CC BY
12doi: 10.17116/terarkh2015871197-98
© Коллектив авторов, 2015
Вторичные заболевания и лимфома Беркитта у больных ВИЧ-инфекцией
Н.Р. МИХАЙЛОВА1, Т.Н. ЕРМАК2, А.А. АНИКЕЕВ3
1ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, Оренбург, Россия; 2ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва, Россия; 3Федеральная служба исполнения наказаний, Оренбург, Россия
Secondary diseases and Burkitt's lymphoma in HIV-infected patients
N.R. MIKHAILOVA1, T.E. ERMAK2, A.A. ANIKEEV3
1Orenburg State Medical University, Ministry of Health of Russia, Orenburg, Russia; 2Central Research Institute of Epidemiology, Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Welfare, Moscow, Russia; 3Federal Penitentiary Service, Orenburg, Russia
Аннотация
Авторы приводят клинические данные о 110 больных инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), находившихся в исправительном учреждении в течение 2014 г. Среди обследованных почти 50% пациентов с развернутыми стадиями заболевания (IVA—IVB) и различными вторичными/оппортунистическими поражениями, в числе которых достаточно редкое злокачественное заболевание — лимфома Беркитта, развившаяся на фоне выраженного иммунодефицита в отсутствие антиретровирусной терапии.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, лимфома Беркитта, антиретровирусная терапия.
The authors give the clinical data of 110 human immunodeficiency virus (HlV)-infected patients who stayed in a correctional facility during 2014. Of the examinees, there were almost 50% of the patients with advanced stages (IVA—IVB) with different secondary/opportunistic diseases, among which was Burkitt's lymphoma, a rather rare malignant disease that developed in obvious immunodeficiency in the absence of antiretroviral therapy.
Keywords: HIV infection, Burkitt's lymphoma, antiretroviral therapy.
АРВТ — антиретровирусная терапия ЛУ — лимфатические узлы
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека НХЛ — неходжкинские лимфомы
ЛБ — лимфома Беркитта СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита
Вторичные заболевания у больных инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), включают не только поражения инфекционной природы (среди которых первое место по числу заболевших и летальных исходов занимает туберкулез), но и ряд опухолей. Так, неходжкинские лимфомы (НХЛ) регистрируют у больных ВИЧ-инфекцией в 200—600 раз чаще, чем в общей популяции, а на поздних стадиях болезни (синдром приобретенного иммунодефицита — СПИД) НХЛ регистрируют в 3% случаев [1]. Основную долю (70—90%) НХЛ составляют В-клеточные лимфомы: диффузная крупноклеточная лимфома высокой степени злокачественности (40—60%) и лимфома Беркитта — ЛБ (30—40%) [1, 2]. Некоторые подтипы злокачественных лимфом рассматривают в качестве оппортунистических, поскольку они развиваются только на фоне тяжелого иммунодефицита [3]. ЛБ и лимфогранулематоз могут проявляться даже в отсутствие выраженного снижения числа лимфоцитов СБ4. Для них характерны агрессивный рост, поздняя диагностика (диагноз часто устанавливают только на поздней стадии заболевания, когда есть экстрано-дальные очаги), плохой ответ на лечение, неблагоприятный прогноз [4]. Клиническая симптоматика включает увеличение лимфатических узлов — ЛУ (плотные, неподвижные, безболезненные),
Сведения об авторах:
Михайлова Найля Равкатовна — к.м.н., доц. каф. эпидемиологии и инфекционных болезней ОрГМУ
Аникеев Алексей Анатольевич — начальник медицинского отд. управления Федеральной службы исполнения наказаний России по Оренбургской области
лихорадку, ночные поты и потерю массы тела. К моменту установления диагноза у многих больных имеется поздняя стадия лимфомы [5] и, даже несмотря на применение антиретровирусной терапии, прогноз остается неблагоприятным [6].
Мы представляем спектр вторичных поражений, которые регистрируются в последние годы у больных ВИЧ-инфекцией, находящихся в заключении, а также приводим клинический пример развития пока еще редкого для подобных мест поражения — ЛБ.
В 2014 г. на диспансерном учете в исправительном учреждении Оренбурга находились 110 ВИЧ-инфицированных осужденных мужчин, возраст которых составил от 21 года до 55 лет. К моменту поступления в исправительное учреждение 86% пациентов нигде не работали, 4% имели первую судимость, 78% — вторую, 18% — 3 судимости и более. Потребителями инъекционных наркотиков были 99 (90%) человек. У пациентов установлены следующие клинические стадии ВИЧ-инфекции: III — у 58, ГУА — у 32, ГУБ — у 18, ГУВ — у 2 больных, т.е. поздние стадии болезни имелись у 47,3% больных. У 42 пациентов число лимфоцитов СБ4 достигало более 500 в 1 мкл. У 68 больных число лимфоцитов СБ4 в крови составило менее 500 в 1 мкл, а среди них у 9 отмечено очень низкое содержание клеток СБ4 (от 59 до 182 в 1 мкл). У пациентов с низкими параметрами иммунитета наблю-
Контактная информация:
Ермак Татьяна Никифоровна — д.м.н., в.н.с. СНИО ПБ СПИД ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора; 1111123 Москва, ул. Новогиреевская, 3а; тел.: +7(495)366-0518; e-mail: ermak@ hivrussia.net
Н.Р. Михайлова и соавт.
дали наиболее тяжелые и разнообразные проявления вторичных поражений, среди которых — туберкулез легких (у 18), бактериальная пневмония (у 14), опоясывающий лишай (у 6), орофарин-геальный кандидоз (у 10), стрептодермия (у 2), рак гортани (у 1), серозный менингит невыясненной этиологии (у 2) и др. Сопутствующий сифилис регистрировали у 3 пациентов. Антиретрови-русную терапию (АРВТ) получали 28 пациентов, остальные, имевшие показания к ее началу, категорически отказывались от терапии. Редким вторичным поражением, впервые выявленным в данном учреждении, была ЛБ. Приводим это клиническое наблюдение.
Больной Б., 33 года, активный потребитель психотропных препаратов. ВИЧ-инфекция диагностирована в 2012 г. при заключении в исправительное учреждение в третий раз сроком на 3 года. На учете в центре СПИД не состоял. До февраля 2014 г. ничем не болел, за медицинской помощью не обращался. В медицинскую часть исправительного учреждения обратился 27 февраля с жалобами на припухлость шеи справа. При осмотре выявлен безболезненный шейный ЛУ справа диаметром 5 см. По поводу «шейного лимфаденита» назначена антибактериальная терапия, которая к улучшению не привела. Заключение по ультразвуковому исследованию ЛУ: реактивный лимфаденит. В это время у пациента регистрировали выраженную иммуносупрессию (число лимфоцитов CD4 69 в 1 мкл). В анализе крови гемоглобин 123 г/л, эритроциты 4,3-109/л, СОЭ 55 мм/ч. Обзорная рентгенография легких патологии не выявила. В мае 2014 г. больной осмотрен онкологом, который предположил лимфосаркому, однако не исключал туберкулез шейных ЛУ. С диагностической целью произведена биопсия ЛУ и обнаружена опухоль, имеющая строение лимфосаркомы, врастающая в поперечно-полосатую мускулатуру с разрушением мышечных клеток. Патогистологический диагноз: лимфома Беркитта. Начата химиотерапия (винкристин, рубицин, преднизолон), но от АРВТ больной категорически отказывался. В течение 1 мес состояние прогрессивно ухудшалось, появились болезненность шеи с иррадиацией в правую руку и ногу, озноб, выраженное потоотделение, снижение массы тела, слабость; повысилась температура тела до фебрильной. Status localis: шейная область справа деформирована за счет округлого гипере-мированного, плотного, неподвижного образования диаметром около 15 см, рубец после биопсии (см. рисунок, а). Лишь за 1 мес до смерти пациент дал согласие на лечение ВИЧ-инфекции. Ко времени досрочного освобождения (8 июля 2014) состояние больного было тяжелым, отмечалось прогрессивное снижение массы тела, жаловался на резкую слабость, пораженный ЛУ увеличился в диаметре до 20 см (см. рисунок, б). Летальный исход наступил 8 августа.
Таким образом, в исправительном учреждении Оренбурга в 2014 г. находились почти 50% пациентов с развернутыми стадиями ВИЧ-инфекции, у которых регистрировали различные вторичные/оппортунистические поражения. Большинство имеющих показания у началу АРВТ больных отказывались от лечения. Редким вторичным поражением являлась ЛБ, которая развилась у пациента на фоне глубокой иммуносупрессии.
ЛИТЕРАТУРА
1. ВИЧ-инфекция и СПИД. Национальное руководство. Под ред. Покровского В.В. Краткое издание. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.
2. Хоффман К., Рокштро Ю.К. Лечение ВИЧ-инфекции 2009. М.: Р. Валент; 2010.
3. Zoufaly A, Stellbrink HJ, der Heiden M. Insufficient virus suppression during HAART is a strong predictor for the development of AIDS-related lymphoma. Abstract 16, 15 th CROI 2008, Boston.
4. Levine AM. AIDS-related lymphoma: clinical aspects. Semin Oncol. 2000;27:442-453.
Внешний вид больного ЛБ.
а — май 2014 г.; б — июль 2014 г.
5. Hoffmann C, Wolf E, Fatkenheuer G. Response to highly active antiretroviral therapy strongly predicts outcome in patients with AIDS-related lymphoma. AIDS. 2003;17:1521-1529.
6. Lim ST, Karim R, Nathwani BN. AIDS-related Burkitt,s lymphoma versus diffuse large-cell lymphoma in the pre-highly active antiretroviral therapy (HAART) and HAART eras: significant differences in survival with standard chemotherapy. J Clin Oncol. 2005;23:4430-4438.
Поступила 23.04.2015
