сегмента 2-3 см; мобилизацию дна желудка путем пересечения желу-дочно-селезеночной связки с проходящими в ней короткими желудочными артериями для создания манжетки без натяжения; создание фундопликаци-онной манжетки на калибровочном зонде не менее 18 мм [4; 9].
В большинстве случаев обследования, выполняемые на предоперационном этапе, не требуют госпитализации и могут быть выполнены амбула-торно, пациенты с данной патологией могут быть госпитализированы непосредственно накануне планируемого оперативного вмешательства. Несмотря на то, что оперативная техника, относится к группе «advanced laparoscopy», малая травматич-ность лапароскопического доступа обеспечивает раннюю активизацию и быструю реабилитацию. Активизация пациента начиналась через 6-8 часов в постели, питье разрешалось через 12 часов, питание перетертой пищей через 24-36 часов после операции.
В послеоперационном периоде проведена оценка непосредственных и отдаленных результатов хирургических вмешательств. Контрольные осмотры проводились через 3, 6 и 12 месяцев после операции, затем ежегодно в течении 5 лет либо внепланово при возникновении жалоб. Объективные методы обследования после операции включали полипозиционное рентгенологическое
исследование, эндоскопическое исследование и, при необходимости, для пациентов, имевших рецидив жалоб ГЭРБ, суточный внутрипищеводный рН-мониторинг с расчетом индекса DeMeester. При подозрении на анатомический рецидив либо у пациентов, имевших рецидив ГЭРБ, обязательным компонентом обследования являлась компьютерная томография. Субъективные методы включали изучение соматического статуса при помощи специализированного опросника GERD-HRQL (GERD-Health Related Quality of Life Questionnaire).
Статистический анализ был проведен в программе RStudio Version 1.1.383© 2009-2017 RStudio, Inc., GPL. Статистический анализ был проведен в программе RStudio версия 1.1.383 - © 2009-2017 RStudio, Inc., GPL. Количественные переменные представлены в виде среднего и стандартного отклонения, при нормальном распределении (тест Шапиро-Уилка), если же распределение отличалось от нормального - медиана и межквартильный интервал. Номинальные и порядковые переменные представлены в виде процентов.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Летальных исходов после оперативных вмешательств не было.
Травма пищевода во время мобилизации кар-диоэзофагеального перехода и выделения грыжевого мешка была отмечена в 4 (2,3%) случаях и представляла собой повреждение мышечно-ад-вентициальной оболочки без повреждения слизистой в 2 случаях и травмой слизистой пищевода в 2 случаях. Во всех случаях дефекты пищевода были ушиты.
Интраоперационно отмечено 14 случаев острой кровопотери, связанных с травмой селезенки, коротких желудочных артерий, пищевода, диа-фрагмальной артерии, печени, левой желудочной артерии. Причины и объем интраоперационной кровопотери представлены в таблице 1. При оценке объема острой интраоперационной кровопоте-ри учитывалось количество крови в миллилитрах после остановки кровотечения и аспирации. Все случаи интраоперационного кровотечения были остановлены путем коагуляции, в том числе с использованием высокочастотного генератора «для биологической сварки мягких тканей» ЭК-300М1. Средний объем острой интраоперационной кро-вопотери составил 60,7(25-125) мл, при этом, наибольший объем кровопотери до 125 мл был отмечен при травме селезенки и коротких желудочных артерий до 100 мл. При анализе результатов мы посчитали нецелесообразным выносить случаи кровопотери менее 100 мл в статистику интраопе-рационных осложнений, таким образом данный показатель в данной группе пациентов составил 4,1% (7/171).
Таблица 1
Анализ причин и объем интраоперационной острой кровопотери
Причина кровотечения п % Объем кровопотери, мл
Кровотечение из коротких желудочных артерий 4 2,3 50, 50, 75, 100
Повреждение капсулы селезенки 3 1,8 75, 100, 125
Надрыв паренхимы печени 4 2,3% 25, 25, 25, 50
Повреждение задней диафрагмальной артерии 2 1,2% 50, 50
Повреждение левой желудочной артерии 1 0,6 75
Кровотечение из стенки пищевода. 1 0,6% 50
Всего 15 8,8% -
В 12 случаях (7%) во время выполнения мобилизации пищевода и выделения грыжевого мешка в средостении, несколько чаще по правой полуокружности, была отмечена травма плевры с развитием интраоперационного пневмоторакса. Данная ситуация во всех случаях также не потребовала дренирования плевральной полости, в течение суток после операции разрешалась самостоятельно путем удлинения абдоминального дренажа по Бю-лау. У большинства пациентов в первые сутки после операции как правило имелись явления минимального серозного плеврита, не потребовавшие выполнения плевральных пункций.
В 17 (9,9%) случаях интраоперационно после выполнения мобилизации пищевода в средостении не удалось добиться длинны его интраабдоминаль-ной части в виду явного укорочения более 2 см без натяжения. В 12 случаях с целью удлинения пищевода была использована двусторонняя ваготомия. Еще в 2 случаях, даже после выполнения двусторонней ваготоми, длинна интраабдоминальной части пищевода была недостаточна, в связи с чем операция дополнена гастропластикой по Коллису. У 3 пациентов после мобилизации пищевода в средостении и невозможности перемещения гастроэ-зофагеального перехода без натяжения более чем на 2 см в брюшную полость была выполнена процедура удлинения пищевода по Коллису.
Послеоперационные осложнения отмечены у 13 (7,6%) пациентов. Из клинически значимых послеоперационных осложнений нами отмечено 3 случая атонии желудка, что потребовало длительного назначения прокинетиков, у 3 пациентов отмечен пароксизм фибрилляции предсердий, у 1 пациента имела место сегментарная нижнедолевая пневмония левого легкого, купированная продолжением антибиотикотерапии, также отмечено 4 случая фебрильной лихорадки, причину которой установить не удалось, что потребовало продолжения антибиотикотерапии до 7 суток. У 1 пациентки на 2-е сутки послеоперационного периода
развилась полная дисфагия, подтвержденная рент-генконтрастным исследованием, что потребовало повторного оперативного вмешательства и переформирования фундопликационной манжетки. У 1 пациента уже на 4 сутки послеоперационного периода появилась клиника панкреатита, что потребовало назначения соответствующей терапии.
Длительность оперативного вмешательства в среднем составила 141,2±21,1 мин. Длительность пребывания в стационаре в среднем составила 7,1±1,8 дней, послеоперационный койко-день составил 4,2±1,8 дня. Частота интраоперационных осложнений составила 4,1% (7 пациентов), частота послеоперационных осложнений - 2,9% (5 пациентов), функциональная дисфагия наблюдалась у 30 человек (17,5%).
Отдаленные результаты выполненных оперативных вмешательств оценен в сроки от 12 месяцев до 6,5 лет.
При оценке отдаленных результатов мы считаем целесообразным подразделять неудовлетворительные результаты на 2 группы: рецидивы и стойкая длительная дисфагия. Рецидивы мы разделяли на 2 подгруппы: анатомические рецидивы - пациенты, у которых в послеоперационном периоде рецидив подтвержден рентгенологически либо эндоскопически, и функциональные рецидивы -случаи, где клинически имеется появление жалоб в первую очередь ГЭРБ, имевшихся до операции, без подтвержденных рентгенологически признаков рецидива ГПОД, обусловленные недостаточностью сформированной антирефлюксной манжетки.
Через 1 год рецидивы отмечены у 14(8,2%) пациентов. Среди них у 10(5,8%) пациентов имел место анатомический рецидив, подтвержденный рентгенологически. У 4(2,3%) пациента имелся рецидив ГЭРБ без подтвержденного рентгенологически анатомического рецидива.
Через 5 лет после оперативного вмешательства рецидивы результаты отмечены у 32 (18,7%) пациентов. Функциональные рецидивы, проявившиеся
появлением клиники ГЭРБ выявлены у 14(8,2%) пациентов, анатомический рецидив диагностирован у 18 (10,5%) пациентов.
Дисфагию, на наш взгляд, следует подразделять на функциональную - в период до 2-3 месяцев, обусловленной реакцией и адаптацией пациента к сформированной фундопликационной манжетке, как правило симптомы сохраняются не более 2-3 месяцев и проходят самостоятельно. Стойкая длительная дисфагия - патологическое состояние, возникающее либо сохраняющееся в сроки более 3 месяцев, симптоматика может нарастать со временем и даже потребовать повторной операции. Функциональная дисфагия легкой степени отмечена у 30 (17,5%) пациентов. Стойкая длительная дисфагия при приеме плотной пищи в позднем послеоперационном периоде отмечена у 10(5,8%) пациентов. Однако стоит отметить, что у 5 пациентов с наблюдаемой стойкой длительной дисфагией в последующем был диагностирован анатомический рецидив ГПОД.
При изучении функциональных результатов хирургического лечения пациентов, страдающих ГПОД были получены следующие результаты. Суммарный балл по шкале-опроснику GERD - HRQL через 5 лет после операции составил 6,9±3,1 в сравнении с исходным дооперационным показателем 33,1±6,1 до операции (р<0,05). Через 5 лет после оперативного лечения 103 (60,2%) пациента были удовлетворены результатами лечения, нейтрально результаты оперативного вмешательства оценили 42 (24,6%) пациентов, неудовлетворены были 26 (15,2%) пациентов.
ОБСУЖДЕНИЕ
Лапароскопический методоперативного вмешательства по поводу ГПОД, по мнению большинства хирургов, является малотравматичным и относительно безопасносным. Анализ литературных данных указывает на низкую либо нулевую летальность после лапароскопических вмешательств по поводу ГПОД. Так, по данным Jassim [17] при анализе результатов лечения 30958 пациентов частота интраоперационных осложнений при плановых оперативных вмешательствах составил 0,37%, по данным Kaplan, при анализе результатов 10273 пациентов аналогичный показатель составил 0,46% [16]. На показатель летальности в первую очередь влияет тщательный отбор пациентов, поэтому, оперативное вмешательство должно предлагаться строго по показаниям. Не в коем случае хирургу не следует забывать, что оперативное лечение в подавляющем большинстве случаев призваны улучшить качество жизни пациента и риск планируемого оперативного вмешательства не должен превышать риски, связанные с основным заболеванием. Повлиять на летальность может высокая частота
конверсий, так как, по дынным литературы, послеоперационная летальность и частота осложнений после открытых операций выше, чем после лапароскопических, в частности у пациентов, оперированных ранее лапаротомным доступом либо в случае развития тяжелых интраоперационных осложнений [1; 4; 9; 15].
Сложной проблемой, чаще встречающейся у пациентов, длительно страдающих ГПОД и ГЭРБ, является короткий пищевод. Безусловно, заподозрить наличие укорочения пищевода возможно и на дооперационном этапе, однако чаще данная ситуация выявляется интраоперационно. Диссек-ция грыжевого мешка и мобилизация пищевода в средостении у таких пациентов протекает более тяжело и длительно в виду выраженного рубцово-спаечного процесса вокруг пищевода, формирующегося на фоне продолжительно существующего эрозивно-язвенного процесса, обусловленного ГЭРБ и как следствие вторичного параэзофагита. У части пациентов достижение достаточной длинны интраабдоминальной части пищевода может быть затруднительно. Наиболее часто используемыми методам удлинения пищевода во время операции являются ваготомия и гастропластика по Коллису. По данным литературы использование процедур по удлинению пищевода могут приводить к увеличению числа послеоперационных осложнений и показателя летальности [9; 15; 18; 19]. В нашем исследовании гастростаз после выполнения двусторонней ваготомии отмечен у 2(22,2%) из 9 пациентов, что потребовало длительного приема про-кинетиков в послеоперационном периоде. Случаев несостоятельности после операции Коллиса не отмечено.
Время операции, безусловно, зависит от многих факторов, в том числе размеров грыжи, высоты мобилизации пищевода в средостении, способа мобилизации большой кривизны желудка, наличия современного электрохирургического оборудования, и безусловно опыта оперирующего хирурга. Авторы, отмечающие в своих исследованиях длительность выполнения данного хирургического вмешательства, приводят аналогичные полученным в нашем исследовании данные. Так, в исследовании Watson et al. [19] длительность операции составила 111 мин, по данным Muller Stich et al. длительность операции составила 132 мин. В многоцентровом исследовании Oelschlager et al. [20] среднее время оперативного вмешательства составляло 182-201 мин.
При анализе частоты послеоперационных осложнений 12 (92,3%) из 13 отмеченных случаев относились I стадии по классификации Clavien-Dindo и были без особых усилий купированы консервативно, что еще раз свидетельствует в пользу
относительной безопасности лапароскопического метода коррекции ГПОД. По данным литературы частота послеоперационных осложнений колеблется в среднем от 5% до 20% [4; 9; 13; 14; 15]. Стоить отметить, что проведение сравнительного анализа частоты послеоперационных осложнений несколько затруднено, в связи с тем что некоторые авторы к данному показателю относят, к примеру, функциональную дисфагию, на наш взгляд, не являющейся послеоперационным осложнением, а реакцией и адаптацией пациента к сформированной фундопликационной манжетке, по данным Kaplan et al. [16], частота послеоперационных осложнений составила 5,2% при плановых операциях, по данным Tam et al. [14], при анализе результатов 753 пациентов при плановых операциях данный показатель составил 18%, однако в результаты включена дисфагия.
Следует принять во внимание, что в большинстве публикаций понятие рецидива точно не определено. Сразу необходимо отметить, что не во всех работах используется рутинное регулярное выполнение рентгенконтрастного исследования либо компьютерной томографии при оценке отдаленных результатов. В результате, в работах, где рентгенконтрастное исследование выполнялось ежегодно на протяжении нескольких лет, а средний период наблюдения был более 3 лет, частота рецидивов достигала 20%-50%, превышая средний показатель в как минимум в 2-3 раза [9; 12; 13; 14; 21]. Поэтому использование рентгенологического исследования необходимо у всех прооперированных больных, тем более именно рентгеноскопия позволяет наиболее точно на доопе-рационном этапе диагностировать вид рецидива при планировании повторной интервенции. Для подтверждения рецидива ГПОД после оперативного вмешательства, рентгенконтрастное исследование целесообразно дополнять компьютерной томографией для получения более полноценной картины и возможно уточнения вида рецидива. Так же, часть авторов относит к рецидивам только диагностированные анатомические рецидивы, не беря в учет рецидивы функционального характера, проявляющиеся рецидивом ГЭРБ, и стойкую длительную дисфагию. По нашему мнению, у пациентов, которые оперированы по поводу ГПОД, основным клиническим проявлением которой был ГЭРБ, возобновление рефлюкса должно относиться к неудовлетворительным результатам самого оперативного пособия.
Анализ литературных данных показал схожие результаты по частоте рецидива ГПОД после лапароскопических вмешательств, которая в среднем составляет 7-13%. В одном из последних мета-анлизов, опубликованных Tam et al. [14] рецидив был выявлен в 18,6% пациентов (137/736).
В рандомизированном исследовании, проведенном Watson et al.[19], частота рецидива при пластике больших ГПОД при медиане наблюдения 58 месяцев составила 20,6% (26/126), при этом не отмечено достоверной разницы между пластикой сеткой в сравнении с простым швом. В когортном исследовании Asti et al. [21] частота рецидива составила 14,3% (12/84), авторы так же отметили отсутствие разницы между сеткой и швом в отдаленном периоде. Некоторые авторы отмечают, что частота рецидива у пациентов с большими ГПОД может достигать 40-50% [7; 8; 9; 13; 14].
Учитывая, что ведущим клиническим проявлением как первичной, так и рецидивной ГПОД выступают симптомы, связанные с гастроэзо-фагеальным рефлюксом и дифагией, с целью оценки функциональных результатов после оперативного вмешательства нами использована анкета-опросник GERD-HRQL. Общим недостатком всех аналогичных анкет-опросников качества жизни является невозможность оценки атипичных симптомов заболевания. Однако, предложенный Velanovich в 1996 году, опросник GERD-HRQL является наиболее специфичным при оценке результатов хирургического лечения ГПОД и ГЭРБ, что подтверждено в ряде публикаций [22].
ВЫВОДЫ
Лапароскопические операции высоко эффективны в лечении ГПОД, ассоциированной с ГЭРБ, благодаря малоинвазивности методики комфортно переносятся пациентами. Отмеченные интраоперационные и послеоперационные осложнения не носили тяжелого характера, не повлияли этапность выполняемого оперативного вмешательства и тактику лечения пациента. Лапароскопическая крурорафия, дополненная фундопликацией позволяет достичь положительные функциональные результаты у 85% пациентов через 5 лет после проведенного оперативного лечения, и как следствие должна быть рекомендована как основная опция в лечении данной категории пациентов. В целом неудовлетворительный результат после проведенного хирургического лечения отмечен у 37(21,6%) пациентов. Несмотря на то, что некоторые пациенты не имели клинических признаков рецидива ГПОД, достаточно высокий процент полученных неудовлетворительных результатов в отдаленном периоде требует более глубокого анализа с целью поиска причин и возможных способов улучшения результатов хирургического лечения пациентов с данной патологией.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. М.:Медпрактика; 2003.
2. Andolfi C., Jalilvand A., Plana A., Fisichella P.M. Surgical Treatment of Paraesophageal Hernias: A Review. ournal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques 2016;26(10):778-783. doi: 10.1089/lap.2016.0332
3. Родин А.Г., Базаев А. В, Никитенко А.И. Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы у больных пожилого возраста. Медицинский альманах. 2014;(3):117-120.
4. Dellaportas D., Papaconstantinou I., Nastos C. Large Paraesophageal Hiatus Hernia: Is Surgery Mandatory?; a review аrticle.Chirurgia. 2018;(113):765-771. doi:10.21614/chirurgia.113.6.765.
5. Зябрева И.А., Джулай Т.Е. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: спорные, нерешенные и перспективные аспекты проблемы (обзор литературы). Верхневолжский медицинский журнал. 2015;14(4):24-28.
6. Калинина Е.А., Пряхин А.Н. Технические аспекты лапароскопической пластики грыж пищеводного отверстия диафрагмы: обзор литературы и собственный опыт. Вестник Южно-Уральского ГУ. Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура». 2014;14(3):54-60.
7. Грубник В.В., Малиновский А.В. Анализ отдаленных результатов лапароскопической пластики грыж пищеводного отверстия диафрагмы и фундопликации по Ниссену. КлМчна хiрургiя. 2012;(10):34-36.
8. Lebenthal A., Waterford S.D., Fisichella P.M. Treatment and controversies in paraesophageal hernia repair.Front Surg. 2015;2(13). doi:10.3389/ fsurg.2015.00013.
9. Kohn G.P., Price R.R., DeMeester S.R., Zehetner J. Guidelines for the management of hiatal hernia.Surgical endoscopy. 2013;27(12):4409-4428. doi:10.1007/s00464-013-3173-3/.
10. Rickenbacher N., Koetter T., Kochen M.M., Scherer M. Fundoplication versus medical management of gasroesophageal reflux disease: systematic review and meta-analysis. Surgical endoscopy. 2014;28(1):143-155. doi:10.1007/s13244-010-0011-1.
11. Shan C.-X., Zhang W., Zheng X.-M. Jiang D.-Z. Evidence-based appraisal in laparoscopic Nissen and Toupet fundoplication for gasroesophageal reflux disease. World journal of gastroenterology. 2010;16(24):3063-3071. doi:10.3748/wjg.v16.i24.3063.
12. Zhang C., Liu D., Li F., Watson D.I., Gao X., Koetje J.H. Systematic review and meta-analysis of
laparoscopic mesh versus suture repair of hiatus hernia: objective and subjective outcomes.Surgical endoscopy. 2017;31(12):4913-4922. doi:10.1007/s00464-017-5586-x.
13. Sathasivam R., Bussa G., Viswanath Y. «Mesh hiatal hernioplasty» versus «suture cruroplasty» in laparoscopic paraoesophageal hernia surgery; a systematic review and meta-analysis. Asian Journal of Surgery. 2019;(42):53-60. doi:10.1016/j. asjsur.2018.05.001.
14. Tam V., Winger D.G., Nason K.S. A systematic review and meta-analysis of mesh versus suture cruroplasty in laparoscopic large hiatal hernia repair. The American journal of surgery. 2016;211(1):226-238. doi:10.1016/j.amjsurg.2015.07.007.
15. Draaisma W.A., Gooszen H.G., Tournoij E. Broeders J.A. Controversies in paraesophageal hernia repair. A review of literature. Ibid. 2005;19:1300-1308. PMID: 16151684. doi:10.1007/s00464-004-2275-3.
16. Kaplan J.A., Schecter S., Lin M.Y., Rogers S.J., Carter J.T. Morbidity and Mortality Associated With Elective or Emergency Paraesophageal Hernia Repair. JAMA Surg. 2015;150(11):1094-96. doi: 10.1001/ jamasurg.2015.1867
17. Jassim H., Seligman J.T., Frelich M., Goldblatt M., Kastenmeier A., Wallace J. A population-based analysis of emergent versus elective paraesophageal hernia repair using the Nationwide Inpatient Sample. Surg Endosc. 2014;28(12):3473-78. doi: 10.1007/ s00464-014-3626-3.
18. Oelschlager B.K., Yamamoto K., Woltman T., Pellegrini C. Vagotomy during hiatal hernia repair: a benign esophageal lengthening procedure. J Gastrointest Surg. 2008;12(7):1155-1162. doi: 10.1007/ s11605-008-0520-0.
19. Watson D.I., Thompson S.K., Devitt P.G. Laparoscopic repair of very large hiatus hernia with sutures versus absorbable mesh versus nonabsorbable mesh: a randomized controlled trial. Ann Surg. 2015;261(2):282-289 doi: 10.1097/ SLA.0000000000000842.
20. Oelschlager B.K., Pellegrini C.A., Hunter J.G. Biologic prosthesis to prevent recurrence after laparoscopic paraesophageal hernia repair: long-term follow-up from a multicenter, prospective, randomized trial. J Am Coll Surg. 2011;213(4):461-468. doi:10.1016/j.jamcollsurg. 2011.05.017
21. Asti E., Lovece A., Bonavina L. Laparoscopic managementof large hiatus hernia: five-year cohort study and comparisonof mesh-augmented versus standard crura repair. Surgical endoscopy. 2016;30(12):5404-5409. doi:10.1007/s00464-016-4897-7.
22. Velanovich V. Comparison of generic (SF-36) vs. disease-specific (GERD-HRQL) quality-of-life scales for gastroesophageal reflux disease. JGastrointestSurg. 1998;(2):141-145. doi:10.1016/s1091-255x(98)80004-8
REFERENCES
1. Puchkov K.V., Filimonov V.B. Hiatal Hernias. Moscow.:Medpraktika-M; 2003.
2. Andolfi C., Jalilvand A., Plana A., Fisichella P.M. Surgical Treatment of Paraesophageal Hernias: A Review. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques 2016;26(10):778-783. doi: 10.1089/lap.2016.0332
3. Rodin A.G., Bazaev A.V., Nikitenko A.I. Surgical treatment of hiatal hernia of elderly patients. Medical Almanac. 2014;(3):117-120.
4. Dellaportas D., Papaconstantinou I., Nastos C. et Large Paraesophageal Hiatus Hernia: Is Surgery Mandatory?; a review article. Chirurgia. 2018;(113):765-771. doi:10.21614/chirurgia.113.6.765.
5. Zyabreva I.A., Dzhulay T.E. Hiatal hernia: controversial, unsettled and prospective aspects (literature review). Upper Volga Medical Journal. 2015;14(4):24-28.
6. Kalinina E.A., Pryakhin A.N. Technical aspects of laparoscopic hiatal hernia repair: literature review and own experience. Bulletin of the South Ural State UniversitySeries "Education, Healthcare Service, Physical Education". 2014;14(3):54-60.
7. Grubnik V.V., Malynovskyi A.V. Analysis of long-term results of laparoscopic repair of hiatal hernias and Nissen fundoplication. Klinicheskaia khirurgiia. 2012;(10):34-36.
8. Lebenthal A., Waterford S.D., Fisichella P.M. Treatment and controversies in paraesophageal hernia repair. Front Surg. 2015;2(13). doi:10.3389/ fsurg.2015.00013.
9. Kohn G.P., Price R.R., DeMeester S.R., Zehetner J. Guidelines for the management of hiatal hernia.Surgical endoscopy. 2013;27(12):4409-4428. doi:10.1007/s00464-013-3173-3/.
10. Rickenbacher N., Koetter T., Kochen M.M., Scherer M. Fundoplication versus medical management of gasroesophageal reflux disease: systematic review and meta-analysis. Surgical endoscopy. 2014;28(1):143-155. doi:10.1007/s13244-010-0011-1.
11. Shan C.-X., Zhang W., Zheng X.-M. Jiang D.-Z. Evidence-based appraisal in laparoscopic Nissen and Toupet fundoplication for gasroesophageal reflux disease. World journal of gastroenterology. 2010;16(24):3063-3071. doi:10.3748/wjg.v16.i24.3063.
12. Zhang C., Liu D., Li F., Watson D.I., Gao X., Koetje J.H. Systematic review and meta-analysis of laparoscopic mesh versus suture repair of hiatus hernia: objective and subjective outcomes.Surgical endoscopy. 2017;31(12):4913-4922. doi:10.1007/s00464-017-5586-x.
13. Sathasivam R., Bussa G., Viswanath Y. «Mesh hiatal hernioplasty» versus «suture cruroplasty» in laparoscopic paraoesophageal hernia surgery; a systematic review and meta-analysis. Asian Journal of Surgery. 2019;(42):53-60. doi:10.1016/j. asjsur.2018.05.001.
14. Tam V., Winger D.G., Nason K.S. A systematic review and meta-analysis of mesh versus suture cruroplasty in laparoscopic large hiatal hernia repair. The American journal of surgery. 2016;211(1):226-238. doi:10.1016/j.amjsurg.2015.07.007.
15. Draaisma W.A., Gooszen H.G., Tournoij E. Broeders J.A. Controversies in paraesophageal hernia repair. A review of literature. Ibid. 2005;19:1300-1308. PMID: 16151684. doi:10.1007/s00464-004-2275-3.
16. Kaplan J.A., Schecter S., Lin M.Y., Rogers S.J., Carter J.T. Morbidity and Mortality Associated With Elective or Emergency Paraesophageal Hernia Repair. JAMA Surg. 2015;150(11):1094-96. doi: 10.1001/ jamasurg.2015.1867
17. Jassim H., Seligman J.T., Frelich M., Goldblatt M., Kastenmeier A., Wallace J. A population-based analysis of emergent versus elective paraesophageal hernia repair using the Nationwide Inpatient Sample. Surg Endosc. 2014;28(12):3473-78. doi: 10.1007/ s00464-014-3626-3.
18. Oelschlager B.K., Yamamoto K., Woltman T., Pellegrini C. Vagotomy during hiatal hernia repair: a benign esophageal lengthening procedure. J Gastrointest Surg. 2008;12(7):1155-1162. doi: 10.1007/ s11605-008-0520-0.
19. Watson D.I., Thompson S.K., Devitt P.G. Laparoscopic repair of very large hiatus hernia with sutures versus absorbable mesh versus nonabsorbable mesh: a randomized controlled trial. Ann Surg. 2015;261(2):282-289. doi: 10.1097/ SLA.0000000000000842.
20. Oelschlager B.K., Pellegrini C.A., Hunter J.G. Biologic prosthesis to prevent recurrence after laparoscopic paraesophageal hernia repair: long-term follow-up from a multicenter, prospective, randomized trial. J Am Coll Surg. 2011;213(4):461-468. doi:10.1016/j.jamcollsurg. 2011.05.017
21. Asti E., Lovece A., Bonavina L. Laparoscopic managementof large hiatus hernia: five-year cohort study and comparisonof mesh-augmented versus standard crura repair. Surgical endoscopy. 2016;30(12):5404-5409. doi:10.1007/s00464-016-4897-7.
22. Velanovich V. Comparison of generic (SF-36) vs. disease-specific (GERD-HRQL) quality-of-life scales for gastroesophageal reflux disease. JGastrointestSurg. 1998;(2):141-145. doi:10.1016/s1091-255x(98)80004-8
