CC BY
165
Сакс Л.А., Юдин В.А., Швецов В.В.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВНУТРИСУСТАВНОГО ВВЕДЕНИЯ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ КОКСАРТРОЗА
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВНУТРИСУСТАВНОГО ВВЕДЕНИЯ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ КОКСАРТРОЗА
Сакс Л.А.1, Юдин В.А.2, Швецов В.В.1 УДК: 616.728.2-002:615.03
1 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Рязанской области «Городская поликлиника № 14» г. Рязань
2 Государственное учреждение здравоохранения Рязанской области «Областная клиническая больница» г. Рязань
Резюме
Нами проведено амбулаторное лечение 28 пациентов с остеоартрозом тазобедренных суставов. Стадия артроза - 11-111 по Каллгрен - Лоуренсу. Всем больным выполнено внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты (Дьюралан). Сроки наблюдения от одного года до трех лет.
Анализ показал, что внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты является эффективным методом в комплексном лечении коксартроза. Положительные результаты получены в 83,4% случаев.
Ключевые слов: коксартроз, гиалуроновая кислота (Дьюралан), внутрисуставное введение.
INTRA-ARTICULAR INTRODUCTION OF HYALURONIC ACID IN TREATMENT OF OSTEOARTHRITIS OF THE HIP JOINTS
Saks LA, Yudin V.A., Schwetsov V.V.
We have carried outpatient treatment, 28 patients with. Stage of osteoarthritis - II-III on Kallgren-Lawrence. All the patients underwent intra-articular introduction of hyaluronic acid (Durolane). Observation periods of one to three years. The analysis showed that intra-articular introduction of hyaluronic acid is effective in treatment osteoarthritis of the hip joints. Positive results obtained in 83,4% of cases.
Keywords: osteoarthritis of the hip joints, hyaluronic acid (Durolane), intra-articular introduction.
Коксартроз (КА) - дегенеративно-дистрофическое заболевание тазобедренного сустава, характеризующееся выраженным болевым суставным синдромом и ограничением движений в нем, вызванных деградацией суставного хряща. Поражаются все компоненты сустава: субхондральная кость, хрящ, связочный аппарат, синовиальная оболочка, капсула и периартикулярные ткани (ПАТ). Развивающийся при этом каскад воспалительных событий ведет к прогрессирующей тотальной полиорганной недостаточности и грубому нарушению функции сустава [5, 6].
Увеличение числа больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренного сустава представляет серьезную медико-социальную проблему. Заболеваемость КА в России составляет 17,8 случаев на 10000 взрослых жителей. В различных странах Европы и США частота поражения тазобедренного сустава колеблется от 7 до 25-88 на 10000 населения. Снижение возрастного порога заболевания и увеличение доли лиц пожилого и старческого возраста определяет прирост указанной заболеваемости в РФ более 10% в последние годы [2].
Этиология КА многофакторная, и может рассматриваться, как процесс взаимодействия между системными и локальными факторами.
К системным факторам риска КА относятся: возраст старше 45-50 лет, гендерный и гормональный фактор, метаболический синдром, наследственность и расовая принадлежность, питание. К местным факторам - избыточная масса тела и ожирение, последствия травм и оперативных вмешательств, тяжелые условия труда, чрезмерная физическая активность, а также биомеханические
факторы - нарушение оси конечности, гипермобильность суставов, статические деформации и др. [2, 6].
Накопленный клинический опыт свидетельствует о том, что традиционные консервативные методы лечения коксартроза малоэффективны, а хирургическое лечение, выполняемое в терминальной стадии заболевания, является дорогостоящим и не всегда осуществимым в рекомендуемый период.
В связи с этим в последнее десятилетие все более интенсивно разрабатываются и внедряются в практику инновационные методы профилактики и лечения коксартроза, в частности, применение препаратов гиа-луроновой кислоты (ГК) для локальной инъекционной терапии (viscosupplementation - VS) в тазобедренный сустав [11, 12].
Новые исследования в молекулярной биологии и биологической фармакологии подтверждают эффективность VS, как жизнеспособный вариант лечения КА.
Ряд авторов рекомендует его в качестве превентивного консервативного метода лечения коксартроза, прежде, чем предлагать пациентам операцию эндопротезирова-ния сустава [7, 10, 12].
Несмотря на широкий спектр имеющихся препаратов, и используемых манипуляций, лечение КА остается сложной задачей, требующей для своего решения комплексного подхода [4].
Нами проведен анализ эффективности применения внутрисуставного введения гиалуроновой кислоты у 28 больных с идиопатическим коксартрозом, находившимися на амбулаторном лечении в хирургическом отделении поликлиники в период 2009-2012 гг. (табл. 1).
Сакс Л.А., Юдин В.А., Швецов В.В.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВНУТРИСУСТАВНОГО ВВЕДЕНИЯ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ КОКСАРТРОЗА
Табл. 1. Структура лечившихся больных
№ ОА Все- Правый Левый Оба М/Ж Повторно ПАТ
пп го т/б т/б суста- введе-
сустав сустав ва ние ГК
1 Коксартроз 28 15 13 2 11/17 2 11
Материал и методы
В структуре лечившихся больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями костно-мышечной системы (671человек) эта когорта пациентов составила 4,1%, а в структуре больных с ОА крупных суставов (235 человек) - 12%. Возраст пациентов от 45 до 78 лет. Соотношение мужчины /женщины: 11 / 17. Поражение правого тазобедренного сустава было у 15 человек, левого 13 человек. В 2-х случаях были поражены оба сустава. Давность заболевания составляла от 2-3 лет до 5 и более лет. Клиническая картина характеризовалась проявлениями вялотекущего воспаления, болями и ограничением движений поврежденного сустава. Всем пациентам выполнялась стандартная Р-графия, УЗИ, по показаниям МРТ исследование суставов. Стадия артроза по Каллгрен-Лоуренсу 2-3.
Мультифакторная этиология и плейотропность поражения определяли и характер клинических проявлений КА. У 11 пациентов отмечалось сочетанное поражение ПАТ в виде бурсита большого вертела, синдрома грушевидной мышцы, синовиита.
Первоочередной задачей являлось купирование болевого синдрома и симптомов воспаления. При легком течении КА назначался парацетамол или НПВП (ни-месулид, мовалис). При осложнениях КА и сочетанном поражении ПАТ (бурсит большого вертела, тендинит) выполнялась локальная инъекционная терапия глюко-кортикоидами, 5 мг бетаметазона в 4-6 мл 2% раствора лидокаина [4, 8]. Глюкокортикоиды являются мощным противовоспалительным и обезболивающим средством, блокирующим основные механизмы развития каскада воспалительных процессов.
Глюкокортикоиды тормозят высвобождение из имму-нокомпетентных клеток провоспалительных цитокинов, подавляют продукцию эозинофилами медиаторов воспаления, снижают метаболизм арахидоновой кислоты. При этом они стимулируют образование белков-липокортинов, обладающих противоотечным действием. Внутрисуставное введение глюкокортикоидов не проводили из-за возможного развития асептического некроза головки бедра.
Главная задача комплексного лечения КА определялась стратегией восстановления физиологического состояния хряща и гомеостаза сустава. Для внутрисуставного введения мы применяли препарат гиалуроновой кислоты дьюралан (Smit&Nephew, США, Швеция), высокомолекулярный гиалуронан с молекулярным весом (МВ) 6 МлД, с периодом полураспада более 4 недель, 3 мл / 60 мг, «сшитый», неживотного происхождения. Однократность введения (один раз в 6-12 мес.), высокий молекулярный
вес и отсутствие побочных реакций выгодно отличают его от других продуктов ГК [1].
Внутрисуставное введение высокомолекулярного гиалуронана Дьюралан способствует восстановлению физиологического состояния хряща и гомеостаза сустава. При этом восстанавливается концентрация ГК в синовиальной жидкости, что ведет к улучшению любрикации и питания внутрисуставных структур, нормализации функции синовиальной мембраны [1]. Механизм действия ГК зависит от размера её молекулы:
ГК с низкой молекулярной массой вызывает каскад провоспалительных реакций ведущих к увеличению медиаторов воспаления: ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО, матричной металлопротеиназы-13 (ММП-13) и индуци-бельной синтазы окиси азота.
С другой стороны, ГК с высоким молекулярным весом проявляет противовоспалительный эффект, блокируя Толл-подобные рецепторы, что ведет к усилению синтеза противовоспалительных цитокинов- ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13, ТФРв. Последние ингибируют ядерный фактор транскрипции Каппа (ОТ-Кб), блокируют выработку провоспалительных цитокинов в клетках-продуцентах [9, 10, 11, 12,]. Кроме того, ГК с высоким МВ оказывает иммунопродуктивное действие, стимулируя синтез собственной ГК [15].
Все вышеизложенное свидетельствует о том, что концентрация и МВ гиалуроновой кислоты являются важными компонентами воспалительной реакции, выступая в роли регулятора баланса между провоспали-тельными и противовоспалительными цитокинами, во многом определяя характер течения болезни и ее исход [13, 14, 16].
Через 5-7 дней после купирования болевого синдрома и воспаления передним доступом под пупартовой связкой, на 1,5-2 см кнаружи от сосудисто-нервного пучка выполнялся артроцентез тазобедренного сустав, при этом у 4-х пациентов при аспирации удалено от 5 мл до 15 мл воспалительного экссудата. Внутрисуставное введение дью-ралана 3 мл / 60 мг выполнено 28 пациентам, в том числе одновременно в оба сустава - 2 пациентам. У 22 человек осуществлялся визуальный контроль на аппарате УЗИ.
В послеоперационном периоде назначался ограничительный режим 2-3 дня, местно-холод, по показаниям НПВП 3-5 дней. Осложнений при внутрисуставном введении гиалуроновой кислоты не отмечалось. В 3-х случаях в течение 2-3 дней наблюдалось усиление болей в суставе после введения дьюралана, потребовавшее дополнительное назначение ограничения двигательного режима, местного применения холода, приема пероральных НПВП.
Обязательным компонентом комплексного лечения КА было назначение хондропротекторов: глюкозамина сульфата 1500 мг, хондроитина сульфата 500 мг, диацереи-на 50 мг курсами, в течение 1,5-2-х месяцев. И глюкозамин и хондроитин обладают собственным обезболивающим и противовоспалительным действием за счет снижения активности провоспалительных и деструктивных меди-
Сакс Л.А., Юдин В.А., Швецов В.В.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВНУТРИСУСТАВНОГО ВВЕДЕНИЯ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ КОКСАРТРОЗА
аторов воспаления, подавления синтеза лизосомальных ферментов и ингибиции супероксидных радикалов [3]. Диацереин ингибирует синтез и активность ИЛ-1, играющего важную роль в развитии воспаления, деградации и последующем разрушении хряща при остеоартрозе. Диа-цереин также замедляет образование металлопротеиназ (коллагеназ), которые участвуют в процессе повреждения хрящевой ткани. При длительном применении диацереин стимулирует синтез протеогликанов.
Пациентам с коморбидным течением КА проводилась медикаментозная коррекция метаболического синдрома (сахароснижающие препараты, инсулиноте-рапия, статины, гипотензивные и сердечно-сосудистые препараты).
Восстановление физиологического состояния внутрисуставных структур и периартикулярных тканей обеспечивало возможность раннего восстановления адекватной функции сустава. Спустя 5-7 дней назначали ЛФК по стандартным методикам, от 30 мин. до 45 мин. ежедневно.
Результаты лечения. В сроки от 6 месяцев до 2-х лет осмотрено 24 пациента.
Оценка эффективности лечения проводилась по общепринятым стандартам: по шкале VAS, индексу WOMAG, алгофункциональному индексу Lichen. У всех пациентов наблюдалась устойчивая ремиссия заболевания. Обострения КА были редки и не носили выраженной остроты, купировались проведением краткосрочных курсов хондропротекторами и НПВП. Повторное внутрисуставное введение ГК выполнено у 2 пациентов, через 1,5-2 года.
Лабораторные показатели маркеров метаболизма костной ткани- С-терминальный пропептид коллагена 1 типа (Beta-Cross laps), дезоксипиридополин (ДПИД) - терминальный пропептид коллагена 1 типа, через 6-12 месяцев не превышали нормы (5 человек).
При контрольной сонографии, МРТ тазобедренных суставов (5 человек), в сроки от 6 месяцев до 1 года, воспалительных изменений и прогрессирования КА не отмечалось. Все пациенты воздержались от оперативного лечения.
Положительные результаты лечения получены в 83,4% случаев.
Выводы
1. Сочетанное применение глюкокортикодов, внутрисуставного введения гиалуроновой кислоты и краткосрочных курсов хондропротекторов-эффективный метод в комплексном лечении и профилактике кок-сартроза.
2. Концентрация и молекулярный вес, реманентность гиалуроновой кислоты являются важными компонентами воспалительной реакции, выступая в роли регулятора баланса между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами, во многом определяя характер течения и исход заболевания.
3. Инновационная технология внутрисуставного введения ГК (дьюралан) при КА способствует восстановлению гомеостаза и адекватной функции тазобедренного сустава. Устойчивая ремиссия заболевания от одного до двух лет наблюдалась в 83,4% случаев. Необходим индивидуальный подход, требуются дальнейшие научные исследования.
Литература
1. Алексеева Л.И. Результаты многоцентрового годичного исследования препарата Дьюралан / Л.И. Алексеева [и др.] // Журнал Эффективная фармакотерапия .- 2011. - № 1, - С. 50-57.
2. Миронов С.П. Остеоартроз: современное состояние проблемы / С.П. Миронов [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2003. - № 1.
- С. 34-37.
3. Наумов А.В. Остеоартрит - стратегия решений: взгляд с высоты современных знаний / А.В. Наумов, М. М. Шамуилова // Consilium medicum. - 2012. - Т. 14. № 2. - С. 81-85.
4. Оганесян О.В. Применение препаратов гиалуроновой кислоты для лечения остеоартроза / О.В. Оганесян [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2007. - № 2. - С. 41-45.
5. Сакс Л.А. Краткосрочная локальная инъекционная терапия остеоартроза глюкокортикоидами / Л.А. Сакс [и др.]. // Московский хирургический журнал.-2011. - № 3. - С. 31-35.
6. Чичасова Н.В. Остеоартроз как общетерапевтическая проблема / Н.В. Чича-сова, О.И., Мендель, Е.Л. Насонов. // Русский медицинский журнал. - 2010.
- № 11. - 29 с.
7. Abate M. Viscosupplementation with intra-articular hyaluronic acid for treatment of osteoarthritis in the elderly / M.Abate [et al.] //Curr Pharm. Des. - 2010. - Vol. 16 (6). - P. 631-40.
8. Brinks A. Corticosteroid injections for greater trochanteric pain syndrome / A. Brinks [et al.] // Ann. Fam. Med. - 2011. - Vol. 9 (3). - P. 226-234.
9. Campo G.M. Hyaluronic acid reduces inflammation in experimental arthritis by modulating the TLR-2 and TLR-4 expression of cartilage / G.M.Campo [et al.] // Bio-chim. Biophys Acta. - 2011. - Vol. 9. - P. 170-81.
10. Giovannangeli F. Hylan GF 20: Review of efficacy and safety in the Office of Joint pain in osteoarthritis / F. Giovannangeli, M. Granata, B.Lagana // Arthritis Musculos-kelet Disord. - 2010. - Vol. 3. - P. 55-68.
11. Qvistgaard E.R. Intra-articular treatment of osteoarthritis of the hip: a randomized study of hyaluronic acid, corticosteroid, and isotonic saline / E.R. Qvistgaard [et.al.] //Osteoarthritis and cartilage. - 2006. - Vol. 14. - P. 163-170.
12. Migliore A. Intra-articular injection of hyaluronic acid (MW 1,500-2,000 kDa; Hyal One) in symptomatic osteoarthritis of the hip: a prospective cohort study / A.Migliore [et al.] // BMC Musculoskelet Disord. - 2010. - Vol. 11. - 264 p.
13. Migliore A. Total hip replacement rate in a cohort of patients affected by symptomatic hip osteoarthritis following intra-articular sodium hyaluronate
(MW 1,500-2,000 kDa) / Migliore A. [et al.] // Clin. Rheumatol. - 2012. Jun 8. [Epub of print].
14. Sui Y. Mechanical injury increases catabolism of proteoglycan-induced interleukin-6 with soluble interleukin-6 receptor and tumor necrosis factor alpha in immature bovine and adult human articular cartilage / Y. Suni [et al.] //Arthritis Rheum. - 2009.
- Vol. 60. - P. 2985-2996.
15. Van den Bekerom М. What is the evidence of viscosupplementation in the treatment of patients with osteoarthritis of the hip? A systematic review of the literature/ M. Van den Bekerom, B.Lamme, M. Muller //Arch. Orthop. Trauma Surg. - 2008.
- Vol. 128. - P. 15-23.
16. Wassilew G.I. Dynybil expression of proinflammatory cytokines and matrix met-alloproteinases in the synovial membrane of patients with osteoarthritis compared with traumatic disorders of knee arthroscopy / G.I. Wassilew [et al.] // Arthroscopia.
- 2010. - Vol. 26. - P. 1096-1104.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Сакс Леонид Александрович 390000, г. Рязань, ул. Чапаева д. 64 Тел.: +7 (906) 542-16-74 e-mail: [email protected]
