CC BY
21
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
лудочной железы - у 5, почки - у 2, повреждения желудка - у 5, кишечника - у 18, мочевого пузыря - у 4, магистральных сосудов - у 3, желчного пузыря - у 4 и повреждения перикарда и диафрагмы диагностировано у 3 пациентов. Следует отметить, что повреждения печени и почки чаще сочетались с обширными за-брюшинными гематомами. При поступлении признаки травматического шока отмечены у 64 пострадавших, симптомы внутреннего кровотечения - у 41, перитонита - у 13 больных.
У всех больных с закрытой травой живота проведено УЗИ с целью выявления повреждений паренхиматозных органов, а также на предмет наличия свободной жидкости в брюшной полости. Диагностическая ценность УЗИ составила 89,1% (8 ложноположитель-ных и 3 ложноотрицательных результатов). 68 больным произведена диагностическая лапароскопия, показанием к которой явилось наличие или подозрение на наличие свободной жидкости при «неспокойном» животе. В 47 наблюдениях во время лапароскопии в брюшной полости выявлено наличие крови или кишечного содержимого (произведена лапаротомия); в 13 случаях выявлена забрюшинная гематома с наличием серозно-геморрагической жидкости в брюшной полости (произведено лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости), в 8 наблюдениях -повреждений органов брюшной полости не выявлено.
80 больным с предполагаемым или установленным диагнозом повреждения органов брюшной полости производили срединную лапаротомию и выполнены следующие виды операций: ушивание или электрокоагуляцию ранений печени (35 пациентам), спленэк-томию (23), электрокоагуляцию ранений селезенки (2), ушивание ранений желудка (5), ушивание ранений кишечника или ее резекцию (18), ушивание мочевого пузыря и наложение эпицистостомы (4), резекцию
хвоста поджелудочной железы (4), левостороннюю ге-мигепатэктомию и ушивание раны нижней полой вены (3), нефроэктомию (2), холецистэктомию (4), адрена-лэктомию (2) и у 4 больных произведено ушивание ранений перикарда и диафрагмы. Следует отметить, что у 68 пациентов отмечено изолированное поражение одного органа брюшной полости, у 12 - сочетанное поражение двух и более органов. Интраоперационно умерли 2 пациента.
У 8 пострадавших возникли различные послеоперационные осложнения, потребовавшие выполнения релапротомии. Наиболее частой причиной повторной операции были перитонит (5 наблюдений) и послеоперационные кровотечения (3 случая). У 5 больных причиной перитонита оказались не диагностированные во время первичной операции повреждения 12-перстной и подвздошной кишок (3 пациента), а также несостоятельность швов (2 наблюдения). Умерли 5 больных после повторной операции. Послеоперационная летальность составила 6,3%, причинами которого были постгеморрагической шок (3,8%) и полиорганная недостаточность на фоне разлитого перитонита (2,5%).
Таким образом, диагностика тупой травмы живота должна быть комплексной. Трудности дифференциальной диагностики повреждений органов брюшной полости должны быть абсолютным показанием к диагностической лапароскопии, диагностическая ценность которой составляет 100%. При наличии технической возможности целесообразно увеличение числа проводимых лапароскопических операций при лечении пациентов с закрытыми травмами живота.
Наиболее частыми причинами повторных операций при травмах живота являются перитонит и послеоперационные кровотечения, поэтому при первичной операции необходимо проведение тщательного гемостаза и ревизии органов брюшной полости.
ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОМ ТАКТИКИ ПРИ ТРАВМАХ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОМ КИШКИ
Хакимов М.Ш., Асраров А.А., Холматов Ш.Т., Маткулиев У.И., Адылходжаев А.А. Ташкентская медицинская академия
Повреждения двенадцатиперстной кишки (ДПК) -относительно редкий вид травмы, характеризующийся особой тяжестью. Особенности ДПК как прочно фиксированного самого короткого сегмента кишечника делают ее уязвимой при прямом ударе в живот. Хирургическая тактика при повреждениях ДПК не унифицирована, что обусловлено трудностями накопления достаточного количества наблюдений этой относительно редкой травмы и большим разнообразием особенностей повреждений в каждом наблюдении.
С 2003 по 2013 гг. на лечении в отделении экстренной хирургии 2-й клиники ТМА на стационарном лечении находился 31 больной (25 мужчина и 6 женщин) с повреждениями ДПК, в том числе 17 - с открытой, 10 - с закрытой травмой живота и 4 - с повреждением стенки кишки при эндоскопической папиллосфинкте-ротомии (ЭПСТ). Возраст пациентов колебался от 19 до 76 лет.
У 24 пострадавших наблюдалось сочетанное повреждение ДПК. Причинами повреждения ДПК при открытой травме были колото-резаные ранения у 15
больных, огнестрельные - у 2. Причинами повреждения при закрытой травме явились падение с высоты у 3, избиение - у 4, автомобильная травма - у 3 больных.
Размер раны не превышал половины диаметра у 24 пострадавших, у 4 имелась рана больших размеров, у 3 пациентов был отрыв ДПК от желудка. Повреждение верхнегоризонтальной части отмечено у 11 пострадавших, нисходящей части — у 14, нижнегоризонтальной части — у 5, восходящей части — у 1.
Ушивание дефекта стенки ДПК с трансназальным введением зонда для декомпрессии и постоянной аспирации дуоденального содержимого в послеоперационном периоде выполнено 23 пациентам, резекция поврежденного участка кишки - 3. Отключение ДПК путем прошивания или перевязки антрального отдела желудка произведено 2 пострадавшим. Гастродуоде-ноанастомоз при отрыве ДПК от желудка наложен у 2 пациентов. У 1 пострадавшего операция ограничилась лапаротомией, так как он умер во время хирургического вмешательства вследствие тяжелой сочетанной травмы.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
163
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
Среди 17 пациентов с открытыми повреждениями ДПК, осложнения наблюдались у 7 (41,1%). Среди осложнений были гнойные осложнения травматического панкреатита (1), забрюшинная флегмона, флегмона брюшной стенки, тонкокишечный свищ, сепсис (1), несостоятельность швов ДПК, забрюшинная флегмона (2), спаечная тонкокишечная непроходимость (1), хо-лангит вследствие сопутствующего ранения паренхимы печени (1), тяжелая энцефалопатия после контузии головного мозга вследствие сопутствующей тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы, двусторонняя пневмония (1).
Умерли 4 из 17 пострадавших, летальность составила 23,5%. Причинами смерти были гнойные осложнения в брюшной полости и забрюшинной клетчатке вследствие несостоятельности швов ДПК (2), травматического панкреатита (1), последствия тяжелой черепно-мозговой травмы и пневмония (1).
Из 14 пациентов с закрытыми повреждениями ДПК, осложнения наблюдались у 7 (50,0%). Среди осложне-
ний были гнойные осложнения травматического панкреатита (2), абсцесс брюшной полости (1), забрюшин-ный инфильтрат (1), несостоятельность швов ДПК (3).
Умерли 3 из 14 пациентов, летальность составила 21,4%. Причинами смерти были гнойные осложнения вследствие несостоятельности швов ДПК (1), двусторонняя пневмония (1), гнойные осложнения травматического панкреатита (1).
Из 31 пострадавшего осложнения наблюдались у 14 (45,2%), умерли 7 (22,6%).
Таким образом, ушивание дефекта ДПК эффективно как при открытой, так и при закрытой травме в сроки до 6 ч с момента повреждения. В более поздние сроки существенную роль начинает играть гнойно-воспалительный процесс в зоне повреждения, что повышает вероятность несостоятельности швов и требует выбора иного типа вмешательства. Им может быть отключение ДПК от желудка или резекция поврежденного участка кишечника.
ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Хакимов М.Ш., Адылходжаев А.А., Холматов Ш.Т., Маткулиев У.И., Имамов А.А. Ташкентская медицинская академия
Частота травм поджелудочной железы (ПЖ) в структуре экстренной хирургии достигает до 2%. При этом удельный вес послеоперационных осложнений доходит до 10%, а летальность - 3%.
Анализу подвергнуты результаты обследования и хирургического лечения 56 больных, оперированных по поводу травм ПЖ в клинике госпитальной и факультетской хирургии Ташкентской медицинской академии за период с 2003 по 2012 годы. Из них 18 пациентов оперированы по поводу травматического панкреоне-кроза (закрытые повреждения), а 38 - по поводу проникающих (открытые ранения) колото-резанных ранений передней брюшной стенки с повреждением ПЖ.
При закрытых повреждениях, наряду с повреждением ПЖ, в 4 наблюдениях отмечалось развитие суб-капсулярной гематомы печени, что не потребовало выполнения дополнительных хирургических манипуляций. При открытых ранениях ПЖ в 4 случаях отмечено ранение селезенки, петель тонкого кишечника и ободочной кишки. В 2 случаях отмечено торакоабдо-минальное ранение с ранением нижней доли левого легкого, селезенки и толстого кишечника. У 18 больных во время операции выявлено ранение тонкого и толстого кишечника. В 2 наблюдениях отмечалось ранение левой доли печени. У 12 пациентов отмечено изолированное ранение сальниковой сумки и ПЖ. Во всех случаях ранений печени, кишечника, легкого выполнялось ушивание их дефектов; при ранениях селезенки произведено спленэктомия, у 4 больных с обширным ранением хвоста ПЖ выполнена дистальная резекция железы.
Оперативное лечение заключалось в санации сальниковой сумки с ее дренированием. Рана ПЖ не ушивалась. Через неушитую рану происходило естественное дренирование ПЖ. Гемостаз достигался либо прошиванием кровоточащего сосуда, либо тампонированием гемостатической губкой. Ни в одном случае повреждения панкреатического протока не выявлено. На завершающем этапе операции выполняли дренирование сальниковой сумки. Учитывая высокую вероятность развития наружного панкреатического свища, вокруг дренажа формировали муфту из большого сальника и ее подшивали к передней брюшной стенке в месте выведения дренажа. Это способствовало адекватной герметичности сальниковой сумки, а при развитии свища, сформированный канал имел более надежную стенку, что предупреждало подтекание отделяемого в брюшную полость.
В послеоперационном периоде все пациенты получали соответствующую острому панкреатиту терапию. В течение 5-6 дней отмечалось отделение панкреатического сока по дренажу. Лишь у 1 больного развился наружный панкреатический свищ, самостоятельно закрывшийся на 21 сутки после операции. У 7 пациентов наблюдались осложнения со стороны послеоперационной раны. Летальных случаев не отмечено.
Таким образом, при травмах ПЖ своевременная хирургическая операция, адекватная медикаментозная терапия позволяет достичь хороших результатов и свести до минимума негативные результаты лечения столь тяжелой категории больных.
164
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
