CC BY
94
НОЗОЛОГИИ
PEMEOUUM
Вячеслав МАРЕЕВ:
«В НОВЫХ ЕВРОПЕЙСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ КАРДИНАЛЬНО ИЗМЕНИЛИСЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПОДХОДАХ К ЛЕЧЕНИЮ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ»
В мае 2016 г. вышли в свет новые рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, которые были представлены на Европейском конгрессе по сердечной недостаточности Heart Failure — 2016 и III Мировом конгрессе по острой сердечной недостаточности. Мы попросили Вячеслава Юрьевича Мареева, д.м.н., профессора МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова дать свою оценку новым рекомендациям и тем изменениям, которые в них внесены, а также рассказать о готовящемся российском документе.
—Вячеслав Юрьевич, по разным оценкам, сердечную недостаточность имеют примерно 1-2% взрослой популяции развитых стран. А какова ситуация в России?
— Многоцентровое эпидемиологическое исследование «Эпоха», проведенное в 10 российских регионах, показало, что распространенность сердечной недостаточности в нашей стране достигает 7% среди взрослого населения (т. е. этим заболеванием страдает порядка 7 млн человек).
По Фрамингемским критериям, довольно строгим, которые используются во всем мире, этот показатель в России составляет 4,5%, тогда как в США — 2,9%, а в Европе — 2% (но я думаю, что на самом деле больше). Исходя из этих цифр, можно сделать вывод, что мы лечим болезни, приводящие к сердечной недостаточности в 1,5 раза хуже, чем в развитых странах.
—В каком возрасте риск развития сердечной недостаточности наиболее высок?
— Однозначно, что с возрастом это заболевание встречается чаще. Известно, что сердечная недостаточность может развиться у людей старше 65 лет, даже не имеющих серьезных заболеваний сердечно-сосудистой системы, а просто в силу ухудшения функций сердца. Но есть группа пациентов,
—Какова динамика смертности от этого заболевания в России? — Сердечная недостаточность — одна из немногих болезней, для которой за последнее время достигнуто революционное улучшение прогноза. Если, например, в 1986 г. годичная смертность от сердечной недостаточности
у которых сердечная недостаточность возникает и раньше: например, у больных либо с неконтролируемыми нарушениями ритма сердца, либо с фибрилляцией предсердий на фоне отека легких, либо с миокардитами. Но таких людей немного. В основном же сердечной недостаточности подвержены мужчины после 45 лет и женщины старше 55 лет. Как правило, речь идет о людях с повышенным артериальным давлением и уровнем холестерина.
составляла 27%, то в 2008 г. — 12%. Сегодняшние реальные показатели летальности: 12% в течение года и около 32% в течение 3 лет. В целом за 30 лет — с 1976 по 2008 г. — снижение смертности достигло 45%. Этот результат получил высокую оценку со стороны руководства нашего государства. В 2009 г. коллектив исследователей из Москвы, Санкт-Петербурга и Нижнего Новгорода в рамках работ, организованных Обществом специалистов по сердечной недостаточности, получил
47
Премию Правительства РФ за диагностику, лечение и улучшение прогноза у больных с сердечной недостаточностью в России.
— Считаете ли Вы достаточными
те меры, которые сегодня принимает государство для улучшения ситуации в сфере сердечно-сосудистых заболеваний, в частности хронической сердечной недостаточности (ХСН)?Какие шаги должны быть первостепенными?
— Очевидно, что ситуация с сердечно-сосудистыми заболеваниями в последнее время глобально не ухудшается, и это очень приятно. Но всегда нужно думать о том, что и как можно улучшить. С моей точки зрения, профилактика сердечной недостаточности, как и других кардиологических заболеваний, должна быть гораздо более активной. Несмотря на успехи, достигнутые в результате борьбы с курением (повышение акцизов и цен на сигареты, запрет курения в общественных местах), пока очень трудно обеспечить необходимую профилактику сердечно-сосудистых заболеваний и, естественно, ХСН. Контроль АД и холестерина в популяции все еще оставляет желать лучшего. И конечно, нужно понимать, что ХСН — это заболевание XXI века, обусловленное в т. ч. прогрессом медицины. Есть такое понятие — ироническое поражение от успеха. Чем лучше ты лечишь пациента с любым кардиологическим заболеванием и чем продолжительнее становится его жизнь, тем больше шансов, что пациент доживет до развития сердечной недостаточности. В первую очередь это касается людей, страдающих ишемической болезнью сердца (стентирование и соответствующая терапия минимизировали риск смертности от острого инфаркта миокарда), лиц с сахарным диабетом (СД), ранее умиравших в основном от почечной недостаточности или ги-пергликемической комы, а сегодня получивших возможность длительно жить со своей болезнью, а также больных гипертонией, которые благодаря контролю артериального давления в большинстве случаев перестали уми-
рать от кровоизлияния в мозг, криза. Все они значительно продлили свою жизнь, но теперь рискуют дожить и умереть от ХСН. Поэтому сердечная недостаточность — это универсальное заболевание, распространенность которого не может не расти. Эта проблема будет существовать всегда.
— В какой степени наши кардиологи руководствуются зарубежными рекомендациями, в частности европейскими?
— В нашей стране создана система российских рекомендаций, которые издает Общество специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) вместе с Российским кардиологическим обществом (РКО) и Российским научным медицинским обществом терапевтов (РНМОТ). Первый пересмотр рекомендаций был сделан в 2002 г., затем они менялись каждые 3-4 года. Четвертый, последний пересмотр принят на съезде ОССН в Санкт-Петербурге в марте 2013 г. В этом году на ежегодной конференции по сердечной недостаточности, которая состоится в Москве 9-10 декабря, будет утвержден пятый пересмотр рекомендаций. Примерно с такой же частотой обновляются рекомендации в Европе и в США. В общем и целом могу сказать, что российские рекомендации, безусловно, базируются на позициях, существующих в европейских и американских документах. Но имеются и серьезные различия, связанные с национальными особенностями лечения: у нас не принято выписывать больного из клиники на второй день, как это происходит в США, а также назначать (нередко необоснованно) огромное количество внутривенных дорогостоящих препаратов. Там больной с сердечной недостаточностью может приходить в клинику раз в неделю, где ему поставят капельницу и в течение 12 часов будут внутривенно вводить дорогостоящее лекарственное средство (ЛС). В России уклон сделан на более стабильное течение болезни, предотвращение осложнений и обострений. Наша позиция состоит в следующем: вместо агрессивной кратковременной терапии с использованием внутривенных препаратов важ-
нее проводить интенсивное длительное лечение, направленное на предотвращение повторных госпитализаций. В РФ обычно пациенты с декомпенсацией проводят в стационаре до 14 дней, для сравнения: в США 5-6 дней, но риск регоспитализаций в нашей стране достоверно меньше. Редкий случай, когда мировым кардиологическим сообществом признаны преимущества в ведении больных в нашей стране. Кстати, мы обязательно публикуем анализ европейских рекомендаций, отмечая все их достоинства и недостатки с нашей точки зрения. Сейчас на сайте ОССН представлен критический анализ европейских рекомендаций, которые вышли 20 мая 2016 г. Что касается наших рекомендаций для декабрьского пересмотра, то их текст уже готов и согласован российскими экспертами.
—В чем заключается новизна принятых в этом году европейских рекомендаций? Как Вы считаете, в какой степени их реализация приблизит нас к решению проблем ХСН в России? — Вопрос сложный, поскольку каждые новые рекомендации продолжают развивать то, что было в предыдущих документах. Сохраняют преемственность и рекомендации 2016 г. Но определенная принципиальная новизна, конечно, есть. В частности, создана новая категория в классификации сердечной недостаточности по уровню фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ). Как известно, на сегодняшний день выделяют два типа пациентов с сердечной недостаточностью: «классические» больные с низкой сократимостью миокарда (фракция выброса ниже 40%) и пациенты с сохранной фракцией выброса (больше 50%), которые «дожили» до ХСН после того, как у них развилась гипертония и ИБС. Между тем остается неясным: речь идет о 2 видах одного заболевания или это принципиально разные болезни. На сегодняшний день ни одна из этих точек зрения не является предпочтительной. Так вот, для людей с сохранной ФВЛЖ на сегодняшний день нет вида лечения, которое достоверно может улучшить прогноз этих больных.
ИНТЕРВЬЮ С ВЯЧЕСЛАВОМ МАРЕЕВЫМ
РЕМЕОШМ
Они изучены гораздо хуже «классических» пациентов с низкой фракцией выброса. Кроме того, непонятно, к какой группе отнести пациентов с ФВЛЖ от 40 до 50%? Раньше их условно относили к «серой», или промежуточной, зоне. Сегодня европейские эксперты выделили таких пациентов в отдельную группу. Теперь они говорят, что это лица с умеренно сниженной ФВЛЖ. Но тут возникает вопрос: если в рекомендациях написано, что препарат показан при низкой фракции выброса, т. е. ниже 40%, то можно ли давать его больным с фракцией ниже 50%? Вот этого пояснения в европейских рекомендациях нет. Еще один вопрос связан с необходимостью проведения для таких больных специальных исследований. Но создание третьей группы больных с сердечной недостаточностью вызывает большие сложности. Поэтому в российских рекомендациях мы выделили низкую, сохраненную и промежуточную фракции, намекая, что раз мы знаем все про лечение низкой фракции и почти ничего — про сохранную, значит, врач имеет право для пациента с фракцией выброса 40-50% применять те лекарства, которые рекомендованы при низкой. Таким образом, в этом вопросе нет полного совпадения Европейских и Российских рекомендаций 2016 года. Кроме того, в новых европейских рекомендациях серьезные изменения коснулись профилактики, диагностики и лечения ХСН.
—Расскажите, пожалуйста, о
предлагаемых подходах к профилактике ХСН. Как Вы оцениваете роль нового класса противодиабетических препаратов SGLT-2-ингибиторов? — В рекомендациях появился раздел по профилактике сердечной недостаточности, в т. ч. у больных сахарным диабетом II типа (СД II). Следует отметить, что на сегодняшний день лечение пациентов с сочетанием ХСН и СД II представляет собой весьма сложную задачу. Таким больным не рекомендуется применение инсулина и сульфонилмочевины, прежде всего ма-нинила. Не лучшим выбором является и применение тиазолидиндионов (ро-
зиглитозон и пиоглитазон), вызывающих задержку жидкости в организме, и ингибиторов DPP-4, которые не дают ощутимого эффекта. Появление на рынке нового класса лекарств — ингибиторов натрий-глюкозного котранс-портера 2-го типа ^ПГ-2) можно рассматривать как большой шаг вперед на фоне ряда традиционных противодиа-бетических препаратов, применение которых несет повышенный риск развития сердечной недостаточности. SGLT-2-ингибиторы, помимо снижения уровня глюкозы в крови, кстати сказать, весьма умеренного, на 39% уменьшают риск возникновения сердечной недостаточности. Этот эффект, в частности, наблюдался при исследовании препарата эмпаглифлозин. Также были показаны его нефропротек-тивные свойства. Сейчас исследуются еще несколько препаратов данного класса, причем именно в связи с ХСН. Поэтому в будущем не исключено, что они будут использоваться не только у пациентов с СДП, но и у людей, не страдающих этим заболеванием. Таким образом, создание SGLT-2-инги-биторов носит революционный характер, что подтверждается включением в рекомендации новой главы по лечению СД при сердечной недостаточности.
— Расскажите, пожалуйста, о новом алгоритме диагностики сердечной недостаточности, который предлагается в этом документе. — Алгоритм базируется на оценке вероятности наличия сердечной недостаточности.
Если раньше всем больным с подозрением на ХСН измеряли мозговой пептид — самый точный критерий диагностики, позволяющий выявить болезнь на ранней стадии, который широко применялся во всем мире (в России этот метод не используют), то теперь ситуация несколько изменилась. Европейские эксперты пришли к выводу, что если врач не может однозначно исключить ХСН, то мозговой натрий-уретический пептид должен быть главным дополнительным критерием диагностики, особенно при сохранной фракции выброса. Но если фракция
выброса четко свидетельствует о ХСН, то его можно не использовать. Таким образом, роль мозгового пептида в выявлении ХСН несколько уменьшилась, но добавились различные дополнительные методы обследования.
— Вы сказали, что в России мозговой пептид не измеряют. С чем
это связано?
— Прежде всего, с тем, что это исследование не входит в стандарты оказания медицинской помощи и не компенсируется в рамках ОМС (кстати, совершенно необоснованно), а наши больные в большинстве случаев не готовы его самостоятельно оплачивать.
— В какой степени в европейских
рекомендациях изменились представления о подходах к лечению ХСН с учетом последних научных достижений?
— Они изменились кардинальным образом. Начиная с 1975 г. лидирующие позиции в лечении ХСН занимали ингибиторы АПФ — созданная в то время группа инновационных препаратов. В рекомендации 2016 г. впервые вошел препарат принципиально нового класса — ARNI LCZ696, который является комбинацией антагониста рецепторов к ангиотензину-П валсартана и ингибитора неприлизина сакубитрила. В России он зарегистрирован в октябре этого года и станет доступен для лечения в феврале 2017 г.
Данный препарат намного эффективнее эталонного ЛС. Так, если ингибиторы АПФ позволяют снижать риск смерти на 16% по сравнению с другими препаратами для лечения ХСН, то LCZ696 уменьшает его на 16% по сравнению АПФ. Но с внедрением нового препарата появляются сложности. Существует устойчивое мнение, что без ингибиторов АПФ лечить ХСН невозможно. В Европейских и Российских рекомендациях даже написано, что их не назначение ведет к сознательному повышению риска смерти больного. Поэтому переориентировать людей на новый метод лечения будет непросто, тем более если больной, который лечится ингибиторами АПФ, стабилен и хорошо себя чувствует. У врача в такой
49
ситуации возникает мысль, что от добра добра не ищут. Стоит ли ему рисковать, переводя больного на LCZ696? Это сложный психологический момент. Но во-первых, этот препарат позволяет в два раза продлить жизнь пациента, а во-вторых, сами больные зачастую интересуются у врачей лекарственными новинками. Конечно, появление LCZ696 очень сильно меняет возможности лекарственной терапии, при том что принцип лечения остается прежним, 3 блокатора нейрогормональной системы, вместе взятые, — это ингибиторы АПФ/или LCZ696 сегодня, бета-блокаторы и антагонисты минералокортикоидных рецепторов — ими сегодня и должны лечиться пациенты.
— На Ваш взгляд, может ли
КЖ96 полностью заменить, например, эналаприл? — Да, может, что, в частности, доказало прямое сравнение LCZ696 с эналапри-лом в его оптимальной дозе. Новый препарат значительно эффективнее, поскольку принимающий его пациент живет в 2 раза дольше. Более того, это ЛС обладает менее выраженными побочными эффектами (кашель, нарушения функции почек). Но здесь возникает непростой и очень важный вопрос о возможности применения LCZ696 у новых пациентов, поскольку все больные, включенные в исследование, ранее лечились.
Отечественные эксперты в российских рекомендациях указали, что если больной стабилен, его систолическое давление больше 100 мм рт.ст. и ему не требуется увеличение дозы внутривенных диуретиков или удвоение дозы перо-ральных, то лечение можно начинать с LCZ696. Но тут мы сталкиваемся с проблемой доступности инновационного препарата. Затраты пациента с ХСН при лечении эналаприлом и каптопри-лом не превышают 100-150 руб. в месяц, в зависимости от дозы ЛС, тогда как при использовании LCZ696 они существенно увеличиваются. Поэтому, если мы хотим, чтобы данное ЛС широко использовалось пациентами, а это препарат массового применения, меняющий перспективу лечения, то LCZ696 должен войти в госпрограммы. Иначе
его будут применять не более 5% больных, нуждающихся в таком лечении.
—Какие еще изменения в терапевтических подходах нашли отражение в европейских рекомендациях? — В обсуждаемом документе повысилась роль ивабрадина — главного препарата пульсурежающей терапии. Прежде в рекомендациях указывалось, что его можно применять для снижения риска госпитализации больных с ХСН. Согласно сегодняшнему документу, этот препарат следует использовать дополнительно к бета-адреноблокаторам для снижения риска госпитализации и смертности в связи с сердечной недостаточностью. То есть его позиции укрепились. Но это не означает, что ивабра-дин становится конкурентом бета-бло-каторам. Если больной переносит бета-блокаторы, лечение нужно начать с них. И только если они не эффективны, добавить к ним ивабрадин. Если же больной не переносит бета-блокаторы, то ему показана монотерапия ивабра-дином.
В рекомендациях также прописано, что при невозможности провести больному операцию аорто-коронарного шунтирования (а при сердечной недостаточности такое случается) или восстановить кровоток, следует использовать комбинацию бета-блокатора с ивабра-дином и каким-нибудь третьим препаратом. Кстати, для больных с коронарной болезнью без сердечной недостаточности мы рекомендуем реваскуля-ризацию всегда, когда можно и нужно по показаниям проводить. А здесь написано, что при невозможности рева-скуляризации из-за низкой фракции выброса можно обойтись тремя препаратами.
Еще одно изменение по сравнению с предыдущей версией рекомендаций касается применения имплантированных кардиовертеров дефибрилляторов (ИКД) и сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ). Изолированная постановка ИКД в исследованиях, завершенных в 2016 году, не подтвердила улучшение прогноза, по крайней мере у больных неишемической этиологии. Поэтому считается, что постановка ИКД больным с ХСН должна объединяться с СРТ, обеспечивающей одно-
временную трехкамерную стимуляцию сердца. Кроме того, были уточнены показания к постановке СРТ. К сожалению, как показали результаты несколько многоцентровых исследований, наличие диссинхронии не может являться основанием для успешного использования СРТ. На сегодняшний момент лишь ширина (длительность) желудочкового комплекса ^КБ) не более 130 мсек остается главным показанием к СРТ (в предыдущих версиях рекомендаций было 120 мсек). Следует добавить, что в Российских рекомендациях, даже больше чем в Европейских, успех лечения методом СРТ (процент «ответчиков») связывается и с морфологией комплекса QRS в виде блокады левой ножки пучка Гиса.
— Согласно новым европейским ре-
комендаицям, адаптивная серво-вентиляция (маска с положительным давлением) не применяется у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной ФВЛЖ при апноэ. С чем это связано?
— Новое противопоказание связано с выявленным увеличением смертности по данным двух многоцентровых исследований. С моей точки зрения, в качестве альтернативы можно рассматривать Диакарб (ацетазоламид) — ингибитор карбоангидразы, который показал хорошие результаты в клинической практике.
—Будут ли все эти изменения учтены в Российских рекомендациях по профилактике и лечению ХСН?
— Безусловно, они будут учтены. Я могу сказать, что позиции ивабрадина в наших рекомендациях были даже выше, чем в сегодняшнем европейском документе. LCZ696 у нас, как и везде, появится в первый раз, мы будем его рекомендовать как для новых пациентов, так и для замены применяющейся терапии. Пересмотрим и рекомендации по расширению комплекса QRS.
—Много ли будет изменений
в российском документе?
— Процентов 40. Во всех главах появятся изменения и уточнения.
Беседовала »
Ирина ШИРОКОВА, «Ремедиум» Г»
