CC BY
77
4
ТОМ | VOL. 6
2019 III
https://doi.org/10.21682/2311-1267-2019-6-4-25-32
Врожденная мезобластная нефрома. Собственный опыт НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Г.Б. Сагоян1, М.В. Рубанская1, Д.В. Шевцов1, М.А. Рубанский1, П.А. Керимов1, А.М. Сулейманова1, Р.И. Пименов1, А.С. Тёмный1, О.А. Кириллова1, Е.В. Захарова1, О.П. Близнюков1, Х.И. Жуманиёзов2, А.П. Казанцев1, С.Р. Варфоломеева1
'НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ«НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России;
Россия, '15478, Москва, Каширское шоссе, 23; 2Ташкентский педиатрический медицинский институт; Республика Узбекистан, '00140, Ташкент, ул. Богишамол, 223
Контактные данные: Гарик Барисович Сагоян [email protected]
Врожденная мезобластная нефрома (ВМН) — редкая первичная опухоль почки у детей раннего возраста, характеризующаяся промежуточным биологическим поведением. Основным методом лечения является радикальное удаление опухоли. Цель данного исследования — анализ собственного опыта по лечению пациентов с диагнозом ВМН. Родители больных дали согласие на использование информации о них, в том числе фотографий, в научных исследованиях и публикациях.
Ключевые слова: врожденная мезобластная нефрома, редкие опухоли, дети
Для цитирования: Сагоян Г.Б., Рубанская М.В., Шевцов Д.В., Рубанский М.А., Керимов П.А., Сулейманова А.М., Пименов Р.И., Тёмный А.С., Кириллова О.А., Захарова Е.В., Близнюков О.П., ЖуманиёзовХ.И., Казанцев А.П., Варфоломеева С.Р. Врожденная мезобластная нефрома. Собственный опыт НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Российский журнал детской гематологии и онкологии 20'9;6(4):25—32.
Congenital mesoblastic nephroma. Own experience of the Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology of N.N. Blokhin National Medical Research Centre of Oncology, Ministry of Health of Russia
G.B. Sagoyan1, M.V. Rubanskaya1, D.V. Shevtsov1, M.A. Rubanskiy1, P.A. Kerimov1, A.M. Suleymanova1, R.I. Pimenov1, A.S. Temnyy1, O.A. Kirillova1, E.V. Zakharova1, O.P. Bliznyukov1, H.I. Zhumaniyozov2, A.P. Kazantsev1, S.R. Varfolomeeva1
1Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology of N.N. Blokhin National Medical Research Centre of Oncology, to
Ministry of Health of Russia; 23 Kashirskoe Shosse, Moscow, 115478, Russia; 2Tashkent Pediatric Medical Institute; 223 Bogishamol St., Tashkent, 100140, Republic of Uzbekistan
Congenital mesoblastic nephroma (CMN) is a rare primary kidney tumor in young children, characterized by intermediate biological behavior. The main treatment method is the radical removal of the tumor. The purpose of this study is to analyze our own experience in the treatment of patients with a diagnosis of CMN. Parents of patients agreed to the use of information about them, including photographs, in scientific research and publications.
Key words: congenital mesoblastic nephroma, rare tumors, children
For citation: Sagoyan G.B., Rubanskaya M.V., Shevtsov D.V., Rubanskiy M.A., Kerimov P.A., Suleymanova A.M., Pimenov R.I., Temnyy A.S., Kirillova O.A., Zakharova E.V., Bliznyukov O.P., Zhumaniyozov H.I., Kazantsev A.P., Varfolomeeva S.R. Congenital mesoblastic nephroma. Own experience of the Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology of N.N. Blokhin National Medical Research Centre of Oncology, Ministry of Health of Russia. Russian Journal of Pediatric Hematology and Oncology 2019;6(4):25—32.
Информация об авторах
Г.Б. Сагоян: врач-детский онколог НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, e-mail: [email protected]; http://orcid.org/0000-0002-7846-3473, SPIN-код: 6304-0159
М.В. Рубанская: к.м.н., старший научный сотрудник 2-го хирургического отделения НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-1016-539Х
Д.В. Шевцов: врач-детский онколог 2-го хирургического отделения НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-7439-4431
М.А. Рубанский: к.м.н., врач-детский хирург 2-го хирургического отделения НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0001-8278-0693
П.А. Керимов: д.м.н., ведущий научный сотрудник 2-го хирургического отделения НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/ 0000-0002-3225-1109
А.М. Сулейманова: врач-детский онколог НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, е-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-5489-1879
Р.И. Пименов: врач-детский онколог 2-го хирургического отделения НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, е-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-5913-3604
А.С. Тёмный: врач-детский хирург 2-го хирургического отделения НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0001-9774-8039
03
<Л
ее е
«я а. О
и и
tS^k,
Шшл О r\ f f TT т^т f tj~ тл тт м/imtjo тт TT 17 T C1О T Л T17 АД Ä T О TT ПГ ТЛ ТЛ тл Г\НТ^Г\ТТГ\ГТЛТЛ ТОМ | VOL. 6
4
2019 III
О.А. Кириллова: к.м.н., врач-рентгенолог рентгенодиагностического отделения НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, е-mail: [email protected], http://orcid.org/0000-0003-2794-6886
Е.В. Захарова: к.м.н., старший научный сотрудник рентгенодиагностического отделения НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, e-mail: [email protected], http://orcid.org/0000-0002-4847-1691
О.П. Близнюков: д.м.н., заведующий отделом морфологической и молекулярно-генетической диагностики опухолей НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0003-2401-5007
Х.И. Жуманиёзов: ассистент кафедры госпитальной детской онкологии и онкологии Ташкентского педиатрического медицинского института, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0003-1185-9016
А.П. Казанцев: д.м.н., заведующий 2-м хирургическим отделением НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0001-7309-1650
C.Р. Варфоломеева: д.м.н., профессор, заместитель директора по научной и лечебной работе — директор НИИ детской онкологии и гематологии аппарата управления НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, исполнительный директор РОО НОДГО, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0001-6131-1783
Information about the authors
G.B. Sagoyan: Pediatric Oncologist Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology of N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia, e-mail:[email protected]; http://orcid.org/0000-0002-7846-3473, SPIN-code: 6304-0159
M.V. Rubanskaya: Cand. of Sci. (Med.), Researcher and Pediatric Oncologist Department of Surgery No. 2 Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology of N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-1016-539X
D.V. Shevtsov: Pediatric Oncologist Department of Surgery No. 2 Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology of N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-7439-4431 M.A. Rubanskiy: Cand. of Sci. (Med.), Pediatric Surgeon Department of Surgery No. 2 Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology of N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0001-8278-0693 P.A. Kerimov: Dr. of Sci. (Med.), Leading Researcher Department of Surgery No. 2 Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology of N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/ 0000-0002-3225-1109 A.M. Suleymanova: Pediatric Oncologist Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology of N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]; http://orcid.org/0000-0002-5489-1879
R.I. Pimenov: Pediatric Oncologist Department of Surgery No. 2 Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology of N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-5913-3604
A.S. Temnyy: Pediatric Surgeon Department of Surgery No. 2 Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology of N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0001-9774-8039
O.A. Krillova: Cand. of Sci. (Med.), Radiologist Department of Radiology Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology of N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]; http://orcid.org/0000-0003-2794-6886
E.V. Zakharova: Cand. of Sci. (Med.), Researcher Department of Radiology Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology of N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]; http://orcid.org/0000-0002-4847-1691 O.P. Bliznyukov: Dr. of Sci. (Med.), Head of the Pathology Department Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology of N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0003-2401-5007
H.I. Zhumaniyozov: assistant of the Department of Pediatric Oncology of the Tashkent Pediatric Medical Institute, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0003-1185-9016
A.P. Kazantsev: Dr. of Sci. (Med.), Head of the Department of Surgery No. 2 Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology of N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0001-7309-1650 S.R. Varfolomeeva: Dr. of Sci. (Med.), Professor, Deputy Director for Research and Clinical Work — Director of the Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology of N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia, Executive Director of Regional Public Organization National Society of Pediatric Hematologists and Oncologists, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0001-6131-1783
09
</1 ее
Вклад авторов
Г.Б. Сагоян: анализ научного материала, анализ полученных данных, обзор публикаций по теме статьи, подготовка списка литературы, написание текста статьи, составление резюме
М.В. Рубанская, М.А. Рубанский: выбор тематики публикации и разработка дизайна статьи, анализ научного материала, литературное О редактирование
Д.В. Шевцов, А.М. Сулейманова, Р.И. Пименов, А.С. Тёмный, Х.И. Жуманиёзов: анализ научного материала, описание клинического случая А.П. Казанцев, П.А. Керимов: хирургическое сопровождение пациента, описание клинического случая к О.А. Кириллова, Е.В. Захарова: предоставление данных визуализации и их описание s О.П. Близнюков: предоставление данных гистологической картины опухоли с их описанием * С.Р. Варфоломеева: разработка дизайна статьи, научная редакция статьи GB
e Authors' contributions
U G.B. Sagoyan: analysis of scientific material, analysis of the data obtained, review ofpublications on the topic of the article, preparation of a list of references, ^ writing the text of the article, composing an abstract
M.V. Rubanskaya, M.A. Rubanskiy: selection of topics for publication, design of the article, the analysis of scientific material, data collection, description of the clinical case, literary editing
D.V. Shevtsov, A.M. Suleymanova, R.I. Pimenov, A.S. Temnyy, H.I. Zhumaniyozov: analysis of the data obtained, description of the clinical case A.P. Kazantsev, P.A. Kerimov: surgical support of patients O.A. Kirillova, E.V. Zakharova: submitting imaging data and the description O.P. Bliznyukov: submitting histology data
S.R. Varfolomeeva: design of the article, scientific edition of the article
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. / Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки. / Funding. The study was performed without external funding.
u u
Российский журнал ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ Russian Journal of Pediatric Hematology аnd Oncology
2019 III
Введение
Опухоли почек у детей составляют 6—8 % всех злокачественных новообразований (ЗНО) детского возраста [1]. Наиболее частая первичная злокачественная опухоль почек у детей — опухоль Вильмса, на ее долю приходится 85% от всех случаев опухолей почек у детей [1, 2].
Врожденная мезобластная нефрома (ВМН) — редкое ЗНО, составляющее 3 % всех новообразований почек у детей [3, 4]. ВМН наиболее распространенная опухоль почки у детей первых 6 месяцев жизни [4, 5]. В 15 % случаев диагностируется при пренатальном скрининге беременных во время ультразвукового исследования (УЗИ) [5, 6].
Bolande et al. в 1967 г. впервые использовали термин ВМН и описали образование почек, имеющее отличное от классической трехфазной нефробласто-мы строение опухоли [7].
Гистологически выделяют 3 типа ВМН: классический, клеточный и смешанный [4]. Следует отметить, что для клеточного и смешанного типов ВМН характерно выявление мутации в опухолевых клетках, наличие гибридного гена ETV6/NTRK3 [6, 8].
Основной метод лечения ВМН — хирургическое радикальное удаление опухоли [9].
Цель настоящей публикации — анализ собственного опыта НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (НИИ ДОиГ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохи-на) по лечению пациентов с диагнозом ВМН.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ пациентов с верифицированным на базе лаборатории патомор-фологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина диагнозом ВМН за период с июля 2002 г. по апрель 2018 г. (188 мес).
В анализ включены 16 пациентов: все больные получали лечение в условиях НИИ ДОиГ, 1 пациент поступил с рецидивом после проведенного хирургического лечения по месту жительства (см. клинический случай).
Диагноз установлен на основании гистологического исследования согласно критериям классификации опухолей почек Всемирной организации здравоохранения.
Всем пациентам проводилась оценка результатов инструментальных методов обследования, включая компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ).
Для оценки статуса гена ETV6 всем больным выполнено цитогенетическое исследование методом флуоресцентной гибридизации in situ (FISH).
Оценивался объем проведенного хирургического лечения. Для этого использовалась следующая классификация: R0 — микроскопически радикальная операция; R1 — микроскопически нерадикальная; R2 — макроскопически нерадикальная операция.
Проанализированы отдаленные результаты лечения пациентов с ВМН.
Результаты
В исследование включены 16 пациентов за период с июля 2002 г. по апрель 2018 г. Из них 1 больной поступил в отделение с рецидивом заболевания.
Медиана возраста на момент развития первых симптомов составила 1,1 мес (диапазон — 0—7 мес), тогда как медиана возраста на момент постановки диагноза была равна 2,9 мес (диапазон — 1—8 мес). Распределение по полу выглядело следующим образом: 10/16 (62,5 %) — мальчики, 6/16 (37,5 %) — девочки.
В 25 % (4/16) случаев опухоль была выявлена пренатально при плановом скрининге беременных. В 25 % (4/16) — в связи с жалобами на увеличение живота ребенка и в 50 % (8/16) образование было выявлено случайно при плановом УЗИ органов брюшной полости (ОБП).
Всем пациентам проведены КТ/МРТ ОБП — сканирование с контрастным усилением, а также КТ органов грудной клетки (ОГК). Ни у одного из них данных за наличие отдаленных метастазов получено не было.
Характеристика больных представлена в табл. 1 и 2: латеральность опухолевого процесса выявлялась одинаково часто как справа, так и слева — в 50 % (8/16) случаев.
Всем пациентам на первом этапе выполнено хирургическое лечение в объеме: 13/16 (81,3 %) больным — срединная лапаротомия, нефроуретерэктомия; 2/16 (12,5 %) — лапароскопическая нефроуретерэктомия и 1/16 (6,2 %) — лапароскопическая резекция почки (длительность наблюдения за этим пациентом составила 110 мес, ребенок жив).
Всем детям хирургическое лечение выполнено в объеме Я0-резекции, что подтверждено данными микроскопического исследования.
У 8 (50 %) пациентов была установлена I стадия заболевания, у 7 (43,7 %) — II стадия и у 1 (6,3 %) — III стадия (интраоперационный разрыв капсулы опухоли (по месту жительства)).
У 12/16 (75 %) больных гистологический тип ВМН соответствовал классическому, у 3/16 (18,8 %) обнаружен клеточный тип и у 1 (6,2 %) пациента — смешанный тип.
При проведении цитогенетического исследования методом FISH у 2/3 (66,6 %) пациентов с клеточным типом ВМН выявлен ген ETV6.
Медиана наблюдения от момента постановки диагноза составила 48,3 мес (диапазон — 7—118 мес), все пациенты живы.
Клинический случай
Мальчик родился от 4-й беременности, протекавшей на фонемноговодия в III триместре, вторых родов, родо-разрешение оперативное путем кесаревого сечения на 39-й неделе беременности. Масса тела при рождении — 3500 г, рост — 54 см. По шкале Апгар — 7/8 баллов.
<Л 03
<Л
ее е
«я а. О
и и
2019 III
Таблица 1. Характеристика пациентов с ВМН(n = 16), включенных в исследование (собственные данные) Table 1. Characterization of patients with congenital mesoblastic nephroma (n = 16) included in the study (own data)
№ пациента Пол Patient No. Gender Возраст на момент постановки диагноза (месяцы) Age at time of diagnosis (months) Гистология/тип Histology/Type Латеральность Laterality Стадия Stage Методика постановки диагноза Method of diagnosis
1 Девочка Girl 1,0 ВМН/классический Congenital mesoblastic nephroma/classic Слева T Left T Гистология первичной опухоли Histology of the primary tumor
2 Девочка Girl 1,6 ВМН/классический Congenital mesoblastic nephroma/classic Слева T Left T Гистология первичной опухоли Histology of the primary tumor
3 Мальчик Boy 2,1 ВМН/классический Congenital mesoblastic nephroma/classic Справа TT Right Гистология первичной опухоли Histology of the primary tumor
4 Девочка Girl 3,5 ВМН/классический Congenital mesoblastic nephroma/classic Справа T Right Гистология первичной опухоли Histology of the primary tumor
5 Девочка Girl 2,4 ВМН/классический Congenital mesoblastic nephroma/classic Справа T Right Гистология первичной опухоли Histology of the primary tumor
6 Мальчик Boy 2,7 ВМН/классический Congenital mesoblastic nephroma/classic Слева TT Left TT Гистология первичной опухоли Histology of the primary tumor
7 Мальчик Boy 3,5 ВМН/классический Congenital mesoblastic nephroma/classic Справа T Right Гистология первичной опухоли Histology of the primary tumor
8 Мальчик Boy 3,8 ВМН/клеточный Congenital mesoblastic nephroma/cellular Слева Left III Гистология первичной опухоли Histology of the primary tumor
9 Мальчик Boy 7,8 ВМН/смешанный Congenital mesoblastic nephroma/mixed Слева TT Left TT Гистология первичной опухоли Histology of the primary tumor
10 Мальчик Boy 1,8 ВМН/клеточный Congenital mesoblastic nephroma/cellular Слева TT Left TT Гистология первичной опухоли Histology of the primary tumor
11 Мальчик Boy 2,9 ВМН/клеточный Congenital mesoblastic nephroma/cellular Справа TT Right Гистология первичной опухоли Histology of the primary tumor
12 Мальчик Boy 0,8 ВМН/классический Congenital mesoblastic nephroma/classic Слева T Left T Гистология первичной опухоли Histology of the primary tumor
13 Мальчик Boy 7,8 ВМН/классический Congenital mesoblastic nephroma/classic Слева t Left T Гистология первичной опухоли Histology of the primary tumor
14 Мальчик Boy 4,2 ВМН/классический Congenital mesoblastic nephroma/classic Справа tt Right Гистология первичной опухоли Histology of the primary tumor
15 Девочка Girl 2,9 ВМН/классический Congenital mesoblastic nephroma/classic Справа t Right Гистология первичной опухоли Histology of the primary tumor
16 Девочка Girl 3,8 ВМН/классический Congenital mesoblastic nephroma/classic Справа tt Right Гистология первичной опухоли Histology of the primary tumor
<л 03
<Л
ее е
«я а. О
и и
В возрасте 1 месяца ребенку выполнено плановое УЗИ ОБП, выявлено образование левой почки. Врачом-дет-ским онкологом (по месту жительства) рекомендовано динамическое наблюдение.
В возрасте 3 месяцев по данным УЗИ ОБП в динамике выявлено увеличение образования левой почки, в связи с чем ребенок госпитализирован в стационар по месту жительства, выполнено обследование.
КТ ОБП: объемное образование левой почки, неоднородное по структуре, кистозно-солидного строения, размерами 68 х 57 х 69 мм (объем — 139 см3).
По данным рентгенографии ОГК патологии и очаговых изменений не выявлено.
После проведения необходимого объема диагностических исследований, учитывая возраст пациента, на первом этапе выполнено оперативное лечение в объеме нефроуретерэктомии слева (доступ — поперечный разрез в левой половине брюшной полости выше пупка; осложнение — интраоперационный разрыв капсулы опухоли с излитием опухолевой массы в брюшную полость).
Гистологические характеристики опухоли соответствовали ВМН, клеточный тип, локальная стадия ГГГ (интраоперационный разрыв капсулы опухоли) (рис. 1).
4
ТОМ | VOL. 6
2019 III
Таблица 2. Характеристика пациентов с ВМН(n = 16), включенных в исследование (собственные данные) Table 2. Characterization of patients with congenital mesoblastic nephroma (n = 16) included in the study (own data)
№ пациента Пол Patient No. Gender Первые симптомы First symptoms Ген ETV6 ETV6 gene Объем терапии Therapy volume Ответ на терапию Response to therapy Статус пациента на момент написания статьи (длительность наблюдения, мес) Patient status at time of writing (duration of observation, months)
1 Девочка Girl Пренатально, на 32-й неделе по данным УЗИ Prenatal, at the 32nd week according to ultrasound Нет No Удаление опухоли, R0 Tumor removal, R0 Полный ответ Complete response Жива без признаков заболевания (56,5) Alive without disease (56.5)
2 Девочка Girl Пренатально, на 23-й неделе по данным УЗИ Prenatal, at the 23rd week according to ultrasound Нет No Удаление опухоли, R0 Tumor removal, R0 Полный ответ Complete response Жива без признаков заболевания (118,1) Alive without disease (118.1)
3 Мальчик Boy Пренатально, на 40-й неделе по данным УЗИ Prenatal, on the 40th week according to ultrasound Нет No Удаление опухоли, R0 Tumor removal, R0 Полный ответ Complete response Жив без признаков заболевания (85,2) Alive without disease (85.2)
4 Девочка Girl Бессимптомное течение/ плановое УЗИ Asymptomatic/planned ultrasound Нет No Удаление опухоли, R0 Tumor removal, R0 Полный ответ Complete response Жива без признаков заболевания (101,0) Alive without disease (101.0)
5 Девочка Girl Увеличение размеров живота Enlargement of the abdomen Нет No Удаление опухоли, R0 Tumor removal, R0 Полный ответ Complete response Жива без признаков заболевания (48,4) Alive without disease (48.4)
6 Мальчик Boy Бессимптомное течение/ плановое УЗИ Asymptomatic/planned ultrasound Нет No Удаление опухоли, R0 Tumor removal, R0 Полный ответ Complete response Жив без признаков заболевания (24,3) Alive without disease (24.3)
7 Мальчик Boy Бессимптомное течение/ плановое УЗИ Asymptomatic/planned ultrasound Нет No Удаление опухоли, R0 Tumor removal, R0 Полный ответ Complete response Жив без признаков заболевания (110,3) Alive without disease (110.3)
8 Мальчик Boy Бессимптомное течение/ плановое УЗИ Asymptomatic/planned ultrasound Да Yes Удаление опухоли, R0 Tumor removal, R0 Полный ответ Complete response Рецидив через 6 мес от первой операции (по месту жительства) Relapse after 6 months from the first operation (at the place of residence) Жив без признаков заболевания (26,8) Alive without disease (26.8)
9 Мальчик Boy Бессимптомное течение/ плановое УЗИ Asymptomatic/planned ultrasound Нет No Удаление опухоли, R0 Tumor removal, R0 Полный ответ Complete response Жив без признаков заболевания (24,2) Alive without disease (24.2)
10 Мальчик Boy Бессимптомное течение/ плановое УЗИ Asymptomatic/planned ultrasound Да Yes Удаление опухоли, R0 Tumor removal, R0 Полный ответ Complete response Жив без признаков заболевания (22,8) Alive without disease (22.8)
11 Мальчик Boy Первые сутки жизни, увеличение размеров живота First day of life, enlargement of the abdomen Нет No Удаление опухоли, R0 Tumor removal, R0 Полный ответ Complete response Жив без признаков заболевания (48,2) Alive without disease (48.2)
12 Мальчик Boy Пренатально, на 40-й неделе по данным УЗИ Prenatal, on the 40th week according to ultrasound Нет No Удаление опухоли, R0 Tumor removal, R0 Полный ответ Complete response Жив без признаков заболевания (13,1) Alive without disease (13.1)
13 Мальчик Boy Увеличение размеров живота Enlargement of the abdomen Нет No Удаление опухоли, R0 Tumor removal, R0 Полный ответ Complete response Жив без признаков заболевания (7,2) Alive without disease (7.2)
14 Мальчик Boy Бессимптомное течение/ плановое УЗИ Asymptomatic/planned ultrasound Нет No Удаление опухоли, R0 Tumor removal, R0 Полный ответ Complete response Жив без признаков заболевания (69,3) Alive without disease (69.3)
15 Девочка Girl Увеличение размеров живота Enlargement of the abdomen Нет No Удаление опухоли, R0 Tumor removal, R0 Полный ответ Complete response Жива без признаков заболевания (48,8) Alive without disease (48.8)
16 Девочка Girl Увеличение размеров живота Enlargement of the abdomen Нет No Удаление опухоли, R0 Tumor removal, R0 Полный ответ Complete response Жива без признаков заболевания (35,8) Alive without disease (35.8)
2019
<л 03
<Л
ее SS
«я a. О
u u
Рис. 1. Гистологическая картина ВМН, клеточный тип. Окраска гематоксилином и эозином, х 200
Fig. 1. The histological picture of congenital mesoblastic nephroma, cellular type. Stained with hematoxylin and eosin, х 200
Учитывая гистологический вариант опухоли, принято решение оставить ребенка под динамическим наблюдением.
Однако через 6 мес после оперативного лечения при контрольном обследовании по данным УЗИ ОБП в ложе удаленной левой почки визуализировалось гипоэхогенное образование размерами 50 х 44 х 33 мм (объем — 37,8 см3). Родители от предложенного повторного оперативного вмешательства по месту жительства отказались.
В возрасте 11 месяцев ребенок госпитализирован во 2-е хирургическое отделение опухолей торакоабдо-минальной локализации НИИ ДОиГ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина для дальнейшего дообследования и определения тактики специального лечения.
Ребенку проведено комплексное обследование.
Определение концентраций онкомаркеров в крови: альфа-фетопротеин, нейронспецифическая енолаза, бета-хорионический гонадотропин, ферритин, лактат-дегидрогеназа — в пределах возрастной нормы.
КТ ОБП с внутривенным контрастированием: забрюшинно паравертебрально слева на уровне Th12-L3 позвонков (в области ложа удаленной левой почки с опухолью) выявлено объемное образование с неровными контурами размерами 57 х 42 х 61 мм (объем — 76 см3). Структура опухоли неоднородна за счет множественных низкоплотных и кистозных зон (рис. 2).
КТ ОГК: очаговые и инфильтративные изменения не выявлены.
После проведения необходимого объема диагностических исследований на клиническом консилиуме принято решение о проведении хирургического этапа лечения, принимая во внимание возможность выполнения радикального удаления опухоли.
Ребенку выполнен оперативный этап лечения в объеме: срединная лапаротомия, удаление опухоли, адре-налэктомия. Согласно протоколу операции опухоль удалена макроскопически радикально.
Гистологическое заключение соответствовало первичному заключению, в краях резекции опухоль не
Рис. 2. КТ ОБП с контрастным усилением: а — нативная фаза; б — артериальная фаза; в — выделительная фаза. В забрюшинном пространстве слева в ложе удаленной опухоли левой почки выявляется объемное крупнобугристое образование, неоднородное по структуре за счет перемычек и зон жидкостной и паренхиматозной плотности. Образование неоднородно накапливает контрастный препарат по перемычкам и в периферических отделах
Fig. 2. CT scan of the abdominal organs with contrast enhancement: a — native phase; б — arterial phase; в — excretory phase. In the retroperitoneal space on the left, in the bed of the removed tumor of the left kidney, a large coarse formation appears which is heterogeneous in structure due to jumpers and zones of liquid and parenchymal density. Education heterogeneously accumulates a contrast drug in the jumpers and in the peripheral regions
обнаружена. Объем оперативного вмешательства был интерпретирован как RO-резекция.
Цитогенетическое исследование методом FISH: как в первичном операционном материале, так и в рецидивной опухоли обнаружена перестройка гена ETV6.
Таким образом, с учетом гистологического варианта опухоли, радикально выполненного хирургического лечения и объема резекции (R0), было принято решение дальнейшее специальное лечение (химиотерапевтическое) пациенту не проводить, ребенок в удовлетворительном соматическом статусе был выписан из отделения. На данный момент длительность наблюдения составляет 27 мес, сохраняется полный ответ по основному заболеванию.
Обсуждение
ВМН — редкая первичная опухоль почки у детей раннего возраста, характеризующаяся промежуточным биологическим поведением [3, 4]. На долю ВМН приходится 3 % всех случаев опухолей почек у детей [3—5]. В литературе не имеется описаний с двусторонним поражением почек при ВМН, в отличие от опухоли Вильмса.
ВМН диагностируется у детей первых 6 месяцев жизни, в данной когорте пациентов в 50 % случаев всех новообразований почек диагностируются именно ВМН [4, 5]. В 15 % случаев они обнаруживаются прена-тально или в первыеднижизни ребенка,что демонстрирует эмбриональное происхождение опухоли [5, 6]. Чаще ВМН встречается у мальчиков, чем у девочек [9]. В нашей когорте пациентов пренатально новообразование выявлено у 4 (25 %) из 16 пациентов, и в большинстве случаев — 62,5 % (10/16) — у маль-
Российский журнал ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ Russian Journal of Pediatric Hematology аnd Oncology
2019 III
чиков, что вполне коррелирует с международными данными.
Согласно большинству опубликованных случаев, средний возраст пациентов составляет менее 1 месяца [9].
Для ВМН нехарактерно метастазирование, однако в случаях рецидива заболевания описаны метастазы в головной мозг, легкие [9].
Для ВМН характерно наличие реципрокной транслокации t( 12; 15) (p13, q25) с формированием химерного гена ETV6/NTRK3. У части пациентов с ВМН описана трисомия по 11-й хромосоме, редко — трисомия по хромосомам 2, 8, 9, 10, 17, 18, 20 [6, 8, 10, 11]. Следует отметить, что химерный ген ETV6/ NTRK3 и представленные выше трисомии описаны только у пациентов с клеточным и смешанным типами ВМН [8]. Клеточный и классический типы ВМН рассматриваются как почечный аналог инфантильной фибросаркомы с поражением мягких тканей, учитывая схожую гистологическую картину и молекуляр-но-генетические особенности этих видов новообразований (ген ETV6/NTRK3) [12]. В нашем исследовании всем пациентам было проведено цитогенетическое исследование методом FISH и только у 2 больных с клеточным типом ВМН выявлен ген ETV6.
В журнале Nature Communications в 2018 г. были опубликованы результаты исследовательской группы, по их данным при ВМН клеточного типа, без выявленного гена ETV6/NTRK3, в некоторых случаях обнаруживается мутация в генах BRAF или NTRK1. В 70 % случаев при классическом и смешанном типах ВМН выявляется мутация EGFR [13].
В настоящее время в научной литературе описываются единичные случаи, указывающие на наличие предрасполагающих факторов к развитию данного вида опухоли. Так, описаны 3 клинических случая ВМН, ассоциированных с синдромом Беквита—Виде-мана [14]. I.B. Fuchs et. al в 2013 г. опубликовали работу о семейной форме ВМН [15].
Выделяют 3 гистологических типа ВМН: классический, клеточный и смешанный [4].
Микроскопически ВМН классического типа состоит из веретеновидных клеток, образующих пучки, эти клетки склонны к инфильтрирующему росту в нормальную паренхиму почки. Характерно отсутствие некрозов, умеренное количество митозов.
Клеточный тип ВМН в большинстве случаев представлен солидным характером роста, оказывающим компримирующее воздействие на здоровую паренхиму почки. Микроскопически для ВМН клеточного типа характерны некрозы и большое число клеток, находящихся в фазе митоза.
Смешанный тип ВМН — это промежуточный вариант между двумя вышеописанными.
В большинстве случае при ВМН отмечается бессимптомное течение, увеличение живота в объеме. К редким клиническим проявлениям относятся: водянка плода, гиперкальциемия, артериальная гипертензия, гематурия [5, 9].
В литературе имеется описание единичного клинического случая пациента с ВМН клеточного типа с транслокацией t( 12; 15) (p13, q25) и феноменом спонтанной регрессии [16].
Диагностика включает в себя обязательное выполнение КТ/МРТ ОБП с внутривенным контрастированием, мультиспиральной КТ ОГК в целях исключения ЗНО почки с возможными отдаленными метастазами. В 80 % случаев ВМН выявляется на I/II стадии заболевания [5, 17]. При данном виде новообразования отсутствуют специфические радиологические критерии, однако имеется ряд признаков, характерных для того или иного морфологического варианта ВМН. Так, классический тип представлен преимущественно солидным компонентом. Для клеточного типа характерно преобладание неоднородного кистозно-солид-ного варианта. Кистозные участки могут соответствовать кистам, некрозам и кровоизлияниям [5].
Дифференциальный диагноз ВМН включает в себя целый ряд нозологий: злокачественная рабдоидная опухоль почки, нефробластома, нефробластоматоз, пороки развития почки, нейробластома (в случае локализации опухоли в области верхнего полюса почки).
Важно отметить, что на первом этапе лечения всем пациентам с опухолью почек в возрасте до 6 месяцев рекомендуется выполнение хирургического вмешательства [9]. В нашей когорте больных всем пациентам (100 %) первым этапом проведена операция.
Основным методом лечения на сегодняшний день является радикальная туморуретернефрэктомия с удалением околопочечной клетчатки [9].
Прогноз при ВМН благоприятный. Пятилетняя общая выживаемость детей с ВМН составляет 95 %, бессобытийная — 94 % [9, 18]. Рецидивы возникают в 4 % случаев, в основном в течение первого года после постановки диагноза и выполненного хирургического лечения. Рецидив при ВМН может быть как локальным, так и метастатическим, чаще появляется у пациентов с клеточным вариантом строения опухоли. К неблагоприятным прогностическим факторам можно отнести: возраст старше 3 месяцев на момент постановки диагноза, клеточный тип ВМН и III стадию заболевания, что подтверждают собственные данные на примере приведенного клинического случая.
Согласно клиническим рекомендациям UMBRELLA SIOP-RTSG 2016 (The Renal Tumor Study Group of the International Society of Pediatric Oncology), пациентам с III стадией заболевания и классическим типом ВМН, а также с клеточным типом ВМН в случае R0-резекции, послеоперационное лечение не требуется, рекомендуется динамическое наблюдение. Больным с клеточным вариантом строения ВМН и положительными краями резекции после операции, рекомендуется повторное вмешательство в целях достижения R0. В тех случаях, когда R0-резекция не достигнута даже при повторной операции, следует рассмотреть вопрос о проведении химиотерапии в режиме VA (винкристин, актиномицин) в течение 28 нед.
К) 03
ы»
ее е
«я а. О
и и
Российский журнал ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ Russian Journal of Pediatric Hematology аnd Oncology
2019 III
Выводы
Опыт НИИ ДОиГ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Бло-хина демонстрирует важность комплексного обследования, междисциплинарного подхода, своевременной диагностики пациентов с ВМН. Кроме того, важным фактом является то, что при выполнении радикальной операции прогноз заболевания в целом благоприятный.
Всем пациентам в возрасте до 6 месяцев с опухолью почек на первом этапе необходимо выполнение радикального хирургического лечения.
Роль послеоперационной химиотерапии у пациентов с III стадией заболевания до конца не определена и требует междисциплинарного подхода и анализа в рамках современных клинических исследований.
ВМН — гетерогенная опухоль, в связи с чем для лучшего понимания ее биологического поведения необходимо дальнейшее изучение молекулярно-генетического профиля ВМН на большей когорте пациентов.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
<л 03
<Л
ее е
«я о
u u
Pastore G., Znaor A., Spreafico F., Graf N., Pritchard-Jones K., Steliarova-Foucher E. Malignant renal tumours incidence and survival in European children (1978-1997): report from the Automated Childhood Cancer Information System project. Eur J Cancer 2006;42(13):2103-14. doi: 10.1016/j.ejca.2006.05.010. Vujanic G.M., Sandstedt B. The pathology of Wilms tumor (nephroblastoma): the international Society of Paediatric Oncology approach. J Clin Pathol 2010;63(2):102-9. doi: 10.1136/jcp.2009.064600.
Reinhard H., Semler O., Bürger D., Bode U., Flentje M., Göbel U., Gutjahr P., Leuschner I., Maass E., Niggli F., Scheel-Walter H.G., Stöckle M., Thüroff J.W., Tröger J., Weirich A., von Schweinitz D., Zoubek A., Graf N. Results of the SIOP 93-01/GPOH trial and study for the treatment of patients with unilateral nonmetastatic Wilms Tumor. Klin Padiatr 2004;216(3):132-40. doi: 10.1055/s-2004-822625.
Pettinato G., Manivel J.C., Wick M.R., Dehner L.P. Classical and cellular (atypical) congenital mesoblastic nephroma: a clinicopathologic, ultrastructural, immunohistochemical, and flow cytometric study. Hum Pathol 1989;20(7):682-90. doi: 10.1016/0046-8177(89)90156-1.
Furtwaengler R., Reinhard H., Leuschner I., Schenk J.P., Goebel U., Claviez A., Kulozik A., Zoubek A., von Schweinitz D., Graf N.; Gesellschaft fur Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH) Nephroblastoma Study Group. Mesoblastic nephroma - a report from the Gesellschaft fur Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH). Cancer 2006;106(10):2275-83. doi: 10.1002/cncr.21836.
Watanabe N., Haruta M., Soejima H., Fukushi D., Yokomori K., Nakadate H., Okita H., Hata J.I., Fukuzawa M., Kaneko Y. Duplication of the paternal IGF2 allele in trisomy 11 and elevated expression levels of IGF2 mRNA in congenital mesoblastic nephroma of the cellular or mixed type. Genes Chromosomes Cancer 2007;46(10):929-35. doi: 10.1002/gcc.20481.
Bolande R.P., Brough A.J., Izant R.J. Jr. Congenital mesoblastic nephroma of infancy. A report of eight cases and the relationship to Wilms' tumor. Pediatrics 1967;40(2):272-8. PMID: 4378178. Anderson J., Gibson S., Sebire N.J. Expression of ETV6-NTRK in classical, cellular and mixed subtypes of congenital mesoblastic nephroma. Histopathology 2006;48(6):748-53. doi: 10.1111/j.1365-2559.2006.02400.x.
Gooskens S.L., Houwing M.E., Vujanic G.M., Dome J.S., Diertens T., Coulomb-l'Herminé A., Godzinski J., Pritchard-Jones K., Graf N., van den Heuvel-Eibrink M.M. Congenital mesoblastic nephroma 50 years after its recognition: A narrative review. Pediatr Blood Cancer 2017;64(7). doi: 10.1002/pbc.26437.
10. Dal Cin P., Lipcsei G., Hermand G., Boniver J., Van den Berghe H. Congenital mesoblastic nephroma and trisomy 11. Cancer Genet Cytogenet 1998;103(1):68-70. doi: 10.1016/s0165-4608(97)00350-6.
11. Speleman F., Van Den Berg E., Dhooge C., Osterhuis W., Redeker B., De Potter C.R., Tamminga R.Y., Van Roy N., Mannens M. Cytogenetic and molecular analysis of cellular atypical mesoblastic nephroma. Genes Chromosomes Cancer 1998;21(3):265-9. doi: 10.1002/ (sici)1098-2264(199803)21:3<265::aid-gcc13>3.0.co;2-o.
12. Knezevich S.R., Garnett M.J., Pysher T.J., Beckwith J.B., Grundy P.E., Sorensen P.H. ETV6-NTRK3 gene fusions and trisomy 11 establish a histogenetic link between mesoblastic nephroma and congenital fibrosarcoma. Cancer Res 1998;58(22):5046-8. PMID: 9823307.
13. Wegert J., Vokuhl C., Collord G., Del Castillo Velasco-Herrera M., Farndon S.J., Guzzo C., Jorgensen M., Anderson J., Slater O., Duncan C., Bausenwein S., Streitenberger H., Ziegler B., Furtwängler R., Graf N., Stratton M.R., Campbell P. J., Jones D.T., Koelsche C., Pfister S.M., Mifsud W., Sebire N., Sparber-Sauer M., Koscielniak E., Rosenwald A., Gessler M., Behjati S. Recurrent intragenic rearrangements of EGFR and BRAF in soft tissue tumors of infants. Nat Commun 2018;9(1):2378. doi: 10.1038/s41467-018-04650-6.
14. Sutherland R.W., Wiener J.S., Hicks M.J., Hawkins E.P., Chintagumpala M. Congenital mesoblastic nephroma in a child with the Beckwith-Wiedemann syndrome. J Urol 1997;158(4):1532-3. PMID: 9302166.
15. Fuchs I.B., Henrich W., Brauer M., Stöver B., Guschmann M., Degenhardt P., Dudenhausen J.W. Prenatal diagnosis of congenital mesoblastic nephroma in 2 siblings. J Ultrasound Med 2003;22(8):823-7. doi: 10.7863/jum.2003.22.8.823.
16. Whittle S., Gosain A., Brown P.Y., Debelenko L., Raimondi S., Wilimas J.A., Jenkins J.J., Davidoff A.M. Regression of a congenital mesoblastic nephroma. Pediatr Blood Cancer 2010;55(2):364-8. doi: 10.1002/pbc.22486.
17. England R.J., Haider N., Vujanic G.M., Kelsey A., Stiller C.A., Pritchard-Jones K., Powis M. Mesoblastic nephroma: a report of the United Kingdom children's cancer and leukaemia group (CCLG). Pediatr Blood Cancer 2011;56(5):744-8. doi: 10.1002/pbc.22871.
18. Bayindir P., Guillerman R.P., Hicks M.J., Chintagumpala M.M. Cellular mesoblastic nephroma (infantile renal fibrosarcoma): institutional review of the clinical, diagnostic imaging, and pathologic features of a distinctive neoplasm of infancy. Pediatr Radiol 2009;39(10):1066-74. doi: 10.1007/s00247-009-1348-9.
1.
2.
3
5
7
9
Статья поступила в редакцию: 03.10.2019. Принята в печать: 10.11.2019. Article was received by the editorial staff: 03.10.2019. Accepted for publication: 10.11.2019.
