CC BY
3732. Walter, F., Carr, M. J., Mok, P. L. H., Astrup, A., Antonsen, S., Pedersen, C. B., Shaw, J., & Webb, R. T. (2017). Premature Mortality Among Patients Recently Discharged From Their First Inpatient Psychiatric Treatment. JAMA Psychiatry, 74(5), 485. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2017.0071
33. Андреев, М. К. (2009). Некоторые возможности региональной информационно -аналитической системы контроля состояния психического здоровья. Вестник Новых Медицинских Технологий, 16(2).
34. Васильева, Е. Ф., Кушнер, С. Г., Фактор, М. И., Омельченко, М. А., Богданова, Е. Д., Петракова, Л. Н., & Брусов, О. С. (2016). Клеточные факторы естественного иммунитета у больных с непсихотическими психическими расстройствами, отражающими высокий риск развития шизофрении. Журнал Неврологии и Психиатрии Им. СС Корсакова, 116(10), 60-65.
35. Вишнякова, Н. И., & Миняева, В. А. (2012). Общественное здоровье и здравоохранение: учебн. для студентов. М.: МЕДпрес-Информ.
36. Казаковцев, Б. А. (2016). Региональные различия показателей первичной заболеваемости при психических расстройствах. Психическое Здоровье, 14(3), 3-13.
37. Какорина, Е. П., & Казаковцев, Б. А. (2013). Особенности формирования показателей смертности от психических расстройств в Российской Федерации. Психическое Здоровье, 11(4), 3-6.
38. Кузнецов, Д. А. (2012). Трансформация психопатологических механизмов совершения повторных общественно опасных деяний больными шизофренией и органическими психическими расстройствами. Психическое Здоровье, 10(10), 78-86.
39. Кузнецова, С. О. (2007). Психологические
особенности враждебности при психической патологии. Вопросы Психологии, 5, 89-99.
40. Ландышев, М. А., Петров, Д. С., & Коновалов, О. Е. (2015). Организация лечебно-реабилитационной помощи лицам с психическими расстройствами (на примере Рязанской области). Вестник Российского Университета Дружбы Народов. Серия: Медицина, 2.
41. Масякин, & Masyakin, A. (2014). Patterns and volumes of formation of economic loss and social burden due to the mortality of patients with schizophrenia. Journal of New Medical Technologies. EJournal, 8(1), 0-0. https://doi.org/10.12737/7373
42. Творогова, Н. А., Авдеева, Л. Н., & Яздовская, А. В. (2009). Анализ качества статистической информации по психиатрии в РФ в 2008 г.(по итогам приема отчетов). Социальные Аспекты Здоровья Населения, 11(3).
43. Шелыгин, К. В. (2012). Динамика и структура смертности от психических расстройств в Архангельской области. Тюменский Медицинский Журнал, 1.
44. Шмуклер, А. Б. (2011). Проблема шизофрении в современных исследованиях: достижения и дискуссионные вопросы. Медпрактика-М.
45. Щепин, В. О., & Масякин, А. В. (2014a). Факторы летальности больных шизофренией в г. Москве (2007-2013 гг.). Российский Психиатрический Журнал, 4.
46. Щепин, В. О., & Масякин, А. В. (2014b). Факторы риска смертности больных шизофренией и рекомендации по организации профилактических мероприятий (по данным литературы). Бюллетень Национального Научно -Исследовательского Института Общественного Здоровья Имени НА Семашко, 2, 164-168.
ВРЕМЕННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ ШУНТИРОВАНИЕ НАРУЖНОЙ СОННОЙ АРТЕРИИ - КАК МЕТОД ПРОФИЛАКТИКИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Кривощеков Е.П.
доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии института профессионального образования СамГМУ Кудухов А.В.
врач сердечно-сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавина
TEMPORARY INTRAVASCULAR BYPASSING OF THE EXTERNAL CAROTID ARTERY - AS METHOD OF ISCHEMIC STROKE PREVENTION
Krivochekov E.
MsD, professor of the Chair of surgery of Samara State Medical University
Kudukhov A.
Resident Vascular Surgery Officer of the Department of Vascular Surgery Samara Regional Clinical Hospital named after V.D. Seredavin
Аннотация
В работе представлены результаты хирургического лечения 577 больных с атеросклерозом сонных артерий. Больным выполнялась каротидная эндартерэктомия. При проведении пробы толерантности головного мозга к гипоксии у 9 (30%) больных отмечен феномен компенсации мозгового кровотока через наружную сонную артерию. После открытия ОСА и НСА при пережатой ВСА наступала компенсация оксигенации головного мозга по данным оксиметрии. У этих больных выполняли временное внутрипро-светное шунтирование НСА, что приводило к нормализации оксигенации головного мозга. Оперативное вмешательство выполняли методом эверсионной каротидной эндартерэктомии.
Abstract
The paper presents the results of surgical treatment of 577 patients with carotid atherosclerosis. Carotid endarterectomy was performed in all patients. During the test of tolerance of the brain to hypoxia in 9 (30%) patients, we noted the phenomenon of compensation of cerebral blood flow through the external carotid artery. After the discovery of the OCA and the HCA, with the clamped ICA, compensation occurred for oxygenation of the brain according to oximetry data. In these patients, temporary intraluminal shunting of the NSA was performed, which led to the normalization of brain oxygenation. Surgical intervention was performed by eversion carotid endarterectomy.
Ключевые слова: атеросклероз сонных артерий, каротидная эндартерэктомия, внутрипросветное шунтирование.
Keywords: carotid atherosclerosis, carotid endarterectomy, intraluminal shunting.
Несмотря на явный прогресс в разработке методов профилактики и лечения ишемических расстройств мозгового кровообращения, они занимают одно из ведущих мест среди причин инвали-дизации и смертности. Основной причиной данной патологии является атеросклеротическое поражение сонных артерий.
Ежегодно в мире переносят инсульт более 6 млн. человек, который уносит 4,6 млн. жизней. Каротидная эндартерэктомия, несмотря на то, что является одной самой частой хирургической манипуляцией в мире, в разных странах выполняется в среднем от 2 до 12 операций на 10 000 человек в год (Ю.Л. Шевченко, 2009; W.Paaske, 2001).
Важнейшим фактором, определяющим компенсацию мозгового кровообращения при операциях по поводу окклюзионно-стенотических поражениях экстракраниальных артерий, является состояние коллатерального сосудистого русла. Недостаточное его развитие приводит к большой степени вероятности развития ишемического инсульта и необходимости принятия мер по интраопе-рационной защите головного мозга. При адекватном его состоянии инструментально-клинические проявления при пережатии экстракраниальных артерий могут протекать по типу компенсированной или относительно компенсированной сосудисто-мозговой недостаточности. Уровень и степень эффективности коллатерального кровообращения зависят от ряда факторов. К ним относятся: состояние общей гемодинамики, темп развития и уровень локализации окклюзирующего поражения, а также состояние сосудов, обеспечивающих коллатеральное кровообращение.
Патофизиологически пережатие одной или нескольких магистральных артерий мозга приводит к немедленному включению механизмов компенсации кровообращения. Во-первых, происходит увеличение притока крови по другим сосудам. Доказано, что при пережатии ОСА кровоток по противоположной сонной артерии увеличивается на 1338%. Во-вторых, компенсация кровотока может быть достигнута увеличением минутного объема
сердца. Одним из важных факторов, обеспечивающих нормальное кровообращение головного мозга, является системное АД. Артериальная гипертензия, как приспособительная реакция организма, встречается у 20-30% больных с недостаточностью мозгового кровообращения. Кроме того, при изменении реактивности каротидного синуса при атеросклерозе включается его депрессорная функция, что также ведет к повышению АД. Кровоток поддерживается на одном и том же уровне при достаточно больших колебаниях системного АД. Феномен ауторегуляции мозгового кровотока осуществляется в определенных пределах при колебаниях общего АД между 60 и 180 мм. рт. ст. Критический уровень общего АД, ниже которого мозговой кровоток уменьшается, принято считать равным 50-60 мм. рт. ст. Установлено, что превышение ее 200 мм. рт. ст., ведет к срыву саморегуляции за счет пассивного растяжения стенок сосудов и увеличению мозгового кровотока.
В связи с этим, особо важное значение во время операции на сонных артериях имеет необходимость оценки включения механизмов коллатеральной компенсации кровотока при пережатии магистральной артерии.
Для подобной оценки применяются ряд методов контроля:
1) Метод контроля за регионарной гемодинамикой путем прямого измерения ретроградного давления в общей сонной артерии. При этом пережимают наружную и общую сонные артерии и проводят пункцию общей сонной артерии на 2-4 см проксимальнее бифуркации сонной артерии. Больной считается толерантным к пережатию сонной артерии, если индекс ретроградного давления (отношение ретроградного давления к систолическому артериальному давлению) не меньше 0,4, при этом ретроградное давление должно быть выше 50 мм.рт.ст. Недостатком метода является его инва-зивность и опасность эмболии фрагментами атер-обляшки.
2) Второй метод контроля заключается в транскраниальная допплерография (ТКД) с определением скорости кровотока по средней мозговой артерии. Критическим уровнем считается показатель скорости кровотока в ней, равный 20 см/сек. Если скорость выше 20 см/сек, больной толерантен к пережатию сонной артерии. Желательно во время операции постоянное мониторирование скорости кровотока по интракраниальным сосудам путем ТКД, что является достаточно трудоемким и трудновыполнимым.
3) Метод интраоперационного определения сатурации головного мозга - церебральная окси-метрия. Церебральная оксиметрия (гё02) является неинвазивным методом оценки регионарной окси-генации головного мозга. Принцип метода основан на определении интенсивности параинфракрасного излучения (длина волны 730 и 810 нм), проходящего через ткани, двумя фотоодиодами. Этот специальный технический прием - разделение фотодиодов - используют для отделения света, прошедшего через мозг, от света, прошедшего через экстрацеребральные ткани. Параинфракрасное излучение поглощается гемоглобином крови и его восстановленной фракцией. Так как в корковых отделах головного мозга 70-80% крови является венозной, то показания церебрального оксиметра отражают, в основном, насыщение кислородом гемоглобина венозной крови мозга. Измерительный датчик церебрального оксиметра располагают на коже лобной области на границе волосистой части головы. После подключения датчика к прибору на экран в постоянном режиме выводится показатель оксигенации гё02.
Церебральная оксиметрия является важным методом контроля церебральной оксигенации при проведении каротидной эндартерэктомии. Основным преимуществом ее является, несомненно, не-инвазивность и простота применения. При этом следует отметить, на высокую вариабельность абсолютных значений Й02, которые не являются точными в качестве оценке степени перфузии головного мозга. Пристальное внимание следует уделять абсолютным значениям ниже 50% или изменение rSO2 на 20% от исходного значения. Клинические исследования показали, что абсолютные значения ниже 40% или уменьшение rSO2 более чем на 20% от исходного значения (независимо от его уровня) свидетельствует о неврологических расстройствах. Низкие абсолютные значения rSO2 связаны с последующими неблагоприятными неврологическими результатами.
Хирургическое лечение при атеросклерозе сонных артерий, в первую очередь направлено на профилактику развития ишемического инсульта, а также на восстановление кровоснабжения головного мозга после инсульта, что приводит к регрессу неврологической симптоматики и восстановлению трудоспособности [2,3].
Основной проблемой при выполнении каро-тидной эндартерэктомии является защита головного мозга от гипоксии в момент пережатия сонных
артерий. Известны методы фармакологической защиты головного мозга, а так же временное внутри-просветное шунтирование внутренней сонной артерии (ВСА). Однако использование временного шунтирования ВСА в ряде случаев приводит к развитию ишемического инсульта из-за микроэмболии атероматозными или тромботическими массами [1]. Необходим поиск альтернативных методов защиты головного мозга от гипоксии при реконструктивных операциях на сонных артериях.
Цель исследования: изучение возможности и определения показаний использования временного шунтирования наружной сонной артерии (НСА) у больных при выполнении оперативных вмешательствах на сонных артериях, а так же интраопераци-онного введения антиоксидантных препаратов в качестве защиты головного мозга от гипоксии.
Материал и методы: В отделении сосудистой хирургии Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавина за 2018 г. выполнено 577 каротидных эндартерэктомий. Возраст оперированных больных от 42 до 76 лет (в среднем 56,5±0,5 года), оперировано 490 мужчин, и 87 женщин.
По классификации А.В. Покровского, хроническая сосудисто-мозговая недостаточность протекала асимптомно (I стадия) у 132 (22,9%) пациентов, транзиторные ишемические атаки (II стадия) наблюдались у 157 (27,3%) больных, дисциркуля-торная энцефалопатия (III стадия) была у 252 (43,9%) пациентов, острое нарушение мозгового кровообращения (IV стадия) перенесли 34 (5,9%) больных. По данным ультразвукового исследования мягкие гомогенные бляшки были выявлены в 107 (18,6%) пациентов, мягкие гетерогенные - 198 (34,3%) человек, плотные гетерогенные - у 163 (28,5%) больных, плотные гомогенные - у 16 (2,8%) пациентов.
Каротидную эндартерэктомию проводили под общим обезболиванием. Стандартно проводили выделение общей сонной артерии (ОСА), НСА, ВСА. Перед пережатием сонных артерий проводили гепаринизацию и повышение системного артериального давления на 20-30% от исходного уровня. После пробного пережатия ОСА, ВСА, НСА, проводили оценку толерантности головного мозга к гипоксии методом церебральной оксимет-рии в течение 3 минут. Церебральная оксиметрия проводилась прибором билатеральной оценки церебральной оксигенации Invos-5100 (Somanetics Corp., США), датчиками SomaSensor (Covidien, США). Критическим значением считали снижение оксигенации головного мозга более чем на 20% от исходного значения. При сохранении толерантности головного мозга к гипоксии по данным церебральной оксиметрии выполняли эверсионную ка-ротидную эндартерэктомию.
Результаты: При проведении пробы толерантности головного мозга к гипоксии у 30(5,2%) больных отмечено критическое снижение оксиге-нации более 20% от исходного, в среднем на 32%. У 16 (53,33%) больных этой группы, компенсация кровотока наступала после временного внутрипро-
светного шунтирования ВСА, этим больным выполняли классическую эндартерэктомию. У 9(30%) больных отмечен феномен компенсации мозгового кровотока через наружную сонную артерию. После открытия ОСА и НСА при пережатой ВСА сразу наступала компенсация оксигенации головного мозга по данным оксиметрии. У этих больных выполняли временное внутрипросветное шунтирование НСА, что приводило к нормализации оксигена-ции головного мозга. У 21 (3,65%) больных с критическим снижением оксигенации, у которых не отмечена компенсация оксигенации головного мозга, через артериальный катетер, введенный в ди-стальную (незатронутую атеросклеротическим процессом) часть внутренней сонной артерии, ин-траоперационно применено введение антиокси-дантного препарата (мексилол). После повторной пробы толерантности головного мозга к гипоксии у 5(23,8%) отмечен феномен компенсации оксигена-ции головного мозга через НСА. Оперативное вмешательство выполняли методом эверсионной каро-тидной эндартерэктомии. В послеоперационном периоде в группе больных, которым выполнялось временное шунтирование ВСА инсульт развился у 2 (0,35%) больных, в группе больных временного шунтирования НСА у 1 (0,18%) больного. У пациентов, которым интраоперационно вводился анти-оксидантный препарат, неврологической симптоматики не наблюдалось.
Интраоперационной летальности не было, в интраоперационном периоде у 7 (1,2%) больных развился инсульт в бассейне оперированной ВСА. В раннем послеоперационном периоде у 9 (1,5%) человек развились неврологические осложнения: у 2 наблюдаемых - ТИА в оперированном бассейне, у 7 больных - ишемический инсульт в бассейне реконструированной ВСА. В послеоперационном периоде умерли 6 (1,1%) больных: 4 больных от развившегося ишемического инсульта, 2 пациента от сопутствующей кардиальной патологии.
Больные выписаны в среднем на 8-10 сутки после оперативного вмешательства. На 7, 30 сутки все пациенты осмотрены сосудистым хирургам, неврологом, выполнено ЦДК экстракраниальных артерий. У всех больных кровоток по реконструированным сосудам сохранен, так же отмечен регресс неврологической симптоматики у всех больных.
Таким образом, частота послеоперационных осложнений (летальность+инсульт) составила
2,77% (16 пациентов), что вполне соответствует данным литературы и подтверждает целесообразность выбранного подхода применения временного внутрипросветного шунтирования НСА и интрао-перационного введения антиоксидантного препарата.
Выводы: У больных с отсутствием толерантности головного мозга к гипоксии возможно выполнение временного шунтирования НСА при проведении реконструктивной операции на сонных артериях, как альтернатива временного шунтирования ВСА, а так же интраоперационное введение антиоксидантных препаратов, увеличивает толерантность головного мозга к гипоксии.
Список литературы
1. Карпенко А.А., Каменская О.В., Караськов А.М. и др. Церебральная оксиметрия в хирургии брахиоцефальных артерий. Новосибирск. Дизайн науки. 2013; 77.
2. Покровский А.В. Эверсионная каротидная эндартерэктомия. Ангиология и сосудистая хирургия. 2001; 2: 105-106.
3. Аюпов А.М., Корымасов Е.А., Кривощеков Е.П., Казанцев А.В. Использование временного шунта при выполнении реконструктивных операций на сонных артериях. Непрерывное медицинское образование и наука. 2019; Т13, №1: 7-8.
4. Аюпов А.М., Кривощеков Е.П. Лечение больных с бикаротидным поражением брахиоце-фальных артерий. Ангиология: инновационные технологии в диагностике и лечении заболеваний сосудов и сердца, Интервенционная кардиология IV Международный медицинский научнопрактиче-ский форум, 2015, Челябинск: 58-59.
5. Покровский А.В. Клиническая ангиология: руководство для врачей. М.: Медицина. 2004; 2: 184 - 197.
6. Гавриленко А.В., Куклин А.В., Скрылев С.И. и др. Показания для использования внутрипро-светного временного шунта при операция на сонных артериях. Ангиология и сосудистая хирургия. 2007; 4: 105-112.
7. Aypov A., Korymasov E., Krivochekov E., Ka-zantsev A., Kuduchov A., Temporary intravascular bypassing of the external carotid artery when carotid exdarterectomy is carried out. Danish Scientific Journal No26, 2019., 26-27
