CC BY
16ВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ ПОСЛЕРОДОВЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В НЕОБСЕРВАЦИОННОМ УЧРЕЖДЕНИИ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ: 20-ЛЕТНЕЕ РЕТРОСПЕКТИВНОЕ ПОПУЛЯЦИОННОЕ КОГОРТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Д.В. Маршалов1, И.А. Салов1, Г.С. Суворова1, Е.М. Шифман2 1 ФГБОУВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, Саратов
2 ГБУЗ МО МОНИКИ им.. М. Ф. Владимирского, Москва
Целью исследования явилось изучение изменений в распространенности послеродовых инфекционных осложнений и их факторов риска в необсервационном родильном учреждении с 1991 по 2010 г. Проведено ретроспективное когортное исследование течения беременности и исходов родов 24 634 пациенток. Выполнялся многофакторный статистический анализ. Частота раневой инфекции в необсервационном родильном стационаре составила 0,45 % (n = 112), эндометрита — 0,1 % (n = 15), перитонита — 0,04 % (n = 12). За последние 10 лет встречаемость послеродовых инфекционных осложнений стала достоверно ниже — 0,42 % (2001-2010 гг.) против 0,72 % (1991-2000 гг.), х2 = 9,94; p < 0,001. Факторы риска: вхождение в полость матки — ОШ = 1,34 (95% ДИ 1,12-1,78); длительный парез кишечника — ОШ = 2,25 (95% ДИ 1,53-3,78); длительность операции > 90 минут — ОШ = 1,12 (95% ДИ 1,06-1,64); тяжелая анемия — ОШ = 1,47 (95% ДИ 1,15-2,02). Таким образом, основными факторами риска послеродовых и послеоперационных инфекционных осложнений у пациенток необсервационного родильного отделения являлись манипуляции в полости матки, тяжелая анемия и длительный парез кишечника.
• Ключевые слова: послеродовые инфекционные осложнения; необсервационное учреждение родовспоможения
Для корреспонденции: Маршалов Дмитрий Васильевич — канд. мед. наук., ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета СГМУ им. В.И. Разумовского, Саратов; e-mail: MarshalD@mail.ru
Для цитирования: Маршалов Д.В., Салов И.А., Суворова Г.С., Шифман Е.М. Временные тенденции послеродовых инфекционных осложнений в необсервационном учреждении родовспоможения: 20-летнее ретроспективное популяционное когортное исследование. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2018;3:53-8.
TEMPORAL TRENDS OF POSTPARTUM INFECTIOUS COMPLICATIONS IN NO OBSERVATIONAL MATERNITY HOSPITAL: A 20-YEAR RETROSPECTIVE
POPULATION-BASED COHORT STUDY
D.V. Marshalov1, I.A. Salov1, G.S. Suvorova1, E.M. Shifman2 1 Department of Obstetrics and Gynecology, Medical Faculty, VI. Razumovsky Saratov State Medical University, Saratov 2 Department of anesthesiology and critical care medicine, The State Budgetary Healthcare Institution of Moscow Area "Moscow's regional research clinical institute n. a. M.F. Vladimirskiy", Moscow
The aim of the study was a comparative study of the changes in the prevalence of postpartum infectious complications and their risk factors in no observational maternity hospital in the period from 1991 to 2010. A retrospective cohort study of the course of pregnancy and the outcome of labor of24 634 patients was carried out. A multivariate statistical analysis was performed. The frequency of SSI was 0,45 % (n = 112), endometritis — 0,1 % (n = 15), peritonitis — 0,04 % (n = 12). Over the past 10 years, the incidence of postpartum infectious complications has become significantly lower — 0,42 % (2001-2010) vs. 0,72 % (1991-2000), х2 = 9,94;p < 0,001. Risk factors: manipulation in the uterine cavity — OR = 1,34 (95% CI 1,12-1,78); prolonged intestinal paresis — OR = 2,25 (95% CI 1,533,78); duration of the operation >90 minutes — OR = 1,12 (95% CI 1,06-1,64); severe anemia — OR = 1,47 (95% CI 1,15-2,02). Thus, the main risk factors for postpartum and postoperative infectious complications in patients of no observational maternity hospital the manipulation in the uterine cavity, severe anemia and prolonged intestinal paresis.
• Keywords: postpartum infectious complications; no observational maternity hospital
For correspondence: Dmitry V. Marshalov — Doctorate Degree in Medicine, Teaching Assistant at the Department of Obstetrics and Gynecology, Medical Faculty, Razumovsky Saratov State Medical University, Saratov; e-mail: marshald@mail.ru
For citation: Marshalov DV, Salov IA, Suvorova GS, Shifman EM. Temporal trends of postpartum infectious complications in no observational maternity hospital: a 20-year retrospective population-based cohort study. Alexander Saltanov Intensive Care Herald. 2018;3:53-8.
DOI: 10.21320/1818-474X-2018-3-53-58
Введение. Послеродовые инфекционные осложнения и сепсис являются одной из ведущих причин материнской заболеваемости и смертности [1-7]. В Российской Федерации доля сепсиса в структуре материнских потерь в 2016 г. составила 11,6 %. Тенденций к снижению этого показателя не наблюдается: если в 2015 г от сепсиса погибло 1,08 на 100 000 живорожденных, то в 2016 г их число выросло до 1,22 на 100 000 живорожденных. Широкий диапазон представленной в литературе частоты развития послеродовых инфекционных осложнений от 2,2 до 35 % [3-7], вероятно, связан с различными условиями исследования. Очевидно, что частота инфекционных осложнений в обсервационных отделениях будет значительно выше. Норвежские акушеры-гинекологи опубликовали результаты исследования истинной частоты хирургической раневой инфекции после кесарева сечения [8] в соответствии с определением Центра контроля и профилактики заболеваний США (CDC) и идентификации независимых факторов риска для этих осложнений [9]. Общая частота случаев инфекции на момент выписки составила всего 1,8 %, а в течение 30 дней после операции увеличилась до 8,9 %. Более того, авторы делают вывод о том, что ныне принятый CDC показатель частоты инфекции после кесарева сечения значительно занижен относительно истинного [8].
Цель исследования состояла в том, чтобы исследовать изменения в распространенности послеродовых/послеоперационных инфекционных осложнений и их факторов риска в необсервационном родовспомогательном учреждении с 1991 по 2010 г.
Методы. Проведено ретроспективное когортное исследование, состоявшее в изучении медицинской документации 24 634 пациенток, родоразрешенных в родильном отделении ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 1 им. Ю.Я Гордеева», являющимся родовспомогательным учреждением второго уровня на базе многопрофильного стационара. Пациентки включались в него методом сплошной выборки архивных материалов историй родов за период с 1991 по 2010 г. Родильное отделение, в котором набирался клинический материал, является необсервационным (неинфекционным). В необсервационные родильные отделения не госпитализируются пациентки, которые могут быть источниками инфекции (необследованные беременные; с острыми респираторными заболеваниями, гриппом, ангиной и др.; длительным безводным периодом (излитие околоплодных вод за 12 ч и более до поступления в стационар); внутриутробной гибелью плода; грибковыми заболеваниями волос и кожи; лихорадочным состоянием (температура 37,6 °С и выше без клинически выраженных других симптомов); гнойным поражением кожи и клетчатки; острым или под-острым тромбофлебитом; пиелонефритом, пиелитом, циститом и другими инфекционными заболеваниями почек; проявлениями инфекции родовых путей; токсоплазмозом или листериозом; венерическими заболеваниями и туберкулезом. Это позволило провести анализ развития ин-фекционно-воспалительных осложнений пуэрперального
периода без влияния основного патологического фактора — имеющихся у женщины инфекционных очагов с высоким титром бактериальной обсемененности. Женщины, госпитализируемые в родильное отделение, на момент поступления не имели мазков более 2-й степени чистоты. Из общего числа пациенток только у 2 % беременных определялась 2-я степень чистоты в мазках, где в основном присутствовали Escherichia coli и Staphylococcus epidermidis в титре не более 103 КОЕ/мл.
Послеродовые/послеоперационные инфекционные осложнения, включая инфекцию послеоперационной раны, эндометрит, послеоперационный перитонит, диагностировали согласно критериям эпиднадзора CDC/NHSN [9].
Сепсис диагностировался на основании критериев обновленных ключевых положений «Сепсис-3» — документирования инфекции в сочетании с остро возникшей органной дисфункцией, о развитии которой судили по индексу шкалы SOFA. Септический шок диагностировался на основании артериальной гипотонии, повышения уровня лактата более 2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию и необходимость введения вазо-прессоров для поддержания среднего артериального давления более 65 мм рт. ст. [10].
Всем пациенткам назначалась стандартная терапия, соответствующая Российским рекомендациям. Однако можно отметить низкую комплаентность антибиотико-профилактики до 2000 г., антибактериальные препараты в основном назначались после операции на срок не менее 5 дней. С 2001 г. предоперационная антибиотикопрофи-лактика стала проводиться в 100 % случаев. Всем беременным за 30 минут до начала операции (сразу после установки внутривенного катетера при поступлении в операционную) однократно внутривенно вводились цефало-спорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) или ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксицил-лин/клавуланат, моксициллин/сульбактам, ампициллин/ сульбактам). Пациентам с аллергией на пенициллины или цефалоспорины в качестве альтернативной схемы предоперационно вводили клиндамицин. У пациенток без ожирения вводилась однократная доза препарата, у пациенток с морбидным ожирением — двукратная доза.
При статистической обработке использовали пакет программ Statistica (StatSoft Inc., США, версия 10.0). Риск развития события определяли с помощью отношения шансов (ОШ) с их 95%-ми доверительными интервалами (95% ДИ). Для выявления различий между группами с осложненными и неосложненными исходами по качественным признакам использовали критерий х2 с поправкой Йейтса в связи с малыми значениями сравниваемых частот. Связь между количественными показателями оценивали с помощью рангового коэффициента корреляции Спирмена (rs), между качественными — коэффициента ассоциации Юла (Ка). Уровень значимости для проверки статистических гипотез на достоверность различия был принят равным 0,05 при заданной мощности критерия 0,8.
Результаты. Диагноз «сепсис» в период с 1991 по 2010 г. выставлялся дважды, после перевода родильниц в об-
Таблица 1
Сравнительный анализ эпидемиологических характеристик пациенток в периоды 19912000 и 2001-2010 гг.
Период
Факторы 19912000 гг. (n = 11 607) 20012010 гг. (n = 13 027) Р
Возраст < 20 лет 1,9 2,1 0,266
Возраст > 40 лет 4,8 2,9 0,000
КРСЗ* 1,16 0,82 0,007
Ожирение 4,9 12,1 0,000
КРГЗ* 0,49 0,34 0,049
Первородящие 60,2 74,3 0,000
Повторнородящие 39,8 30,1 0,000
Паритет > 6 лет 18,8 18,2 0,228
Многоплодие 0,65 0,71 0,520
Преждевременные роды 5,2 2,6 0,000
Кесарево сечение 18,3 27,9 0,000
Преэклампсия 14,4 9,2 0,000
Примечания. Частотные характеристики указаны в процентах. КРГЗ — коэффициент распространения гинекологических заболеваний; КРСЗ — коэффициент распространения соматических заболеваний. * Рассчитан на 10 000 населения.
ластное учреждение III уровня. В одном случае в качестве источника сепсиса рассматривался метроэндоме-трит, развившийся у пациентки с тяжелой преэклампсией, НЕ1_1_Р-синдромом, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (ПОНРП), антенатальной гибелью плода, массивным кровотечением, ДВС-син-дромом, длительно сохраняющейся (в течение 13 суток) полиорганной недостаточностью. Пациентка выжила, однако имеет хроническую почечную недостаточность. Второй случай закончился септическим шоком с летальным исходом на 28-е послеоперационные сутки у родильницы со схожим триггерным фактором: тяжелая преэклампсия, НЕ1_1_Р-синдром, ПОНРП, антенатальная гибель плода, массивное кровотечение, ДВС-синдром, длительно сохраняющаяся полиорганная недостаточность. Причиной сепсиса в данном случае послужили множественные очаги нозокомиальной инфекции. В первом случае при родоразрешении гистеротомия не проводилась, во втором — выполнялась. Первая родильница, 27 лет, не имеющая сопутствующей соматической патологии, у которой произошли 1-е роды от 1-й беременности. Вторая, погибшая, была значительно старше — 43 года, страдала артериальной гипертензией, ожирением 1-й степени, имела троих детей.
Таким образом, в обоих случаях развитие сепсиса произошло на фоне полиорганной недостаточности, основным триггером которой являлась тяжелая преэклампсия.
За 20-летний период частота инфекции послеоперационной раны составила 0,45 % (п = 112), послеродового эн-
дометрита — 0,1 % (n = 15), перитонита — 0,04 % (n = 12). Таким образом, встречаемость послеродовых инфекционных осложнений в необсервационном родильном стационаре в несколько раз меньше, чем в общей популяции пациенток акушерского профиля.
За последние 10 лет встречаемость послеродовых инфекционных осложнений стала достоверно ниже — 0,42 % (55 из 13 027 родильниц в период 2001-2010 гг.) против 0,72 % (84 из 11 607 в период 1991-2000 гг.), х2 составил 9,94; p = 0,000.
Основным фактором риска развития послеродовых инфекционных осложнений и сепсиса в акушерстве является инфекция: генитального тракта, нижних мочевыводящих путей, пиелонефрит, вирусный гепатит, пневмония, желудочно-кишечная инфекция, герпетическая инфекция, токсо-плазмоз, цитомегалия, инфекция, связанная с ВИЧ, и кан-дидоз [1-7, 11]. Учитывая профиль стационара, данный фактор риска исключался. К наиболее важным факторам также относят: возраст моложе 20 и старше 40 лет, кесарево сечение, большой паритет родов, преждевременные роды, многоплодие, хроническая сердечная и печеночная патология и ожирение [1-7, 11-13]. Высокая частота послеродовой инфекции может быть обусловлена снижением активности иммунитета и материнским системным воспалительным ответом (MSIR — maternal systemic inflammatory response), что наблюдается при осложненной преэклампсией беременности [1, 2, 7, 11]. Анализу этих неинфекционных факторов и было посвящено наше исследование.
Результаты анализа изменчивости в исследуемый 20-летний период общепринятых факторов риска послеродовых инфекционных осложнений и сепсиса представлены в табл. 1.
В качестве обобщения полученных результатов можно выделить следующее:
■ за истекший период значимо уменьшилось количество женщин в возрасте 36-44 лет (p = 0,036) и увеличилось в возрастной категории 21-30 лет (p = 0,027);
■ достоверно снизился коэффициент распространения соматических заболеваний, при этом частота ожирения среди беременных за 20-летний период возросла в 2,5 раза (p = 0,000) и составляет 12,05 %;
■ коэффициент распространения гинекологических заболеваний также стал ниже (p = 0,049);
■ исследование частоты заболеваемости во время беременности у пациенток с ожирением в различные периоды показало снижение частоты возникновения острых инфекционных заболеваний на 38,89 % (p = 0,000), обострений хронических заболеваний на 59,91 % (p = 0,000);
■ первобеременных в период 2001-2010 гг. стало существенно больше на 14,14 % (р = 0,0001), а по-вторнобеременных и повторнорожавших — меньше (на 4,39 и 9,75 %) по сравнению с данными 19912000 гг.;
■ за последнее десятилетие отмечается тенденция к уменьшению числа преждевременных родов (на 2,6 %; р < 0,001). Число выполненных операций кесарева сечения при сроках до 38-й недели беремен-
Таблица 2
Корреляционная матрица для факторов риска инфекционных осложнений послеродового периода
Осложнения
послеродовой инфекция после- послеоперационный № Факторы эндометрит операционной раны перитонит
1 Возраст 0,09 0,06 0,01
2 Соматическая патология 0,09 0,10 0,02
3 Гинекологические заболевания 0,15 0,14 0,01
4 Ожирение 0,06 0,03 0,03
5 Степень ожирения 0,05 0,07 0,02
6 Повторные роды -0,02 0,06 -0,01
7 Многоплодие 0,01 0,01 0,01
8 Крупный плод 0,03 0,04 0,02
9 Гестационная гипертензия 0,08 0,04 0,03
10 Гестационный диабет 0,01 0,01 0,01
11 Умеренная преэклампсия 0,02 0,00 0,02
12 Тяжелая преэклампсия 0,01 0,03 0,02
13 Фетоплацентарная недостаточность 0,04 0,04 0,01
14 Преждевременное излитие околоплодных вод 0,06 0,03 0,26
15 Стимуляция родов 0,09 0,12 0,24
16 Преждевременные роды 0,01 0,01 0,03
17 Срок беременности -0,05 -0,05 -0,05
18 Дискоординация родовой деятельности 0,07 0,06 0,22
19 Слабость родовой деятельности 0,06 0,11 0,22
20 Вхождение в полость матки 0,28 0,09 0,03
21 Экстренное кесарево сечение -0,04 -0,06 0,04
22 Плановое кесарево сечение 0,04 0,06 -0,04
23 Метод анестезии 0,01 0,01 0,11
24 Квалификационная категория врачей 0,04 0,01 0,02
25 Продолжительность операции 0,19 0,27 0,39
26 Гипотония матки 0,07 0,09 0,24
27 Массивная кровопотеря 0,03 0,06 0,29
28 Послеродовой эндометрит 1,00 0,36 0,15
29 Инфекция послеоперационной раны 0,36 1,00 0,23
30 Длительный парез кишечника 0,13 0,37 0,54
31 Послеоперационный перитонит 0,15 0,23 1,00
ности в период 2001-2010 гг. стало меньше на 9,9 % (р = 0,000);
■ общее количество оперативных родов за последнее 10 лет возросло на 9,56 % (р = 0,000), однако изменилось соотношение экстренных и плановых оперативных родоразрешений. За последние 10 лет анализируемого периода частота планового родоразрешения беременных стала выше на 14,14 % по сравнению с 1991-2000 гг. (р = 0,000);
■ снижение частоты преэклампсии в последние 10 лет можно связать с изменением критериев диагностики. Из преэклампсии исключены отечный и гипертензив-ный варианты гестоза [14].
Учитывая малое количество осложнений при столь значимом объеме выборки, проведение корреляционного анализа развития послеродовых инфекционных осложнений с различными 28 факторами не выявило даже умеренной силы связи (табл. 2).
Результаты корреляционной матрицы показали, что ведущими факторами риска раневой инфекции являлись продолжительность операции (г = 0,27; р = 0,048) и длительный парез кишечника (г = 0,37; р = 0,042). Для развития послеродового эндометрита также большое значение имел факт вхождения в полость матки (г = 0,28; р = 0,048). В развитии послеоперационного перитонита ведущим из них стал длительный парез кишечника (бо-
лее 72 ч) (г = 0,54; р = 0,0001). В свою очередь, длительный парез кишечника зависел от длительности операции (г = 0,39; р = 0,036), наличия постгеморрагической анемии тяжелой степени (при уровне гемоглобина < 70 г/л) (г = 0,42; р = 0,028) и метода анестезии (г = 0,22; р = 0,049). В данном случае фактором риска являлась общая анестезия — ОШ 1,26 (95% ДИ 1,06-1,46). Такой известный фактор риска послеродовой инфекции, как ожирение, изолированного влияния на развитие инфекционных послеродовых осложнений не оказывал.
Построение графиков Парето позволило констатировать, что для развития послеродового эндометрита достоверно имели значение: факт вхождения в полость матки (ручное отделение последа, ручное обследование полости матки, кюретаж матки) — 14,13 % случаев; воспалительные заболевания органов малого таза — 6,95 %; соматические заболевания — 4,49 %; массивная кровопо-теря — 4,00 %; гипотония матки — 3,08 % и стимуляция родов — 2,26 %. Ведущим фактором риска развития раневой инфекции и послеоперационного перитонита являлся длительный парез кишечника — 20,71 и 23,23 %. В свою очередь, длительный парез кишечника зависел от длительности операции — 19,97 %, наличия тяжелой постгеморрагической анемии — 11,39 % и метода анестезии — 9,96 % (фактором риска являлась общая анестезия).
Процедура логистической регрессии для сложных выборок показала, что факторами с наибольшим риском послеродовых инфекционных осложнений были: вхождение в полость матки — ОШ = 1,34 (95% ДИ 1,12-1,78); длительный парез кишечника — ОШ = 2,25 (95% ДИ 1,53-3,78); длительность операции более 90 минут — ОШ = 1,12 (95% ДИ 1,06-1,64); наличие тяжелой постгеморрагической анемии — ОШ = 1,47 (95% ДИ 1,15-2,02).
Обсуждение. Проведенное исследование позволило сделать заключение, что основными факторами риска послеродовых инфекционных осложнений являются факторы, связанные с оперативным вмешательством.
Поскольку частота оперативных родов возросла, а частота развития послеродовых инфекционных осложнений снизилась, следует заключить, что определяющими в реализации послеродовой инфекции являются: соматический и иммунологический статус пациентки, бактериологический пейзаж отделения, отсутствие факторов, способствующих развитию нозокомиальной инфекции.
Очевидно, что на реализацию послеродовых инфекционных осложнений повлияло внедрение в начале 2000-х гг. обязательной предоперационной антибиотико-профилактики.
Статистически значимое снижение неблагоприятных эпидемиологических факторов (возраст, заболеваемость, многоплодие, преждевременные роды), повлиявших на снижение распространенности послеродовой инфекции в послеродовом периоде, обусловлено особенностями маршрутизации пациенток высоких групп риска. Такие пациентки направляются в стационар третьего уровня, к которым относят перинатальные центры. В свою очередь, наличие необсервационного родильного отделения
в отдельно стоящем корпусе многопрофильного стационара позволяет не только оказывать высококвалифицированную медицинскую помощь беременным и родильницам высоких групп риска, но и существенно снизить риск развития жизнеугрожающих осложнений, к которым относится сепсис. Предупреждение развития грозных осложнений возможно благодаря диагностической мощности многопрофильного стационара.
Таким образом, достоверное снижение послеродовых инфекционных осложнений в нашем необсервационном родильном отделении можно связать с несколькими факторами: отсутствием пациенток высоких групп риска; благоприятным бактериологическим пейзажем родильного отделения; внедрением в практику обязательной предоперационной антибиотикопрофилактики; диагностической мощностью многопрофильного стационара, на базе которого располагается родильное отделение.
Выводы
1. В необсервационном родильном стационаре частота инфекции послеоперационной раны составляет 0,45 %, послеродового эндометрита — 0,1 %, послеоперационного перитонита — 0,04 %, что более чем в 10 раз ниже общепопуляционных показателей.
2. За последние 10 лет встречаемость послеродовых инфекционных осложнений в конкретном необсервационном родовспомогательном учреждении достоверно снизилась в 1,7 раза.
3. Основными факторами риска послеродовых инфекционных осложнений в необсервационном родильном стационаре являются: манипуляции в полости матки; длительность операции более 90 минут; тяжелая анемия и парез кишечника более 72 часов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Маршалов Д.В. — набор и обработка материала, написание статьи; Салов И.А. — научное руководство; Суворова Г.С. — набор и обработка материала; Шифман Е.М. — научное руководство, редактирование статьи.
ORCID авторов
Маршалов Д.В. — 0000-0002-8774-0700 Салов И.А. — 0000-0002-1926-5418 Суворова Г.С. — 0000-0003-1432-8333 Шифман Е.М. — 0000-0002-6113-8498
Литер атура/ References
1. Септические осложнения в акушерстве. В кн.: Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации. Протоколы лечения. 2-е изд., доп. и перераб. Под ред. А.В. Куликова, Е.М. Шифмана. М.: Медицина, 2017: 340-393. [Septic complications in obstetrics. In: Kulikova А.В., Shifman E.M. (Eds.), Anesthesia, intensive care and resuscitation in obstetrics and gynecology. Clinical recommendations. Protocols of treatment. The second edition, supplemented and revised. Moscow: Publishing House "Medicine", 2017: 340-393. (In Russ)]
2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Bacterial Sepsis in Pregnancy. Green-top Guideline No. 64a April 2012.
3. Kawakita T., Landy H.J. Surgical site infections after cesarean delivery: epidemiology, prevention and treatment. Matern. Health Neonatol. Perinatol. 2017; 3: 12.
4. Al-Ostad G., Kezouh A., Spence A.R., Abenhaim H.A. Incidence and risk factors of sepsis mortality in labor, delivery and after birth: population-based study in the USA. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2015; 41(8): 1201-1206.
5. Buddeberg B.S., Aveling W. Puerperal sepsis in the 21st century: progress, new challenges and the situation worldwide. Postgrad. Med. J. 2015; 91(1080): 572-578.
6. Knowles S.J., O'Sullivan N.P., Meenan A.M., et al. Maternal sepsis incidence, etiology and outcome for mother and fetus: a prospective study. BJOG. 2015; 122(5): 663-671.
7. Netto C.M., Whitten M., Shetty N. Postpartum sepsis. Br. J. Hosp. Med. (Lond). 2015; 76(8): C118-121.
8. Op0ienH.K., Valb0A., Grinde-AndersenA., WalbergM. Postcesarean surgical site infections according to CDC standards: rates and risk factors. A prospective cohort study. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2007; 86(9):1097-1102.
9. CDC. Procedure-associated Module SSI. 2017; Available from: https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/9pscssicurrent.pdf.
10. Руднов В.А., Кулабухов В.В. Сепсис-3: обновленные ключевые положения, потенциальные проблемы и дальнейшие практические шаги. Вестник анестезиологии
и реаниматологии. 2016; 13(4): 4-11. [Rudnov V.A., Kulabuk-hov V. V. Sepsis-3: updated main definitions, potential problems and next practical steps. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2016; 13(4): 4-11. (In Russ)]
11. Pacheco L.D., Saade G.R., Hankins G.D. Severe sepsis during pregnancy. Clin. Obstet. Gynecol. 2014; 57(4): 827-834.
12. Fennimore R., Fabbri S., Miranda-Seijo P. Panniculectomy at the Time of Cesarean Section and Postoperative Wound Complications in Morbidly Obese Women. J. Reprod. Med. 2015; 60(11-12): 535-539.
13. Stapleton H. Wound healing in obese women following caesar-ean section. Obstet. Gynecol. 2015; 126(4): 708-715.
14. Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия. В кн.: Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации. Протоколы лечения. 2-е изд., доп. и перераб. Под ред. А.В. Куликова, Е.М. Шифмана. М.: Медицина, 2017: 66-133. [Hypertensive disorders during pregnancy, during childbirth and the puerperium. Preeclampsia. Eclampsia. In: Kulikov А.В., Shifman E.M. (Eds.), Anesthesia, intensive care and resuscitation in obstetrics and gynecology. Clinical recommendations. Protocols of treatment. The second edition, supplemented and revised. Moscow: Publishing House "Medicine", 2017: 66133. (In Russ)]
Поступила 06.07.2018
