CC BY
31
Вестник АГИУВ № 4, 2013
АГ/'УВ
УДК 616.831-007-002.3-056.7-06
А. Е. Курманбеков
Алматинская региональная детская клиническая больница
г. Алматы
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЦНС, ОСЛОЖНЕННЫЕ ГНОЙНЫМ ВЕНТРИКУЛИТОМ,
У ДЕТЕЙ
АННОТАЦИЯ
Статья посвящена актуальным проблемам лечения детей с сочетанием гнойного вентрикулита менин-гоэнцефалита с тяжелыми врожденными пороками развития центральной нервной системы. Отмечена тяжесть клинического течения воспалительного процесса на фоне грубого неврологического дефицита. Описан опыт этапной дифференцированной хирургической тактики лечения.
Ключевые слова: гнойный вентрикулит, менингоэнцефалит, пороки развития центральной нервной системы.
Представлены результаты клинических наблюдений за группой пациентов с сочетанием гнойного вентрикулита менингоэнце-фалита с тяжелыми врожденными пороками развития центральной нервной системы. Отмечена тяжесть клинического течения воспалительно!« процесса на фоне имевшегося грубого неврологического дефицита. Данная патология требует на первом этапе лечения дифференцированной хирургической тактики лечения с наружным отведением ликвора, ишратекаль-ной антибиотикотерапией, на втором этапе -проведения ликворошунгирующих операций и на третьем этапе - устранения спинномозговых грыж.
Сложность лечения, уровень летальности, тяжесть инвалидизации реконвалесцентов требуют совершенствования профилактических мероприятий по планированию семьи, квалифицированной пренаталыюй диагностики и своевременного проведения этапного лечения в течение первых месяцев жизни до развития осложнений и декомпенсации в условиях специализированно!« нейрохирургического отделения.
Диагностика и лечение врожденных пороков развития центральной нервной системы, осложненных вентрикулитом, представляет актуальную проблему в связи с неуклонным ростом данной патологии, высоким уровнем летальности и тяжелой инвалидизацией. Вентрикулит (эпеидимит) - гнойное воспаление желу-
дочков мозга, одно из наиболее тяжелых гнойных внутричерепных осложнений ЧМТ, оружейных черепно-мозговых ранений или интракра-ниальных хирургических вмешательств. Полости желудочков мозга являются областями организма, наименее защищенными от инфекции. Здесь наиболее слабо выражены местные антимикробные защитные реакции. Вследствие иммунологической обособленности головного мозга и защитной функции гематоэн-цефалического барьера сюда труднее всего проникают как иммунозащитные факторы организма, так и вводимые лекарственные, в том числе и антимикробные препараты. Поэтому попадание в желудочки мозга микрофлоры всегда сопровождается возможностью развития крайне опасного для жизни больного гнойного осложнения - вентрикулита [1]. Диагноз вентрикулита ставят на основании клинической картины и ликворолотических исследований. Характерной КТ-картины для данной патологии нет. Однако судить о вентрикулите можно по КТ-картине прорыва абсцесса мозга в желудочки, при выявлении ликворного свища, сообщающегося с желудочками, или при нахождении в желудочках мозга инородных тел, при соответствующей клинической и ликворо-логической картине [2].
На базе АРДКБ на стационарном лечении в 2012-2014 гг. находились 7 детей в возрасте от периода новорожденное™ до 6 мес. с про-
грессирующей внутренней окклюзиомиой гидроцефалией, осложненной гнойным менингоэн-цефалитом и вентрикулитом.
Диагностика основывалась на результатах комплексного обследования: клинико-невроло-гического, лабораторного, офтальмоскопии, компьютерной томографии, в некоторых случаях дополняемой по показаниям контрастной вент-рикулографией, исследованием вентрикулярно-го ликвора с микроскопией и бактериологическими посевами, проводимыми в динамике. В 5 случаях врожденная патология не была своевременно выявлена в процессе пренаталь-ной диагностики. В 2-х случаях беременность была сохранена по желанию родителей, несмотря на осведомленность о наличии порока развития. В 4-х случаях вентрикулит манифестировал в результате реализации восходящей инфекции при сочетанием врожденном пороке ЦНС внутренней гидроцефалии и инфицированной спинномозговой грыжи, в 3-х случаях - на фоне изолированной гидроцефалии с генерализацией менингоэнцефалита.
Типичными клиническими проявлениями данной патологии являлись быстрая динамика роста окружности головы, спастические гег-ранарезы, выраженная оболочечная симптома-гика, длительная стойкая гипертермия. При сочетании со спинномозговыми грыжами клиническая картина дополнялась явлениями нижнего парапареза, дисфункции тазовых органов в виде энуреза и экопреза с наличием напряженного грыжевого мешка. Спинномозговые грыжи чаще всего по клинико-анагомической форме относились к менингомиелорадикулоце-ле, имели низкую пояснично-крестцовую локализацию, широкое основание большие размеры грыжевого мешка (более 5,0 см в диаметре). Характеризовались наличием мацераций с постоянным мокнутием, наложениями фибрина и гнойного отделяемого. Описанные особенности порока развития обуславливают высокий риск спонтанного разрыва оболочек грыжи и постоянную угрозу генерализации восходящего менингоэнцефалита. В 2-х случаях наблюдалось сочетание с дермальным синусом и локальным липоматозом.
Бактериологическое исследование выявило: в 1 случае кандидозную инфекцию, в 5 случаях - стафилококковую флору. В остальных случаях бакпосевы были отрицательными в связи с проводимой антибактериальной терапией.
ИФА идентифицировала у всех больных наличие внутриутробных инфекций: ЦМВ - в 4 случаях. ВПГ - в 3-х случаях, сочетания вышеуказанных инфекционных агентов с гоксоплаз-мозом - в 2-х случаях. При ликворографичес-ком исследовании отмечалось повышение ци-гоза за счет нейтрофилов, не подлежащих подсчету, и нарастания содержания белка до 4-8 г/л.
По данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии (рис. 1) определялись аси-метричная вентрикуломегалия с наличием по-рэнцефалических кисг, поликисгозной трансформации желудочковой системы, субтогальная диффузная атрофия головного мозга.
Рис. 1. КТ головного мозга у ребенка с разобщенной поликистозной гидроцефалией, осложненной вентрикулитом, на этапе хирургического лечения Комплексное консервативное лечение на всех этапах госпитального лечения, проводимое в отделениях реанимации и нейрохирургии слагалась из следующих компонентов: инфузи-онной, дезинтоксикационной терапии, нейропро-тективной, иммуностимулирующей, массивной антибактериальной терапии.
Хирургическое лечение, проводимое по жизненным показаниям у 3-х больных, на первом этапе включало вентрикулярные пункции, выполняемые через день, с наружным отведением ликвора и интратекальным введением антибиотиков. Объем выводимого наружно ликвора пропорционально соответствовал темпу нарастания гидроцефалии и достигал 40-70 мл ликвора. Выведение малых объемов ликвора стимулирует ликворопродукцию, не позволяет санировать ликвор и ускоряет декомпенсацию гидроцефалии. Антибактериальными препаратами выбора для внутрижелудочкового и эндо-люмбального введения были ванкомицин и гентамицин. Для профилактики спаечного процесса в ликворопроводящие пути применялась
Л Вестник АГИУВ № 4, 2013
АГИУВ
лидаза. Выявленная внутриутробная инфекция была поводом для назначения противовирусных препаратов типа ацикловир и виферон, а также иммунно-стимулирующих препаратов типа пентаглобии, ронколейкин и др. При гнойном состоянии ликвора. кистозных мальформа-циях желудочков с дислокационными нарушениями у 3-х больных (рис. 2) проводилось наружное вентрикуляриое дренирование объем-но-значимых полостей.
Рис. 2. Этап хирургического лечения - наружный вентрикулярный дренаж обоих боковых желудочков
Динамика купирования вентрикулита была торпидной и длительной, в среднем занимала 30-40 дней и более. У больных с наличием инфицированных спинномозговых грыж обязательным правилом была санация воспаленных оболочек грыжи. Ежедневно 1-2 раза в сутки проводились перевязки с обработкой грыжевого мешка и прилежащих участков кожи растворами йод - повидон, 3 % перманганага калия, перекиси водорода, наложением повязок с 25 % магнезии сульфата, болтушкой (поликомпоиен-тный состав) и мазыо "Левомеколь".
Вторым этапом комплексного лечения после полной санации ликвора 7 больным проведено вентрикулоперитонеалыюе шунтирование. Условие полной санации ликвора является наиболее важным показателем готовности больного к шунтирующей операции. В противном случае, как показал предыдущий опыт, всегда следуют дисфункции шунта с атаками вентрикулита и пареза и спаечной кишечной непроходимости. Использовались шунтирующие системы типа Контр-Флекс среднего давления фирм: "Аезсикр" (Германия), "Мес11йгошс" (США) и "СЬаЬЬта" (Индия).
Третий этап лечения проводился 4 больным
с сочетанными врожденными пороками развития: стабилизированной внутренней гидроцефалией и спинномозговой фыжей. Проведено иссечение спинномозговой грыжи с пластикой дефекта позвоночного канала и дефекта кожи местными тканями. Устранение спинномозговой грыжи без предварительной ликворошун-тирующей операции обычно приводит к нарастанию гидроцефалии с углублением неврологического дефицита и длительной ликворее через гранулирующую операционную рану с восходящим менингоэнцефалит ом. Особенностью течения восстановительного периода у 2-х больных из этой группы было рецидивирова-ние вентрикулита с повышением содержания белка в ликворе до 4,0-6,0 г/л, нарастанием по-ликисгозной дегенерации желудочков и дисфункции шунта на уровне желудочковой системы и свободной брюшной полости. Дисфункции шунтирующей системы разрешались ревизией шунт а, заменой его элементов, лапароскопическим устранением спаек и кист. Длительность стационарного лечения в остром периоде составляла 2-4 мес. Облигатным правилом была непрерывность стационарного лечения, выписка при условии устранения всех основных слагаемых патологического процесса.
В результате проведенного лечения 6 больных были выписаны в удовлетворительном состоянии, в том числе 4 больных - с умеренным и 2 больных - с выраженным неврологическим дефицитом, требующим последующей реабилитации. В 1 случае у больного с соче-танным пороком развития: декомпенсированной гидроцефалией и иноперабельной инфицированной спинномозговой грыжей на фоне полной резистентности к проводимой терапии развились полиоргаиные нарушения и наступил летальный исход.
Таким образом, для врожденных пороков развития центральной нервной системы, осложненных вентрикулитом, свойственно неблагоприятное тяжелое клиническое течение, обусловленное стойким гнойно-воспалительным процессом, врожденным дефектом и органическим поражением центральной нервной системы. Данная патология требует на первом этапе лечения дифференцированной хирургической тактики лечения с наружным отведением ликвора, интратекальной антибиотикотерапией, на втором этапе - проведения ликворошунти-рующих операций и на третьем этапе - устранения спинномозговых грыж.
ЛИТЕРАТУРА
1 Лебедев В.В.. Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия. - М.: Медицина, 2000. - 567 с.
2 Лебедев В.В., Крылов В.В., Тиссен Т.П., Халчевскай В.М. Компьютерная томография в неотложной нейрохирургии. - М.: Медицина, 2005. - 356 с.
ТУЙ1Н
Керсеттген клиникалык зерттеуде ¡рщд| вентрикулитпен жэне менингоэнцефалитпен аскынтан, ауыр туа пайда болтан орталык жуйке жуйесшщ (ОЖЖ) акауы бар балаларды стационар жагдайында емдеу колайсыз клиникалык ашммен етп. Ажыратылтан сатылы емдеу схемасы непзделдк Арнайы нейрохирур-гиялык бел1мше жагдайында арнайы пренатальд1 диагностиканы, жануяны жоспарлау шараларын жеп-лдфуге, декомпенсация сатысындаш жэне аскынулар пайда болганга дейж нэресте ем1рЫщ алгашкы 1-ш1 айларында уактылы жэне сатылы ем журпзудщ шараларына ерекше кецш белжген.
Туй1нд| сездер: ¡р1цд| вентрикулит, менингоэнцефалит, орталык жуйке жуйес1 акауларыныц дамуы.
SUMMARY
This article deals with urgent issues of therapy in children who have a combination of purulent ventriculitis and meningoencephalitis, and severe congenital defects of development of central nervous system. It is noted that the clinical course of the inflammation is severe when it is accompanied by heavy neurologic deficit. The authors described the stages of differentiated surgical therapy.
Key words: purulent ventriculitis, meningoencephalitis, congenital abnormalities of central nervous system.
