CC BY
99
Джоджуа А.В., Каратеев С.В., Фомичев Д.О.
ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КОКСАРТОЗА 2-3 СТ. ПОД УЗ-НАВЕДЕНИЕМ
ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КОКСАРТОЗА 2-3 СТ. ПОД УЗ-НАВЕДЕНИЕМ
Джоджуа А.В., Каратеев С.В., Фомичев Д.О. УДК 616.728.2-002-07-084
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва
Рзюме
Представлен опыт введения препаратов гиалуроновой кислоты для профилактики и лечения коксартоза 2-3 ст. под УЗ-наведением.
Ключевые слова: коксартоз, гиалуроновая кислота, тазобедренный сустав.
ENTRY OF PRODUCTS OF HYALURONIC ACID FOR THE PREVENTION AND TREATMENT OF COXARTHROSIS 2-3 DEGREES UNDER ULTRASOUND GUIDANCE
Dzhodzhua A.V., Karateev S.V., Fomichev D.O.
The experience of the introduction of hyaluronic acid products for the prevention and treatment koksartoza 2-3 tbsp. under ultrasound guidance.
Keywords: coxarthrosis, hyaluronic acid, the hip joint.
Коксартроз (артроз тазобедренного сустава) - это метаболическое дегенеративно-дистрофическое заболевание опорно-двигательного аппарата, имеющее высокую социальную значимость, затрагивающее все сферы жизнедеятельности человека [1]. Больные, страдающие коксартрозом, испытывают сильные боли в пораженном органе, что в значительной мере снижает их двигательную активность, не позволяет вести нормальный образ жизни, снижает трудоспособность. Лечение больных коксартрозом является актуальной проблемой современной ортопедии и травматологии. Усиление внимания медицины к данной патологии вызвано именно его высокой социальной значимостью, так как показатель нетрудоспособности населения в связи с артрозом вырос в три раза за последнее десятилетие [1]. Так, например, на долю остеоартроза приходится 75% всех ревматических заболеваний, он выявляется более чем у половины пациентов старше 65 лет и более чем у трети из них сопряжен с нарушением различных видов физической активности. Значительно чаще регистрируется у женщин, чем у мужчин, особенно после наступления менопаузы. Так, остеоартроз выявляется у каждой десятой женщины старше 50 лет, а к 75 годам - у каждой второй.
Тазобедренный сустав является одним из самых сложных по своему морфологическому строению. Он состоит из суставной поверхности головки бедренной кости и вертлужной впадины безымянной кости. На всем своем протяжении, кроме ямки, головка бедренной кости покрыта гиалиновым хрящом. Вертлужная впадина покрыта хрящом только в области полулунной поверхности, а на остальном протяжении она наполнена жировой клетчаткой и покрыта синовиальной оболочкой. Все синовиальные суставы, в том числе и тазобедренный сустав, содержат вязкоупругую синовиальную жидкость, в состав которой входит гиалуроновая кислота, обеспечивающая ее вязкие и упругие свойства. При коксартрозе вязкость и
упругость синовиальной жидкости значительно, в разы, снижается, в результате чего увеличивается механическая нагрузка на сустав и начинается разрушение суставного хряща. Деформация хрящевой поверхности, ее растрескивание и некроз (замещение мест растрескивания соединительной тканью) приводит к возникновению неровностей суставных поверхностей, сближению суставных поверхностей вертлужной впадины и головки бедренной кости. Болезнь проявляется ограничением движений и болями в тазобедренном суставе. Терапия коксартроза основана на применении, в первую очередь, нестероидных противовоспалительных препаратов и хондропротекто-ров (хондроитин и глюкозамина сульфат).
Принципиальное улучшение качества состава синовиальной жидкости может быть достигнуто в результате внутрисуставного введения препарата гиалуроновой кислоты высокой степени очистки с очень хорошими вязкоупругими свойствами, такими как дженерикмии гиалуроната натрия (ферматрона, остенила, суплазина, синокрома и препаратов на основе Гилана GF20 - синвиска) [2-5]. Эффективным является введение препаратов гиалуроновой кислоты в тазобедренный сустав только между головкой бедренной поверхности и вертлужной впадиной.
Один из основных ограничивающих факторов активного использования препаратов гиалуроновой кислоты для лечения коксартроза - сама данная манипуляция. Введение препарата гиалуроновой кислоты в тазобедренный сустав является достаточно технически сложным в связи с анатомическими особенностями этого сустава, а также близостью расположения к нему артерий и нервов. Так, если провести внутрисуставную инъекцию в тазобедренный сустав «вслепую», она может привести к неудачным результатам, так как введение медленно адсорбируемых вязкоупругих препаратов гиалуроновой кислоты для достижения терапевтического эффекта требует особой точности постановки [6].
Джоджуа А.В., Каратеев С.В., Фомичев Д.О.
ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КОКСАРТОЗА 2-3 СТ. ПОД УЗ-НАВЕДЕНИЕМ
Известен способ лечения коксартроза введением препарата Остенил в тазобедренный сустав. Внутрисуставное введение осуществляют иглой длиной 70 мм и внутренним диаметром 0.8 мм надтрохантерным доступом без рентгенологического и ультразвукового контроля. Критерием нахождения иглы в суставе служит отсутствие сопротивления ткани при пробном введении 0,9% изотонического натрия хлорида [7]. Недостатком данного способа является то, что инъекция проводится практически вслепую, без учета индивидуальных анатомических особенностей пациента, при такой постановке препарата возможно повреждение иглой близлежащих сосудов и нервов, а, кроме того, при таком введении гиалуронатов возможно непопадание препарата в межсуставное пространство, что нивелирует полностью эффективность проведенной инъекции. Ввод осуществляют с медиального края головки, при котором происходит введение препарата в жировую ткань, что не дает нужного лечебного эффекта.
Введение препаратов гиалуроновой кислоты навигацией под УЗ-контролем описано в отечественной и зарубежной литературе, однако в этих публикациях не делается однозначного прогноза об эффективности и надежности проводимых инъекций [8-10].
Информационный поиск научных работ по проблеме коксартроза показал, что подавляющее большинство подобных исследований посвящено особенностям применения нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов. Публикации, раскрывающие изменения, вызванные внутрисуставными инъекциями препаратов гиалуроновой кислоты при остеоартрозе, многочисленны и противоречивы, а сведения о введении препаратов гиалоурановой кислоты в тазобедренный сустав под ультразвуковым наведением практически отсутствуют.
Цель настоящего исследования - изучить особенности терапии больных остеоартрозом тазобедренного сустава ГГ-ГУ стадии в зависимости от особенностей введения препаратов гиалоурановой кислоты в тазобедренный сустав под ультразвуковым наведением, разработать эффективный безоперационный метод терапии коксартроза с применением внутрисуставных инъекций препаратов гиалуроновой кислоты прямой навигацией под УЗ контролем.
патологии и бесперспективности проведенной однократ-ной(курсовой) терапии НПВС и физиотерапии.
Из них с односторонним коксартрозом было 37 пациентов (10 мужчин и 27 женщины), а с двусторонним коксартрозом - 41 пациент (11 мужчин и 30 женщин). Возрастной интервал составил от 40 до 85 лет. Средний возраст пациентов - 61,7 лет (рис. 2).
Всем пациентам для лечения и профилактики одностороннего и двухстороннего коксартоза были проведены внутрисуставные инъекции в область тазобедренного сустава препаратом гиалуроновой кислоты (ГК) объемом 3,0 мл под ультразвуковым наведением (УЗ) для исключения повреждения сосудисто-нервного пучка в паховой области и контроля равномерного распределения вводимого препарата.
Набор и включение больных осуществлялся последовательно с декабря 2014 года, по мере их поступления в хирургическое отделение КДЦ «Измайловский» ФГУ НМХЦ им.Н.И. Пирогова. Пациенты получали комбинированную консервативную терапию, включающую препараты: НПВС, хондропротекторы и непосредственное введение ГК. Осмотр пациентов осуществлялся на следующие сутки после введения препарата, через 6 и 12 месяцев.
У 90% пациентов в первые сутки после введение препаратов ГК наблюдался дискомфорт и ощущение инородного тела в области тазобедренного сустава (снижение дискомфорта наблюдалось через 2-е суток), а 10% больных отмечали резкое улучшение и увеличение
27%
73%
мужчины женщины
Рис. 1. Процентное соотношение полов у пациентов
Материалы и методы
В исследование были включены 78 пациентов с односторонним и двусторонним коксартрозом 2 ст., 2-3 ст., ФНС 1-3ст, из них лиц мужского пола составило 21 человек, а лиц женского пола - 57 человек (рис. 1).
Критериями, включаемыми в группу являлось наличие у пациентов жалоб, оцениваемыми по Визуальной Аналоговой Шкале (ВАШ) от 1-10 (средний показатель составил 7) на боли в тазобедренном(ых) суставах (как в покое, так и при физической нагрузке), тугоподвижность в суставе(ах), рентгенологическое подтверждение данной
100% 80% 60% 40% 20% 0%
35%
37%
13%
I - 14% J_L
односторонний коксартроз двухсторонний коксартроз
I I мужчины
I женщины
Рис. 2. Соотношение распространения коксартроза у мужчин и женщин в группе
Джоджуа А.В., Каратеев С.В., Фомичев Д.О.
ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КОКСАРТОЗА 2-3 СТ. ПОД УЗ-НАВЕДЕНИЕМ
объема движения в тазобедренном(ых) суставах и полное купирование болевого синдрома на 3-е сутки после его введения.
Рецидив болевого синдрома, возникающий не раньше, чем через 3 месяца после введения препарата ГК под УЗ наведением в область тазобедренного сустава, наблюдался у 20% исследуемых.
Через 6 месяцев 30% пациентов обратились с жалобами на умеренные боли и незначительную тугоподвиж-ность сустава (в 25% случаев потребовалось повторное введение ГК).
Через 12 месяцев повторно обратилось 50% в больных с вышеуказанными жалобами, которым было проведено повторное введение препарата ГК под УЗ наведением (рис. 3).
В общей сложности через 12 месяцев из 78 наблюдаемых после введения препарата ГК под УЗ наведением неоднократное введение препарата потребовалось 58 (75%) больным из них дважды в один тазобедренный сустав проводилось - 31 (53%) и трижды - 13 (22%) пациентам.
Повторное введение препарата рекомендовалось (производителем) через 6-12 месяцев.
Контрольная рентгенограмма тазобедренных суставов для выявления степени дегенеративных изменений вертлужной впадины и головки бедренной кости, как конгруэнтных между собой поверхностей проводилась через 6 и 12 месяцев.
Рис. 3. Распределение повторных обращений у исследованных пациентов в течение 12 месяцев
Введение препарата ГК под УЗ наведением осуществлялось на аппарате Logiq book XP линейным датчиком 8L-RS.
При выполнении манипуляции были отмечены сложности по выполнению, а именно: ожирение 3 ст (пациенты преимущественно женского пола, ведущие малоподвижный образ жизни), степень артроза прямо пропорционально связана с силой болевого синдрома и углом отведения бедра.
Угол отведения бедра в положении лежа на спине составлял 120-170°, средний показатель составил 140°. Глубина проникновения иглы через мягкие ткани в проекции тазобедренного сустава составляла от 3,0 до 7,5 см, в среднем 5,2 см (рис. 4 а, б).
А
Рис. 4.
Джоджуа А.В., Каратеев С.В., Фомичев Д.О.
ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КОКСАРТОЗА 2-3 СТ. ПОД УЗ-НАВЕДЕНИЕМ
Хорошая УЗ визуализация головки сустава отмечалась у ряда пациентов с нормостеническим и астеническим типом строения, пониженного и нормального типов питания. Сложность проведения манипуляции возникала у пациентов с гиперстеническим типом конституции, в особенности у женщин с «грушевидным» типом ожирения 2-3 степени, так и с выраженной степенью коксартроза 2-3 ст.
Выводы
УЗ наведение способствует снижению развития риска травматизации сосудистого пучка в паховой области при проведении данной манипуляции.
Введение препаратов гиалуроновой кислоты под ультразвуковым наведением обеспечивает прямое попадание его в околосуставное пространство. Вследствие чего он распределяется по суставной капсуле, тем самым увеличивается продолжительность безболевого периода и подвижность в тазобедренном суставе.
Это позволяет улучшить качество жизни пациента, отложить и возможно избежать тотальную имплантацию тазобедренного сустава, а также позволит подготовить пациента перед хирургическим вмешательством при тяжелой сопутствующей патологии.
Литература
1. Лучихина Л.В. Артроз. Ранняя диагностика и патогенетическая терапия. М., 2001.
2. Bagga H., Burkhardt D., Sambrook P.,March L. Longterm effects of intraarticular hyaluronan on synovial fluid in osteoarthritis of the knee // J. Rheumatol. 2006. Vol. 33,№ 5. P. 946-950.
3. Frizziero L., Govoni E., Bacchini P. Intra-hyaluronic acid in the treatment osteoarthritis of the knee: clinical and morphological study // Clin. Exp. Rheumatol. 1998. Vol. 16, № 4. P. 441-449.
4. Pasquali Ronchetti I., Guerra D., Taparelli F., Boraldi F., Bergamini G., Mori G., Zizzi F., L. Frizziero F. Morphological analysis of knee synovial membrane biopsies from a randomized controlled clinical study comparing the effects of sodium hyaluronate (Hyalgan) and methylprednisolone acetate (Depomedrol) in osteoarthritis // Rheumatology (Oxford). 2001. Vol. 40, № 2. P. 158-169.
5. Guidolin D.D., Ronchetti I.P., Lini E.,Guerra D, Frizziero L. Morphological analysis of articular cartilage biopsies from a randomized,clinical study comparing the effects of 500-730 kDa sodium hyaluronate (Hyalgan) and methylprednisolone acetate on primary osteoarthritis of the knee // Osteoarthritis Cartilage. 2001. Vol. 9, № 4. P. 371-381.
6. Bekerom M.P.J. van den, Lamme B., Sermon A., Mulier M. What is the evidence for viscosupplementatation in the treatment of patients with hip osteoarthritis? Systematic review of the literature // Arc. Orthopaed. Trauma Surg. 2008. Vol. 128, № 8. P. 815-823.
7. Беленький А.Г. Гиалуронат (остенил) в лечении коксартроза // Научно-практическая ревматология. 2006. № 2. С. 76-77.
8. Дженжера Н.А., Озеров С.К., Меньшикова И.В., Пак Ю.В., Сергиенко С.А., Петухова Н.В. Опыт локальной внутрису-ставной терапии инъекциями препарата гиалуроновой кислоты остенила в тазобедрен-ный сустав под ультразвуковым контролем при остеоартрозе // Эхография. 2004. Т. 5,№ 4. С. 367-370.
9. Migliore A., Tormenta S., Martin L.S.M., Valente C., Massafra U., Granata M., Alimonti A. Open pilot study of ultrasound-guided intra-articular injection of hylan G-F20 (Synvisc) in the treatment of symptomatic hip osteoarthritis // Clin. Rheumatol. 2005. Vol. 24, № 3. P. 285-289.
10. Migliore A., Tormenta S., Massafra U., Bizzi E., Lannessi F., Alimonti A., Granata M. Intra-articular administration of hylan G-F20 in patients with symptomatic hip osteoarthritis: tolerability and effectiveness in a large cohort study in clinical practice // Curr. Med. Res.Opinion. 2008. Vol. 24, № 5. P. 1309-1316.
11. Некрасов А.В., Иванова А.С., Пучкова Н.Г., Атауллаханов Р.И., Хаитов Р.М., Петров Р.В. Препарат для лечения патологических состояний соединительной ткани // Патент России № 2112542. 1998. Бюл. 34.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
