CC BY
15
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ ISSN 1561-6274. Нефрология. 2003. Том 7. №3.
© Н.Д.Савенкова, Ж.Г.Левиашвилли, К.А.Папаян, О.А.Семёнова, С.Ю.Куликова, Т.В.Карпова, И.В.Батракова, 2003 УДК [616.631.11+616.5-003.829+616.28-008.1]-053.1
Н.Д. Савенкова, Ж.Г. Левиашвилли, К.А. Папаян, О.А. Семёнова, С.Ю. Куликова, Т.В. Карпова, И.В. Батракова
ВРОЖДЕННЫЙ НЕФРОГЕННЫЙ НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ, ВИТИЛИГО, НЕЙРОСЕНСОРНАЯ ТУГОУХОСТЬ У МАТЕРИ И СЫНА: ВАРИАНТ VOGT- KOYAN AG I - Н ARADA ИЛИ НОВЫЙ СИНДРОМ?
N.D.Savenkova, Zh.G.Leviashvilli, К.А.Рарауап, O.A.Semenova, S.Yu.Kulikova, Т. V.Karpova, I.V.Batrakova
CONGENITAL NEPHROGENIC DIABETES INSIPIDUS, VITILIGO, NEUROSENSORY BRADYACUASIA IN SON AND HIS MOTHER: IS IT A VARIANT OF VOG HT- KOYAN AG I - H ARADA OR A NEW SYNDROME?
Кафедра факультетской педиатрии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, Россия.
Ключевые слова: нефрогенный несахарный диабет, витилиго, нейросенсорная тугоухость, синдром Vogt-Koyanagi-Harada. Keywords: congenital nephrogenic diabetes insipidus, vitiligo, neurosensory bradyacuasia, Voght-Kayanagi-Harada syndrome.
Нефрогенный несахарный диабет (ННД) - наследственное заболевание, характеризующееся по-лиурией, полидипсией, гипостенурией, В основе классического ННД, передающегося Х-сцепленно - рецессивно, лежит нечувствительность V2 рецепторов, расположенных на базолатеральной мембране главных клеток собирательных трубок почек, к антидиуретическому гормону. Мутации в гене, картированном на длинном плече Х-хромосомы в регионе 28(Xq 28) и кодирующим V2 рецептор, приводят к развитию классического ННД [1-3]. Существует X-сцепленный - доминантный тип ННД [4].
В основе ННД, передающегося аутосомно-ре-цессивно и аутосомно-доминантно, лежат мутации гена, картированного на аутосоме I2q 13 и кодирующего аквапорин-2 канал - aquaporin-2 water channel (AQP2), расположенный на апикальной мембране главных клеток собирательных трубок почек [4-7].
ННД у детей как самостоятельное наследственное заболевание протекает симптомокомп-лексом полиурии, полидипсии (от З до 17 литров в сутки), гипостенурии с серьёзными осложнениями (гидронефроз, мегауретер, мегацистис без признаков анатомической обструкции, хроническая почечная недостаточность) и как синдром встречается в структуре наследственных заболеваний.
В практике лечения ННД у детей применяют: 1) гипотиазид 2-3 мг/кг/сут ежедневно или через день, обязательно с препаратами калия [3];
2) комбинацию гипотиазида 2 мг/кг и индоме-тацина 2 мг/кг [8, 9];
3) комбинацию гипотиазида Змг/кг и амилори-да 0,3 мг/кг [3, 10-12].
D.Morin, C.Barbis (2000) обсуждают возможность терапевтического вмешательства при ННД, обусловленным аномалией V2 рецепторов, посредством непептидных антагонистов рецепторов V2 вазопрессина [4, 13].
Витилиго - дисмеланоз кожи, характеризующийся исчезновением эпидермальных и/или фолликулярных меланоцитов [14]. Установлены аутосомно-доминантное с неполной пенетрантностью или аутосомно-рецессивное наследование и мульти-факториальный типы наследования витилиго. Вити-лиго проявляется депигментированными пятнами на коже различной величины, с четкими границами. Поражения участков кожи могут локализоваться на местах «привычной» травматизации, периорально с возможным переходом на слизистые оболочки, вокруг пигментных невусов, часто симметрично. В 40% случаев витилиго сочетается с патологией глаз, встречается изолированно или в структуре синдрома Vogt- Koyanagi -Harada [14-16]. Комплексное лечение витилиго включает: антиоксиданты - токоферолы (Вит Е), химиофототерапия - УФО в сочетании с фурокумаринами [17].
В литературе нам не встретились публикации, посвященные описанию врожденного ННД в ассоциации с витилиго. Приводим наблюдение семьи
Фрагмент родословной семьи М.
М., в которой у сына и матери диагностированы ННД в ассоциации с витилиго и нейросенсорной тугоухостью.
Пациенты: Мальчик А., 1985 г.р., родился от шестой беременности, первых срочных родов путем кесарева сечения, с массой тела 3800, длиной 50 см. С раннего возраста у ребенка отмечены необъяснимые подъемы температуры тела, беспокойство, полиурия, полидипсия, гипостенурия. ННД диагностирован в 2 года. В 9 лет у мальчика констатированы полиурия, полидипсия - (9 = 10 л), гипостенурия 1000-1002, снижение осмоляльности мочи до 100 мосм/кг НрО. Начато лечение гипотиазидом 3 мг/кг/сут, амилоридом 0,3 мг/кг/сут в виде препарата модуретика. В результате лечения количество выпиваемой и выделяемой жидкости уменьшилось в 2 раза (до 44,5 л.). В 12 лет у мальчика выявлена патология глаз (стационарная миопия справа, прогрессирующая миопия слева средней степени, сложный миопический прямой астигматизм с обеих сторон). В 14 лет появились депигментированные пятна различной величины, преимущественно локализующиеся вокруг невусов (пятна Сеттона), выявлена двухсторонняя нейросенсорная тугоухость 1-11 ст.
У матери Т., 1954 г.р., с раннего возраста проявления полиурии, полидипсии, гипостенурии, с 6 лет - витилиго. При обследовании в клинике в возрасте 40 лет констатированы полиурия, полидипсия до 5-6 л, гипостенурия 1000-1002, снижение осмоляльности мочи, нейросенсор-ная тугоухость. Проба с адиуретином не привела к уменьшению количества выпиваемой и выделяемой жидкости, повышению осмоляльности и относительной плотности мочи. На коже лица, шеи, туловища и конечностей депиг-
ментированные пятна размером 8х10 см в диаметре, с четкими границами. Проводимое лечение модуретиком в 1/2 от стандартной дозы дало положительный эффект.
Анализ родословной семьи М. в 3 поколениях не показал аналогичных проявлений заболевания.
Мы представили наблюдение семьи, в которой у матери и сына диагностированы врожденный ННД, вити-лиго, тугоухость.
Особенностью данного случая является постепенное развитие симптомов врожденного ННД у женщины и ребенка с грудного возраста, витилиго у матери с 5 лет, у мальчика с 14 лет, нейросенсорной тугоухости у матери после 40 лет, у мальчика с 14 лет. Кроме того, у мальчика с 12 лет выявлена патология глаз.
У матери и сына можно предположить врожденный аутосомно-доминантный ННД с мутацией гена, картированного на 12 аутосоме и кодирующего аквапорин-2 канал или Х-сцепленный ПНД -рецессивный с мутацией гена, кодирующего У2-ре-цептор. Для подтверждения требуется проведение молекулярно-генетического анализа.
Витилиго часто сочетается с патологией глаз, встречается в структуре синдромов Vogt-Koyanagi-Harada и АкггапМш.
Синдром Vogt-Koyanagi-Harada, описанный А.Vogt (1906) и V.Koyanagi-Harada (1929) проявляется вначале повышением температуры тела, менингеальными симптомами, острым и хроническим увеитом, затем тугоухостью, облысением, поседением волос, витилиго [15, 16].
Синдром Аlezzandrini отличает клиника очагового витилиго, ассоциированного с увеитом или снижением остроты зрения на той стороне [16,18].
Описаны ассоциации витилиго, алопеции, синдрома Дауна [19], синдрома Vogt-Koyanagi-Harada с гипотиреоидизмом и сахарным диабетом [20], увеита с витилиго [21].
В таблице представлены синдромы, протекающие с витилиго.
Как видно из таблицы, поражение почек в виде врожденного ННД при данных синдромах не встречается. У наблюдаемых пациентов отсутствуют алопеция, увеит, характерные для синдрома Koyanagi-Harada.
Синдромы, протекающие с витилиго
Синдром Ведущие клинические симптомы Авторы
Vogt-Koyanagi-Harada syndrome Витилиго, увеит, деструкция меланоцитов сетчатой оболочки, преждевременное облысение, тугоухость L.Barnes, 1988C.Lamerson, J.Nordlung, 2000Н.И Харитонова, 2002
Alezzandrini'ssyndrom Очаговый витилиго, ассоциированный со снижением остроты зрения на той же стороне, тугоухость С Lamerson, J Nordlung., 2000
Синдром с неуточнённым названием Витилиго, алопеция, синдром Дауна AC Brown at al., 1974
Синдром с неуточнённым названием Витилиго, увеит, полиоз TJ Kern at al., 1985
Синдром с неуточнённым названием Vogt-Koyanagi-Harada syndrome, ассоциированный с гипотиреоидизмом и сахарным диабетом N Jaggarao at al., 1989
Синдром с неуточнённым названием Витилиго, нефрогенный несахарный диабет, тугоухость у матери и сына, патология глаз у сына Собственное наблюдение
Наблюдение семьи демонстрирует ассоциацию врожденного ННД, витилиго, нейросенсорной тугоухости у матери и сына, которая не совсем характерна для синдромов Vogt-Koyanagi-Harada и Alezzandrini. Можно предположить впервые описываемый у пациентов вариант врожденного ННД в структуре синдрома Vogt-Koyanagi-Harada или новый синдром, характеризующийся ННД, витилиго, нейросенсорной тугоухостью.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Вельтищев ЮЕ. Почечный несахарный диабет. В: Игнатова MC, Вельтищев ЮЕ. Детская нефрология. Л: Медицина; 1989: 270-271.
2. Ishikawa S. Nephrogenic diabetes insipidus. Nippon Rinsho 1996; 54(3):819-824.
3. Knoers N, Monnens LAH Nephrogenic diabetes insipidus: clinical symptoms, pathogenlsis, genetics and treatment. Pediatr Neprol 1992; 6: 476-482.
4. Morin D, Barbis С Genetique du diabete insupide nephrologenique resepteur V2 de la vasopresine et aqwaporine-2. Actual med int Metab 2000; 4 (6): 224-230.
5. Bichet DG, Birnbaumer M, Lonegran M, Arthus MF, Rosenthal W Nature and recurrence of AVPR2 mutations in X-linked nephrogenic diabetes insipidus. Am J Hum Genet 1994; 55:278-286.
6. Bichet DG, Turner M, Morin D. Vasopressin receptor mutations causing nephrogenic diabetes insipidus. Proc Assoc Am Physicians 1998; 110(5): 387-394.
7. Hochberg Z, van Lieburg AF, Even L, Brenner B, Lanir N, van Oost BA, Knoers NV Autosomal recessive nephrogenic diabetes insipidus caused by an aquaporin-2 mutation. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82(2): 686-689.
8. Jakobsson B, Berg U Effect of hydrochlorothiazide and indomethacine treatment on renal function in nephrogenic diabetes insipidus. Acta Paediatr 1994; 83(5): 522-525.
9. Rascher W, Rosendahl W, Henrichs IA, Maier R, Seyberth HW Congenital nephrogenic diabetes insipidus - vasopressin and prostaglandins in respons to treatment with
hydrochlorothiazide and indomethacin. Pediatr Nephrol 1987; 1(3): 485-90.
10. Папаян AB, Савенкова НД. Врождённый нефроген-ный несахарный диабет. В: Папаян АВ, Савенкова НД. Клиническая нефрология детского возраста. С-Пб: Сотис; 1997: 217-222.
11. Папаян КА., Савенкова НД. Особенности течения ре-напьного несахарного диабета у детей при лечении гипоти-азидом и амилоридом. В: Сборник трудов III нефрологического семинара. С-Пб; 1995: 303-304.
12. Kilchlechner V, Koller DY, Seidl R, Waldhauser F Treatment of nephrogenic diabetes insipidus with hydrochlorthiazide and amiloride. Arch Dis Child 1999; 80: 548552.
13. Pfeiffer R, Kirsch J, Fahrenholz F Agonist and antagonist-dependent internalization of the human vasopressin V2 receptor. Exp Cell Res 1998; 10; 244 (1): 327-339.
14. Харитонова НИ, Волнухин BA, Гребенюк BH, Михайлова АВ. О дифференциальной диагностике витилиго и других гипомеланозов кожи. Вестн Дерматол и Венерол. 2002; 3:36-40.
15. Barnes L. Vitiligo and the Voght-Koyanagi-Harada syndrome. Dermatol Clin 1988; 6: 229-239.
16. Lamerson C, Nordlund J Vitiligo. In: Harper J, Oranjer A, Prose N Textbook of Pediatric Dermatology. In 2 vol. Oxford etc: Blackwell science; 2000: Vol. 1: 880-891, 951, Vol. 2: 952 -1881.
17. Кошевенко ЮН. Фототерапия витилиго. Рос журнал кож и вен бол 2001; 3: 58-66.
18. Hoffman MD, Dudley С. Suspected Alezzandrini's syndrome in diabetic patient with unilateral retinal detachment and ipsilateral vitiligo and poliosis. J Am Acad Dermatol 1992; 26:496-497.
19. Brown AC, Olkowski ZL, McLaren JR, Kutner MH. Alopecia areata and vitiligo associated with Down's syndrome. Arch Dermathol 1977; 113: 1296.
20. Jaggarao N, Voth D, Jacobsen J. The Voght-Koyanagi-Harada syndrome: association with hypothyroidism and diabetes mellitus. Postgrad Med J 1989; 65: 587-588.
21. Kern TJ, Walton DK, Riis RC, Manning TO, Laratta LJ, Dziezyc J. Uveitis associated with poliosis and vitiligo in six dogs. J Am Vet Med Assoc 1985; 187: 408-414.
Поступила в редакцию 14.0S.2003 г.
