CC BY
68
ВРОЖДЕННАЯ АНОМАЛИЯ РАЗВИТИЯ: БИЛИАРНАЯ АТРЕЗИЯ
Фурман Е.Г.1, Зарницына НЮ.1, Корюкина И.П.1, Зелёная Т.П.2, Магнутова Д.И.2
1 Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера
2 Городская детская клиническая больница №15
CONGENITAL MALFORMATION: BILIARY ATRESIA
Furman E.G.1, Zarnitsyna N.Yu.1, Sorokina IP.1, Zelenaya T.P.2, Magnutova D.I.2
1 State Educational Institution of Higher Professional Education «Perm State University of Medicine named after Academician E. A. Wagner» of Ministry of Public Health. Department of Faculty of Pediatrics
2 City Children's Clinical Hospital, Perm
Фурман Е. Г. — Пермский государственный медицинский университет имени академика Е. А. Вагнера, заведующий кафедрой факультетской педиатрии.
Зарницына Н. Ю. — Пермский государственный медицинский университет имени академика Е. А. Вагнера, доцент кафедры факультетской педиатрии.
Корюкина И. П. — Пермский государственный медицинский университет имени академика Е. А. Вагнера, ректор. Зелёная Т. П. — Городская детская клиническая больница № 15, заместитель главного врача по педиатрической помощи. Магнутова Д. И. — Городская детская клиническая больница № 15, врач педиатр.
Furman E. G. — Perm State University of Medicine named after Academician E. A. Wagner. Head of Department of Faculty of Pediatrics.
Zarnitsyna N.Yu. — Perm State University of Medicine named after Academician E. A. Wagner. Associate Professor of Department of Faculty of Pediatrics.
Koryukina I. P. — Perm State University of Medicine named after Academician E. A. Wagner. Rector of the University. Zelenaya T. P. — City Children's Clinical Hospital. Deputy Chief of pediatric care. Magnutova D. I. — City Children's Clinical Hospital, pediatrician.
Фурман
Евгений Григорьевич
Furman Evgeny G. furman1@yandex.ru
Резюме
Врожденные аномалии развития желчевыводящих путей являются нередкими причинами затяжного течения желтухи у новорожденных и требуют своевременной верификации диагноза и последующего оперативного лечения. Приведенное клиническое наблюдение билиарной атрезии у 10-ти месячной девочки позволяет акцентировать внимание педиатров на особенностях клиники, диагностики и методов лечения данной патологии.
Ключевые слова: врожденные аномалии развития желчевыводящих путей, билиарная атрезия.
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2016; 131 (7): 139-141
Summary
Congenital anomalies of biliary tract development are frequent causes of lingering course of physiologic jaundice which need timely verification of diagnosis followed by surgical treatment. Clinical observation of biliary atresia in a 10-month-old girl permits to accent pediatricians' attention to peculiarities of clinical picture, diagnosis and techniques for treatment of this pathology.
Keywords: œngenital anomalies of biliary tract, biliary atresia. Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2016; 131 (7): 139-141
Билиарная атрезия — врожденная патология, характеризующаяся облитерацией как внепеченоч-ных, так и внутрипеченочных желчных протоков. Её частота составляет 1-15 на 18000 новорожденных. Эта аномалия чаще встречается у девочек, проявляется в периоде новорожденности и без оперативного лечения приводит к вторичному би-лиарному циррозу, печеночной недостаточности и к смерти ребенка в первые два года жизни [1, 2]. Наиболее распространенный вариант — атрезия внепеченочных желчных протоков с разнообразными вариантами их обструкции [1, 3, 4].
Выделяют две формы билиарной атрезии: эмбриональную (синдромную) и перинатальную (несин-дромную). Эмбриональная билиарная атрезия встречается в пределах от 10% до 19,8% наблюдений и сочетается с другими врожденными аномалиями. При перинатальной билиарной атрезии имеет место только поражение гепатобилиарной системы.
Причины возникновения билиарной атрезии до конца не ясны. В пользу генетической гипотезы свидетельствует тот факт, что у 10-20% детей с билиарной атрезией имеют место другие аномалии
экспериментальная и клиническая гастроэнтерология | выпуск 131 | № 7 2016
клинические наблюдения | clinical case
внутренних органов. По данным КЛа1оуа R. и со-авт. [5] генетический дефект гепатоцитонуклеар-ного фактора 1-р (HNF1B) может фенотипически проявляться билиарной атрезией, поликистозом почек и гипоплазией поджелудочной железы. 8Иуе1га Т. R. и соавт. [6] в качестве причины атре-зии рассматривают нарушение иммунного ответа, в виду того, что частота НЬА В12 и гаплотипов А9-В5 и А28-В35 выше у детей с билиарной атрезией по сравнению с контрольной группой. Однако в литературе шире представлены данные о том, что би-лиарная атрезия является скорее приобретенным, а не врожденным заболеванием. При обеих формах вначале желчевыводящие пути развиваются нормально, но позднее подвергаются воздействию ряда факторов (вирусы, токсины, дефекты кровообращения и др.), приводящих к их облитерации. Сторонники вирусной этиологии рассматривают в основном три вида вирусов — цитомегаловирус, ротавирус и реовирус [1, 7].
Опираясь на данные литературы, можно сделать вывод о том, что билиарная атрезия формируется у плода при определенной генетической предрасположенности и, по-видимому, является общим исходом воздействия различных факторов.
Большинство детей с билиарной атрезией рождаются доношенными с нормальными показателями массы и роста. Желтуха появляется на 2-3 сутки жизни, к концу 1-2 недели ее интенсивность уменьшается — «светлый промежуток», а затем вновь нарастает. Один из ранних и постоянных симптомов болезни — ахоличный стул. Для билиарной атрезии характерно формирование гепатомегалии к 2-х месячному возрасту ребенка. Отмечаются недостаточные прибавки массы ребенка с формированием гипотрофии. Наиболее ранним лабораторным признаком болезни является повышение билирубина за счет прямой фракции, в динамике нарастают маркеры холестаза, трансаминазы повышаются умеренно, и, как правило, отсроченно.
Большое значение для диагностики имеет ультразвуковое исследование. Выявляют отсутствие желчного пузыря; либо его длину менее 19 мм. Ультразвуковой симптом «треугольного рубца», морфологическим субстратом которого являются фиброзно-измененные ткани в воротах печени, является специфичным для билиарной атрезии [8]. Наиболее точным методом ранней диагностики является патоморфологическое исследование биоптатов печени. К характерным изменениям относят: застой желчи в гепатоцитах и желчных протоках, пролиферацию желчных протоков, гигантскую трансформацию клеток, портальный и перилобулярный отек и фиброз.
Хирургическое лечение билиарной атрезии проводится либо в два этапа: операция КаБа1 (паллиативная портоэнтеростомия), осуществляемая в неонатальном периоде с последующей трансплантацией печени, либо одноэтапное лечение — трансплантация печени, что предпочтительнее. Портоэнтеростомия может восстановить отток желчи у 80% пациентов, если операция проводится в срок до 60 дней с момента рождения; после 60-дневного возраста эффективность оперативного лечения снижается [1, 2, 4, 9].
По данным разных авторов пятилетнее выживание детей после портоэнтеростомии составляет 34,8% до 44,8%, а 10-летнее — от 23% до 90%. [1, 2, 4, 9].
Приводим пример собственного наблюдения.
Девочка С. родилась 11.01.2015 с массой 2390 г, длиной 49 см от первой беременности у 17-летней матери. В первом триместре женщина перенесла респираторную инфекцию. В течение беременности: анемия I ст., синдром вегетативных дисфункций по церебральному типу, синдром задержки развития плода, преэклампсия тяжелой степени. Роды срочные, экстренное кесарево сечение. Ребенок родился по шкале Апгар 8-9 баллов, привит против гепатита и туберкулеза (БЦЖ «М»). Желтушный оттенок кожи отмечен со вторых суток жизни, уровень общего билирубина на 3-и сутки жизни 137 мкмоль/л, на 4-е — 159 мкмоль/л.
На 6 сутки девочка переведена в отделение патологии новорожденных в связи с задержкой внутриутробного развития, незрелостью и синдромом двигательных дисфункций, где находилась в течение 2 недель. Уровень билирубина на 6 сутки жизни 196,4 (прямой 68,2) мкмоль/л; трансаминазы АЛТ — 4, АСТ — 33 (норма до 40-50 Е/л); щелочная фосфатаза 309 (норма до 727 Е/л). У ребенка обнаружены антитела G против простого герпеса и ци-томегаловируса в титре > 1:400, индекс авидности 100% и 57% соответственно. По данным УЗИ брюшной полости — структурных изменений органов не выявлено. Вскармливалась смесью «Энфамил Прематура». По поводу желтухи проводилась фототерапия, к 17 суткам жизни уровень билирубин снизился до 93,2 (прямой 70,2) мкмоль/л. Выписана домой в удовлетворительном состоянии с массой 2840 (+450 г за 3 недели).
В возрасте 1 месяц мать заметила появление вновь желтушной окраски кожных покровов. 25.02.2015 в возрасте 1,5 месяца ребенок госпитализируется в клинику, где выявляются признаки недостаточности питания, увеличение размеров печени (+5 см), ахоличный стул, диагностируется прямая гипербилирубинемия (общий билирубин 217,4; прямой 137 мкмоль/л), повышение транса-миназ АЛТ 130 Е/л, АСТ 60 Е/л. По данным УЗИ: аплазия желчного пузыря; атрезия желчевыводя-щих путей.
17.03.2015 проведена лапароскопическая биопсия печени: печень мелкобугристая зеленоватого цвета, увеличена в размерах. При ревизии подпе-ченочного пространства на месте желчного пузыря определяется тяж толщиной до 2 мм. Гистологическое исследование: атрезия внутрипеченочных желчевыводящих путей с формированием били-арного цирроза, хроническим умеренно активным гепатитом и холестазом.
Установлен диагноз: Врожденный порок развития: атрезия внутрипеченочных желчевыводящих путей, аплазия желчного пузыря. Билиарный цирроз. Рекомендована консультация в федеральном центре для решения вопроса о тактике ведения больной и трансплантации печени.
16.06.2015 проконсультирована в Федеральном научном центре трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова.
Диагноз подтвержден и отмечено, что у ребенка имеются показания к проведению трансплантации печени от потенциального родственного донора.
За 10 месяцев жизни девочка перенесла в марте — пневмонию верхней доли справа, в апреле и мае — ОРВИ; в августе-октябре — сепсис, септикопиемию: двустороннюю пневмонию, энтероколит; тяжелую анемию, потребовавшую переливания эритромас-сы двукратно. Билиарная атрезия осложнилась вторичным билиарным циррозом, печеночной недостаточностью II ст., коагулопатией, гипер-спленизмом, тромбоцитопенией, миокардиоди-строфией, асцитом.
В настоящее время состояние ребенка тяжелое, в сознании, реакция на окружающее адекватная. Масса девочки 4700 г.
Общий анализ крови 04.12.2015: Эр. — 3,2х1012/л; Hb — 106 г/л; Цв. пок. — 33,2pg; Тромб. — 66х109/л; Лейк. — 3,5х109/л (э — 1, п/я — 1, с — 30, лимф. — 60, мон. — 8)%; СОЭ 13 мм/час.
Биохимический анализ крови 04.12.2015: общий белок — 67,8 г/л; глюкоза — 3,0 ммоль/л; СРП — 6 мг/л; общий билирубин — 551 (прямой — 396, непрямой — 155) мкмоль/л; АСТ — 345 Е/л; АЛТ — 243 Е/л; ГГТП — 191 Е/л (норма до 39); холинэс-тераза 3434 Е/л (норма 4560-13800); креатинин — 61 мкмоль/л; мочевина — 5,7 ммоль/л.
УЗИ органов брюшной полости 10.11.2015. Печень: левая доля 36,6 мм; правая доля 70,5 мм; косой вертикальный размер 92 мм; хвостатая доля 29% (норма до 30%). Контуры ровные, четкие, углы печени несколько округлы. Эхоструктура паренхимы мелкозернистая, с умеренно повышенной
эхогенностью. Сосудистый рисунок несколько снижен. Желчные протоки четко не лоцируются. Желчный пузырь не лоцируется, лоцируется полоска 18x12 мм слабо повышенной эхогенности (фиброзная ткань?). Селезенка увеличена: длина 93,1 мм; ширина 38 мм; паренхима однородная, эхоструктура мелкозернистая, эхогенность средняя, капсула непрерывная. Лоцируется дополнительная жидкость по контуру селезенки до 1,2 мм и по контуру правой доли печени — 1 мм. В малом тазу жидкости нет.
По данным компьютерной томографии органов грудной клетки (20.11.2015) признаки легочной гипертензии (усилен сосудистый компонент бронхо-сосудистого рисунка), расширение сердца в поперечнике, интерстициальные изменения 81-82 обоих легких.
Ребенок находится на искусственном вскармливании смесью «Пептикейт», получает прикорм в виде каш, фруктового, овощного и мясного пюре. Аппетит хороший, съедает по 120 грамм 7 раз в сутки. Медикаментозная терапия: урсофальк, омепразол, квамател, мальтофер, фолиевая кислота, этамзилат. Проводится обследование матери и отца ребенка с целью возможного донорства.
Таким образом, представленный случай билиар-ной атрезии подчеркивает важность наблюдения и углубленного обследования детей с затяжными желтухами. Своевременная верификация диагноза и последующее оперативное лечение в первые 60 дней жизни ребенка обеспечивают высокий уровень выживаемости пациентов с данной патологией.
Литература
1. Ирышкин О. Е., Ильинский И. М., Цирульнико-ва О. М., Готье С. В. Этиология, патогенез и морфология билиарной атрезии. Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2012, Том XIV, № 3, с. 69-76.
2. Готье С. В., Константинов Б. А., Цирульникова О. М. Трансплантация печени. М.: Мед. информационное агентство, 2008, 246 с.
3. Дегтярева А. В. Атрезия внепеченочных желчных протоков. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2005, № 6, с. 8-15.
4. Chardot C., Carton M., Spire-Bendelac N. Prognosis of biliary atresia in theera of liver transplantation: French national study from 1986 to 1996. Hepatology, 1999, Vol. 30, р. 606-611.
5. Kotalova R., Dusatkova P., Cinek O. et al. Hepatic phenotypes of HNF1B gene mutations: A case of neonatal cholestasis requiring portoenterostomy and
literature review. World Journal of Gastroenterology, 2015, Vol. 21 (8), р. 2550-2557.
6. Silveira T. R., Salzano F. M., Donaldson P. T. et al. Association between HLA and extrahepatic biliary atresia. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 1993, Vol. 16, р. 114-117.
7. Mack L. M., Sokol R. J. Unraveling the Pathogenesis and Etiology of Biliary Atresia. Pediatric Research, 2005, Vol. 57, р. 87-94.
8. Пыков М. И., Титова Е. А., Дегтярева А. В., Гуре-вич А. И. Ультразвуковая диагностика билиарной атрезии с использованием симптома треугольного рубца. Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2008, № 6, с. 102-111.
9. A multicenter study of the outcome of biliary atresia in the United States, 1997 to 2000. J. of Pediatrics, 2006, Vol. 148 (4), р. 467-467.
