CC BY
108
ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014 УДК 616.764.7-007.271-053.1-08
М.Е. Валявская, А.В. Овчинникова, Е.Ю. Маркова ВРОЖДЕННЫЙ СТЕНОЗ НОСОСЛЕЗНОГО ПРОТОКА
ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения Москвы,
119049, Москва, РФ
Представлены особенности тактики ведения детей с распространенной патологией раннего детского возраста — врожденным стенозом носослезного протока. Продемонстрирована важность своевременного проведения корректирующих процедур, начиная от массажа слезного мешка и кончая сложными реконструктивными вмешательствами. Показано, что современная технология временной интубации носослезного протока обеспечивает быстрое восстановление физиологического слезоотведения и минимизацию возможных осложнений.
Ключевые слова: носослезный проток; временная интубация; слезоотводящая система
M.E. Valyavskaya, A.V. Ovchinnikova, E.Yu. Markova CONGENITAL STENOSIS OF NASOLACRIMAL DUCT
State budgetary healthcare facility «Morozovsky Child Hospital», Moscow Health Department, 119049,
Moscow, Russian Federation
Features of management: children with common pathology of early childhood — a congenital stenosis of nasolacrimal duct (NLD). Importance of timely correction is shown — beginning from massage of a tear-bag and finishing difficult reconstructive interventions. It is shown that the modern technology of a temporary intubation of NLD provides strong recovery of a physiological drainage system for tears and minimization of possible complications.
Key words: nasolacrimal duct; temporary intubation; drainage system for tears
Актуальность эффективного лечения врожденного стеноза носослезного протока (НСП), традиционно называемого в нашей стране дакриоциститом новорожденных (ДН), не подлежит сомнению ввиду чрезвычайной распространенности этой патологии. По данным разных авторов, частота заболевания колеблется от 2 до 4% и более от общего количества новорожденных [1, 2]. Таким образом, если в 2012 г. в России на свет появилось более 1 800 000 детей, то не менее 36-72 000 из них страдали дакриоциститом новорожденных. Цифры впечатляющие. Условием для возникновения ДН выступает нарушение проходимости НСП, обычно связанное с персистенци-ей соединительнотканной пленки, расположенной в нижнем конце протока. Другие факторы, способствующие развитию этой патологии, — наличие в слезном мешке и в НСП дивертикулов и складок. Провоцирующую роль могут играть и врожденные анатомические изменения в строении различных отделов слезоотводящего пути и носа [3—5]. Как правило, при появлении у родителей ребенка типичных жалоб на слезостояние, слезотечение и склеивание ресниц пациенту назначают курс антибактериального и антисептического лечения в сочетании с массажем слезного мешка. Н.Н. Арестова считает, что подбор медикаментов необходимо осуществлять с
учетом спектра микробиологической флоры, обнаруженной при исследовании содержимого слезного мешка ребенка [3]. По оценке исследователей, эффективность массажа имеет широкий диапазон колебаний, составляя от 33 до 71% [1, 6]. При этом В.В. Бржеским обнаружена корреляция между возрастом ребенка, в котором начинают проводить массаж, и результативностью процедуры. Раннее начало массажа (в возрасте до 2 первых мес жизни ребенка) коррелирует с большей эффективностью. При последующем повышении возраста ребенка эффективность массажа падает, снижаясь до 10% при начале массажа у детей в возрасте старше 4 мес [1].
В случае неэффективности консервативной терапии ребенку рекомендуют зондирование слезоотво-дящих путей. Зондирование НСП имеет не только лечебное, но и диагностическое значение, так как при проведении этой процедуры можно предположить аномалии развития слезоотводящей системы. Для уточнения диагноза назначают рентгенографию или компьютерную томографию слезоотводящих путей с контрастным веществом для оценки уровня и степени нарушения проходимости слезоотводящих путей, размеров слезного мешка, взаимоотношений его с окружающими тканями, выявления редких аномалий развития.
Для контактов: Овчинникова Анна Владимировна (Ovchinnikova Anna Vladimirovna), e-mail: hypermetropia@mail.ru
Успешно проведенное зондирование обеспечивает восстановление проходимости слезоотводящих путей у большинства больных. Однако единого мнения по поводу возраста ребенка, в котором целесообразно начинать лечение, среди исследователей нет. В России оптимальным возрастом для проведения зондирования считают возраст 1—6 мес жизни ребенка, подчеркивая, что чем раньше выполнена процедура, тем выше вероятность выздоровления [1, 3, 7, 8]. Зарубежные авторы придерживаются другой точки зрения и рекомендуют начинать зондирование в более поздние сроки — около года жизни ребенка, так как, по их мнению, у 90—95% детей с врожденным стенозом НСП именно к этому возрасту происходит спонтанное выздоровление [9, 10].
Многие авторы рекомендуют использовать как для промывания, так и для зондирования НСП верхнюю слезную точку [6, 9, 11, 12]. По их мнению, зондирование через нижнюю слезную точку приводит к травматизации не только самой точки, но и нижнего слезного канальца, более активного в функциональном отношении по сравнению с верхним. Однако информации о частоте и значимости повреждений в результате такой процедуры авторы не приводят. На практике большинство офтальмологов предпочитают проводить зондирование именно через нижнюю слезную точку. Это предпочтение связано с необходимостью выполнения процедуры у детей под местным обезболиванием при пеленаль-ной фиксации, в связи с чем малая длительность и техническая простота действия при доступе через нижнюю слезную точку выступают важными аргументами в пользу последнего. Для восстановления слезоотведения нередко приходится преодолевать препятствия в виде атрезии или заращения нижней слезной точки, а также облитераций и сужений нижнего канальца.
Большинство хирургов считают наиболее удобными зонды Зихеля и Боумена, причем нередко последовательно увеличивают диаметр зонда, несмотря на возрастание продолжительности процедуры [3, 4, 6, 12]. Другие авторы предлагают использовать комбинированный зонд-канюлю, соединенный со шприцем. Исследователи считают, что промывание НСП в процессе зондирования не только уменьшает травматич-ность вмешательства, но и повышает его эффективность [13, 14].
Немало офтальмохирургов указывают на хорошие результаты ретроградного зондирования при проведении лечения в возрасте до 1,5 лет жизни ребенка [15—18]. Однако необходимость использования двух доступов (один — для зондирования, другой — для промывания слезных путей) и применения двух различных инструментов (специального пуговчатого зонда и канюли, соединенной со шприцем), либо требует привлечения второго специалиста, либо удлиняет манипуляцию.
В любом случае эффективность зондирования не достигает 100%. Существует тактика лечения рецидивов ДН, заключающаяся в многократном зондировании НСП и промывании растворами фармакологических препаратов [12, 15]. Повторные бужирования в качестве подготовки детей к интубации НСП после неэффективного зондирования
рекомендует и В.В. Бржеский [1]. Однако другие исследователи указывают на негативные последствия подобной тактики, отражающиеся не только на состоянии анатомических структур слезоотводя-щей системы [16, 18], но и на психо-эмоциональ-ном статусе ребенка.
Решающим фактором для физиологической функции слезоотводящих путей ребенка выступает сохранение тонуса слезных канальцев, который во многом определяется качеством зондирования. Н.Н. Аресто-ва сообщает об угрозе развития атонии слезных канальцев, связанной с использованием для процедуры зонда неадекватно большого диаметра [3]. Атония представляет собой одно из наиболее неприятных ятрогенных осложнений. Следствием развившейся атонии выступают инкурабельное слезостояние и слезотечение [3].
Особое место принадлежит детям в возрасте старше 1 года, требующим проведения зондирования в условиях общей анестезии. При этом частота положительных исходов в этом возрасте снижается, по данным различных авторов, до 89—55% случаев [1, 3, 19—21].
Внедрение в практику современных технологий расширило возможности реконструктивной хирургии слезоотводящей системы. В настоящее время разработан и применяется атравматичный метод воссоздания физиологических путей оттока слезы. Метод получил название временной интубации НСП и предназначен для детей любого возраста. Большинство исследователей указывают на высокую результативность временной интубации НСП [1, 8, 22]. Однако существуют сообщения о неэффективности методики у детей с дакриоциститом в анамнезе [7, 8, 23, 24].
Вследствие относительной «молодости» метода остаются нерешенные вопросы, касающиеся показаний и противопоказаний к проведению интубации, способа установки силиконового капилляра и длительности его нахождения в НСП, а также оптимального для проведения процедуры возраста ребенка и тактики послеоперационного ведения.
Некоторые авторы считают, что переход к интубации НСП возможен лишь по достижении ребенком 5—7-летнего возраста, подчеркивая, что показанием к проведению вмешательства выступают безуспешные многократные зондирования и курсы лечебных промываний слезных путей [3]. В тоже время В.В. Бржеский, С.Ф. Школьник, Д. Кански считают показанием к временной интубации второе неудачное зондирование НСП и обосновывают целесообразность проведения временной интубации детям по достижении годовалого возраста [1, 9]. С.Ф. Школьник и соавт. по мере накопления опыта снизили возрастной ценз процедуры до 6 мес [8].
В качестве противопоказаний к проведению временной интубации указывают эктазию слезного мешка и обострение дакриоцистита [1, 3, 7].
Отсутствует единая позиция по вопросу длительности интубации, которая, по мнению одних исследователей, должна составлять 3—4 нед [7, 8], с точки зрения других — может длиться до 2 лет [3, 8, 17, 21, 22, 24]. Большой разброс мнений по поводу предпочтительного возраста ребенка для проведения вмеша-
тельства говорит об отсутствии единой позиции ученых в этом вопросе.
В последние годы большинство офтальмохирур-гов в качестве материала отдают предпочтение силикону [1, 8, 15, 17]. Это вполне закономерно, учитывая, что силиконовый стент полностью соответствует требованиям, предъявляемым к имплантам — биоинертен, не подвержен резорбции, эластичен. Однако способы установки капилляра предлагают разные. Несмотря на техническую простоту и удобство применения интубационного набора Ритленга [1, 8, 25], в силу его высокой стоимости ряд авторов предлагает оригинальные методы имплантации в НСП силиконовой трубочки. С.Ф. Школьник считает удобным ретроградное проведение капилляра по леске [26], И.М. Чиненов предлагает подшивать капилляр к леске [17], Г.Ф. Малиновский устанавливает капилляр с помощью зонда Боумена [6]. Нередко технические сложности, возникающие при проведении интубации указанными методами, удлиняют длительность процедуры и, соответственно, общей анестезии. Сегодня, кроме лакримального набора Ритленга, существуют и другие лакримальные стенты, при использовании которых техническая простота интубации полностью сопоставима с набором Ритленга, но стоимость их значительно ниже.
Остаются неосвещенными вопросы би- и моно-каналикулярной интубации — целесообразно ли интубировать оба канальца, как предположил еще J.S. Crawford [22]? Сохраняется ли необходимость в процессе временной интубации одного канальца проводить через другой промывания слезоотводящей системы растворами фармакологических препаратов [17, 27] или достаточно инстилляционной терапии? Насколько эффективны, оправданы и технически возможны повторные промывания слезоотводящей системы у детей 1-5 лет жизни и старше?
В педиатрической практике особое значение приобретает и способ фиксации капилляра (на коже, в полости носа), возможность травматизации им роговицы и прорезывания канальца, случайного извлечения капилляра ребенком.
Невозможность восстановления физиологических путей оттока слезы — показание к дакриоци-сториностомии (ДЦРС) в одной из ее модификаций. Традиционно эту операцию делают детям с рецидивами стеноза НСП по достижении 4—6-летнего возраста, что связано со сроками формирования лицевого скелета, возможностью облитерации соустья и неудобством доступа к операционному полю [4, 12]. Д. Кански считает, что при невозможности выполнения интубации, проведение ДЦРС оправдано с 3—4 лет [19], С.Ф. Школьник и соавт. — с 1,5 лет [8]. Г.Ф. Малиновский проводит ДЦРС, когда другие способы лечения оказались неэффективными или в случаях развития осложнений, таких как эктазия и деформация слезного мешка, свищи, неоднократные флегмонозные воспаления [7].
Важно подчеркнуть, что продуманная, адекватная тактика ведения детей с врожденным стенозом НСП обеспечивает не только сокращение сроков восстановления активного, в большинстве случаев физиологического, слезоотведения, но и минимизацию психологической травмы ребенка.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бржеский В.В., Чистякова М.Н., Дискаленко О.В, Ухано-ва Л.Б., Антанович Л.А. Тактика лечения стенозов слезо-отводящих путей у детей. В кн.: Современные проблемы детской офтальмологии: Материалы юбилейной научной конференции, посвященной 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии. СПб.; 2005: 75—6.
2. Черкунов Б.Ф. Болезни слезных органов. Самара: Перспектива; 2001.
3. Арестова Н.Н. Дакриоциститы новорожденных. В кн.: Нероев В.В., ред. Избранные лекции по детской офтальмологии. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009: 9—28.
4. Белоглазов В.Г. Клиника и лечение дакриоциститов у детей: Методическое письмо. Калинин: областная типография; 1972.
5. ЧиненовИ.М., ЛебедеваО.С. Сравнительный анализ методов хирургического лечения хронических дакриоциститов у детей в отделении офтальмологии РДКБ. В кн.: Охрана зрения детей на рубеже веков: Сборник научных трудов, посвященный 43-летию со дня основания кафедры глазных болезней педиатрического факультета 2-го МОЛГМИ им. Н.И. Пиро-гова. М.: РГМУ; 2006: 265—9.
6. Малиновский Г.Ф., Моторный В.В. Практическое руководство по лечению заболеваний слезных органов. Минск: Белорусская наука; 2000.
7. Малиновский Г.Ф. Тактика лечения дакриоциститов новорожденных. Медицинские новости. 2005; 2: 40—1.
8. Школьник С.Ф., Григорьева И.Н., Шиханов А.О., Школьник Г.С., Шленская О.В. К вопросу о сроках и методах лечения врожденной патологии слезоотводящих путей. В кн.: Актуальные вопросы детской офтальмологии: Материалы всероссийской научно-практической конференции. 9 декабря 2011 г Калуга; М.; 2011: 83—6.
9. Кански Д. Слезоотводящая система. В кн.: Клиническая офтальмология: системный подход: Пер. с англ. М.: Логосфера; 2006: 43—5.
10. Тейлор Д., Хойт К. Слезные органы. В кн.: Детская офтальмология: Пер. с англ. М.: БИНОМ; 2007: 99—103.
11. Белоглазов В.Г. Врожденные заболевания слезоотводящих путей. В кн.: Аветисов С.Э., Егоров Е.А., Машетова Л.К., Нероев В.В., ред. Офтальмология: Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008: 368—71.
12. Чиненов И.М. Патология слезных органов. В кн.: Сидоренко Е.И., ред. Офтальмология: Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2005: 143—53.
13. Боброва Н.Ф., Верба С.А. Модификация закрытого зондирования при врожденной непроходимости слезно-носовых путей. Офтальмологический журнал. 1996; 1: 60—2.
14. Грицук С.Н. Зонд-канюля для восстановления проходимости слезоотводящих путей у детей. Офтальмологический журнал. 1971; 7: 551—2.
15. Белоглазов В.Г. Ранняя диагностика, клиника и лечение заболеваний слезоотводящей системы у детей: Методические рекомендации. М.; 1989.
16. Хабас М.С. Возможности эндоскопической эндоназальной хирургии в лечении врожденных дакриоциститов у детей. В кн.: Материалы Международной научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова. 2006 г. Томск. Сибирский государственный медицинский университет. Томск; 2006: 308—9.
17. Чиненов И.М. Усовершенствование методов ранней диагностики и эффективности восстановления нарушений слезоот-ведения у детей: Дис. М.; 1997.
18. Lyon D.B., Dortzbach R.K., Lemke B.N., Gonnering R.S. Canalicular stenosis following probing for congenital nasolacrimal duct obstruction. Ophthalm. Surg. 1991; 22 (4): 228—32.
19. Ciftci F., Akman A., SonmezM., UnalM, Gungor A., Yayalali V. Systematic, combinedtreatment approach to nasolacrimal duct
obstruction in different age groups. Eur. J. Ophthalmol. 2000; 10: 324—9.
20. Honavar G.H., Praksh V.E., Rao G.N. Outcome of probing for congenital nasolacrimal duct obstruction in older children. Am. J. Ophthalmol. 2000; 130 (1): 42—8.
21. Murthy R. Congenital nasolacrimal duct obstruction. Kerala J. Ophthalmol. 2007; 19 (2): 191—6.
22. Crawford J.S. Intubation of obstructions in the lacrimal system. Can. J. Ophthalmol. 1977; 12 (4): 289—92.
23. Espinosa G.M., lueder G.T. Outcomes in children with nasolacrimal duct obstruction: Significance of persistent symptoms while stents are in place. J. AAPOS. 2007; 11 (2): 187—8.
24. Lim C.S., Martin F., Beckenham T. Nasolacrimal duct obstruction in children: outcome of intubation. J. AAPOS. 2004; 8 (5): 466—72.
25. Бобров Д.А., Жуков С.К., Слезкина И.Г. Применение лакри-мального набора Ритленга в хирургии комбинированных поражений слезоотводящих путей. Вестник оториноларингологии. 2010; 2: 55—7.
26. Школьник С.Ф. Новый способ биканаликулярного дренирования слезоотводящих путей. Бюллетень Сибирского отделения РАМН. 2009; 4 (138): 114—7.
27. Бржеский В.В., Чистякова М.Н. Возможности комплексного лечения стенозов носослезного протока у детей. Клиническая офтальмология (Библиотека Русского медицинского журнала). 2010; 4: 137—9.
REFERENCES
1. Brzheskiy B.B., Chistyakova M. N., Diskalenko O. V, Ukhano-va L.B., Antanovich L.A. Treatment of stenosis of drainage system for tears in children. In: Modern problems of children's ophthalmology. Materials of the anniversary scientific conference devoted to the 70 anniversary of the basis of the Russia's first chair of children's ophthalmology. St. Peterburg; 2005: 75—6 (in Russian).
2. Cherkunov B.F. Diseases of tear organs. Samara: Perspektiva; 2001 (in Russian).
3. Arestovа N.N. Dacryocystitis of newborns. In: Neroyev V.V., ed. The chosen lectures on children's ophthalmology. M.: GEO-TAR-Media; 2009: 9—28 (in Russian).
4. Beloglazov V.G. Clinic and treatment dacryocystitis in children: The methodical letter. Kalinin; 1972 (in Russian).
5. Chinenov I.M., Lebedevа O.S. The comparative analysis of methods of surgical treatment chronic dacryocystitis in children in department of ophthalmology of RDKB. In: Sidorenko E.I., ed. Vision protection in children at a turn of centuries: The collection of scientific works. M.: RGMU; 2006: 265—9 (in Russian).
6. Malinovskiy G.F., Motorniy V.V. Practical guidance in treatment of diseases of tear organs. Minsk: Belarusian science; 2000 (in Belarus).
7. Malinovskiy G.F. Treatment tactics dacryocystitis newborns. Medical news. 2005; 2: 40—1 (in Belarus).
8. Shkol'nikS.F., Grigorieva I.N., ShikhanovA.O., Shkol'nikG.S., Shlenskaya O.V. With regards to a question about terms and methods of treatment of congenital pathology of tear drainage system. In: Tereshchenko A.V., Beliy Y.A., eds. Topical issues of children's ophthalmology. All-Russian scientific and practical conference. 2011, December 9. Kaluga; M; 2011: 83—6 (in Russian).
9. Kansky D. Tear drainage system. Clinical ophthalmology: system approach. In: Clinical ophthalmology: system approach: The translation from English. M.: Logosfera; 2006: 43—5 (in Russian).
10. Taylor D., Hoyt К. Tear organs. In: Children's ophthalmology: The translation from English. M.: BINOM; 2007: 99—103 (in Russian).
11. Beloglazov V.G. Congenital diseases of tear drainage system. In: Avetisov S.E., Egorov E.A., Mashetova L.K., Neroyev V.V., eds. Ophthalmology: National guide. M.: GEOTAR-Media; 2008: 368—71 (in Russian).
12. Chinenov I.M. Pathology of tear organs. In: Sidorenko E.I., ed. Ophthalmology: Textbook. M.: GEOTAR-Media; 2005: 143— 53 (in Russian).
13. Bobrova N.F., Verba S.A. Modifikation of the closed probing at congenital lacrimal duct obstruction. Ofhalm. Journal. 1996; 1: 60—2 (in Russian).
14. Gritsuk S.N. Probe-cannula for restoration of passability of tear drainage system in children. Ofhalm. Journal. 1971; 7: 551—2 (in Russian).
15. Beloglazov V.G. Early diagnostics, clinical presentation and management of tear drainage system diseases in children: Methodical recommendations. M.; 1989 (in Russian).
16. Habas M.S. Endonazal endoscopic surgery possibilities in treatment congenital dacyiocystitis in children. In: The collected articles on materials of the International scientific student's conference of N.I. Pirogov. 2006 Tomsk. Siberian state medical university. Tomsk; 2006: 308—9 (in Russian).
17. Chinenov I.M. Improvement of methods of early diagnostics and efficiency of restoration for tear drainage system obstruction in children: Dis. Moscow; 1997 (in Russian).
18. Lyon D.B., Dortzbach R.K., Lemke B.N., Gonnering R.S. Can-alicular stenosis following probing for congenital nasolacrimal duct obstruction. Ophthalm. Surg. 1991; 22 (4): 228—32.
19. Ciftci F., Akman A., Sonmez M., UnalM., Gungor A., Yayalali V. Systematic, combinedtreatment approach to nasolacrimal duct obstruction in different age groups. Eur. J. Ophthalmol. 2000; 10: 324—9.
20. Honavar G.H., Praksh V.E., Rao G.N. Outcome of probing for congenital nasolacrimal duct obstruction in older children. Am. J. Ophthalmol. 2000; 130 (1): 42—8.
21. Murthy R. Congenital nasolacrimal duct obstruction. Kerala J. Ophthalmol. 2007; 19 (2): 191—6.
22. Crawford J.S. Intubation of obstructions in the lacrimal system. Can. J. Ophthalmol. 1977; 12 (4): 289—92.
23. Espinosa G.M., lueder G.T. Outcomes in children with nasolacrimal duct obstruction: Significance of persistent symptoms while stents are in place. J. AAPOS. 2007; 11 (2): 187—8.
24. Lim C.S., Martin F., Beckenham T. Nasolacrimal duct obstruction in children: outcome of intubation. J. AAPOS. 2004; 8 (5): 466—72.
25. Bobrov D.A., Zhukov S.K., Slezkina I.G. Ritleng lakrimal intubation set application in surgery of the combined damage of tear drainage system. Messenger of otorhinolaryngology. 2010; 2: 55—7 (in Russian).
26. Shkol'nikS.F. New method of bikanalikulyarny drainage of otear drainage system. The bulletin FROM the Russian Academy of Medical Science. 2009; 4 (138): 114—7 (in Russian).
27. Brzheskiy B.B., Chistyakova M.N. Possibilities of complex treatment of nosolacrimal duct stenosis in children. Clinical ophthalmology (B of RMZh); 2010; 4: 137—9 (in Russian).
Поступила 14.10.13
