CC BY
34DOI: 10.26442/2075-1753_19.9.80-87
Выбор анальгетика при боли в спине сквозь призму лекарственной безопасности и коморбидности: в фокусе - флупиртин
Д.И.Труханк
ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России. 644099, Россия, Омск, ул. Ленина, д. 12 [email protected]
Боль в спине (дорсалгия) беспокоит в разные периоды жизни подавляющее большинство людей, занимая по распространенности 2-е место после простудных заболеваний. Наиболее популярным классом лекарств, применяемых в качестве анальгетиков при дегенеративных или воспалительных заболеваниях опорно-двигательного аппарата, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Однако с приемом НПВП ассоциируется целый спектр различных осложнений. Лекарственная безопасность и коморбидность тесно переплетаются при использовании НПВП. В представленном обзоре проанализированы отечественные и зарубежные исследования флупиртина для лечения болевого синдрома. Флупиртин выгодно отличается от НПВП и опиоидных анальгетиков сочетанием болеутоляющего и миорелаксирующего свойств, отсутствием лекарственных взаимодействий и серьезных побочных эффектов, что позволяет использовать препарат для лечения болевого синдрома у пациентов с коморбидной соматической патологией.
Ключевые слова: боль в спине, лекарственная безопасность, коморбидность, нестероидные противовоспалительные препараты, флупиртин, Нолодатак.
Для цитирования: Трухан Д.И. Выбор анальгетика при боли в спине сквозь призму лекарственной безопасности и коморбидности: в фокусе -флупиртин. Consilium Medicum. 2017; 19 (9): 80-87. DOI: 10.26442/2075-1753_19.9.80-87
Review
The choice of analgesic for back pain through the prism of drug safety and comorbidity: in the focus of flupirtine
D.I.TrukhanK
Omsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 644099, Russian Federation, Omsk, ul. Lenina, d. 12 [email protected]
Abstract
Back pain (dorsalgia) worries at various periods of life the vast majority of people, occupying the second most common after colds. The most popular class of drugs used as analgesics for degenerative or inflammatory diseases of the musculoskeletal system are nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). However, with the intake of NSAIDs, a whole range of different complications is associated. Drug safety and comorbidity are closely intertwined when using NSAIDs. in the presented review, domestic and foreign studies of flupirtine for the treatment of pain syndrome are analyzed. Flupirtine compares favorably with NSAIDs and opioid analgesics with a combination of analgesic and muscle relaxant properties, lack of drug interactions and serious side effects, which makes it possible to use the drug to treat the pain syndrome in patients with comorbid somatic pathology. Key words: dorsalgia, drug safety, comorbidity, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, flupirtine, Nolodatak.
For citation: Trukhan D.I. The choice of analgesic for back pain through the prism of drug safety and comorbidity: in the focus of flupirtine. Consilium Medicum. 2017; 19 (9): 80-87. DOI: 10.26442/2075-1753_19.9.80-87
При лечении болезней имейте привычку соблюдать два правила: помогать или, по крайней мере, не вредить.
Гиппократ (460-377 донэ.)
В настоящее время к важным составляющим рациональной фармакотерапии [1] относятся лекарственная безопасность и необходимость учитывать имеющуюся у пациента сопутствующую патологию (коморбидность) [3, 4].
Лекарственная безопасность является одним из приоритетных направлений современной медицины и фармации. Активный сбор информации о побочных реакциях лекарственных препаратов и разработка программ по мониторингу безопасности лекарственных средств были инициированы талидомидовой трагедией в 1960-х годах. Несмотря на существующую под эгидой Всемирной организации здравоохранения международную программу мониторинга лекарств, начало XXI в. ознаменовалось двумя крупными «провалами» лекарственных препаратов: цери-вастатина и рофекоксиба. И это далеко не единственные негативные примеры последнего десятилетия [2].
Коморбидность (лат. со - вместе + morbus - болезнь) -наличие дополнительной клинической картины, которая
уже существует или может появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания, и всегда отличается от него. Эта проблема в последнее десятилетие широко изучается в различных аспектах у разных категорий пациентов. К основным причинам коморбидности относятся: анатомическая близость пораженных болезнью органов; единый патогенетический механизм нескольких болезней; временная причинно-следственная связь между болезнями; одна болезнь как осложнение другой; болезнь как осложнение лекарственной терапии другой болезни [2-4].
Боль в туловище и конечностях невисцеральной этиологии является ведущим симптомокомплексом дорсопатии -группы заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани [5, 6].
Термин «дорсопатия» образован от латинского слова dorsum - спина, хребет и греческого pathos - страдание, болезнь, т.е. дорсопатия - заболевание позвоночника.
По Международной классификации болезней 10-го пересмотра дорсопатии делятся на:
• деформирующие дорсопатии, вызванные деформацией позвоночника, дегенерацией межпозвоночных дисков без их протрузии, смещением позвонков;
• дорсопатии при дегенерации межпозвоночных дисков с протрузиями, сопровождающиеся болевыми синдромами;
• симпаталгические синдромы;
• дорсалгии.
Боль в спине (дорсалгия) беспокоит в разные периоды жизни подавляющее большинство людей, занимая по распространенности 2-е место после простудных заболеваний. Дорсалгия - один из наиболее распространенных клинических синдромов, с которым в повседневной практике сталкиваются терапевты и врачи общей практики, неврологи, ревматологи, травматологи и другие специалисты [7-9].
По данным международных исследований, при обследовании случайных выборок взрослых людей 19-43% из них испытывали боль в спине в течение последнего месяца, 27-65% - в течение последнего года и 59-84% страдали от болей в спине хотя бы раз в жизни [8, 10].
Дорсалгия является одной из наиболее частых причин нетрудоспособности людей в возрасте 40-60 лет. В большинстве случаев эпизоды болей в спине носят неспецифический характер, локализуются в пояснично-крестцовой области и при адекватной терапии регрессируют в течение 1 мес у 80-90% больных. Однако у части пациентов болевой синдром сохраняется в течение длительного времени, приводя к инвалидизации [5, 11].
Риск возникновения болей в спине зависит от антропометрического статуса (рост, телосложение), разницы длины ног, изменений осанки в виде усиления кифоза, лордоза, умеренного сколиоза, пола (женщины болеют чаще). Среди других факторов риска возникновения боли в спине можно отметить: возраст; тяжелый физический труд (особенно сопровождающийся длительными статическими нагрузками, поворотами туловища, подъемом тяжестей и вибрацией); психосоциальные аспекты (монотонная работа, неудовлетворительные условия труда); депрессия, ожирение [12].
Ведущий симптом при дорсалгиях - появление выраженной боли, связанной с раздражением нервных окончаний, расположенных в мягких тканях позвоночника. Источниками болевой импульсации при болях в спине являются: мышцы, связки, фасции; фасеточные суставы; нервы и спинномозговые узлы; межпозвоночный диск, позвонки, твердая мозговая оболочка.
Необходимо помнить, что боль в спине бывает первичной, связанной с дегенеративными изменениями позвоночных структур, и вторичной, обусловленной другими патологическими состояниями. На протяжении десятилетий в отечественной практике универсальным методом диагностики дорсопатий считалось рентгенографическое исследование. В последние годы широкое распространение получили методы спондилографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Однако следует отметить, что выявляемые дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике не всегда коррелируют с клиническими проявлениями болезни и часто встречаются у пациентов, не страдающих болью в спине.
В зависимости от причины болей в спине выделяют вер-теброгенные (патогенетически связанные с изменениями позвоночника) и невертеброгенные скелетно-мышечные болевые синдромы. Болевой синдром, связанный с вертеб-рогенными нарушениями, возникает при смещении (спон-дилолистезе) и нестабильности структур позвоночника, артропатическом синдроме при дегенеративном поражении дугоотростчатых и реберно-поперечных суставов. По-
ражения позвоночного столба являются причиной практически 1/2 всех неврологических синдромов [7, 8, 13].
В зависимости от того, какие структуры позвоночного столба вовлекаются в процесс в каждом конкретном случае, в клинической картине преобладают либо компрессионные, либо рефлекторные синдромы.
К характерным особенностям компрессионных вертеб-рогенных синдромов относятся:
• боли в позвоночнике с иррадиацией в конечность, вплоть до пальцев кисти или стопы;
• распространение болевых ощущений по ходу сдавливаемого нерва;
• усиление боли при движении в позвоночнике, при кашле, чиханье, натуживании;
• болевые ощущения чаще всего сопровождаются неврологическими нарушениями различной тяжести - появление симптомов выпадения функции компримированных (сжатых) корешков: нарушение чувствительности, гипотрофия мышц, снижение сухожильных рефлексов.
Рефлекторные вертеброгенные синдромы возникают в результате раздражения различных структур позвоночника, которые имеют мощную сенсорную иннервацию.
К характерным для рефлекторных вертеброгенных синдромов особенностям относятся:
• локальные, тупые, глубокие боли, без иррадиации;
• усиление боли при нагрузке на спазмированную мышцу, ее глубокой пальпации или растяжении;
• отсутствие симптомов выпадения.
Миогенные боли могут формироваться как под влиянием вертеброгенных, так и невертеброгенных изменений. Миофасциальный синдром (хронический болевой синдром от одной или нескольких групп мышц) часто отмечается при дорсопатиях [5]. Основой формирования мио-фасциального болевого синдрома (МФБС) является мио-фасциальная дисфункция, которая определяется как нарушения функции той или иной мышцы, возникающие в связи с ее перегрузкой и проявляющиеся мышечным спазмом, наличием в напряженных мышцах болезненных мышечных уплотнений или локальных мышечных гиперто-нусов и триггерных точек [14, 15].
МФБС занимает одно из ведущих мест среди основных болевых синдромов в общемедицинской практике. Выделяют «большие» и «малые» диагностические критерии МФБС. К «большим» обязательным критериям относятся:
1) жалобы на локальную или региональную боль;
2) ограничение объема движений;
3) пальпируемый «тугой» тяж в пораженной мышце;
4) наличие в пределах «тугого» тяжа участка повышенной чувствительности (триггерная точка);
5) характерная для данной пораженной мышцы зона отраженной боли.
Дополняет диагностику наличие одного из трех «малых» критериев:
1) уменьшение боли при растяжении пораженной мышцы;
2) воспроизводимость боли при стимуляции триггерной точки;
3) вздрагивание при пальпации триггерной точки пораженной мышцы [15-17].
Наиболее популярными лекарственными средствами, применяемыми в качестве анальгетиков, особенно когда боль является следствием повреждения или воспаления тканей при дегенеративных или воспалительных заболеваниях опорно-двигательного аппарата, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [18, 19].
К основным терапевтическим эффектам НПВП относятся: противовоспалительный, обезболивающий, жаропонижающий. Показаниями к назначению НПВП являются боль, лихорадка, воспалительные процессы различной природы, склонность к развитию тромбозов (ацетилсалициловая кислота) [20, 21].
Факторы риска осложнений, связанных с приемом НПВП [28]
Градация риска НПВП-гастропатия Кардиоваскулярные осложнения
Умеренный • Пожилой возраст без дополнительных факторов риска • Язвенный анамнез (редкие рецидивы язв) • Прием глюкокортикостероидов • Курение и прием алкоголя • Инфицированность H. pylori • Компенсированные лечением артериальная гипертензия и сердечная недостаточность • Наличие традиционных кардиоваскулярных факторов риска при отсутствии ишемической болезни сердца
Высокий • Язвенный анамнез • Прием препаратов, влияющих на свертываемость крови (например, ацетилсалициловой кислоты) • Некомпенсированные артериальная гипертензия и сердечная недостаточность, неосложненная ишемическая болезнь сердца
Максимальный • Осложненные язвы (кровотечение, перфорация) • Часто рецидивирующие язвы (особенно НПВП-индуциро-ванные) • Комбинация двух и более факторов риска • Ишемическая болезнь сердца + перенесенный инфаркт миокарда, операции на сердце (аортокоронарное шунтирование, эндоваскулярное стентирование и др.), ишемиче-ский инсульт
Ежедневно в мире свыше 30 млн человек употребляют НПВП, в течение года число принимающих НПВП составляет более 300 млн человек, при этом лишь каждый 3-й пациент принимает НПВП по назначению врача. В конце ХХ в. и в начале века нынешнего отмечается тенденция к увеличению потребления НПВП в 2-3 раза каждые 10 лет [20, 21]. В значительной мере широкому распространению приема НПВП способствуют увеличение доли лиц пожилого и старческого возраста в большинстве стран мира и, соответственно, увеличение распространенности заболеваний опорно-двигательного аппарата с увеличением возраста пациентов [21, 22].
Однако при использовании НПВП, относящихся к числу наиболее распространенных лекарственных препаратов, тесно переплетаются лекарственная безопасность и коморбидность. Так, к сожалению, наряду с высокой фар-макотерапевтической эффективностью по основным показаниям с приемом НПВП ассоциируется целый спектр различных, иногда фатальных осложнений. Так, на долю НПВП приходится 20-25% всех зарегистрированных случаев лекарственной болезни (побочного действия лекарственных препаратов). От осложнений, обусловленных приемом НПВП, ежегодно в Великобритании умирают до 2 тыс. пациентов, в США с употреблением НПВП связано 16,5 тыс. случаев смерти в год и 107 тыс. госпитализаций [21-26].
Неблагоприятные побочные эффекты характерны практически для всех представителей группы НПВП (с разной частотой) независимо от их химического строения, лекарственной формы и способа введения. Данная проблема актуальна не только в медицинском, но и в социально-экономическом аспекте, значимо увеличивая количество госпитализаций и летальных исходов, о чем свидетельствуют данные многочисленных эпидемиологических исследований [27, 28].
Побочные эффекты НПВП являются класс-специфическими, характерными для всех представителей этой группы лекарственных препаратов, и определяются их основным фармакологическим действием - блокадой фермента циклооксигеназы (ЦОГ). Анальгетическое и противовоспалительное действие НПВП обусловлено подавлением функции «индуцируемой» формы данного фермента ЦОГ 2-го типа (ЦОГ-2), который отвечает за гиперпродукцию простагландинов - важнейших медиаторов боли и воспаления в зоне патологического процесса. Факторы риска осложнений, связанных с приемом НПВП, представлены в таблице.
Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (индоме-тацин, диклофенак, кеторолак и др.), оказывая противовоспалительный и обезболивающий эффекты, обладают рядом нежелательных побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Термин «НПВП-га-стропатия» (№АШ^а81гора1:Ьу) был предложен в 1986 г. для дифференциации специфического поражения слизистой оболочки желудка, возникающего при длительном
употреблении НПВП, от классической язвенной болезни [29, 30].
Данным термином принято обозначать специфическую патологию верхних отделов ЖКТ, которая возникает в результате системного негативного воздействия НПВП и проявляет себя не только диспепсией и эпигастральной болью, но и развитием эрозий слизистой оболочки, язвами и «гастроинтестинальными катастрофами» (кровотечениями и перфорацией). В отличие от классической язвенной болезни НПВП-гастропатия чаще поражает не двенадцатиперстную кишку, а верхний отдел ЖКТ и обычно развивается у пожилых, а не у молодых больных [29, 31, 32].
В реальной клинической практике приходится сталкиваться не только с поражением верхних отделов ЖКТ, но и с энтеропатией. По данным аутопсий, поражение слизистой кишечника отмечается у 8,6% больных, принимавших НПВП, против 0,6% у больных, не принимавших НПВП [33].
Ведущими факторами риска повреждения ЖКТ при назначении НПВП являются:
• женский пол;
• возраст старше 65 лет;
• язвенная болезнь (пептическая язва) и ее осложнения в анамнезе;
• высокие дозы НПВП;
• одновременный прием нескольких НПВП или НПВП с ацетилсалициловой кислотой или другим антиагрегантом;
• наличие заболевания, требующего длительного приема НПВП;
• сопутствующая терапия глюкокортикостероидными гормонами, иммунодепрессантами, антикоагулянтами;
• наличие Helicobacter pylori;
• семейный язвенный анамнез [34, 35]. Рекомендации Американской коллегии гастроэнтерологов к факторам риска дополнительно относят: начальный период приема НПВП (первые 1-2 нед); прием препаратов натощак (до еды); употребление алкоголя, курение, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания [36].
Существенно увеличивает вероятность развития НПВП-индуцированного поражения ЖКТ наличие у пациента нескольких факторов риска.
Стратификация факторов риска подразделяет пациентов на 3 группы:
1) высокого риска - имеющие осложнения язвенной болезни в анамнезе, особенно недавние, а также имеющие 3 и более факторов риска;
2) среднего/умеренного риска - 1-2 фактора риска;
3) низкого риска - отсутствие факторов риска [37]. Лицам без факторов риска (низкий риск) профилактические назначения не требуются. Пациентам, которые могут быть отнесены к группе умеренного риска, рекомендуется протекторная терапия - ингибиторы протонной помпы (ИПП) или ребамипид [38, 39]. Пациентам, которые относятся к группе высокого риска, по возможности
лучше избегать приема НПВП. Если же противовоспалительная терапия необходима, ее следует назначать с максимальной осторожностью: минимальная доза на минимальный период, селективные ЦОГ-2 с одновременным курсом протекторной терапии [40-42].
Однако эта рекомендация не решает все вопросы, связанные с комор-бидностью и лекарственной безопасностью. Так, исследование, проведенное датскими учеными, результаты которого были доложены на научной сессии Американской кардиологической ассоциации и опубликованы на ее сайте [43], продемонстрировало, что ИПП оказались ассоциированы с повышенным риском развития у пациентов ишемического инсульта (в среднем на 21%). А результаты продольного наблюдательного когортно-го исследования, проведенного американскими учеными и включавшего более 349 тыс. пациентов, показали увеличение риска смертности от всех причин на 25% при приеме ИПП по сравнению с лекарственными средствами сходного действия - блокато-рами Нтгистаминовых рецепторов [44].
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 являются менее агрессивными по отношению к ЖКТ по сравнению с неселективными ингибиторами ЦОГ-1 и ЦОГ-2 [42], однако кардиологический профиль безопасности селективных ингибиторов ЦОГ-2 оказался далеко не безупречен, что наглядно продемонстрировал рофекоксиб [45]. Установлено, что НПВП повышают агрегацию тромбоцитов, увеличивают задержку натрия и воды, что повышает артериальное давление и потенцирует сердечную недостаточность, причем селективные ингибиторы ЦОГ-2 оказывают эти эффекты в большей степени, чем неселективные НПВП [37, 46, 47]. Негативные эффекты селективных ЦОГ-2 НПВП на агрегацию тромбоцитов устраняются сочетанием с клопидогрелом или малыми дозами ацетилсалициловой кислоты (однако подобная комбинация требует дополнительного назначения ИПП).
В масштабном популяционном исследовании отмечено, что селективные ингибиторы ЦОГ-2 (во всех дозировках) и неселективные НПВП (в высоких дозах) увеличивают смертность у пациентов с повторным инфарктом миокарда [48]. В метаанали-зе, включавшем 31 исследование и более 116 тыс. пациентов [49], было показано увеличение риска сердечно-сосудистой смерти на фоне приема НПВП, причем как селективных (это-рикоксиб - 4,07), так и неселективных (диклофенак - 3,98).
НПВП (селективные и неселективные) не рекомендованы к применению при хронической сердечной недостаточности (ХСН) со сниженной фракцией выброса левого желудочка. Особенно неблагоприятно использование НПВП у больных с ХСН, находящихся на лечении ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, диуретиками и Альдактоном. Кроме этого, применение НПВП опасно в период декомпенсации и гипергидратации, что чревато ухудшением клинического состояния и задержкой жидкости, вплоть до развития отека легких [50].
В клинических рекомендациях «Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов в клинической практике» не рекомендуется назначать системные НПВП у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, ишемический ин-
сульт или имеющих клинически выраженную ишемическую болезнь сердца [28].
Таким образом, у пациентов с болью в спине при наличии высокого риска сердечно-сосудистых и гастроэнтерологических заболеваний возникает вопрос о проведении альтернативной анальгетической терапии - столь же эффективной и более безопасной.
Принципиально новой группой препаратов для терапии болевых синдромов, в том числе боли в спине, являются селективные активаторы ней-рональных калиевых каналов - Selective Neuronal Potassium Channel Opener (SNEPCO) [51-59]. Представителем этой группы лекарственных средств является флупиртин - не-опиоидный анальгетик центрального действия, не обладающий жаропонижающим и противовоспалительным
свойствами, но у которого дополнительно присутствует антиспастическое действие на поперечно-полосатую мускулатуру.
Флупиртин впервые был одобрен к применению в Германии в 1980-х годах. По химической структуре флупиртин относится к производным триаминопиридинов [13].
Результаты экспериментальных исследований показали, что в основе действия флупиртина лежит активация по-тенциалнезависимых нейрональных калиевых каналов, ведущая к стабилизации мембранного потенциала нейрона. Установлено, что влияние на ток ионов калия опосредовано воздействием препарата на систему регуляторного G-белка [60, 61]. В качестве одного из ведущих механизмов действия флупиртина рассматривается его способность снижать активность N-метил-Б-аспартат ^МБА)-рецеп-торов, следствием чего являются замедление поступления ионов кальция в клетку и снижение его внутриклеточной концентрации. В результате непрямого функционального антагонизма флупиртина с NMDA-рецепторами происходит угнетение возбуждения нейрона в ответ на ноцицеп-тивные стимулы (аналгезия). В конечном итоге нарушается формирование ноцицептивной сенситизации и феномена wind-up - увеличения нейронального ответа на повторные болевые стимулы. Этот феномен, соответственно, предотвращает усиление боли и трансформацию ее в хроническую форму, а при уже имеющемся хроническом болевом синдроме способствует его уменьшению [62, 63].
Снижение мышечного тонуса может быть опосредовано блокадой передачи возбуждения на мотонейроны и вставочные/промежуточные нейроны. В связи с этим нормализация повышенного мышечного тонуса происходит только в области боли, не вызывая снижения мышечной силы [62, 64]. Кроме того, миорелаксируюший эффект может быть связан со стимуляцией ГАМК-рецепторов [63, 65].
Таким образом, механизм действия флупиртина существенно отличается от НПВП и опиоидных анальгетиков, что позволяет рассматривать его в качестве представителя нового класса анальгетиков с определенными потенциальными терапевтическими преимуществами [66-68], которые могут быть востребованы при лечении многих болезненных состояний, в том числе и при боли в спине.
При пероральном приеме флупиртин практически полностью всасывается в ЖКТ (до 90%), 75% принятой дозы метаболизируется в печени с образованием активного метаболита М1 и биологически неактивного метаболита М2. М1 [2-амино-3-ацетамино-6-(4-фтор)-бензиламинопири-дин] образуется в результате гидролиза уретановой структуры и последующего ацетилирования. Анальгетическая активность флупиртина на 25% обусловлена этим метаболитом. Период полувыведения препарата составляет 8,5-10,7 ч, что обеспечивает достаточное анальгетическое действие. У лиц старше 65 лет наблюдается увеличение периода полувыведения (до 14 ч при однократном приеме и до 18,6 ч при приеме в течение 12 дней) и максимальной концентрации препарата в крови, в 2-2,5 раза превышающей концентрацию у молодых больных.
Эффективность флупиртина показана в многочисленных сравнительных плацебо-контролируемых исследованиях при лечении боли в спине, а также послеоперационной боли, головной боли напряжения, мигрени и зубной боли [69, 70]. Эффективность флупиртина при лечении пациентов с дорсопатией/дорсалгией продемонстрирована и в целом ряде российских исследований [52, 71-75].
У пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника и МФБС флупиртин оказывает выраженный обезболивающий эффект, а также уменьшает исходно повышенный мышечный тонус [70]. Объединенный анализ данных из 8 контролируемых клинических исследований с участием пациентов, страдающих от острой/хронической
боли в мышцах, эффективность флупиртина превосходила достоверно плацебо при хорошем профиле его переносимости [59].
Двойной терапевтический эффект флупиртина (анальге-тический + миорелаксирующий) особенно эффективен при лечении болевого микст-синдрома (рефлекторного вертеброгенного синдрома и сопутствующего МФБС) при дорсопатии/дорсалгии. В отличие от традиционных мио-релаксантов флупиртин снимает региональный мышечный спазм, связанный с болью, при этом не влияет на общую мышечную силу, т.е. не способствует развитию у больных мышечной слабости [63].
В сравнительных исследованиях с диклофенаком флу-пиртин оказывал сравнимый [76] или превосходящий [77] анальгетический эффект. При этом флупиртин достоверно лучше переносился пациентами: реже отмечались изжога, изменения вкуса, головокружение [76]; исследователи в целом отметили хорошую желудочно-кишечную и общую переносимость пациентами препарата [77].
Анальгетическая эффективность флупиртина (100 мг 3 раза в сутки) при острой боли в спине была сопоставима с анальгетической эффективностью трамадола (50 мг 3 раза в сутки). В исследовании китайских ученых интенсивность боли в группе флупиртина снизилась с 6,8 до 2,8 балла по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) через 5-7 дней терапии, а в группе трамадола - с 6,9 до 3,0 балла по ВАШ за тот же временной промежуток [78]. В немецком исследовании SUPREME [79] также сравнивалась анальгетическая эффективность флупиртина, трамадола и плацебо. Флупиртин был статистически достоверно эффективнее плацебо и сопоставим по эффективности с трамадолом. Доли пациентов с уменьшением боли более чем на 30% и более чем на 50% в группе флупиртина были сопоставимы с теми же показателями в группе трамадола и статистически значимо превосходили эти показатели в группе плацебо. При этом по степени безопасности флупиртин превосходил трамадол [75].
Флупиртин не оказывает влияния на ЦОГ-1 и ЦОГ-2, вследствие чего не вызывает побочных эффектов со стороны ЖКТ и кардиоваскулярных осложнений, характерных для НПВП [80]. Кроме этого, флупиртин не влияет на К+-каналы в миокарде (отсутствие дополнительных негативных кардиальных побочных эффектов) и на опиоид-ные механизмы (отсутствие зависимости, эйфории и привыкания), не имеет сродства к NMDA-рецепторам (отсутствие психотропных побочных эффектов), не связывается с бензодиазепиновыми рецепторами (отсутствие зависимости и привыкания, седативного эффекта) [81, 82].
Флупиртин не оказывает влияния на параметры системной гемодинамики, сердечную деятельность и коагуля-ционные параметры крови [52, 67, 83]. В экспериментальных и клинических исследованиях не было отмечено и отрицательного действия флупиртина на функциональное состояние почек [83]. Флупиртин рассматривается в качестве эффективного альтернативного анальгетика у пациентов с гиперчувствительностью к НПВП (гиперсенситивной реакцией) [84].
В соответствии с инструкцией флупиртина, наличие у пациента коморбидной патологии (заболеваний ЖКТ и сердечно-сосудистой системы) не считается противопоказанием для назначения флупиртина. К противопоказаниям к применению флупиртина относятся печеночная недостаточность с явлениями энцефалопатии, холестаз, тяжелая миастения, хронический алкоголизм, беременность, детский и подростковый возраст до 18 лет, повышенная чувствительность к флупиртину [85].
В рекомендациях Европейского медицинского агентства (ЕМА) отмечается, что не было зарегистрировано развития ни одного случая острой печеночной недостаточности у пациентов, которые принимали флупиртин в течение 2 нед
или менее. Однако эксперты ЕМА приняли решение ограничить непрерывный курс использования препарата до 2 нед. Они также указали на необходимость учета заболеваний гепатобилиарной системы и ограничения совместного применения потенциально гепатотоксичных препаратов. Было рекомендовано проводить регулярный контроль уровня аланинаминотрансферазы как наиболее простого и ценного показателя негативного влияния препарата на печень [81, 82].
Анализ долгосрочного лечения пациентов с хронической болью от 7 мес до 22 лет подтверждает его высокую эффективность и переносимость. Флупиртин-ассоцииро-ванная гепатотоксичность относится к крайне редким событиям [86]. Как свидетельствуют результаты проведенных в последние годы исследований, гепатотоксичность флупиртина может быть ассоциирована с относительно нечасто встречающимся полиморфизмом HLA-DRBl-ге-нотипов [87].
Одним из основных вопросов рациональной фармакотерапии является вопрос выбора между оригинальным препаратом и генериком. Целью генериковых лекарственных препаратов является не замена или вытеснение оригинальных препаратов с фармацевтического рынка, а повышение доступности лекарственного обеспечения для всех слоев населения [88, 89]. Комплаентность больных терапии обратно пропорциональна стоимости лечения, т.е. чем доступнее терапия, тем выше приверженность пациента лечению [90].
Российский генерический препарат флупиртина Нолодатак® (АО «Акрихин», Россия) соответствует всем требованиям, предъявляемым к качественным генерическим препаратам [1, 2]. Препарат биоэквивалентен оригинальному флу-пиртину (капсулы 100 мг - «Плива Краков, Фармацевтический завод А.О.», Польша); в производстве препарата Нолодатак® по стандартам Good Manufacturing Practice использована европейская субстанция компании «Ролабо Аутсорсинг С.Л.» (Испания) [51, 54].
Нолодатак® выпускается в капсулах по 100 мг. Применяют препарат Нолодатак® по 100 мг (1 капсула), не разжевывая и запивая небольшим количеством жидкости (100 мл) 3-4 раза в день с равными интервалами между приемами. При выраженных болях - по 2 капсулы 3 раза в день. Максимальная суточная доза не должна превышать 600 мг (что соответствует 6 капсулам). Продолжительность лечения не должна превышать 2 нед.
Наличие в арсенале практического врача эффективного и безопасного анальгетика Нолодатак® позволяет проводить полноценную терапию боли. Флупиртин (Нолодатак®) выгодно отличается от НПВП и опиоид-ных анальгетиков сочетанием болеутоляющего и миоре-лаксирующего свойств, отсутствием лекарственных взаимодействий и серьезных побочных эффектов, что позволяет использовать препарат для лечения болевого синдрома у пациентов с коморбидной соматической патологией.
Появление на российском фармацевтическом рынке отечественного бренд-генерика флупиртина - препарата Нолодатак® повышает доступность эффективной и безопасной терапии боли в спине и болевого синдрома другой локализации у пациентов с сопутствующими гастроэнтерологическими и кардиологическими заболеваниями.
Литература/References
1. Трухан Д.И. Выбор лекарственного препарата с позиций рациональной фармакотерапии. Consilium Medicum. 2013; 11: 45-9. / Trukhan D.I. Vybor lekarstvennogo prepara-ta s pozitsii ratsional'noi farmakoterapii. Consilium Medicum. 2013; 11: 45-9. [in Russian]
2. Трухан Д.И. Рациональная фармакотерапия в кардиологии сквозь призму комор-бидности и лекарственной безопасности. Справочник поликлинического врача. 2015; 1: 26-31. / Trukhan D.I. Ratsional'naia farmakoterapiia v kardiologii skvoz' prizmu
komorbidnosti i lekarstvennoi bezopasnosti. Handbook for Practitioners Doctors. 2015; 1: 26-31. [in Russian]
3. Лазебник Л.Б. Полиморбидность и старение. Новости медицины и фармации. 2007; 1 (205). URL: http://archive.today/smbi / Lazebnik L.B. Polimorbidnost' i starenie. Novosti meditsiny i farmatsii. 2007; 1 (205). URL: http://archive.today/smbi [in Russian]
4. Белялов Ф.И. Двенадцать тезисов коморбидности. Клин. медицина. 2009; 12: 69-71. / Belialov F.I. Dvenadtsat' tezisov komorbidnosti. Klin. meditsina. 2009; 12: 69-71. [in Russian]
5. Цурко B.B. Дорсопатия у пожилых: патобиология и комплексная терапия в клинической практике. Терапевт. арх. 2012; 10: 119-24. / Tsurko V.V. Dorsopatiia u pozhilykh: patobiologiia i kompleksnaia terapiia v klinicheskoi praktike. Terapevt. arkh. 2012; 10: 119-24. [in Russian]
6. Котова О.В., Воробьева О.В. Остеохондроз как причина дорсопатии. Consilium Medicum (Прил. Неврология и Ревматология). 2012; 2: 80-3. / Kotova O.V., Vorob'e-va O.V. Osteokhondroz kak prichina dorsopatii. Consilium Medicum (Suppl. Neurology and Rheumatology). 2012; 2: 80-3. [in Russian]
7. Пимонова И. Лечение дорсалгии на амбулаторно-поликлиническом этапе в городской больнице. Врач. 2010; 3: 70-3. / Pimonova I. Lechenie dorsalgii na ambulatorno-poliklinicheskom etape v gorodskoi bol'nitse. Vrach. 2010; 3: 70-3. [in Russian]
8. Бойцов И.В. Дорсопатии шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника: особенности неврологических осложнений (обзор литературы). Справ. врача общей практики. 2013; 5: 73-8. / Boitsov I.V. Dorsopatii sheinogo, grudnogo, poiasnichno-go otdelov pozvonochnika: osobennosti nevrologicheskikh oslozhnenii (obzor literatury). Sprav. vracha obshchei praktiki. 2013; 5: 73-8. [in Russian]
9. Трухан Д.И. Дорсалгия: актуальные аспекты лечения на амбулаторно-поликлиническом этапе. Справочник поликлинического врача. 2017; 2: 78-83. / Trukhan D.I. Dorsalgia: actual aspects of treatment at the ambulatory-polyclinic stage. Handbook for Practitioners Doctors. 2017; 2: 78-83. [in Russian]
10. Манвелов Л.С., Тюрников В.М. Поясничные боли (этиология, клиника, диагностика и лечение). Рус. мед. журн. 2009; 20: 1290-4. / Manvelov L.S., Tiurnikov V.M. Po-iasnichnye boli (etiologiia, klinika, diagnostika i lechenie). Rus. med. zhurn. 2009; 20: 1290-4. [in Russian]
11. Трухан Д.И. Скелетно-мышечные боли: актуальные аспекты лечения на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи. Consilium Medicum. 2017; 19 (2): 129-35. / Trukhan D.I. Musculoskeletal pain: actual aspects of treatment at the stage of primary medical care. Consilium Medicum. 2017; 19 (2): 129-135. [in Russian]
12. Подчуфарова Е.В. Скелетно-мышечные боли в спине. РМЖ. 2005; 12: 836-40. / Pod-chufarova E.V. Skeletno-myshechnye boli v spine. RMZh. 2005; 12: 836-40. [in Russian]
13. Котов А.С., Елисеев Ю.В. Поясничная боль. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2012; 5: 90-3. / Kotov A.S., Eliseev Iu.V. Poiasnichnaia bol'. Zhurn. nev-rologii i psikhiatrii im. S.S.Korsakova. 2012; 5: 90-3. [in Russian]
14. Рачин А.П., Якунин К.А., Демешко А.В. Миофасциальный болевой синдром. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. / Rachin A.P., Iakunin K.A., Demeshko A.V. Miofastsial'nyi bolevoi sindrom. M.: GEOTAR-Media, 2011. [in Russian]
15. Тревелл Дж. Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли. Т. 1. М.: Медицина, 1989. / Tre-vell Dzh. G., Simons D.G. Miofastsial'nye boli. T. 1. M.: Meditsina, 1989. [in Russian]
16. Вознесенская Т.Г. Миофасциальные болевые синдромы. Consilium Medicum. 2002; 4 (8).URL: http://con-med.ru/magazines/consilium_medicum/consilium_medicum-08-2002/ / Voznesenskaia T.G. Miofastsial'nye bolevye sindromy. Consilium Medicum. 2002; 4 (8). URL: http://con-med.ru/magazines/consilium_medicum/consilium_medicum-08-2002/ [in Russian]
17. Воробьева О.В. Скелетная мускулатура как причина локальных болевых синдромов. Consilium Medicum. 2012; 14 (2). / Vorobeva O.V. Skeletnaia muskulatura kak prichina lokal'nykh bolevykh sindromov. Consilium Medicum. 2012; 14 (2). URL: http://con-med.ru/magazines/ consilium_medicum/ consilium_medicum-02-2012/ [in Russian]
18. Насонов Е.Л., Каратеев А.Е. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. РМЖ. 2006; 25. / Nasonov E.L., Karateev A.E. Primenenie nesteroidnykh protivovospalitel'nykh preparatov. Klinicheskie rekomendatsii. RMZh. 2006; 25. URL: http://rmj.ru/articles_4309.htm [in Russian]
19. Трухан Д.И., Давыдов Е.Л. Дорсалгия: актуальные аспекты терапии на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи. Consilium Medicum. 2015; 17 (9): 82-7. / Trukhan D.I., Davydov E.L. Dorsalgia: topical aspects of treatment at stages of primary health care. Consilium Medicum. 2015; 17 (9): 82-7. [in Russian]
20. Ревматология. Национальное руководство. Под ред. Е.Л.Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. / Revmatologiia. Natsionalnoe rukovodstvo. Pod red. E.L.Nasonova. M.: GEOTAR-Media, 2008 [in Russian]
21. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. Руководство для практикующих врачей. Под общ. ред. В.А.Насоновой, Е.Л.Насонова. М.: Литтерра, 2007. / Ratsionalnaia farmakoterapiia revmaticheskikh zabolevanii: Rukovodstvo dlia
praktikuiushchikh vrachei. Pod obshch. red. V.A.Nasonovoi, E.L.Nasonova. M.: Litterra, 2007. [in Russian]
22. Насонов Е.Л., Каратеев А.Е. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Рус. мед. журн. 2006; 25: 1769-77. / Naso-nov E.L., Karateev A.E. Primenenie nesteroidnykh protivovospalitelnykh preparatov. Kli-nicheskie rekomendatsii. Rus. med. zhurn. 2006; 25: 1769-77. [in Russian]
23. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л. НПВП - ассоциированная патология ЖКТ: реальное состояние дел в России. Рус. мед. журн. 2006; 15: 1073-8. / Karateev A.E., Naso-nov E.L. NPVP - assotsiirovannaia patologiia ZhKT: realnoe sostoianie del v Rossii. Rus. med. zhurn. 2006; 15: 1073-8. [in Russian]
24. Трухан Д.И., Викторова И.А. Внутренние болезни. Кардиология. Ревматология. М.: Мед. информагентство, 2013. / Trukhan D.I., Viktorova I.A. Vnutrennie bolezni. Kardio-logiia. Revmatologiia. M.: Med. informagentstvo, 2013. [in Russian]
25. Верткин А.Л., Носова А.В., Алисов В.А., Заиченко Д.М. Выбор нестероидных противовоспалительных препаратов для купирования болевого синдрома в клинической практике. Consilium Medicum. 2013; 15 (8): 63-7. / Vertkin A.L., Nosova A.V., Alisov V.A., Zaichenko D.M. Vybor nesteroidnykh protivovospalitelnykh preparatov dlia kupirovaniia bolevogo sindroma v klinicheskoi praktike. Consilium Medicum. 2013; 15 (8): 63-7. [in Russian]
26. Трухан Д.И., Филимонов С.Н., Викторова И.А. Клиника, диагностика и лечение основных ревматических болезней. СПб.: СпецЛит, 2014. / Trukhan D.I., Filimonov S.N., Viktorova I.A. Klinika, diagnostika i lechenie osnovnykh revmaticheskikh boleznei. SPb.: SpetsLit, 2014. [in Russian]
27. Лапина Т.Л. Гастропатия, индуцированная нестероидными противовоспалительными препаратами: пути решения проблемы. Рус. мед. журн. 2009; 2: 54-7. / Lapina T.L. Gastropatiia, indutsirovannaia nesteroidnymi protivovospalitelnymi preparatami: puti resheniia problemy. Rus. med. zhurn. 2009; 2: 54-7. [in Russian]
28. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Яхно Н.Н. и др. Клинические рекомендации «Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике». Соврем. ревматология. 2015; 9 (1): 4-23. / Karateev A.E., Nasonov E.L., Iakhno N.N. i dr. Klinicheskie rekomendatsii «Ratsionalnoe primenenie nesteroidnykh protivovospalitelnykh preparatov (NPVP) v klinicheskoi praktike». Sovrem. revmatologiia. 2015; 9 (1): 4-23. [in Russian]
29. Roth SH. Nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy: new avenues for safety. Clin Interv Aging 2011; 6: 125-31.
30. Roth SH. Coming to terms with nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy. Drugs 2012; 72 (7): 873-9.
31. Трухан Д.И. Выбор нестероидного противовоспалительного препарата с позиций профилактики НПВП-гастропатии и лекарственной безопасности. Consilium Medi-cum. 2014; 16 (8): 14-9. / Trukhan D.I. Vybor nesteroidnogo protivovospalitelnogo prepa-rata s pozitsii profilaktiki NPVP-gastropatii i lekarstvennoi bezopasnosti. Consilium Medi-cum. 2014; 16 (8): 14-9. [in Russian]
32. Трухан д.и. Нестероидные противовоспалительные препараты сквозь призму ко-морбидности и лекарственной безопасности: в фокусе - амтолметин гуацил. Consi-lium Medicum. 2015; 17 (2): 27-33. / Trukhan D.I. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs through the prism comorbidity and drug safety: in focus amtolmetin guatsil. Consilium Medicum. 2015; 17 (2): 27-33. [in Russian]
33. Вялов С.С. Противовоспалительная терапия и гастротоксичность: реальные возможности профилактики. Рус. мед. журн. 2014; 22. / Vialov S.S. Protivovospalitelnaia terapiia i gastrotoksichnost: realnye vozmozhnosti profilaktiki. Rus. med. zhurn. 2014; 22. URL:http://rmj.ru/articles_9750.htm [in Russian]
34. Antman EM, Bennett JS, Daugherty A et al. Use of nonsteroidal antiinflammatory drugs. An Update for Clinicians. A Scientific Statement from the American Heart Association. Circulation 2007;115: 1634-42.
35. Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS et al. ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. Circulation 2008; 118: 1894-909.
36. Lanza FL, Chan FK, Quigley EM. Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications. Am J Gastroenterol 2009; 104: 728-38.
37. Chan FK, Abraham NS, Scheiman JM, Laine L. Management of Patients on Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs: A Clinical Practice Recommendation From the First International Working Party on Gastrointestinal and Cardiovascular Effects of Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs and Anti-platelet Agents. Am J Gastroenterol 2008; 103: 2908-18.
38. Пахомова И.Г. Новые возможности в минимизации риска НПВП-индуцированных гастропатий. Рус. мед. журн. 2014; 10: 772-6. / Pakhomova I.G. Novye vozmozhnosti v minimizatsii riska NPVP-indutsirovannykh gastropatii. Rus. med. zhurn. 2014; 10: 772-6. [in Russian]
39. Плотникова Е.Ю., Грачева Т.Ю. Эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта и простагландины: проблемный дуэт. Справочник поликлинического
врача. 2016; 4: 32-7. / Plotnikova E.Iu., Gracheva T.Iu. Erozivno-iazvennye porazheniia zheludochno-kishechnogo trakta i prostaglandiny: problemnyi duet. Handbook for Practitioners Doctors. 2016; 4: 32-7. [in Russian]
40. Rostom A, Moayyedi P, Hunt R. Canadian Association of Gastroenterology Consensus Group. Canadian consensus guidelines on long-term nonsteroidal anti-inflammatory drug therapy and the need for gastroprotection: benefits versus risks. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29 (5): 481-96.
41. Scheiman JM, Hindley CE. Strategies to optimize treatment with NSAIDs in patients at risk for gastrointestinal and cardiovascular adverse events. Clin Ther 2010; 32 (4): 667-77.
42. Каратеев А.Е. Что лучше для профилактики НПВП-гастропатии: коксибы или комбинация «традиционных» НПВП и гастропротектора? Рус. мед. журн. 2013; 13. / Karateev A.E. Chto luchshe dlia profilaktiki NPVP-gastropatii: koksiby ili kombinatsiia «tradit-sionnykh» NPVP i gastroprotektora? Rus. med. zhurn. 2013; 13. URL: http://rmj.ru/artic-les_8770.htm [in Russian]
43. Popular heartburn medication may increase ischemic stroke risk. American Heart Association Meeting Report - Presentation: 391-Session: EP.AOS.765. URL: http://newsroom.he-art.org/news/Xpopular-heartburn-medication-may-increase-ischemic-stroke-risk
44. Xie Y, Bowe B, Li T et al. Risk of death among users of Proton Pump Inhibitors: a longitudinal observational cohort study of United States veterans. BMJ Open 2017; 7 (6): e015735. DOI: 10.1136/bmjopen-2016-015735
45. Трухан Д.И., Тарасова Л.В. Рациональная фармакотерапия и лекарственная безопасность в кардиологии. Справочник поликлинического врача. 2013; 5: 21-6. / Trukhan D.I., Tarasova L.V. Ratsionalnaia farmakoterapiia i lekarstvennaia bezopasnost v kardiologii. Handbook for Practitioners Doctors. 2013; 5: 21-6. [in Russian]
46. FDA Public Health Advisory: FDA announces important changes and additional warnings for COX-2 selective and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). URL:http://www.fda.gov/ cder/drug/advisory/ COX2.htm
47. Пиманов С.И., Дикарева Е.А., Макаренко Е.В. Как уменьшить гастроинтестиналь-ный риск при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов? Consilium Medicum. 2014; 16 (2): 95-9. / Pimanov S.I., Dikareva E.A., Makarenko E.V. Kak umenshit gastrointestinalnyi risk pri ispolzovanii nesteroidnykh protivovospalitelnykh preparatov? Consilium Medicum. 2014; 16 (2): 95-9. [in Russian]
48. Gislason G, Jacobsen S, Rasmussen J et al. Risk of death or reinfarction associated with the use of selective cyclooxygenase-2 inhibitors and nonselective nonsteroidal antiinflammatory drugs after acute myocardial infarction. Circulation 2006; 113 (25): 2906-13.
49. Trelle S, Reichenbach S, Wandel S et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ 2011; 342: 7086. URL: http://www.bmj.com/content/342/bmj.c7086
50. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. и др. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (4-й пересмотр). Сердечная недостаточность. 2013; 7 (81): 379-472. / Mareev V.Iu., Ageev F.T., Arutiunov G.P. i dr. Natsio-nalnye rekomendatsii OSSN, RKO i RNMOT po diagnostike i lecheniiu KhSN (4-i pere-smotr). Serdechnaia nedostatochnost. 2013; 7 (81): 379-472. [in Russian]
51. Котова О.В., Акарачкова Е.С. Место препарата нолодатак в лечении боли в спине. Фарматека. 2015; 13 (306): 70-3. / Kotova O.V., Akarachkova E.S. Mesto preparata no-lodatak v lechenii boli v spine. Farmateka. 2015; 13 (306): 70-3. [in Russian]
52. Каратеев А.Е. что может стать альтернативой нестероидным противовоспалительным препаратам для контроля острой скелетно-мышечной боли у пациента, имевшего в анамнезе инфаркт миокарда и желудочно-кишечное кровотечение? Consilium Medicum. 2016; 18 (2): 141-9. / Karateev A.E. What can be an alternative to non-steroidal anti-inflammatory drugs for the control of acute musculoskeletal pain in a patient with a history of myocardial infarction and gastrointestinal bleeding? Consilium Medicum. 2016; 18 (2): 141-9. [in Russian]
53. Магомедова М., Камчатнов П. Эффективность и безопасность лечения пациентов с поясничной болью. Врач. 2016; 3: 29-31. / Magomedova M., Kamchatnov P. Effektiv-nost i bezopasnost lecheniia patsientov s poiasnichnoi boliu. Vrach. 2016; 3: 29-31. [in Russian]
54. Котова О.В., Акарачкова Е.С. Боль в шее: возможности терапии. Терапия. 2016; 2 (6): 70-5. / Kotova O.V., Akarachkova E.S. Bol v shee: vozmozhnosti terapii. Terapiia. 2016; 2 (6): 70-5. [in Russian]
55. Подымова и.Г., данилов А.Б. Особенности терапии боли в нижней части спины у пациентов с противопоказаниями к нестероидным противовоспалительным препаратам. Consilium Medicum. 2016; 18 (2): 50-2. / Podymova I.G., Danilov A.B. Features of treatment of pain in the lower back in patients with contraindications for nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Consilium Medicum. 2016; 18 (2): 50-2. [in Russian]
56. Камчатнов П.Р., Магомедова М.А., Чугунов А.В. Проблема эффективности и безопасности лечения пациента с поясничной болью. Терапия. 2016; 1: 75-81. / Kamchatnov P.R., Magomedova M.A., Chugunov A.V. Problema effektivnosti i bezopasnosti lecheniia patsienta s poiasnichnoi boliu. Terapiia. 2016; 1: 75-81. [in Russian]
57. Азимова Ю.Э. Боль в спине: бремя сопутствующих заболеваний и подбор эффективной терапии. Терапия. 2017; 1: 144-8. / Azimova lu.E. Bol v spine: bremia soputstvuiushchikh zabolevanii i podbor effektivnoi terapii. Terapiia. 2017; 1: 144-8. [in Russian]
58. Камчатнов П.Р., Ханмурзаева Н.Б., Ханмурзаева С.Б. Нолодотак (флупиртин) в лечении пациентов с дорсопатией. Терапия. 2017; 3: 76-83. / Kamchatnov P.R., Khan-murzaeva N.B., Khanmurzaeva S.B. Nolodotak (flupirtin) v lechenii patsientov s dorsopati-ei. Terapiia. 2017; 3: 76-83. [in Russian]
59. Ueberall MA, Mueller-Schwefe GH, Terhaag B. Efficacy and tolerability of flupirtine in subacute / chronic musculoskeletal pain - results of a patient level, pooled reanalysis of randomized, doubleblind, controlled trials. Int J Clin Pharmacol Ther 2011; 49: 637-47.
60. Jakob R, Krieglstein J. Influence of flupirtine on a G-protein coupled inwardly rectifying potassium current in hippocampal neurons. Br J Pharmacol 1997; 122: 1333-8.
61. Kornhuber J, Bleich S, Wiltfang J et al. Flupirtine shows functional NMDA receptor antagonism by enhancing Mg+ block via activation of voltage independent potassium channels. J Neural Transm 1999; 106 (9-10): 857-67.
62. Wörz R, Müller-Schwefe G, Stroehmann I et al. Back pain: Guidelines for drug therapy. Fortschr Med 2000; 142 (5): 27-33.
63. Szelenyi I. Flupirtine, a re-discovered drug, revisited. Inflamm Res 2013 Mar; 62 (3): 251-8.
64. Wörz R, Bolten W, Heller B et al. Flupirtine in comparison with chlormezanone in chronic musculoskeletal back pain. Results of a multicenter randomized double-blind study. Fortschr Med 1996; 114 (35-36): 500-4.
65. Perovic S, Pialoglou P, Schroder HC et al. Flupirtine increases the levels of glutathione and Bc1-2 in hNT (human Ntera/D1) neurons: mode of action of the drug-mediated anti-apoptotic effect. Eur J Pharmacol 1996; 317 (1): 157-64.
66. Klawe C, Maschke M. Flupirtine: pharmacology and clinical applications of a nonopioid analgesic and potentially neuroprotective compound. Expert Opin Pharmacother 2009; 10 (9): 1495-500.
67. Devulder J. Flupirtine in pain management: pharmacological properties and clinical use. CNS Drugs 2010; 24 (10): 867-81.
68. Raffa RB, Pergolizzi JV Jr. The evolving understanding of the analgesic mechanism of action of flupirtine. J Clin Pharm Ther 2012; 37 (1): 4-6.
69. Mueller-Schwefe G. Flupirtine in acute and chronic pain associated with muscle tenseness. Results of a postmarket surveillance study. Fortschr Med Orig 2003; 121 (1): 11-8.
70. Ringe JD et al. Analgesic Efficacy of Flupirtine in Primary Care of Patients with Osteoporosis Related Pain. A multivariate analysis. Arzneimittelforschung 2003; 53 (7): 496-502.
71. Левин Я.И., Стрыгин К.Н., Добровольская Л.Е. Катадолон в лечении боли в спине. Лечение нервных болезней. 2005; 6 (3): 12-7. / Levin Ia.I., Strygin K.N., Dobrovols-kaia L.E. Katadolon v lechenii boli v spine. Lechenie nervnykh boleznei. 2005; 6 (3): 12-7. [in Russian]
72. Камчатнов П.Р., Батышева Т.Т., Ганжула П.А. и др. Применение катадолона у больных со спондилогенной дорсалгией. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2006; 106 (11): 46-8. / Kamchatnov P.R., Batysheva T.T., Ganzhula P.A. i dr. Prime-nenie katadolona u bolnykh so spondilogennoi dorsalgiei. Zhurn. nevrologii i psikhiatrii im. S.S.Korsakova. 2006; 106 (11): 46-8. [in Russian]
73. Эрдес Ш., Галушко Е., Зоткин Е. и др. Эффективность катадолона (флупиртина) у пациентов с болями в нижней части спины. Врач. 2007; 5: 56-9. / Erdes Sh., Galush-ko E., Zotkin E. i dr. Effektivnost katadolona (flupirtina) u patsientov s boliami v nizhnei chasti spiny. Vrach. 2007; 5: 56-9. [in Russian]
74. Алексеев В.В., Рачин А.П., Подчуфарова Е.В. Флупиртин (Катадолон) - нестандартный подход в терапии боли. Неврол. и ревматология. 2009; 2: 50-3. / Alekse-ev V.V., Rachin A.P., Podchufarova E.V. Flupirtin (Katadolon) - nestandartnyi podkhod v terapii boli. Nevrol. i revmatologiia. 2009; 2: 50-3. [in Russian]
75. Данилов А.Б., Николаева H.C. Эффективность новой формы флупиртина (Катадолона форте) в лечении острой боли в спине. Managepain. 2013; 1: 44-8. / Danilov A.B., Nikolaeva N.S. Effektivnost novoi formy flupirtina (Katadolona forte) v lechenii ostroi boli v spine. Managepain. 2013; 1: 44-8. [in Russian]
76. Yadav G, Behera SS, Das SK et al. Role of flupirtine as a preemptive analgesic in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2015; 31 (2): 169-73.
77. Ueberall MA, Essner U, Müller-Schwefe GH. 2-week efficacy and tolerability of flupirtine MR and diclofenac in patients with acute low/back pain-results of a post-hoc subgroup analysis of patient-level data from four non-interventional studies. MMW Fortschr Med 2013; 155 (Suppl. 4): 115-23.
78. Li C, Ni J, Wang Z et al. Analgesic efficacy and tolerability of flupirtine vs. tramadol in patients with subacute low back pain: a double-blind multicentre trial. Curr Med Res Opin 2008; 24 (12): 3523-30.
79. Uberall MA, Mueller-Schwefe GH, Terhaag B. Efficacy and safety of flupirtine modified release for the management of moderate to severe chronic low back pain: results of SUPREME, a prospective randomized, double-blind, placebo- and active-controlled parallel-group phase IV study. Curr Med Res Opin 2012; 28 (10): 1617-34.
80. Рачин А.П. Десять доказательств успешного применения флупиртина (катадолона) при болях в нижней части спины. Лечение нервных болезней. 2007; 2: 35-9. / Rachin A.P. Desiat dokazatelstv uspeshnogo primeneniia flupirtina (katadolo-na) pri boliakh v nizhnei chasti spiny. Lechenie nervnykh boleznei. 2007; 2: 35-9. [in Russian]
81. Restrictions in the use of flupirtine-containing medicines - CMDh endorses PRAC recommendation. Press release. 28/06/2013. URL: http://www.ema.europa.eu/ema/ index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2013/06/news_detail_001831.jsp&mid=W C0b01ac058004d5c1
82. Restrictions in the use of flupirtine-containing medicines. 13 September 2013. EMA/563900/ 2013. URL: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/ Re-ferrals_document/Flupirtine-containing_medicines/European_Commission_final_deci-sion/ WC500155310.pdf
83. Harish S, Bhuvana K, Bengalorkar GM, Kumar T. Flupirtine: Clinical pharmacology. J Ana-esth Clin Pharmacol 2012; 28: 172-7.
84. Treudler R, Pohle K, Simon JC. Flupirtine is a safe alternative drug in patients with hyper-sensitivity to NSAIDs. Eur J Clin Pharmacol 2011; 67 (9): 961-3.
85. Flupirtine (флупиртин). URL: https://www.vidal.ru/drugs/molecule/1338 / Flupirtine (flupirtin). URL: https://www.vidal.ru/drugs/molecule/1338 [in Russian]
86. Worz R. Long-term-treatment of chronic pain patients with flupirtine - on hepatotoxicity and persistent effectiveness from 7 months to 22 years. MMW Fortschr Med 2014; 156 (Suppl. 4): 127-34.
87. Nicoletti P, Werk A, Sawle A et al. International Drug-induced Liver Injury Consortium. HLA-DRB1*16: 01-DQB1*05: 02 is a novel genetic risk factor for flupirtine-induced liver injury. Pharmacogenet Genomics 2016; 26 (5): 218-24.
88. Трухан Д.И. Рациональная фармакотерапия в гастроэнтерологии. Справочник поликлинического врача. 2012; 10: 18-24. / Trukhan D.I. Ratsionalnaia farmakoterapiia v gastroenterologii. Handbook for Practitioners Doctors. 2012; 10: 18-24. [in Russian]
89. Тарасова Л.В., Трухан Д.И. Лекарственная безопасность в гастроэнтерологии. Экс-перим. и клин. гастроэнтерология. 2013; 4: 81-7. / Tarasova L.V., Trukhan D.I. Lekarst-vennaia bezopasnost v gastroenterologii. Eksperim. i klin. gastroenterologiia. 2013; 4: 81-7. [in Russian]
90. Трухан Д.И, Тарасова Л.В. Лекарственная безопасность и рациональная фармакотерапия в гастроэнтерологической практике. Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2013; 5: 9-16. / Trukhan D.I, Tarasova L.V. Lekarstvennaia bezopas-nost i ratsionalnaia farmakoterapiia v gastroenterologicheskoi praktike. Klin. perspektivy gastroenterologii, gepatologii. 2013; 5: 9-16. [in Russian]
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Трухан Дмитрий Иванович - д-р мед. наук, доцент, проф. каф. внутренних болезней и поликлинической терапии ФГБОУ ВО ОмГМУ. E-mail: [email protected]
