CC BY
25
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: 617557-007.43-056.7-053.2-089
DOI: http://dx.doi.org/10.21145/2499-9954-2019-5-66-68
ВРОЖДЕННАЯ ПАХОВАЯ ГРЫЖА У ДЕТЕЙ В СТРУКТУРЕ СТАЦИОНАРЗАМЕШАЮШИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
М. А. Аксельров13, А. В. Столяр3, Т. В. Сергиенко3, С. П. Сахаров1, В. А. Мальчевский12, Е. В. Ямшикова3,
1ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет»,
2ФГБУН «Тюменский научный центр Сибирского отделения Российской академии наук»,
3ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2», г. Тюмень
Дата поступления 25.07.2019
Столяр Александр Владимирович - е-таН: stoiyar.ai@yandex.ru
Хирургия одного дня позволяет снизить риск негативного последствия госпитализации для ребенка. Цель исследования: анализ результатов лечения детей с паховой грыжей по принципу стационар-зхамешаюших технологий. Материалы и методы. Проанализировано 629 случаев оперативного лечения детей с паховой грыжей. Результаты. Средняя длительность операции, от разреза до финального шва, при односторонней грыже составила 20,9 ± 3 мин, при двухсторонней 32,3 ± 2 мин. Постановка дополнительного троакара при определенном виде внутреннего пахового кольца позволила сократить продолжительность операции. Заключение. Внедрение в клиническую практику современных форм стационарзамешаюших технологий позволяет повысить эффективность лечения детей с врожденной паховой грыжей.
Ключевые слова: стационарзамешаюшие технологии, паховая грыжа, лапароскопия,
внутреннее паховое кольцо, дети.
CONGENITAL INGUINAL HERNIA IN CHILDREN IN THE STRUCTURE OF «SHORT STAY» TECHNOLOGIES IN PEDIATRIC SURGERY
M. A. Akselrov1-3, A. V. Stolyar3, T. V. Sergienko3, S. P. Sakharov1, V. A. Malchevslkj1-2, E. B. Yamshhikova3,
^Tyumen State Medical University, Tyumen, Russian Federation,
2Tyumen Scientific Center of the Siberian Branch of the Russian Academy of Sciences, Tyumen, Russian Federation, 3Regional Clinical Hospital № 2, Tyumen, Russian Federation
Stolyar Aleksandr Vladimirovich - e-mail: stolyar.al@yandex.ru
The surgery of one day allows to reduce risk of a negative consequence of hospitalization for the child. Purpose of the study. The analysis of results of treatment of children with inguinal hernia by the principle of the «short stay» technologies. Materials and methods. 629 cases of expeditious treatment of children with inguinal hernia are analysed. Results. The average duration of operation, from a section to a final seam, at unilateral hernia was 20,9 ± 3 minutes, at bilateral 32,3 ± 2 min. Statement of an additional trocar at a certain type of an internal abdominal ring allowed to reduce operation duration. Conclusion. Introduction in clinical practice of modern forms of inpatient replacing technologies allows to increase efficiency of treatment of children with congenital inguinal hernia.
Key words: «short stay» technologies, inguinal hernia, laparoscopy, internal abdominal ring, children.
Введение
Одним из основных стрессовых факторов у больного ребенка, особенного раннего возраста, является госпитализация. Страх нового места, неизвестных процедур и манипуляций, ожидание непонятного и болевые ощущения в послеоперационном периоде могут приводить эмоциональным ответам различной интенсивности [1]. Уровень тревоги особенно высок у пациентов более старшего возраста, по данным литературы - около 50% детей испытывают чувство тревоги перед проведением анестезиологического пособия [2]. Некоторые дети выражают свои страхи словами, в то время как другие демонстрируют беспокойство посредством изменений в поведении, таких как, беспокойство, дрожь, глубокое дыхание, молчаливость, плач или, в некоторых случаях, становятся безконтрольными [3]. С целью снижения вышеуказанных проявлений могут применяться различные психологические приемы, применяемые как к детям, так и к их родителям [4].
Стационарзамещающие технологии позволяют сгладить негативные последствия стрессовых факторов на психику ребенка без снижения качества лечения [5-7].
Короткое пребывание в стационаре не только снижает уровень стресса, но также позволяет снизить уровень инфекции [8-9].
К самой частой патологии, требующей оперативного лечения, пожалуй, можно отнести паховую грыжу [10-13]. Чаще всего грыжей заболевают мальчики, это связано с нарушением процесса облитерации влагалищного отростка брюшины в результате опускания яичек из брюшной полости в мошонку. Оперативные вмешательства при данной патологии у детей являются достаточно малотравматичными, применяются как открытые, так и лапароскопические методы. Основная задача оперативного лечения - разобщение брюшной полости и необлитерирован-ного влагалищного отростка брюшины. Во многих клиниках большее предпочтение отдается именно лапароскопической герниорафии, так как она позволяет уменьшить количество рецидивов, снизить послеоперационный болевой синдром, обеспечить лучший косметический эффект, а также выявить контрлатеральное незаращение влагалищного отростка брюшины, не манифестировавшую клинически [14-16].
Цель исследования: провести анализ результатов лечения детей с врожденной паховой грыжей в г. Тюмень.
Материалы и методы
Стационарзамещающая детская хирургическая помощь оказывается в Областной клинической больнице № 2 г. Тюмени по принципу «Short stray», когда дети с данной патологией находятся на койках, интегрированных в общее детское хирургическое отделение, но находятся в стационаре дольше 23 часов, но меньше 72 часов [7]. Поступают дети в хирургический стационар по направлению детского хирурга из поликлиник. Дата госпитализации согласуется централизовано, по электронной очереди, срок ожидания не превышает 30 суток. Обследование дети проходят амбулаторно. Поступают в стационар в день операции. Маршрутизация пациентов организована согласно утвержденной в учреждении стандартной операционной процедуре (СОП) (рис. 1).
Анализ исследуемой популяции выполнен с помощью пакета прикладных программ ППП Statistica Stat soft версии 10.0 США.
Результаты и их обсуждение
Отделение детской хирургии № 1 (плановая) развернуто на 20 койках на которых за 2018 г. использовано 2824 (2813 детей в 2017 г.) ребенка. Оперирован 2171 (в 2017 г. -2167) пациент, проведено 2828 (в 2017 г. - 2683) операций. Хирургическая активность за 2018 г. составила 74,1%. 629 (в 2017 г. - 470) операций проведено по поводу врожденной паховой грыжи. Операцией выбора в клинике является видеоассистированное внебрюшинное лигатурное закрытие внутреннего пахового кольца, выполняемое по оригинальной методике с применением иглы для гернио-рафии [17-22].
Игла для герниорафии (рис. 2) состоит из иглы длиной 90-110 мм с наружным диаметром 3-4 мм и внутренним 1,5-2 мм, на проксимальном конце иглы вмонтирована
канюля для шприца, а дистальный конец загнут овально, в просвете иглы проходят две нити: основная и вспомогательная, основная нить проходит через внутренний просвет иглы и фиксирована на наружной поверхности иглы с помощью пластикового держателя, а вспомогательная нить также проходит через просвет иглы и выводится по наружной поверхности иглы до уровня канюли [23].
Операция заключается в следующем: производится рассечение кожи размером 1 мм, через которое заводится игла для герниорафии. Под визуальным контролем игла продвигается по медиальной полуокружности внутреннего пахового кольца (обязательным условием здесь является то, что у мальчиков семявыносящий проток и его сосуды должны оказаться ниже иглы). Выкол иглы через брюшину происходит на уровне 6 часов условного циферблата. Затем, оптическая система помещается в просвет лигатурной петли, формируя «стопор», и игла извлекается до предбрюшинного положения. Далее, не вынимая иглы наружу, проводился аналогичный прием по латеральной полуокружности. Выкол иглы в просвет брюшной полости желательно провести в том же месте, где и в первый раз, с заведением свободного конца лигатуры в ранее сформированную петлю. Игла извлекается, и при помощи петли основная нить вытягивается на переднюю брюшную стенку, охватив всю окружность внутреннего пахового кольца. Узел формируется непосредственно в предбрю-шинном пространстве. При формировании узла внутреннее паховое кольцо затягивается. Узлы погружают под кожу и оптическую систему удаляют из брюшной полости [24]. Осложнений во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде не отмечено.
Средняя длительность операции, от разреза до финального шва, при односторонней грыже составила 20,9 ± 3 мин, при двухсторонней 32,3 ± 2 мин (р < 0,05). Также нами было замечено, что внутренние паховые кольца у детей
РИС. 1.
Маршрутизация пациентов, организованная согласно утвержденной в учреждении стандартной операционной процедуре (СОП).
РИС. 2.
Игла для герниорафии.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
имеют разную форму (щелевидную, округлую, треугольную), которая в свою очередь сказывается на длительности операции. Так, при треугольной форме пахового кольца средняя длительность операции составила 22 ± 7,8 мин, при овальном паховом кольце - 20,6 ± 9,6 мин, а при овальном кольце с избытком складок брюшины была самой длительной и составила 28,5 ± 14,05 мин.
При последнем виде внутреннего пахового кольца с целью облегчения проведения операции возникает необходимость в постановке дополнительного троакара для манипулятора, при помощи которого производится расправление складок брюшины. Всего дополнительный троакар был поставлен у 10,3%, что сокращало длительность операции до 20 ± 2,1 мин.
Средний койко-день составил 1,012.
Заключение и выводы
Внедрение в клиническую практику современных форм стационарзамещающих технологий позволяет повысить эффективность лечения детей с врожденной паховой грыжей. Интеграция коек «хирургии одного дня» в общее детское хирургическое отделение позволяет проводить операции с использование лапароскопии, что не только лучше косметически, но и значительно уменьшает болевую реакцию у ребенка. Нахождение в многопрофильном стационаре позволяет своевременно оказать высококвалифицированную помощь при возникновении осложнений, связанных как с самой операцией, так и с анестезиологическим пособием.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Jackson I. Day surgery overview: where are we now, how did we get there and where are we going? Current Anaesthesia and Critical Care. 2007. № 18. Р. 176-80.
2. Close A.J. Davidson, P.P. Shirivastava, K. Jansen, G.H. Huang, C. Czarneki, M.A. Gibson et al. Risk factors for anxiety at induction of anesthesia in children: a prospective cohort study Paediatric Anaesth. 2006. № 16. Р. 919-927.
3. Kain Z.N., Mayes L.C. Anxiety in children during the perioperative period / M. Borenstein, J.L. Genevro (Eds.), Child development and behavioral pediatrics, L. Erlbaum Associates, Mahwah, New Jersey. 1996. Р. 85-103.
4. Dânia P. Meletti, José Fernando A. Meletti, Rodrigo P.S. Camargo, Leopoldo M. Silva, Norma S.P. MÔdolo, Psychological preparation reduces preoperative anxiety in children. Randomized and double-blind trial, Jornal de Pediatria. 2018.
5. Чубарова А.И., Разумовский А.Ю., Коварский С.Л., Николаев С.Н., Кре-стьяшин В.М., Тимощенко О.В. Стационарзамещающие технологии в детской хирургии. Московский хирургический журнал. 2018. № 3 (61). С. 157.
Chubarova AI., RazumovskijA.YU., KovarskijS.L., NikolaevS.N., Krest'yashin V.M., Timoshhenko O.V. Statsionarzameshhayushhie tekhnologii v detskoj kh-irurgii. Moskovskij khirurgicheskij zhurnal. 2018. № 3 (61). S. 157.
6. Дегтярев Ю.Г., Аксельров М.А., Бацевич Л. Стационарзамещающие технологии в детской хирургии. Различные подходы. Плюсы и минусы. Медицинская наука и образование Урала. 2018. № 2. С. 66-70.
Degtyarev YU.G., Aksel'rov М.А., Batsevich L. Statsionarzameshhayushhie tekhnologii v detskoj khirurgii. Razlichnye podkhody. Plyusy i minusy. Meditsins-kaya nauka i obrazovanie Urala. 2018. № 2. S. 66-70.
7. International association for ambulatory surgery ambulatory (day) surgery suggested international terminology anddefinitions. Approved by the Executive Committee - Paris 9/27/2003. http://79.171.35173/joomla/images/stories/ uploaded_files/IAAS_definitions.pdf (accessed May 2010).
8. Gerber J., Ross R., Szymczak J., Xiao R., Localio A., Grundmeier R., Coffin S. Infections after pediatric ambulatory surgery: Incidence and risk factors. Infection Control & Hospital Epidemiology. 2019. № 40 (2). Р. 150-157. doi:10.1017/ice.2018.211.
9. Gerber J.S., Ross R., Xiao R. et al. 2132. Infections After Pediatric Ambulatory Surgery: Incidence and Risk Factors. Open Forum Infect Dis. 2018. № 5 (Suppl 1). Р. 627-628. Published 2018 Nov 26. doi:10.1093/ofid/ofy210.1788.
10. Долецкий С.Я. Окулов А.Б. Паховые грыжи. Хирургия. 1978. № 10. С. 55-63.
DoletskijS.YA. Okulov А.В. Pakhovyegryzhi//KHirurgiya. 1978. N10. S. 55-63.
11. Исаков Ю.Ф. Детская хирургия: национальное руководство / под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1168 с.
Isakov YU.F. Detskaya khirurgiya: natsional'noe rukovodstvo /pod red. YU.F. Isakova, A.F. Dronova. M.: GEHOTAR-Media, 2009. 1168s.
12. Окулов А.Б., Бровин Д.Н., Мираков К.К., Володько Е.А. Паховые грыжи у детей. Медицинская газета. 2014. № 14. С. 8-9.
Okulov A.B., Brovin D.N., Mirakov K.K., Volod'ko E.A Pakhovye gryzhi u de-tej. Meditsinskaya gazeta. 2014. № 14. S. 8-9.
13. Holcomb George Whitfield III, Patrick J. Murphy ed. Ashcraft's pediatric surgery; 5th ed. Philadelphia. 2010. P. 669-675.
14. Endo M., Watanabe T., Nakano M. et al. Laparoscopic completely extraperitoneal repair of inguinal hernia in children: a single-institute experience with 1,257 repairs compared with cut-down herniorrhaphy. Surg Endosc. 2009. № 23. Р. 1706-1.
15. Chan K.L., Hui W.C., Tam P.K. Prospective randomized single-center, singleblind comparison of laparoscopic vs open repair of pediatric inguinal hernia. Surg Endosc. 2005. № 19. Р. 927-32.
16. Saranga Bharathi R., Arora M., Baskaran V. Pediatric inguinal hernia: laparoscopic versus open surgery. JSLS. 2008. № 12. Р. 277-81.
17. Столяр А.В., Аксельров М.А., Сахаров С.П. Врожденная паховая грыжа - как оперировать? Медицинская наука и образование Урала. 2016. Т. 17. № 2 (86). С. 111-115.
StolyarA.V., Aksel'rovM.A., SakharovS.P. Vrozhdennayapakhovayagryzha-kak operirovat? Meditsinskaya nauka i obrazovanie Urala. 2016. T. 17. № 2 (86). S. 111-115.
18. Столяр А.В., Аксельров М.А., Сергиенко Т.В. Первый опыт видеоассисти-рованной герниорафии у детей. Вятский медицинский вестник. 2015. № 2 (46). С. 113-114.
Stolyar A.V., Aksel'rov M.A., Sergienko T.V. Pervyj opyt videoassistirovannoj gerniorafii u detej. Vyatskij meditsinskij vestnik. 2015. № 2 (46). S. 113-114.
19. Аксельров М.А., Столяр А.В., Аксельров А.М. Метод подкожного эндоскопически ассистированного лигирования при паховой грыже у детей. Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. 2016. № 1. С. 18.
Aksel'rov M.A., Stolyar A.V., Aksel'rov A.M. Metod podkozhnogo ehndo-skopicheski assistirovannogo ligirovaniya pripakhovoj gryzhe u detej. Al'mana-kh Institute khirurgiiim. A.V. Vishnevskogo. 2016. № 1. S. 18.
20. Столяр А.В., Аксельров М.А., Сахаров С.П. Новый вектор в грыжесечении у детей. Хирургия детского возраста. 2016. № 3-4 (52-53). С. 16-19.
Stolyar A.V., Aksel'rov M.A., Sakharov S.P. Novyj vektor v gryzhesechenii u detej. Khirurgiya detskogo vozrasta. 2016. № 3-4 (52-53). S. 16-19.
21. Избранные вопросы хирургической патологии детского возраста. Клиническая картина, диагностика, показания и методы оперативного лечения, диспансерное наблюдение. Тюмень. 2016. ООО «Печатник». 83 с.
Izbrannye voprosy khirurgicheskoj patologii detskogo vozrasta. Klinicheska-ya kartina, diagnostika, pokazaniya imetody operativnogo lecheniya, dispanser-noe nablyudenie. Tyumen'. 2016. OOO «Pechatnik». 83 s.
22. Akselrov M.A., Stolyar A.V., Malchevsky V.A. The new device for extracorporal herniotomy in children. Moldavian Jornal of Pediatric Surgery. 2017. № S. P. 82.
23. Патент RU № 2015150610/14, 20.07.2016. Игла для герниорафии // Патент России № 163478. 2015. Бюл. № 20. / Аксельров М.А., Машкин А.М., Комаров А.П., Столяр А.В., Козлов Л.Б.
Patent RU № 2015150610/14, 20.07.2016. Igla dlya gerniorafii //Patent Rossii № 163478. 2015. Byul. № 20. /Aksel'rov M.A., Mashkin A.M., Komarov A.P., Stolyar A.V., Kozlov L.B.
24. Патент RU № 2019610224, 09.01.2019. Программа ЭВМ: «Способ определения тактики хирургического лечения врожденной паховой грыжи у пациентов детского возраста» (SurgTact)// Патент России № 2019611344. 2019. Бюл. № 2. / Аксельров М.А., Комаров А.П., Столяр А.В.
Patent RU № 2019610224, 09.01.2019. Programma EHVM: «Sposob opre-deleniya taktiki khirurgicheskogo lecheniya vrozhdennoj pakhovoj gryzhi u pat-sientov detskogo vozrasta» (SurgTact)//Patent Rossii № 2019611344. 2019. Byul. №2. /Aksel'rov M.A., KomarovA.P., StolyarA.V.
