CC BY
24
УДК 616.329-089
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2019-21-10-35-41
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ С УЧЕТОМ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ ПАЦИЕНТА
ЧеркасовД.М., ЧеркасовМ.Ф., ТатьянченкоВ.К., СтарцевЮ.М., Меликова
С.Г.
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация
COMPLEX TREATMENT OF COMPLICATED FORMS OF HIATAL CONSIDERING OF INDIVIDUAL PECULIARITIES
Cherkasov D.M., CherkasovM.F., Tat'yanchenko V.K., Starcev Y.M., Melikova
S.G.
The Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russian Federation
Аннотация. Целью нашей работы являлось улучшение результатов лечения пациентов с осложненными формами грыж пищеводного отверстия диафрагмы с учетом индивидуальных особенностей пациента. В исследование включены 163 пациента с осложненными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Все пациенты были разделены в зависимости от типа телосложения. Комплексный подход в лечении осложненных форм грыж пищеводного отверстия диафрагмы включал: консервативную терапию, хирургическое лечение (операция Ниссена или Ниссена-Розетти), контроль лечения (эндоскопическое исследование), при пищеводе Барретта (метаплазии слизистой пищевода) - последующие курсы аргон-плазменной коагуляции. При оперативном вмешательстве особое внимание уделялось вопросу пластике пищеводного отверстия диафрагме. На основании анатомических исследований и данных спиральной компьютерной томографии мы выяснили, что зона дефекта пищеводного отверстия диафрагмы более выражена у лиц брахиморфного типа телосложения во II зрелом и пожилом возрастах. В связи с чем, в данных случаях, а так же при больших и гигантских грыжах пищеводного
Annotation. The aim of our work was to improve the results of treatment of patients with complicated forms of hiatal hernia, taking into account of the individual characteristics of the patient. The study included 163 patients with complicated hiatal hernia. All patients were divided according to body type. An integrated approach in the treatment of complicated forms of hiatal hernia included: drugs therapy, surgical treatment (operation Nissen or Nissen-Rosetti), control of treatment (endoscopy), in case of Barrett's esophagus (metaplasia of the esophageal mucosa) -follow-up courses of argon-plasma coagulation. During surgery, special attention was paid to the plastic of the esophageal opening of the diaphragm. Based on anatomical studies and CT data, we found that the area of the defect of the esophageal opening of the diaphragm is more pronounced in persons of the brachymorphic body type in the second mature and elderly ages. In these cases, as well as with large and giant hiatal hernias plastics with own tissues may not be enough and lead to the occurrence of relapse.
отверстия диафрагмы пластики собственными тканями может быть недостаточно и приводить к возникновению рецидива.
Ключевые слова: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальная рефлюкс-ная болезнь, диафрагма, тип телосложения
Keywords: hiatal hernia, gastroesophageal reflux disease, diaphragm, body type
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК
REFERENCES
[1] Хуболов А.М., Толстокоров А.С., Коваленко Ю.В. Результаты лапароскопической пластики гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы сетчатым эндопротезом // Бюллетень медицинских Интернет-конференций. 2015. № 5(12). С. 1802-1804.
[2] Креативная хирургия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы / О.В. Галимов, В.О.Ханов, Д.З. Мамадалиев, Р.Р. Сайфуллин, Р.Р. Сагитдинов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пи-рогова. 2017. № 7. С.30-32.
[3] Оценка эффективности хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы / В.В. Можаровский, А.А. Цыганов, К.В. Можаровский, А.А. Тарасов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017. № 6. С.28-32.
[4] Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» (МЭГРЕ): первые итоги / Ла-зебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С. [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009. № 6. С. 4-12.
[5] Anatomical and functional deficiencies of the crural diaphragm in patients with esophagitis / M. Souza, RA Nobre, PC Bezerra, AA Dos Santos, D. Sifrim // Neurogastroenterol Motil. 2017. № 29(1). P. 1-8. https://doi.org/10.1111/nmo.12899
[6] Influence of the size of the hiatus on the rate of reherniation after laparoscopic fundoplication and refundopilication with mesh hiatoplasty / OO Koch, KU Asche, J. Berger, E. Weber, FA Granderath, R. Pointner // Surg Endosc. 2011. № 25. P. 1024-1030. https://doi.org/10.1007/s00464-010-1308-3
[7] Late mesh migration through the stomach wall after laparoscopic refundoplication using a dual-sided PTFE/ePTFE mesh / M. Carpelan-Holmstrom, O. Kruuna, J. Salo, L. Kylanpaa, T.
[1] Khubolov A.M., Tolstokorov A.S., Kovalenko Yu.V. Results of laparascopic repair of giant hi-atic hernias with mesh. Byulleten' meditsinskikh Internet-konferentsiy // 2015. № 5(12). P.1802-1804.
[2] Creative surgery for hiatal hernia / O.V. Gali-mov, V.O.Hanov, D.Z. Mamadaliev, R.R. Sajfullin, R.R. Sagitdinov // Hirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2017. № 7. P.30-32.
[3] Evaluating an effectiveness of surgical treatment of gastroesophageal reflux disease combined with hiatal hernia / V.V. Mozharovskij, A.A. Cyganov, K.V. Mozharovskij, A.A. Tara-sov // Hirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2017. № 6. P.28-32.
[4] Multicenter study "Epidemiology of gastroesophageal reflux disease in Russia" (MEGRE): first results / L B. Lazebnik, A.A. Masharova D.S. Bordin // Eksperimental'naya i klinicheskaya gastroenterologiya. 2009. № 6. P. 4-12.
[5] Anatomical and functional deficiencies of the crural diaphragm in patients with esophagitis / M. Souza, RA Nobre, PC Bezerra, AA Dos Santos, D Sifrim // Neurogastroenterol Motil. 2017. № 29(1). P. 1-8. https://doi.org/10.1111/nmo.12899
[6] Influence of the size of the hiatus on the rate of reherniation after laparoscopic fundoplication and refundopilication with mesh hiatoplasty / OO Koch, KU Asche, J Berger, E Weber, FA Granderath, R Pointner // Surg Endosc. 2011. № 25. P. 1024-1030. https://doi.org/10.1007/s00464-010-1308-3
[7] Late mesh migration through the stomach wall after laparoscopic refundoplication using a dual-sided PTFE/ePTFE mesh / M. Carpelan-Holmstrom, O. Kruuna, J Salo, L. Kylanpaa, T. Scheinin // Hernia. 2011. № 15. P. 217-220. https://doi.org/ 10.1007/s10029-010-0633-8
[8] Paraesophageal hernia repair with bifacial mesh / S. Ungureanu, N. Sipitco, N. Gladun, C.
Scheinin // Hernia. 2011. № 15. Р. 217-220. https://doi.org/ 10.1007/s10029-010-0633-8
[8] Paraesophageal hernia repair with bifacial mesh / S. Ungureanu, N. Sipitco, N. Gladun, C. Lepa-datu // Journal of Medicine and Life. 2016. № 9(1). Р. 66-69
[9] Молекулярно-генетические маркеры онкологической прогрессии в выборе тактики хирургического лечения больных пищеводом Бар-ретта / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, М.В. Немцова, Ф.П. Ветшев, С.В. Осминин, А.В. Дулова, Н.М. Абдулхакимов // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2016. №1-2. С. 5 - 14
[10] Antonakis F, ^ckerling F, Kallinowski F. Functional Results after Repair of Large Hiatal Hernia by Use of a Biologic Mesh // Front. Surg. 2016. № 3(16). https://doi.org/10.3389/fsurg.2016.00016
[11] Современный подход к лечению осложненных грыж пищеводного отверстия диафрагмы / Д.М. Черкасов, М.Ф. Черкасов, Ю.М. Старцев, С.Г. Меликова // Эндоскопическая хирургия. 2016. № 22(2). С. 14-17.
[12] Tam V, Winger DG, Nason KS. A systematic review and meta-analysis of mesh versus suture cruroplasty in laparoscopic large hiatal hernia repair // Am J Surg. 2016. № 211(1). Р. 226-238. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2015.07.007
[13] Черкасов М.Ф., Старцев Ю.М., Черкасов Д.М. Абдоминальная хирургия. Национальное руководство: краткое издание / Под ред. И.И. Затевахина, А.И. Кириенко, В.А. Кубышкина. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.
[14] Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П. Повторные антирефлюксные операции // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2011. № 3. С. 4-15.
Lepadatu // Journal of Medicine and Life. 2016. № 9(1). P. 66-69
[9] Molecular-genetic markers of oncological progression in surgical treatment of Barrett's esophagus / A.F. Chernousov, T.V. Horobryh, M.V. Nemtsova, F.P. Vetshev, S.V. Osminin, A.V. Dulova, N.M. Abdulhakimov // Vestnik hirur-gicheskoj gastroenterologii. 2016. №1-2. C. 5 -14
[10] Antonakis F, Kockerling F, Kallinowski F. Functional Results after Repair of Large Hiatal Hernia by Use of a Biologic Mesh // Front. Surg. 2016. № 3(16). https://doi.org/10.3389/fsurg.2016.00016
[11] Modern approach to the treatment of complicated hiatal hernias / D.M. Cherkasov, M.F. Cherkasov, Yu.M. Startsev, S.G. Me-likova // Endoskopicheskaya hirurgiya. 2016. № 22(2). P. 14-17.
[12] Tam V, Winger DG, Nason KS. A systematic review and meta-analysis of mesh versus suture cruroplasty in laparoscopic large hiatal hernia repair // Am J Surg. 2016. № 211(1). P. 226238. https://doi.org/10.1016Zj.am-jsurg.2015.07.007
[13] Cherkasov M.F., Startsev Yu.M., Cherkasov D.M. Abdominal'naya hirurgiya. Nacional'noe rukovodstvo: kratkoe izdanie / Pod red. I.I. Zat-evahina, A.I. Kirienko, V.A. Kubyshkina. M.: GEOTAR-Media; 2016.
[14] Chernousov A.F., Horobryh T.V., Vetshev F.P. Repeated antireflux surgery // Vestnik hirur-gicheskoj gastroenterologii. 2011. № 3. P. 4-15.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являются одним из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта [1; 2]. В последние годы как в Европе, так и в России отмечается значительный рост такого осложнения, как гастроэзофагеальная рефлюкс-ная болезнь [3]. Согласно данным многоцентрового исследования «Эпидемиология гастроэзо-фагальной рефлюксной болезни в России» (МЭГРЕ) изжога возникает у 47,5% опрошенных, а распространенность ГЭРБ составляет 13,3% [4]. Патогенез рефлюкс-эзофагита обусловлен рядом изменений как клапанного аппарата нижнего пищеводного сфинктера, так и анатомии зоны пищеводного отверстия диафрагмы, а именно нарушением физиологического состояния ножек диафрагмы, участвующих в формировании пищеводного отверстия [5]. В связи с этим важным этапом хирургического лечения является выполнение крурорафии, для укрепления ножек диафрагмы в ряде случаев используют сетчатые импланты [6; 7]. Следствием
гастроэзофагеального рефлюкса могут являться такие осложнения, как язвы пищевода, пеп-тические стриктуры, пищевод Барретта, являющийся облигатным предраком [8]. Пищевод Барретта выявляется у 15% больных с рефлюкс-эзофагитом [9].
Целью нашего исследования явилось улучшение результатов лечения пациентов с осложненными формами грыж пищеводного отверстия диафрагмы при комплексном подходе с учетом индивидуальных особенностей больного.
Материал и методы. В наше клиническое исследование включено 163 больных с осложненными формами грыж пищеводного отверстия диафрагмы (женщин - 92 (56,4%) мужчин - 71 (43,6%)). Возраст 85,9% больных был старше 36 лет (средний возраст 49,9±14,7 лет). Большинство больных были наиболее активного, трудоспособного возраста.
В связи с различиями в хирургическом подходе к лечению осложненных форм ГПОД, мы разделяли пациентов в зависимости от типа телосложения (Рис. 1).
Рис. 1. Распределение больных по типу телосложения
Как следует из рисунка 1, наиболее часто осложненные ГПОД встречались у лиц мезоморфного типа телосложения.
В наше наблюдение были включены пациенты, имеющие одно или несколько осложнений течения ГПОД (Табл. 1).
Таблица 1.
Осложнения ГПОД у исследуемых пациентов
Осложнения Количество пациентов (п=163
Абс. %
Рефлюкс-эзофагит 163 100
Эрозии 23 14,1
Пищевод Барретта 21 12,9
Желудочная метаплазия 9 5,5
Стеноз 6 3,7
Ущемление 1 0,6
Для постановки диагноза, уточнения формы, стадии заболевания, характера осложнений, применялись эзофагогастродуоденоскопия, рентгенография в вертикальном, горизонтальном положении и положении Тренделенбурга, внутрипросветная рН-метрия, эзофагома-нометрия, спиральная компьютерная томография. При эндоскопическом исследовании у всех больных был выявлен рефлюкс-эзофагит, преобладали больные с рефлюкс-эзофагитом степенями В и С - 114 (69,9%). При определении подозрительных участков выполнялся четырех-квадрантный метод забора материала каждые 2 см по стандартной Пражской методике.
Расчет статистических данных производился на персональном компьютере с использованием программного обеспечения «Microsoft Excel 2016» и статистической программы «R» (версия 3.2, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria).
Результаты и обсуждение. Комплексный подход в лечении осложненных форм грыж пищеводного отверстия диафрагмы включает в себя медикаментозные мероприятия, хирургическое лечение (операция Ниссена или Ниссена-Розетти), при метаплазии слизистой оболочки пищевода - последующие курсы аргон-плазменной коагуляции (АПК) [10; 11].
Все пациенты до оперативного вмешательства получали консервативную терапию и соблюдали диету в сроки от 1,5 до 10 лет. Основными группами медикаментов при консервативном лечении являлись антисекреторные, антацидные средства и прокинетики. При неэффективности консервативного лечения и отсутствии существенного положительного результата выполнялось хирургическое лечение: операция Ниссена или Ниссена-Розетти. Как и большинство хирургов, мы предпочитаем данное оперативное лечение выполнять из лапароскопического доступа [6; 12; 13]. После мобилизации пищевода, дна желудка и ножек диафрагмы выполнялась задняя крурорафия, после чего накладывалась фундопликационная манжетка размером 3 - 4 см. При больших и гигантских ГПОД использовалась комбинированная пластика пищеводного отверстия диафрагмы с использованием сетчатого импланта.
При анатомических исследованиях в конституциональном аспекте нами определено, что разница в длине ножек при брахиморфном типе телосложения у мужчин и женщин по сравнению с долихоморфным типом составляет 2,0 - 2,5 см, а с мезоморфным- 1,0 - 1,5 см (P<0,05). Выявленные изменения в параметрах внутренних ножек диафрагмы оказывают влияние на размеры пищеводного отверстия диафрагмы у лиц разных конституциональных типов телосложения. При брахиморфном типе телосложения размеры пищеводного отверстия диафрагмы больше, чем у лиц долихо- и мезоморфного типа телосложения. Известно, что у лиц старше 3 5 лет, особенно при брахиморфном типе телосложения, количество клетчатки около пищеводного отверстия диафрагмы уменьшается. Это приводит к снижению упругости фас-циальных структур в области пищеводного отверстия диафрагмы. Возрастные изменения сопровождаются изменением архитектоники, уменьшением диаметра основных артерий, питающих диафрагму. Учитывая данные особенности, в условиях локальной ишемии фасциально-мышечных структур в области пищеводного отверстия диафрагмы, мы считаем более эффективной пластику при ГПОД с использованием сетчатого импланта, устанавливаемого в заднее средостение при больших и гигантских грыжах у больных брахиморфного типа телосложения II зрелого и пожилого возраста.
Предложенный нами метод использования сетчатого импланта способствует укреплению зоны пищеводного отверстия диафрагмы, а задняя крурорафия укрывает сетчатый
имплант и не дает ему возможности контактировать как со стенкой пищевода, так и с органами брюшной полости (патент РФ №2611912, опубликован 01.03.2017). Это позволяет нам избежать ряд осложнений, связанных с нахождением импланта в брюшной полости [6; 14].
Критерием выбора для установки сетчатого импланта являлись тип телосложения пациента и площадь пищеводного отверстия диафрагмы, а также истончение ножек диафрагмы (по данным СКТ) (Табл.2).
Таблица 2.
Алгоритм применения пластического материала у пациентов II зрелого и пожилого
возраста
^^^^^ Все группы Малые грыжи Большие грыжи Гигантские грыжи
Тип телосложения^-^
Брахиморфный Нить V-lock Сетчатый имплант Сетчатый имплант
Мезоморфный Нить V-lock Нить V-lock + Викрил Сетчатый имплант »_ Сетчатый имплант
Долихоморфный Нить V-lock Нить V-lock +Викрил Сетчатый имплант
Все осложнения у пациентов с ГПОД, которым выполнено оперативное лечение, можно разделить на интраоперационные, ранние (до трех месяцев) и поздние (свыше трех месяцев) послеоперационные. В 9 случаях из 163 была выполнена конверсия, причиной которой явились кровотечения - 6 (3,7%), выраженный спаечный процесс - 2 (1,2%), перфорация пищевода - 1 (0,6%). Ранние послеоперационные осложнения, которые мы наблюдали у пациентов - дисфагия, икота, gas-bloat, диспепсические явления, серома одной из послеоперационных ран, малый гидроторакс и послеоперационная пневмония. Все осложнения классифицировались как I степени тяжести и не требовали дополнительного лечения. При использовании сетчатых имплантов осложнения в раннем послеоперационном периоде встречались несколько чаще, чем при пластике собственными тканями (10,3% против 3,3%).
В отдаленные сроки после операции могут быть такие осложнения, как рецидив ГПОД, феномен «соскальзывания манжетки», миграция фундопликационной манжетки в средостение, гиперфункция манжетки, гастроэзофагеальный рефлюкс. Поздние послеоперационные осложнения отмечались у 9,4% больных с осложненными формами ГПОД при использовании пластики местными тканями и в 2,6% больных осложненными формами ГПОД при использовании пластики сетчатыми имплантами.
Проведен анализ результатов видеоэндохирургического лечения осложненных форм ГПОД у больных с пластикой местными тканями и с использованием сетчатого импланта при помощи опросника качества жизни пациентов с ГЭРБ (GERD-HRQL). При оценке качества жизни пациентов согласно опроснику GSRS, были оценены синдром абдоминальной боли, ре-флюксный синдром, диспепсический синдром, а также оценен общий балл.
Проводилось анкетирование больных с пластикой местными тканями перед операцией (124 чел), а также через 3, 6,12 месяцев, через 3 года и через 5 лет. Через 3 месяца обследовано 119 из 124 больных, через 6 и 12 месяцев - по 117, через 3 года - 78, а через 5 лет - 44. Анкетирование больных с пластикой использованием сетчатого импланта (39 чел) проводилось непосредственно перед операцией, через 3, 6,12 месяцев обследованы все 39 пациентов, через 3 года - 21, через 5 лет - 9 чел.
Согласно опросникам GERD-HRQL и GSRS, в обеих группах выявлено значительное снижение исследуемых показателей сразу после операции, которое продолжается до 12 месяцев, после чего значения приобретают постоянный характер.
У 30 пациентов с метаплазией слизистой оболочки пищевода в послеоперационном периоде, через 1 - 2 месяца проводилась эндоскопическая аргон-плазменная коагуляция очагов метаплазии пищевода, которую проводили в режиме FORCED (мощность 30 - 32 Вт с расходом аргона 2 - 2,2 л/мин) и последующая медикаментозная терапия. В зависимости от площади метапластических изменений выполнялось от 2 до 5 процедур с интервалом 1 - 1,5 месяца. При контрольном осмотре через 1 месяц после проведения сеанса АПК на фоне бледно-розовой слизистой пищевода в проекции зубчатой линии и в проксимальном направлении, в зависимости от длины сегментов эктопии эпителия, определяются зоны воздействия аргоном ярко-красного цвета, сохраняется умеренный поверхностный посткоагуляционный отек и эритема слизистой, перифокальное воспаление отсутствует, при осмотре в узком спектре отмечается более четкое контурирование рисунка палисадных сосудов. В случае наличия зон метаплазии эпителия больших размеров после проведения АПК на фоне эпителизированного эпителия определяются участки метаплазии отличающиеся от окружающей слизистой, данные участки имеют гладкий вид ярко красного цвета, отек слизистой практически отсутствует.
При последующем проведении АПК данных участков и контрольном осмотре эпите-лизированная слизистая имеет ярко-розовый цвет с умеренным отеком и перифокальной гиперемией, возможен незначительный фибринозный налет в виде «пленки», через 3 месяца на месте проведения АПК слизистая имеет бледно-розовый цвет и не отличается от окружающей слизистой пищевода.
Заключение. Лечение осложненных форм грыж пищеводного отверстия диафрагмы должно иметь комплексный подход, который следует начинать с медикаментозных мероприятий. На основании проведенных анатомических исследований, данных СКТ, мы выяснили, что зона дефекта пищеводного отверстия диафрагмы больше у лиц брахиморфного типа телосложения во II зрелом и пожилом возрастах. В данных случаях, а также при больших и гигантских грыжах пищеводного отверстия диафрагмы пластики собственными тканями может быть недостаточно, что может способствовать возникновению рецидива. В данных случаях мы считаем целесообразным с целью профилактики рецидивов использовать разработанный нами хирургический метод, заключающийся в установке сетчатого импланта в заднее средостение и укрытие данного импланта при помощи последующей задней крурорафии. При выявлении метаплазии слизистой оболочки пищевода выполняется аргон-плазменная коагуляция.
