CC BY
287
I Л.В. ЛУСС, д.м.н., профессор, А.А. МАРТЫНОВ-РАДУШИНСКИЙ, к.м.н., ФГБУ «ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России, Москва
ВТОРИЧНАЯ ИММУННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ВСЕГДА ЛИ НУЖНЫ ИММУНОМОДУЛЯТОРЫ?
Проблема респираторных инфекционных заболеваний является одной из наиболее часто встречающихся
в практике врача поликлинического звена. В последнее время активно дискутируется вопрос о применении иммуномодуляторов в комплексном лечении инфекционно-воспалительных заболеваний.
Поскольку иммуномодуляторы являются лишь вспомогательным средством и не могут заменить этиотропные средства, требуется четко определить границы их применения при лечении инфекционных
заболеваний. Особую группу риска по инфекционным заболеваниям составляют лица с иммунной недостаточностью. Лечение таких пациентов требует особой тщательности подбора как этиотропной, так
и иммуномодулирующей терапии. В настоящем обзоре суммируются данные об иммуномодуляторах, применяемых в России, и обсуждаются условия, требующие назначения иммуномодулирующей терапии.
Ключевые слова: вторичная иммунная недостаточность, инфекционно-воспалительные заболевания, иммуномодуля-торы, острые респираторные заболевания
Последние достижения активно развивающейся, одной из самых молодых наук - иммунологии свидетельствуют о том, что практически все процессы в организме и, как следствие этого, все заболевания в той или иной степени связаны с иммунными нарушениями. С середины XX в. иммунология активно внедряется практически во все области медицины, приобретая черты интегральной специальности.
Иммунная система, распознавая и элиминируя из организма чужеродные вещества антигенной природы как экзогенного (в основном это возбудители инфекции), так и эндогенного происхождения (клетки, измененные вирусами, ксенобиотиками, злокачественно перерожденные клетки и т. д.), обеспечивает гомеостаз организма с помощью факторов врожденного (нейтрофилы, моноциты/макрофаги, дендритные клетки, NK- и NKT-лимфоциты) и приобретенного (Т- и В-клетки, которые ответственны за клеточный и гуморальный иммунный ответ) иммунитета [1].
В настоящее время большинство специалистов в практическом здравоохранении отмечают изменения клинического течения многих заболеваний, рост числа инфекционных заболеваний, вызываемых условно-патогенными или оппортунистическими возбудителями, рост процента больных с отсутствием достаточного клинического эффекта на проводимую фармакотерапию, что нередко обусловлено формированием дисфункций иммунной системы [1, 2].
Воздействие на иммунную систему даже здорового человека неблагоприятных факторов, как экзогенных, так и эндогенных, может приводить к нарушению функционирования иммунной системы и развитию иммунной недостаточности (ИН), носящей чаще обратимый характер. ИН подразумевает дефицит способности иммунной системы распознавать, элиминировать из внутренней среды и «запоминать» генетиче-
ски чужеродные агенты, прежде всего микробной природы, и имеет важное значение в развитии повышенной восприимчивости к инфекциям. К наиболее распространенным патологиям, связанным с иммунной системой, относятся: иммунодефицитные состояния (ИДС), аллергические заболевания (АЗ), аутоиммунные заболевания, лимфопролифера-тивные заболевания.
Среди ИДС выделяют первичные ИДС (ПИДС), вторичные ИДС, или вторичную иммунную недостаточность (ВИН), и т. н. «физиологические ИДС», обусловленные возрастными дисфункциями иммунной системы [2].
Для ПИДС характерны врожденные нарушения в иммунной системе, связанные с генетическими дефектами одного или нескольких ее компонентов: клеточного и/или гуморального иммунитета, фагоцитоза, системы комплемента и др. Для ПИДС свойственны стойкие нарушения конечной эффек-торной функции поврежденного звена иммунитета, отмечающиеся стабильностью и воспроизводимостью изменений лабораторных показателей. Клиническая картина ПИДС характеризуется наличием повторных и хронических рецидивирующих инфекционных заболеваний. При некоторых формах ПИДС повышена частота аллергии, аутоиммунных заболеваний и развитие некоторых злокачественных опухолей. Несмотря на относительную редкость ПИДС, они занимают значительное место в структуре заболеваемости и смертности в развитых странах. По современным научным представлениям, ПИДС не столь редкое явление, как было принято считать ранее. Несмотря на достижения в области методов диагностики, более чем у 90% больных ИДС заболевание не диагностируется.
Вторичная иммунная недостаточность (иммунодефицит) - расстройство функционирования иммунной системы, развивающееся в постнатальном периоде или у взрослых, которое отличается нарушением процессов дифференци-ровки, пролиферации и адаптации клеток иммунной системы и не является результатом генетических дефектов.
ВИН, как правило, формируется у лиц с исходно нормальной функцией иммунной системы, не связанной с генетическими дефектами, и сопровождается снижением защитных функций иммунной системы, нарушением регуляторных взаимоотношений между системами иммунитета.
Выделяют три основные формы вторичной иммунной недостаточности:
■ Приобретенная - развивается при поражении иммунной системы, например вирусом иммунодефицита человека (СПИД).
■ Индуцированная - обусловлена негативными воздействиями на иммунную систему: радиационными, химическими (включая химиотерапию при злокачественных заболеваниях), наличием тяжелых нейроэндокринных, обменных и других заболеваний, требующих длительного применения ЛС, обладающих иммунодепрессивными и иммуносупрес-сивными свойствами и др.
■ Спонтанная - развивается без видимых причин и характеризуется наличием клинических признаков иммунной недостаточности в виде часто рецидивирующих гнойно-воспалительных заболеваний разной локализации и разного спектра причинно-значимых инфекционных возбудителей: бактерий, вирусов, грибов, относящихся, как правило, к условно-патогенным микроорганизмам. Эта форма ВИН встречается в клинической практике наиболее часто.
ВИН может развиваться с обратимыми и необратимыми нарушениями иммунной системы.
ВИН с необратимыми дисфункциями иммунной системы развивается при ВИЧ-инфекции, воздействии запредельных доз ионизирующей радиации, токсическом воздействии на систему кроветворения (лекарственные агранулоцитозы, препараты с лимфотоксическим эффектом и т. п.), лимфопроли-феративных и других злокачественных заболеваниях, необратимых поражениях иммунной системы, обусловленных тяжелыми бактериальными, вирусными, грибковыми и другими заболеваниями (туберкулез, системные микозы и т. п.) и др.
ВИН с обратимыми дисфункциями иммунной системы может формироваться у лиц при несбалансированном питании (голодание, дефицит отдельных пищевых ингредиентов), воздействии острого и хронического стресса, эндокринной патологии (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и др.), длительной терапии антибиотиками, цитостатика-ми, глюкокортикоидами, иммунодепрессантами и другими препаратами, после трансплантации органов и тканей, воздействии неблагоприятных факторов внешней среды, в т. ч. антропогенного характера (радиационное воздействие, химические факторы, воздействие ксенобиотиков и др.).
В настоящее время достоверных данных о распространенности ВИН не существует. По нашим данным, более трети всех патологий человека протекает на фоне проявлений ВИН, что определяет тяжесть течения заболеваний, торпид-ность к проводимой терапии и серьезность прогноза. Однако ВИН не является самостоятельным заболеванием, не выделяется в отдельную нозологическую форму и может развиваться на фоне любой патологии человека. Следует заметить, что ВИН представляет чисто клиническое понятие, важнейшим
признаком которого является повышенная инфекционная заболеваемость различной этиологии и локализации и отсутствие достаточного клинического эффекта после назначения стандартной терапии по поводу имеющегося у пациента заболевания.
Тем не менее при ВИН можно выявить ряд характерных изменений как при использовании рутинных методов, так и при углубленном лабораторном обследовании, например:
■ в гемограмме: снижение содержания форменных элементов периферической крови (лимфопения, лейкопения, ней-тропения и др.);
■ снижение содержания ^М, ^ в сыворотке крови;
■ снижение содержания общей и отдельных субпопуляций лимфоцитов;
■ снижение функциональной активности фагоцитов, комплемента;
■ нарушения продукции интерферонов;
■ дисбаланс синтеза цитокинов ТЫ- и ТЬ2-клетками;
■ изменения состояния спонтанного и индуцированного апоптоза;
■ снижение аффинности антител (АТ) к общей антигенной детерминанте бактерий и др.
■ Иммунная недостаточность -дефицит способности иммунной системы распознавать, элиминировать из внутренней среды организма и «запоминать» генетически чужеродные агенты, прежде всего микробной природы
Выявление роли иммунных механизмов в физиологических и патологических процессах послужило основой для разработки иммунологических методов лечения и профилактики многих заболеваний, в основе которых лежат нарушения в системе иммунитета. Лечение дисфункций иммунной системы осуществляется с помощью комплекса методов иммунотерапии, включающих специфичные и неспецифичные методы регуляции иммунного ответа: профилактическую вакцинацию, вакцинотерапию, заместительную терапию, применение иммуномодуляторов и иммуностимуляторов [2].
Специфичные методы направлены на регуляцию иммунного ответа только в отношении определенного антигена или конкретных групп антигенов. К ним относят вакцинацию, введение специфичных иммуноглобулинов и сывороток, специфичную адаптивную клеточную иммунотерапию. Вакцинация является единственным научно обоснованным методом борьбы с инфекционными заболеваниями. В частности, эффективность вакцинации против гриппа доказана многолетним мировым опытом и является основным методом профилактики инфекции, рекомендованным ВОЗ. Она снижает заболеваемость гриппом на 70-90%, заболеваемость ОРВИ на 56%, число госпитализаций на 48%, а также на 57% снизит выплаты по больничным листам и потери на производстве.
Проведение вакцинации в первую очередь необходимо в группах с высоким риском инфицирования, развития ослож-
нений и летального исхода: среди детей раннего дошкольного и школьного возраста, часто болеющих детей, медицинских работников, у лиц старше 60 лет, воинского контингента, служащих в министерстве чрезвычайных ситуаций.
Одним из важных методов неспецифической коррекции дисфункций иммунной системы является иммуномодулиру-ющая терапия с использованием иммуномодуляторов.
Иммуномодуляторы - лекарственные препараты, в терапевтических дозах восстанавливающие нарушенные функции иммунной системы [3].
Основной мишенью большинства иммуномодуляторов в организме являются клетки макрофагально-моноцитарного ряда, усиливающие поглощение и киллинг микроорганизмов за счет активации лизосомальных ферментов и образования активных форм кислорода; киллинг чужеродных клеток (опухолевых и вирусинфицированных); экспрессию HLA-DR антигенов (антигенов гистосовместимости), что обусловливает более эффективную презентацию антигена клеткам иммунной системы; усиления синтеза цитокинов (IL-1, ТНФ, КСФ) и др.
В настоящее время в клинической практике используются три основные группы иммуномодуляторов: экзогенные, эндогенные и химически чистые синтетические.
Экзогенные иммуномодуляторы. К этой группе относятся препараты микробного или растительного происхождения, нуклеиновые кислоты и др. [3, 4].
К эндогенным препаратам относятся цитокины, иммуно-регуляторные пептиды и др. В группу иммуномодуляторов цитокиновой природы входят: интерфероны, интерлейкины, фактор некроза опухоли (ФНО), колониестимулирующие факторы (КСФ), индукторы интерферонов и др. К иммуно-регуляторным пептидам принадлежат иммуномодуляторы тимического и костно-мозгового происхождения.
Среди химически чистых, синтетических иммуномоду-ляторов выделяют низкомолекулярные (Галавит, Гепон, Глутоксим, Аллоферон и др.) и высокомолекулярные (Полиоксидоний) соединения.
Поскольку главными активаторами врожденного и индукторами приобретенного иммунитета в организме человека являются антигены бактерий, с них и начались поиски, изучение и создание иммунотропных препаратов, которые составили большую группу иммуномодуляторов экзогенного происхождения. Позже осуществлялся поиск, выделение и изучение комплекса веществ и молекул, синтезируемых в организме при развитии иммунного ответа и осуществляющих его регуляцию. Они составили группу иммуномодулято-ров эндогенного происхождения.
Среди экзогенных иммуномодуляторов микробной природы условно можно выделить три поколения. В настоящее время в клинической практике используются препараты 2-го и 3-го поколений. К микробным препаратам 2-го поколения относятся рибосомы (Рибомунил) и лизаты (Бронхо-мунал, Бронхо-Ваксом, ИРС 19, Имудон и др.) бактерий - основных возбудителей респираторных инфекций: Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influezae и др.
К экзогенным иммуномодуляторам 3-го поколения относятся синтетические аналоги экзогенных иммуномодулято-ров микробного происхождения, например Ликопид.
Клинический эффект экзогенных иммуномодуляторов микробного происхождения реализуется за счет активации фагоцитов, что приводит к усилению фагоцитоза и внутриклеточного киллинга поглощенных бактерий, повышения продукции провоспалительных цитокинов, необходимых для инициации гуморального и клеточного иммунитета и др. Такие эффекты впоследствии могут опосредованно приводить к усилению образования антител, активации образования антиген-специфичных Т-хелперов и Т-киллеров.
■ Иммуномодуляторы - лекарственные препараты, в терапевтических дозах восстанавливающие нарушенные функции иммунной системы
Среди рибосомальных иммуномодуляторов у детей и взрослых наиболее часто в клинической практике используется Рибомунил, представляющий рибосомально-протео-гликановый комплекс из наиболее распространенных возбудителей инфекций ЛОР-органов и дыхательных путей. Входящие в его состав рибосомы содержат антигены, идентичные поверхностным антигенам бактерий, и при попадании в организм вызывают образование антител к этим возбудителям (эффект вакцины). Кроме того, мембранные протеогликаны, стимулируя неспецифический иммунитет, приводят к усилению фагоцитарной активности макрофагов, стимуляции функции Т- и В-лимфоцитов, усилению продукции сывороточных и секреторных иммуноглобулинов и цитокинов (^Л, ИЛ-1, а также интерферонов а и у). Применение Рибомунила в комплексной терапии инфекци-онно-воспалительных заболеваний позволяет повысить эффективность этиотропной терапии, сократить продолжительность лечения, значительно уменьшить потребность в применении антибиотиков, бронхолитиков, увеличить период ремиссии.
К микробным иммуномодуляторам, являющимся лизата-ми, относятся Бронхо-мунал, Бронхо-Ваксом, ИРС 19, Имудон и др. Бронхо-мунал по механизму действия аналогичен механизму действия вакцин. При введении в организм лизатов (разрушенных клеток) бактерий, наиболее часто выступающих возбудителями дыхательных инфекций, в организме вырабатываются специфичные АТ. Бронхо-мунал активирует как клеточный, так и гуморальный иммунитет, усиливает продукцию ИЛ-2 и других цитокинов, стимулирует активность В- и Т-лимфоцитов, способствует увеличению содержания ^ в сыворотке крови, в слюне, в секретах желудка, легких и бронхов. На клеточном уровне Бронхо-мунал повышает активность макрофагов и фагоцитов, усиливает метаболизм кислорода и выработку супероксида азота и оксида азота, разрушающих микробы, попавшие в организм, повышает экспрессию адгезивных молекул на моноцитах и нейтрофилах, облегчая миграцию клеток к очагу воспаления.
Одной из основных причин частого возникновения ОРВИ и более тяжелого течения ИВЗ, особенно у детей, является несостоятельность системы местной защиты, препятствующей проникновению патогенных микроорганизмов в организм человека. В этих случаях важное место занимают имму-номодуляторы местного действия.
В качестве иммуномодуляторов местного действия выступают:
■ препараты на основе компонентов клеточной стенки бактерий, бактериальные лизаты (Имудон, ИРС 19);
■ препараты на основе нуклеиновых кислот;
■ полимерные (Полиоксидоний);
■ интерфероны (Виферон и др.).
Основными эффектами местных иммуномодуляторов являются: увеличение числа антитело-продуцирующих клеток в слизистой оболочке, индукция синтеза антиген-специфичных секреторных антител, формирование на слизистых оболочках защитной пленки из секреторных иммуноглобулинов, стимуляция процессов фагоцитоза и презентации антигена, усиление продукции противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10 и др.), развитие адъювантного эффекта.
Иммуномодуляторы эндогенного происхождения можно условно разделить на иммунорегуляторные пептиды и цито-кины. Для выделения иммунорегуляторных пептидов с целью создания эндогенных иммуномодуляторов группа российских ученых под руководством академика Р.В. Петрова использовала тимус и костный мозг. В России из тимических препаратов одним из первых в клинической практике начали использовать Тактивин, представляющий комплекс пептидов, экстрагированных из тимуса крупного рогатого скота. К комплексным препаратам пептидов тимуса относятся тималин, тимоптин и др.
К недостаткам тимических иммуномодуляторов 1-го поколения относят невозможность стандартизации препаратов, поскольку они представляют неразделенную смесь биологически активных пептидов.
Создание синтетических пептидов, воспроизводящих структуру нативных пептидов тимуса, привело к появлению тимусных препаратов 2-го поколения (например, Тимоген) и 3-го поколения (Имунофан, Тимодепрессин, Бестим, Неоген и др.). Основными фармакологическими эффектами синтетических иммуномодуляторов тимического происхождения, часто используемых в клинике, являются усиление поглощения бактерий лейкоцитами и их внутриклеточного киллинга, усиление образования лимфоцитами ИЛ-2, иммуномодули-рующее действие на образование ФНО, стимуляция in vitro образования IgG, IgA, IgM и угнетение образования IgE в культурах лимфоцитов, полученных из периферической крови больных с аллергией, и др.
Одним из первых иммуномодуляторов костномозгового происхождения, использованных в клинической практике, был Миелопид (МП), представляющий комплекс биорегуля-торных пептидных медиаторов - миелопептидов, продуцируемых клетками костного мозга свиней [5]. Недавно создан препарат Серамил на основе МП-3 с антибактериальным
эффектом и препарат Бивален на основе МП-2 с противоопухолевым эффектом.
К эндогенным иммуномодуляторам из группы цитокинов относятся интерфероны (Реаферон, Виферон и др.), интер-лейкины, ФНО, КСФ, индукторы интерферонов (Амиксин, Циклоферон и др.) и др. Среди эндогенных иммуномодуля-торов выделяют препараты естественного происхождения (Лейкинферон, Суперлимф и др.) и рекомбинантные (Ронколейкин, Беталейкин, Лейкомакс, Нейпоген и др.).
Фармакологический эффект цитокинов обусловлен преимущественным воздействием на клетки-эффекторы врожденного иммунитета: нейтрофилы, моноциты/макрофаги и NK-клетки. Эта группа иммуномодуляторов регулирует миграцию фагоцитов в воспалительный очаг, усиливает поглощение лейкоцитами бактерий и их внутриклеточную гибель, повышает цитотоксические свойства макрофагов и др.
ИФН - это низкомолекулярные белки (протеины и глико-протеины), которые вырабатываются клетками организма в ответ на проникновение в них вирусов и других микроорганизмов и при введении некоторых препаратов (индукторов интерферонов). ИФН, будучи иммунорегуляторными молекулами, действуют на все клетки иммунной системы, в частности на образование этими клетками ИФНа и ФНО, синтезируемых на первых этапах иммунного ответа, являются мощными активаторами NK-клеток, становящихся, в свою очередь, главным источником ИФН-g, еще задолго до начала его синтеза Т-лимфоцитами. Индукторы интерферонов также обладают противовирусными и иммуномодулирующими эффектами.
Среди ИФН самым высоким профилем безопасности при высокой эффективности отличается Виферон - единственный из группы ИФН препарат, разрешенный к применению во всех возрастных группах, включая недоношенных детей и беременных с 14 нед. [6].
В России зарегистрирован ряд лекарственных форм ИФН с иммуномодулирующим эффектом для применения per os. местного, наружного и ректального использования. К ним относятся Виферон, Реаферон-ЕС-Липинт, Кипферон, Инфа-гель, Гриппферон, Герпферон, Офтальмоферон и др.
В настоящее время к наиболее перспективным и эффективным иммунотропным лекарственным средствам относятся иммуномодуляторы из группы химически чистых, обладающие высокой эффективностью и высоким профилем безопасности. Среди этой группы иммуномодуляторов выделяются две подгруппы: низкомолекулярные (Галавит, Гепон, Глутоксим, Аллоферон и др.) и высокомолекулярные. К высокомолекулярным химически чистым иммуномодулято-рам, полученным с помощью направленного химического синтеза, относится препарат Полиоксидоний [7, 8]. Полиоксидоний является N-оксидированным производным поли-этиленпиперазина с молекулярной массой около 100 кДа. По своему химическому строению Полиоксидоний близок к веществам природного происхождения. N-оксидные группировки, являющиеся основой Полиоксидония, широко встречаются в организме человека, поскольку через образование N-оксидов происходит метаболизм азотистых соединений. Основные фармакологические эффекты Полиоксидония:
иммуномодулирующий, антиоксидантный, антитоксический, мембранопротекторный и хелатирующий. В многочисленных клинических исследованиях доказано, что Поли-оксидоний представляет собой уникальный высокоэффективный иммуномодулятор, который рекомендуется включать в комплексную терапию различных заболеваний, протекающих в сочетании с ВИН.
Иммунная система по-разному отвечает на внедрение различных возбудителей инфекций. В одних случаях преимущественно активируется синтез и секреция антител, в других - активация Т-клеточных и макрофагально-моноци-тарных реакций и др., в связи с чем иммуномодулятор нужно подбирать таким образом, чтобы он активировал именно те звенья иммунитета, которые нарушаются при внедрении конкретного возбудителя инфекции. В частности, при нарушениях Т-клеточных и макрофагально-моноцитарных реакций рекомендовано назначение экзогенных иммуномодуля-торов и иммунорегуляторных пептидов тимического происхождения.
При рецидивирующих вирусных инфекциях, протекающих в сочетании с клиническими проявлениями ВИН, патогенетически обоснованным является назначение иммуномо-дуляторов из группы цитокинов, в частности ИФН (например, Виферон).
При дефектах гуморального звена иммунитета (агамма-глобулинемия и гипогаммаглобулинемия) проводят заместительную терапию препаратами иммуноглобулинов, среди которых выделяют IgG-содержащие иммуноглобулины (Сандоглобулин, Октагам, Интратект, Иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения и др.) и ^М-содержащие иммуноглобулины (Пентаглобин). Заместительную терапию иммуноглобулинами проводят так, чтобы у взрослых уровень IgG в предтрансфузионный период составлял «800 мкг/мл, у детей соответствовал нижней границе возрастной нормы.
■ При рецидивирующих вирусных инфекциях, протекающих в сочетании с клиническими проявлениями вторичной иммунной недостаточности, патогенетически обоснованным является назначение иммуномодуляторов из группы цитокинов
При АЗ иммуномодуляторы назначают, только если в генезе заболевания важную роль играет инфекционный компонент и отмечается снижение противоинфекционного иммунитета; когда АЗ протекает в сочетании с рецидивирующими очагами бактериальной, вирусной или грибковой инфекции (хронический гнойно-обструктивный бронхит, хронический гнойный гайморит, слизисто-кожный кандидоз, рецидивирующая герпетическая инфекция и т. д.), что усиливает тяжесть течения основного заболевания; когда невозможно проведение АСИТ по причине часто рецидивирующих инфекций [9-12].
Особенно ответственно необходимо относиться к назначению иммуномодуляторов у детей. Необходимо учитывать,
что предполагать наличие ВИН у детей можно в тех случаях, когда часто рецидивирующие инфекции возникают при условии своевременного проведения адекватной стандартной терапии и нарушение функционирования иммунной системы подтверждается результатами лабораторных исследований. У детей предпочтение отдается иммуномодуляторам местного действия. Здоровым детям иммуномодуляторы с профилактической целью назначать не следует [13-15].
Основные цели назначения иммуномодуляторов в клинической практике:
■ повышение эффективности этиотропной противоинфек-ционной терапии;
■ увеличение длительности ремиссии и снижение частоты обострений (и госпитализаций) при хронических рецидивирующих инфекционно-воспалительных заболеваниях;
■ предупреждение развития инфекционных осложнений при использовании иммуносупрессивной терапии и у лиц групп риска по ВИН;
■ при исходно измененных показателях иммунной системы, при возможности мониторинга иммунного статуса -нормализация его нарушенных показателей.
Клинический эффект иммуномодуляторов определяется особенностями их строения и механизмов воздействия на разные функции иммунной системы.
Показания к назначению иммуномодуляторов
■ Наличие клинических признаков ВИН - повышенная инфекционная заболеваемость (у детей ОРВИ более 6-10 раз
в год, у взрослых - более 4-6 раз в год), требующая включения этиотропной терапии.
■ Рецидивирующие инфекционно-воспалительные заболевания различной локализации (кожа, верхние и нижние дыхательные пути, урогенитальный тракт и др.), торпидные к стандартной терапии.
■ Профилактика инфекций, восстановление иммунитета после радио- и химиотерапии у онкологических больных.
■ Профилактика инфекций и восстановление иммунитета у населения, подвергающегося постоянному воздействию малых доз радиации или химических факторов (работники предприятий химической промышленности, атомных электростанций и т. п.).
■ Септические состояния.
■ Планируемое проведение АСИТ у часто болеющих детей, затрудняющих проведение специфического лечения и др.
Основные задачи иммунотропной терапии:
■ активация сниженной иммунореактивности;
■ подавление повышенного иммунного ответа при аутоиммунных и аллергических заболеваниях;
■ заместительное лечение при дефектах иммунореактивности. Перед назначением иммуномодуляторов прежде
всего необходимо:
■ определить наличие показаний и отсутствие противопоказаний для применения иммуномодуляторов;
■ установить возможность использования конкретного препарата (иммуномодулятора) у данного пациента;
■ предложить дозы и схемы проведения иммуномодулиру-ющей терапии.
Иммуномодуляторы назначают вместе с этиотропной терапией.
При наличии только сниженных показателей иммуно-граммы без клинических проявлений иммунодефицита иммуномодуляторы не назначают, однако рекомендуется повторное исследование показателей иммунного статуса с целью уточнения природы выявленных в иммунограмме изменений. Нередко при повторном исследовании иммунного статуса все показатели оказываются нормальными, поскольку даже у здоровых людей возможны транзиторные снижения параметров иммунной системы.
Здоровым лицам иммуномодуляторы не назначают!
Основные ошибки врача при назначении иммуно-модулирующей терапии:
■ неправильная оценка этиологической значимости имеющихся симптомов с нарушениями в системе иммунитета и ошибочное установление диагноза ВИН;
■ назначение иммуномодуляторов только на основании выявления (особенно однократного) изменений в иммуно-грамме без клинических проявлений, подтверждающих ВИН, или наличия симптомов, не соответствующих клинической картине иммунодефицитов;
■ назначение иммуномодуляторов на основании результатов тестов in vitro.
Такие ошибки могут являться причиной как гипердиагностики, так и гиподиагностики ВИН. Наиболее частые причины гипердиагностики ВИН:
■ неадекватная терапия основного заболевания, сопутствующей патологии, что не позволяет контролировать симптомы болезни и способствует хроническому, рецидивирующему течению патологии;
■ неадекватная оценка иммунологических показателей. Снижение показателей менее чем на 20% от нормальных значений ставит диагноз ИДС под сомнение;
■ наличие несбалансированного питания, нарушение санитарно-гигиенического режима;
■ воздействие хронического и острого стресса (конфликты в детском и учебном учреждениях, на работе и т. п.) и другие воздействия, способствующие снижению иммунореактивно-сти и более частой заболеваемости.
Таким образом, иммуномодуляторы назначают только в тех случаях, когда имеются показания и отсутствуют противопоказания для их назначения. Препараты этой группы назначают пациентам, у которых имеются клинические признаки ВИН. Иммуномодулирующая терапия назначается для восстановления нарушенных функций иммунной системы.
Применять можно только иммуномодуляторы, прошедшие доклинические и клинические испытания в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации и методическими указаниями, регламентирующими все этапы доклинических и клинических испытаний, и получившие разрешение на медицинское применение в качестве иммуномодуляторов. При иммунной недостаточности подменять применение иммуномодуляторов назначением средств, стимулирующих иммунный ответ (биологически активных добавок, пищевых добавок, комплексов минералов, витаминов и других биологически активных средств), нельзя.
Иммуномодуляторы не должны назначаться здоровым лицам. гх/1
ЛИТЕРАТУРА
1. Хаитов Р.М. Физиология иммунной системы. М., 2005.
2. Иммунопатология и аллергология. Алгоритмы диагностики и лечения. Хаитов Р.М., Ильина Н.И., Гущин И.С., Лусс Л.В., Латышева Т.В. и др. М.: Геотар-Мед., 2003.
3. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Механизм действия и клиническое применение иммуномодуляторов. Аллергия, астма и клиническая иммунология, 2003, 8: 43-49.
4. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Вторичные иммунодефициты: клиника, диагностика, лечение. Иммунология, 1999, 1: 46-51.
5. Михайлова А.А. Индивидуальные миелопептиды - лекарства «нового поколения», используемые для иммунореабилитации. Int.JImmuno/reabil,, 1996, 2: 27-31.
6. Малиновская В.В., Мазанкова Л.Н., Коровина Н.А., Зайцева О.В. и др. Современные возможности использования интерферонов в комплексной терапии острых респираторных инфекций у детей. Леч. врач, 2011, 8.
7. Некрасов А.В., Пучкова Н.Г. Полиоксидоний: основы синтеза и свойства. Иммунология, 2002, 2: 329-330.
8. Пинегин Б.В., Ильина Н.И. и др. Клинические аспекты применения иммуномодулятора Полиоксидония (методическое пособие для врачей). М., 2002.
9. Намазова Л.С., Ботвиньева В.В., Вознесенская Н.И. Современные возможности иммунотерапии часто болеющих детей с аллергией. Педиатрическая фармакология, 2007, 4 (1): 27-32.
10. Кузнецова Н.И., Балаболкин И.И., Кузнецова О.Ю. Применение полиоксидония при бронхиальной астме у детей. Иммунология, 2003, 24 (5): 293-296.
11. Шогенова М.С. Методические подходы к повышению эффективности АСИТ у больных бронхиальной астмой. Физиология и патология иммунной системы, 2005, 2: 3-9.
12. Латышева Т.В., Романова О.В. Полиоксидоний в комплексной терапии больных с тяжелой формой бронхиальной астмы. Новые данные о механизме действия и клиническом применении иммуномодулятора Полиоксидония. М., 2003: 28-33.
13. Ярцев М.Н., Яковлева К.П., Плахтиенко М.В. Клинико-лабораторная оценка иммунитета у детей и подходы к иммуномодулирующей терапии. Consilium Medicum. Педиатрия, 2006, 1: 9-15.
14. Обоснование, опыт лечения и профилактика острых респираторных вирусных инфекций препаратами рекомбинантного интерферона. Методические рекомендации. Сост. В.Ф. Учайкин, Н.А. Малышев, В.В. Малиновская, И.В. Полеско, Н.В. Каражас, Т.А. Чеботарева. М., 2012.
15. Костинов М.П. Иммунокоррекция в педиатрии. М.: Медицина для всех, 2001.
