CC BY
69
© АСНЕР Т.В., КАЛЯГИН А.Н., РОЖАНСКИЙ А.А., СЕРГЕЕВА Л.В., АНТИПОВА О.В., ВАРАВКО Ю.О., ВИХОРЕВА Е.Э. - 2018 УДК: 616.831/36-002-022
вторичный криоглобулинемический васкулит, ассоциированный с вирусом гепатита с
Аснер Т.В.1, Калягин А.Н.1,2, Рожанский А.А.2, Сергеева Л.В.2, Антипова О.В.2, Варавко Ю.О.1, Вихорева Е.Э.2 ^Иркутский государственный медицинский университет, Иркутск, Россия; 2Иркутская городская клиническая больница №1, Иркутск, Россия)
Резюме. Вирусный гепатит C представляет собою широко распространённую патологию, только в последнее время получившую возможность для полноценного излечения. Представлено клиническое наблюдение вторичного криоглобулинемического васкулита, ассоциированного с вирусом гепатита С. Особенностью течения заболевания в данном случае является вовлечение легких, осложнившееся легочным кровотечением, которое крайне редко встречается при криоглобулинемическом васкулите.
Ключевые слова: криоглобулинемический васкулит; вирусный гепатит; нефрит; лёгочное кровотечение.
secondary cryoglobulinemic vasculitis associated with hepatitis c virus
Asner T.V.1, Kalyagin A.N.1-2, Rozhansky A.A.2, Sergeeva L.V.2, Antipova O.V.2, Varavko Yu.O.1, Vichoreva E.E.2 (Irkutsk State Medical University, Irkutsk, Russia; 2Irkutsk Municipal Clinical Hospital №1, Irkutsk, Russia)
Summary. Viral hepatitis C represents a widespread pathology, only recently received an opportunity for a full cure. A case of secondary cryoglobulinemic vasculitis associated with the hepatitis C virus is presented. A specific feature of the disease in this case is the involvement of the lungs, which is complicated by pulmonary hemorrhage, which is observed extremely rare in cryoglobulinemic vasculitis.
Key words: cryoglobulinemic vasculitis; viral hepatitis; nephritis; pulmonary hemorrhage.
Криоглобулинемический васкулит по современной номенклатуре (Чапел-Хил консенсус, 2012 г.) относится к иммунокомплексным васкулитам мелких сосудов, ассоциированных с антителами к базальной мембране клубочков (анти-БМК) [1,12,13]. Поражаются также легкие, а гломерулонефрит нередко проявляется поражением клубочков «с полулуниями». При выявлении этиологического фактора говорят о криоглобулинемическом васкулите с определенной этиологией.
С 1990 г. установлено, что смешанная криоглобули-немия этиологически тесно связана с вирусом гепатита С [4,5,8] и его внепеченочными проявлениями. Нередко именно внепеченочные проявления обуславливают клиническую картину, течение и исход заболевания. Криоглобулинемия и именно смешанная криоглобули-немия, обусловлена лимфотропностью вируса гепатита С с последующим поражением В-лимфоцитов.
Вирусный гепатит C достаточно широко распространён в популяции [6]. Точных данных о распространенности данного васкулита нет, но известно, что заболевание может развиться в любом возрасте (чаще от 20 до 70 лет). Предполагается, что вероятность развития криоглобулинемического васкулита увеличивается по мере старения. Женщины заболевают в 1,3-1,5 раза чаще [4,8,10].
Активация В-лимфоцитов приводит к гиперпродукции иммуноглобулинов, образованию криопреци-питирующих иммунных комплексов, при этом нарушается клиренс их, связанный с поражением печени. Происходит отложение иммунных комплексов в тканях с последующей активацией системы комплемента и скоплением иммунокомплексных депозитов, что ведет за собой повреждение тканей [2,3,4,5].
В последнее время криоглобулинемический васкулит привлекает к себе пристальное внимание и обусловлено это широкой распространенностью вируса гепатита С [9]. В этой связи представляем клиническое наблюдение криоглобулинемического васкулита с тяжелым течением, вовлечением множества органов, поведшем к гибели пациентки.
Больная З., 37 лет, поступила в экстренном порядке в Иркутскую городскую клиническую больницу № 1 (ИГКБ №1) 04.09.2016 г. с подозрением на кишечное кровотечение. При поступлении предъявляла жалобы на: лихорадку до 38оС, боли в суставах коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных, мелкоточечные высыпания на коже голеней, жидкий стул с прожилками
крови, боли в поясничной области, тошноту, повышение АД до 150/100 мм рт.ст.
Из анамнеза выяснено, что лихорадка беспокоит в течение месяца, появилась отечность лица, после чего стала принимать самостоятельно фуросемид. При появлении крови в моче обратилась к участковому терапевту и по скорой медицинской помощи доставлена в Иркутскую городскую клиническую больницу №10, где находилась с 16.08.2016 по 3.09.2016 г. В стационаре 20 августа у больной появилась мелкоточечная геморрагическая сыпь, был назначен преднизолон 60 мг внутривенно капельно. Состояние улучшилось: снизилась температура, уменьшились отеки на лице. В связи с эффективностью пробной терапии преднизолоном было высказано предположение о системной красной волчанке, направлена на консультацию в ревматологический центр. Консультирована ревматологом, было рекомендовано дообследование, направлена под наблюдение терапевта по месту жительства.
После выписки из стационара 4 сентября у больной появился понос с прожилками крови, при обращении к врачу «скорой помощи» доставлена в хирургическое отделение ИГКБ № 1. Проведена фиброколоноскопия, которая выявила эрозивно-язвенный колит, осложненный остановившимся кровотечением. Переведена в гастроэнтерологическое отделение ИГКБ №1 05.09.2016 г.
В анамнезе жизни у больной с 2012 г. хронический гепатит С, противовирусной терапии не проводилось.
При поступлении в гастроэнтерологическое отделение сохранялись жалобы на боли в суставах, мелкоточечные высыпания на коже голеней, боли в поясничной области тянущие, ноющие, отеки на лице, лихорадку, повышение АД до 150/100 мм рт.ст., выявлено снижение суточного диуреза до 200 мл в сутки. При осмотре: состояние средней степени тяжести, положение ограниченное (больше лежит из-за болей в суставах и затруднений во время ходьбы). Кожные покровы бледные, на коже голеней мелкоточечные высыпания, кожа в области их гиперпигментирована, выражена отечность лица. Подкожная клетчатка развита умеренно, пальпируются подмышечные лимфоузлы плотно-эластичные, слегка болезненные. В лёгких перкуторно ясный лёгочный звук, дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов не выявлено. Тоны сердца правильного ритма, слегка приглушены, 72 в минуту. Живот мягкий, болезненный в паховых областях, в правом подреберье. Печень у края реберной дуги, эластичная, болезненная. Селезенка пер-
куторно и пальпаторно не увеличена. Симптом покола-чивания поясничной области слабо положителен с обеих сторон.
Учитывая наличие гепатита С в анамнезе, наличие суставного, геморрагического синдрома (петехиальный тип кровоточивости), поражение почек, заподозрен вторичный криоглобулинемический васкулит, ассоциированный с НС^инфекцией.
Обращало внимание, что васкулит дебютировал кожным и почечным синдромом, что, по мнению ряда авторов, обуславливает наиболее неблагоприятное его течение [4,5,7]. Неблагоприятным в плане прогноза являлось и наличие упорной лихорадки до 38оС и выше в течение длительного времени.
Проведено дополнительное исследование. В общем анализе крови отмечена анемия средней степени тяжести, ближе к тяжелой (НЬ 74-60 г/л), гипохромная, микроцитарная, тромбоцитопения (105-137х109/л). Лимфопения (до 7-11%), наблюдавшаяся на всем протяжении пребывания в больнице, может быть рассмотрена как маркер генерализации НСУ-инфекции в В-лимфоциты с последующим вовлечением поражения внутренних органов и формированием внепеченочных синдромов [5,9]. Последнее также является прогностически неблагоприятным показателем.
Проведено исследование на наличие кишечных инфекций (реакция Видаля, РНГА с псевдотуберкулезным антигеном, РНГА с кишечноиерсиниозным антигеном, реакция на дизгруппу) - все они были отрицательны.
Иммунологические показатели выявили увеличение циркулирующих иммунных комплексов, нарастающее в динамике. Показатели ревматоидного фактора, антител к двуспиральной ДНК, антиядерных антител не превышали допустимых норм. В то же время реакция иммунофиксации выявила в зоне гамма-глобулинов гомогенную фракцию ^ М.
Обнаружены антитела ^ О, М к вирусу гепатита С. При этом четких лабораторных признаков активности гепатита не выявлено: нет цитолитического синдрома (показатели АсАТ, АлАТ не превышали нормы), нет гипербилирубинемии, признаков синдрома холеста-за. По УЗС печень не увеличена, структура умеренно неоднородная. Складывалось впечатление, что вирус гепатита С, вероятно, преимущественно, повреждая лимфоциты, привел к глубоким иммунологическим нарушениям и, как следствие, - к полиорганным внепече-ночным поражениям.
Исследованы криоглобулины сыворотки крови (полуколичественное определение): 3+; 4+. Исследован общий белок и его фракции, отмечены гипопротеинемия (52,6 г/л), диспротеинемия за счет гипоальбуминемии (33,3 г/л).
С первых дней заболевания обращало на себя внимание поражение почек: больная сама обнаружила появление отеков еще в августе 2016 г., преимущественно на лице и даже пыталась принимать самостоятельно фу-росемид. В этой связи проведено исследование почек. В общем анализе мочи обращали внимание: протеинурия до 0,125-0,128 г/л (в разовой порции, суточная протеинурия составляла около 2,0 г/л), гематурия (эритроциты в большом количестве, подсчету не подлежат), умеренная лейкоцитурия, удельный вес колебался от 1013 до 1020 г/л. Креатинин сыворотки крови достигал 238,2 мкмоль/л. УЗС почек выявило неспецифические изменения по типу гломерулонефрита, паренхима до 14 мм, неоднородная.
Больная осмотрена неврологом, выявлена полинейро-патия.
В ходе наблюдения проводилась дифференциальная диагностика с сепсисом, проведено исследование про-кальцитонина, показатели в пределах нормы.
Выставлен диагноз: «Вторичный криоглобулинемический васкулит, ассоциированный с вирусным гепатитом С. Полиорганные внепеченочные проявления: кожный васкулит, гломерулонефрит, острое почечное
повреждение, поражение кишечника, анемия, полиней-ропатия». Назначены глюкокортикостероиды под прикрытием антибиотиков, так как до конца не была исключена версия сепсиса. Состояние больной несколько улучшилось: снизилась температура, уменьшились боли в суставах, слабость.
В то же время на шестой день от начала поступления, 11.09.2016 г. у больной резко ухудшилось общее состояние: появилась одышка в покое, кашель, кровохарканье, переведена в отделение интенсивной терапии. Проведена повторная рентгенография органов грудной клетки (на более ранней патологии не выявлялось), которая выявила двустороннюю полисегментарную пневмонию; имел место интерстициальный компонент, что позволяло говорить о пневмоните как проявлении васкулита.
Проведен консилиум, который проанализированы клинические, лабораторные, инструментальные методы исследования. Диагноз вторичного криоглобулинеми-ческого васкулита, ассоциированного с вирусом гепатита С, утвержден. Изменения в легких рассматривались как васкулит сосудов легких, в то же время нельзя было исключить и пневмонию. Индекс клинической активности (Бирменгемский индекс [7,8] составлял 39 (из 63), что рассматривалось как тяжелое течение. В таких ситуациях принято проводить пульс-терапию глюко-кортикостероидами (метилпреднизолоном) и цикло-фосфамидом, а также плазмаферез [7].
После проведенной пульс-терапии и плазмафере-за появилось клиническое и лабораторное улучшение: уменьшилась лихорадка, нет кровохарканья, улучшились показатели исследований крови (увеличился НЬ от 60 до 75 г/л, увеличились тромбоциты от 105х109/л до 159х109/л) и мочи (уменьшились протеинурия, гематурия), снизился уровень креатинина сыворотки крови с 238,2 до 117 мкмоль/л.
В то же время у больной через несколько дней вновь наступило ухудшение: нарастала одышка, появилось вновь кровохарканье, ухудшились показатели лабораторной активности. Повторная рентгенография органов грудной клетки и последующая компьютерная томография показывали двустороннюю полисегментарную пневмонию, продолжена терапия глюкокорти-костероидами, антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия, мочегонными препаратами, антикоагулянтами, коррекция анемии переливанием эритроцитарной массы. Специфическая этиологическая терапия не проводилась в связи с тяжестью заболевания.
Состояние оставалось нестабильным: периоды улучшения чередовались с периодами ухудшения. При нарастании одышки и признаков отека мозга 08.10.2016 г. больная переведена на ИВЛ. 09.10.2016 г. регистрируется кома 3 степени. 10.10.2016 г. в 8 ч. по монитору регистрируется идиовентрикулярный ритм с частотой 21/ мин, сознание и пульс не определяются. Начатые реанимационные мероприятия в течение 30 мин. не дали результата. В 8 ч 30 мин констатирована смерть больной.
Направлена на патологоанатомическое вскрытие с диагнозом: «Хронический гепатит С с внепеченочными проявлениями: кожные проявления, артрит, поражение кишечника, нефрит, острое почечное повреждение, анемия тяжелой степени, пневмонит, двусторонняя полисегментарная пневмония, отек легкого, остановка дыхания и сердца».
Патологоанатомический диагноз: «Вторичный крио-глобулинемический васкулит на фоне хронического вирусного гепатита С с поражением почек по типу хронического мембранопролиферативного гломерулонефри-та и васкулита мелких артериол почек с фибриноидным некрозом стенки. Поражение лёгких в виде легочного геморрагического синдрома с массивными внутриаль-веолярными кровоизлияниями и гемосидерозом, ин-терстициальным фиброзом. Поражение толстой кишки с фибриноидными некрозами сосудов подслизистой
оболочки. Заболевание осложнилось нефротическим синдромом, почечной недостаточностью, гипертрофией миокарда, лёгочно-сердечной недостаточностью, анемией».
Непосредственная причина смерти связана с дыхательной недостаточностью на фоне легочного геморрагического синдрома с отеком лёгких с формированием гиалиновых мембран, отеком головного мозга с вклиниванием ствола в большое затылочное отверстие.
Как видно из изложенного, сложность течения данного заболевания заключается в том, что дебют болезни был представлен кожным синдромом и поражением почек, что по литературным данным является прогностически неблагоприятным. В последующем проявления васкулита носили быстро прогрессирующий характер, особенно в почках. Присоединилось поражение лёгких, которое по литературным данным носит сравнительно нетяжелый характер. В данном же случае лёгочный васкулит осложнился легочным кровотечением, что по литературным данным наблюдается как казуистика [5].
Таким образом, быстропрогрессирующее течение криоглобулинемического васкулита, несмотря на проводимую комплексную патогенетическую терапию, привело к тяжелому поражению лёгких, осложнившемуся крайне редко встречающимся при этом заболевании лёгочным кровотечением, последнее и привело к смертельному исходу.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.
Работа поступила в редакцию: 16.01.2018 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бекетова Т.В. Современная классификация системных васкулитов // Терапевтический архив. 2014. Т. 86. №5. С.94-98.
2. Диагностика и лечение нефрита при HBV и HCV инфекции, включая нефрит при криоглобулинемическом васкулите: Национальные рекомендации. М., 2014. 26 с.
3. Дюйшеева Г.М., Гурская С.В., Каневская М.З. Криоглобулинемический васкулит тяжелого течения, ассоциированный с вирусом гепатита С // Клиническая медицина. 2015. Т. 93. №6. С.56-61.
4. Захарова Е.В. ANCA-ассоциированные и криоглобули-немические васкулиты: диагностика и лечение (обзор литературы) // Нефрология и диализ. 2005. Т. 7. №1. С.7-16.
5. Игнатова Т.М., Козловская Л.В., Гордовская Н.Б. и др. Криоглобулинемический васкулит, ассоциированный с вирусом гепатита С: 20-летний опыт лечения // Терапевтический архив. 2017. Т. 89. №5. С.46-52. DOI: 10.17116/ terarkh201789546-52.
6. Малов С.И., Дулгуун Б., Малов И.В. и др. Клинические особенности и эффективность противовирусной терапии хронического вирусного гепатита C у представителей европеоидной и монголоидной рас // Казанский медицинский журнал. 2015. Т. 96. №1. С.27-32. DOI: 10.17750/KMJ2015-027.
7. Милованова С.Ю., Козловская С.В., Городовская М.Б.
Полиморфизм клинических проявлений криоглобулинеми-ческого васкулита, ассоциированного с вирусом гепатита С // Альманах клинической медицины. 2014. №30. C.46-50.
8. Пальшина С.Г., Васильев В.И. Криоглобулинемический васкулит // Научно-практическая ревматология. 2010. №4. С.59-66.
9. Радченко Т.В. Роль медицинской сестры в уходе за больными с вирусным гепатитом С // Альманах сестринского дела. 2011. Т. 4. №3-4. С.21-22.
10. Системные васкулиты: клинические рекомендации РФ (Россия) согласованны и утверждены 17 декабря 2013 г. URL: https://rheumatolog.su/media/media/2018/07/18/clinrec_ sis_vasc.pdf
11. Хакимова И.И., Акулова Е.М. Клинический случай криоглобулинемического васкулита в практике врача-невролога // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2012. Т. 108. №1. С.127-129.
12. Шилкина Н.П. Системные васкулиты: некоторые дискуссионные аспекты проблемы // Терапевтический архив. 2015. №5. С.100-105. DOI: 10.17116/terarkh2015875100-105.
13. Jennette J.C., Falk R.J., Bacon P.A., et al. 2012 Revised international Chapel Hill consensus conference nomenclature of vasculitides // Arthritis Rheum. 2013. Vol. 65. P.1-11. DOI: 10.1002/art.37715.
REFERENCES
1. Beketova T.V. The current classification of systemic vasculitides // Terapevticheskiy arkhiv. 2014. Vol. 86. №5. P.94-98. (in Russian)
2. Diagnosis and treatment of nephritis in HBV and HCV infections, including nephritis in cryoglobulinemic vasculitis: National guidelines. Moscow, 2014. 26 p. (in Russian)
3. Dyuisheeva G.M., Gurskaya S.V., Kanevskaya M.Z. Severe HCV-associated cryoglobulinemic vasculitis // Klinicheskaya meditsina. 2015. Vol. 93. №6. P.56-61. (in Russian)
4. Zakharova E.V. ANCA-associated and cryoglobulinemic vasculitis: diagnostics and treatment // Nefrologiya i dializ. 2005. Vol. 7. №1. P. 7-16. (in Russian)
5. Ignatova T.M., Kozlovskaya L.V., Gordovskaya N.B., et al. Hepatitis C virus-associated cryoglobulinemic vasculitis: A 20-year experience with treatment // Terapevticheskiy arkhiv. 2017. Vol. 89. №5. P.46-52. DOI: 10.17116/terarkh201789546-52. (in Russian)
6. Malov S.I., Dulguun B, Malov I.V., et al. Clinical features of chronic hepatitis C and efficacy of antiviral treatment in Caucasian and Mongoloid patients // Kazanskiy meditsinskiy zhurnal. 2015. Vol. 96. №1. P.27-32. DOI: 10.17750/KMJ2015-027. (in Russian)
7. Milovanova S.Yu., Kozlovskaya L.V., Gordovskaya N.B. Polymorphism of clinical manifestations of cryoglobulinemia-related vasculitis associated with chronic hepatitis С virus
infection // Al'manakh klinicheskoy meditsiny. 2014. №30. P.46-50. (in Russian)
8. Palshina S.G., Vasilyev V.I. Cryoglobulinemic vasculitis // Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. 2010. №4. P.59-66. (in Russian)
9. Radchenko T.V. The role of the nurse in the care of patients with viral hepatitis C // Al'manakh sestrinskogo dela. 2011. Vol. 4. №3-4. P.21-22. (in Russian)
10. Systemic vasculitis: clinical recommendations of the Russian Federation (Russia) agreed and approved on December 17, 2013. URL: https://rheumatolog.su/media/media/2018/07/18/ clinrec_sis_vasc.pdf (in Russian)
11. Khakimova I.I., Akulova E.M. Clinical case of cryoglobulinemic vasculitis in the practice of a neurologist // Sibirskij Medicinskij Zurnal (Irkutsk). 2012. Vol. 108. №1. P.127-129. (in Russian)
12. Shilkina N.P. Systemic vasculitides: Some debatable aspects of the problem // Terapevticheskiy arkhiv. 2015. №5. P.100-105. DOI: 10.17116/terarkh2015875100-105 (in Russian)
13. Jennette J.C., Falk R.J., Bacon P.A., et al. 2012 Revised international Chapel Hill consensus conference nomenclature of vasculitides // Arthritis Rheum. 2013. Vol. 65. P.1-11. DOI: 10.1002/art.37715.
информация об авторах:
Аснер Татьяна Викторовна - доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, к.м.н., 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, д. 1, e-mail: a1951t@yandex.ru; Калягин Алексей Николаевич - заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, профессор, д.м.н., e-mail: akalagin@mail.ru; Рожанский Андрей Александрович -заведующий гастроэнтерологическим отделением; Антипова Ольга Валентиновна - заведующий ревматологическим центром, 664046, г. Иркутск, ул. Байкальская, 118, e-mail: antipova.olga-irk@yandex.ru; Сергеева Людмила Владимировна -врач-гастроэнтеролог; Варавко Юлия Олеговна - доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, к.м.н., e-mail: roza1983@mail.ru; Вихорева Елена Эдуардовна - врач-терапевт.
Information About the Authors:
Asner Tatyana Viktorovna - Associate Professor of the Department of Propedeutics of Internal Medicine, MD, PhD (Medicine), 664003, Russia, Irkutsk, Krasnogo Vosstanya str., 1, e-mail: a1951t@yandex.ru; Kalyagin Aleksey Nikolaevich -Head of the Department of Propedeutics of Internal Medicine, Professor, MD, PhD, DSc (Medicine), e-mail: akalagin@mail. ru; Rozhansky Andrei Aleksandrovich - head of the gastroenterology department; Olga Antipova - Head of the Rheumatology Center, 664046, Russia, Irkutsk, Baikalskaya str., 118, e-mail: antipova.olga-irk@yandex.ru; Lyudmila Vladimirovna Sergeeva -gastroenterologist; Varavko Julia Olegovna - Associate Professor of the Department of Propedeutics of Internal Medicine, MD, PhD (Medicine), e-mail: roza1983@mail.ru; Vikhoreva Elena Eduardovna - therapist.
