CC BY
48© ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2019 УДК 616.89-008.454+573.7.017.6 DOI: 10.24411/1560-957X-2019-11905
Для корреспонденции
Криворучко Юрий Давидович - доктор медицинских наук, руководитель функциональной группы дополнительного профессионального образования Учебно-методического отдела ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва)
Адрес: 119034, г. Москва, Кропоткинский переулок, д. 23 Телефон: +7 (495) 637-52-88 E-mail: otdel.kvn@mail.ru
И.А. Кудрявцев, Ю.Д. Криворучко
Возрастные маркёры суицидального поведения пациентов с расстройствами депрессивного спектра
Научный обзор
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва, Россия
В научном обзоре с целью изучения маркёров суицидального поведения пациентов в связи с расстройствами депрессивного спектра проведён поиск тематически связанной научной литературы. Использованы информационные ресурсы крупных систем библиографической индексации (Научная электронная библиотека, Национальная медицинская библиотека США). Общий объём публикаций -23856, после применения критериев включения и исключения - 367. В цитирование вошли 27. В результате обобщения установлено, что у пациентов старших возрастных групп проявления расстройств депрессивного спектра изучены достаточно полно. Однако остаются актуальными вопросы профилактики суицидальных тенденций у пациентов с психическими расстройствами. В обзоре показана важность мониторирования критических клинико-психологических состояний и дезорганизации личностных образований, определяющих риск самоубийства; детализирована актуальность разработки предикторов депрессии в соотношении с возрастными маркёрами.
Ключевые слова: самоубийство, суицид, риск, критерий, прогноз, возраст, маркёр, психодиагностика,
общественная опасность, суицидальное поведение Для цитирования: Кудрявцев И.А., Криворучко Ю.Д. Возрастные маркёры суицидального поведения пациентов
с расстройствами депрессивного спектра // Российский психиатрический журнал. 2019. № 1. С. 30-37.
IA Kudryavtsev, YuD Krivoruchko
The age-related markers of the suicidal behavior of patients with depression spectrum disorders
Review
V. Serbsky National Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow, Russia
In this scientific review, pursuing the goal of studying the markers of suicidal behavior of patients in connection with the depression spectrum disorders, we have carried out the search of the thematically related scientific literature. We have utilized the information resources of the large systems of bibliographic indexing (Scientific electronic library eLIBRARY.RU, US National Library of Medicine). The total number of researched publications - 23856 - has been reduced to 367following the application of inclusion-exclusion criteria. The references include 27 of those. As a result of generalization, it has been established that manifestations of depression spectrum disorders in patients of senior age groups had been studied quite comprehensively. However, the issues of prophylaxis for suicidal tendencies do retain their topicality. This review demonstrates the importance of monitoring the critical clinical-psychological states and the disorganization of personality formations, which determine the risk for suicide; we submit the detailed account of the topicality of developing the predictors of depression in correlation with the age markers.
Keywords: suicide; risk; criterion; prognosis; age; marker; psycho-diagnostics; social dangerousness; suicidal behavior For citation: Kudryavtsev IA, Krivoruchko YuD. [The age-related markers of the suicidal behavior of patients with depression spectrum disorders]. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2019;(1):30-37. Russian.
Согласно критериям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), уровень самоубийств является важной характеристикой общественного здоровья, основным критерием качества жизни населения, важным индикатором социального, экономического и политического состояния общества. Это положение имеет первостепенное значение. Определение самоубийства как «нанесение себе вреда» относит его к категории устранимой (предотвратимой) смертности [1, 2].
При наличии своевременных мер, основанных на фактах и зачастую недорогостоящих вмешательствах, самоубийства можно предотвращать. Для обеспечения эффективности национальных мер реагирования требуется разработка всеобъемлющей межсекторальной стратегии предотвращения самоубийств. Основой может быть Программа действий ВОЗ по ликвидации пробелов в области психического здоровья (тЬ^АР), которая была развернута в 2008 г. и ориентирована на профилактику самоубийств как на одно из приоритетных условий [3]. В Плане действий ВОЗ по психическому здоровью на 2013-2020 гг. государства - члены ВОЗ обязались достичь глобальной цели сокращения показателя самоубийств в странах на 10% к 2020 г. [4].
Данные ВОЗ [4, 5] и результаты других исследователей [6-8] свидетельствуют о росте числа суицидов среди населения в разных странах. Потери от преждевременной смерти из-за самоубийств в Российской Федерации в 2010 г. превышали таковые от иных внешних причин [9] и были сравнимы с потерями вследствие злокачественных новообразований и ишемической болезни сердца [6]. Драматизм положения усиливает значительная убыль лиц в молодом и трудоспособном возрасте, которые покончили с собой. Средний возраст самоубийц-мужчин в 2010 г. в РФ составил 42,5 лет, женщин - 43,7 [9]. Имеется отчетливая тенденция к увеличению частоты суицидов в соотношении со средним возрастом населения. Средний уровень самоубийств у мужчин составляет 24,7 на 100 тыс. населения, у лиц старше 75 лет он возрастает до 66,9 [10]. Доля суицидов в общей смертности россиян от внешних причин составила 16,7% [6].
В.Ф. Войцех [11] выделил факторы суицидального поведения: стрессогенные ситуации, эмоциональные нарушения, алкоголизм, молодой возраст. Однако ранее, опираясь на общероссийские и региональные данные, А.Т. Амбрумова и Л.И. Постова-лова [12] и позже Г.И. Девяткова [13] отметили, что возрастное распределение фатальных суицидов в популяции носит бимодальный характер - 40-49 лет и старше 70 лет. В своем исследовании А. Бек и соавт. также отметили, что на период после 60 лет приходится один из возрастных пиков суицидального риска [14]. Второй возрастной пик суи-цидальности населения исследован слабо [15, 16].
При этом мало изучены маркёры суицидального поведения пациентов в связи с расстройствами депрессивного спектра [17]. Это и стало целью составления научного обзора.
Для этого проведён поиск тематически связанной научной литературы в информационных ресурсах крупных систем библиографической индексации (Научная электронная библиотека eLIBRARY.RU, Национальная медицинская библиотека США). Общий объём составил 23856 публикаций, после применения критериев включения и исключения - 367. В цитирование вошли 27.
Расстройства депрессивного спектра у пациентов старших возрастных групп
Распространённость депрессий в старших возрастных группах населения варьирует от 9 до 30% [18]. Важно, что лёгкие и умеренно выраженные депрессивные расстройства встречаются в 10 раз чаще, чем тяжёлые состояния, требующие стационарного лечения. Старческий возраст рассматривается как пиковый в отношении частоты депрессивных расстройств у пациентов общесоматической практики и колеблется от 15 до 75%. Пожилые люди редко обращаются за психиатрической помощью. Нередко это происходит вследствие бытующего эйджи-изма во взглядах части медицинских работников, которые привычно относят симптомы психических расстройств к проявлениям либо необратимых возрастных изменений, либо соматических заболеваний. Последствие избегания объективной диагностики депрессий у пожилых и стариков приводит к повышенному риску суицида, хронизации состояния и утяжелению депрессии, возрастанию потребности в стационарном лечении, ухудшению качества жизни самих пациентов и их ближайшего окружения и т.д.
Для диагностики вполне применимы общие критерии депрессивного расстройства (МКБ-10). В качестве основных симптомов должны иметь место стойкая подавленность настроения (ежедневно и большую часть дня, не менее 2 нед.); утрата способности радоваться, интересоваться чем-либо, испытывать удовольствие (ангедония); повышенная утомляемость и снижение энергии. Дополнительные симптомы депрессии включают заниженную самооценку, ослабление уверенности в себе; самоупреки, самоуничижение; чрезмерное или неадекватное чувство вины; трудности концентрации, сосредоточения внимания, сомнения, колебания, нерешительность; повторяющиеся мысли о смерти, нежелании жить, суицидальные мысли и намерения; объективные признаки психомоторной заторможенности или тревожного возбуждения (ажитация); нарушение сна и аппетита.
Диагностика тяжёлых депрессий включает 3 основных и не менее 5 дополнительных симптомов (критериев). При лёгких и умеренно выраженных
депрессиях должны иметь место два основных и не менее трёх дополнительных симптомов. В практической деятельности важно учитывать особенности проявлений депрессии, обусловленные возрастными особенностями пациентов. В гериатрической практике наиболее часты неглубокие депрессии, умеренно выраженные и лёгкие, но их симптомы труднее выявлять и интерпретировать, то есть сама степень выраженности клинических проявлений депрессии в этих случаях затрудняет их своевременное выявление и не способствует однозначному толкованию. Трудности распознавания депрессии у лиц пожилого возраста связаны ещё и с тем, что сами пациенты менее склонны определять депрессию как психическое нарушение; понимают её по-своему и сопоставляют с аналогичными эпизодами у знакомых. Не менее 1/3 больных рассматривают депрессию не как болезнь, а как психологическую проблему.
Феномен соматизации. В старческом возрасте у пациентов наиболее часты сердечно-сосудистые и церебрально-сосудистые «маски» депрессивных расстройств, имеется связь с синдромом хронической боли. Для пациентов старческого возраста специфической «маской» является нарушение когнитивных функций при так называемых псев-додементных депрессиях. Феномен соматизации депрессивных расстройств не снимает важности проблемы сочетания депрессии и соматических заболеваний у таких больных. Собственно депрессивные симптомы (основные и дополнительные) обнаруживают отчетливые возрастные особенности. Депрессии у пациентов старших возрастных групп - это прежде всего тревожные депрессии. Тревога чаще не имеет конкретного содержания и обычно сопровождается разнообразными опасениями, в первую очередь за свои здоровье и будущее. Подавленность настроения иногда осознаётся как болезненное самочувствие. Пациенты нередко жалуются на тягостное внутреннее беспокойство с ощущением дрожания в груди, животе, голове. Суточные колебания настроения характеризуются не только ухудшением в утренние часы, но и усилением тревожности к вечеру. Утрата способности радоваться и получать удовольствие воспринимается пациентами как возрастные изменения психики и ощущение вялости, ослабление побуждений и снижение активности. Пессимизм содержит в себе характерные для этого возраста переживания страха перед утратой самостоятельности, из опасения стать обузой.
Суицидальные тенденции. Мысли о нежелании жить возникают у больных при депрессиях любой тяжести, в том числе неглубоких. При этом сохраняется апелляция к врачу, поиск помощи, в ряде случаев имеет место разработка запрещающих приёмов, актуализация религиозных воззрений о греховности суицидальных мыслей и действий. Од-
нако следует иметь в виду, что пожилые больные с расстройствами депрессивного спектра могут осуществлять суицидальные намерения, отказываясь от полноценного питания, необходимой диеты, эффективного лечения, приёма жизненно необходимых лекарств или регулярной поддерживающей терапии. В период депрессии пожилые пациенты зачастую жалуются на слабость памяти, принимая нарушения концентрации внимания за проявления забывчивости и ухудшение сообразительности. Сохранность мнестико-интеллектуальных возможностей подтверждается выполнением специальных тестов, а также обратной динамикой жалоб и расстройств в результате лечения антидепрессантами.
Основные нозологические группы: эндогенные аффективные заболевания (би- и монополярные депрессивные расстройства, циклотимия, дистимия); психогенные депрессии (реакции дизадаптации); органические депрессии; соматогенные депрессии; ятрогенные депрессии.
Эндогенные депрессии психотического уровня (инволюционная меланхолия) проявляются синдромом тревожно-бредовой депрессии с двигательным беспокойством и идеаторным возбуждением с переживанием страха, бредовыми идеями осуждения, наказания, гибели, ипохондрическими идеями, суицидальными мыслями и действиями. Эта патология в общей структуре депрессивных расстройств, выявляемых у пожилых пациентов общей практики, составляет не менее 20%. В этих случаях показана неотложная госпитализация.
Психогенные депрессии у пациентов старших возрастных групп представляют обширную группу состояний, обусловленных воздействием психической травмы. В качестве стрессогенных факторов могут выступать неблагоприятные изменения в жизни (потеря трудоспособности, финансовый крах, резкое ухудшение состояния здоровья -своего или лиц из ближайшего окружения, потеря близких людей). Факторами риска развития психогенной депрессии являются множественность потерь, отсутствие адекватной социальной поддержки, возрастное снижение способности приспосабливаться к действительности. Для не-осложнённой реакции утраты характерно чувство горя, тоски по умершему, ощущение одиночества, плач, нарушение сна, мысли о собственной бесполезности. Более сложные и затяжные психогенные депрессии включают такие симптомы, как чувство вины, склонность винить обстоятельства, мысли о смерти, болезненное ощущение собственной никчемности, психомоторная заторможенность, стойкие функциональные нарушения (соматовеге-тативные). Длительность реакций дизадаптации -от нескольких месяцев до 1-2-х лет.
Органические депрессии у пациентов старших возрастных групп в отличие от эндогенных и психогенных вызваны поражением головного мозга, не-
обратимым повреждением нейротрансмиттерных систем. Опухоли головного мозга (левой височной доли) проявляются эндоформными депрессиями с острым чувством тоски, тревоги, суицидальными тенденциями. Диагностика депрессий осложняется тем, что симптомы многих нервных болезней трудно дифференцируются из-за общих проявлений (гипокинезия, психомоторная заторможенность, соматические жалобы).
Депрессии при деменциях альцгеймеровского типа могут быть клиническим проявлением дебюта заболевания. Следует помнить, что при дальнейшем прогрессировании деменции депрессивные расстройства как клинически очерченные состояния чаще всего исчезают, однако могут сохраняться отдельные депрессивные симптомы, нередко трудно отличимые от аспонтанности больных и проявлений собственно когнитивного дефицита у них. Значение этих особенностей течения депрессии важно не только для ранней диагностики деменций, но и в отношении адекватной терапии антидепрессантами. Своевременное лечение не только облегчает состояние больных с начальными проявлениями демен-ции и улучшает качество их жизни, но, кроме того, применение антидепрессантов серотонинергиче-ского и норадренергического действия оправдано с точки зрения участия в заместительной терапии нейтротрансмиттерного дефицита.
Тесная сопряженность депрессивных расстройств обнаружена с онкогематологической патологией, ишемической болезнью сердца и её осложнениями (инфаркт миокарда), хроническими заболеваниями органов дыхания, сахарным диабетом, поражением органов зрения. Депрессия развивается как стрессогенная реакция на установление диагноза соматической болезни (соматопсихогении). Депрессивное расстройство является симптомом (иногда первым или ранним) ряда соматических заболеваний (гипотиреоз, анемии, авитаминоз, гиперкальциемия, ревматоидный артрит, язвенная болезнь, хроническая почечная недостаточность, гепатит и цирроз печени, карцинома поджелудочной железы и др.). Соматические депрессии обычно имеют картину астенических вариантов. В ряде случаев преобладают тревожность, при утяжелении соматического состояния нарастают адинамия, вялость, безучастность к окружающему, безразличие.
Ятрогенные депрессии. Существует представление (не полностью доказанное) о связи возникновения депрессии с длительным приемом некоторых медикаментозных средств, а также как реакции на врачебные заключения (ошибочные или неосторожные). Допускается, что депрессии могут быть вызваны или спровоцированы пролонгированным применением лекарственных препаратов, назначенных по другому поводу. Известно, что более 120 наименований препаратов в той или иной мере
обладают депрессогенными свойствами. Следует иметь в виду, что ятрогенные депрессии связаны с длительным приемом лекарственных средств.
В гериатрической практике ориентация врача на возможность развития депрессии должна иметь место при применении следующих групп препаратов: психотропные средства (галоперидол, рисперидон и др.); гипотензивные (алкалоиды ра-увольфии, пропранолол, верапамил, нифедипин); сердечные гликозиды (дигоксин); антиаритмические препараты (новокаинамид); гормональные средства (глюкокортикоиды, анаболические стероиды); антациды (ранитидин, циметидин); гиполипи-демические (статины, холестирамин); антибиотики; химиотерапевтические средства.
В условиях полипрагмазии у пожилых пациентов проблема развития ятрогенной депрессии становится всё более актуальной. Медицинские специалисты должны учитывать информацию о депрессогенных свойствах препаратов при назначении лечения, особенно при их длительном применении.
Возрастные маркёры
J. Mirowsky и C.E. Ross [19] изучали взаимосвязь между возрастом участников исследования и частотой случаев депрессии у них с целью поиска эффектов жизненного цикла, продолжительности жизни и ценностных тенденции. Результаты показали, что у населения США депрессия достигает самого низкого уровня в средней возрастной группе, примерно в 45 лет. Падение частоты случаев депрессии у пациентов в раннем взрослом возрасте и повышение в старших возрастных группах в основном отражают выгоды и потери в течение жизненного цикла в браке, занятости и экономическом благополучии. Частота случаев депрессии достигает самого высокого уровня у пациентов в возрасте 80 лет и старше, потому что физическая дисфункция и низкий уровень самообеспечения усиливают потерю личного статуса. Недомогание из-за плохого состояния здоровья создает явление ложного роста размеренной депрессии в конце взрослой жизни.
При изучении распространенности депрессивных расстройств в популяции пожилых людей, которые находятся под наблюдением социальных служб, Ю.А. Прудникова [20] отметила, что этот показатель не превышал аналогичный в общей популяции. Клинической особенностью этой субпопуляции пожилых лиц была большая доля неглубоких расстройств депрессивного спектра, коморбидных с компенсированной соматической патологией.
В одном из исследований нашего соавтора [10] установлено, что суицидогенное влияние фактора возраста существенно усиливается на фоне психической патологии. У 75% пожилых самоубийц на момент смерти был установлен тот или иной пси-
хиатрический диагноз. Большинство (87%) из них страдали депрессией. Риск суицида при этой болезни превышал средний показатель частоты самоубийств в популяции примерно в 30 раз. По этой причине необходимость профилактики суицидов в этой возрастной категории пациентов обосновывала разработку этого важного направления медико-социальной реабилитации. Клиническая картина суицидоопасных депрессий пожилых лиц зависит от их возраста, в соответствии с которым больные могут быть подразделены на 3 клинических группы.
Первую группу составляли больные в возрасте 60-69 лет (45 из 75 человек). Суицидо-опасные проявления депрессии у них имели структуру инволюционной меланхолии и складывались из облигатных для неё проявлений: подавленного настроения, тревоги и страха, идей самоуничижения и самообвинения, достигающих уровня депрессивного бреда. Для этих больных характерны медленное начало заболевания с обилием маскирующих депрессию вегетативных проявлений, вялость, различные болезненные ощущения (алгии), расстройства сна и аппетита. В дальнейшем присоединяются разнообразные ипохондрические проявления на фоне тоскливого настроения, окрашенного дисфорией. Типичными были разнообразные вегетативные ощущения, сенестопатии и интерпретирующие их патологические сверхценные и бредовые идеи, которые наблюдались практически во всех случаях. Они складываются из представлений о наличии у себя одновременно нескольких соматических заболеваний. Основным содержанием ипохондрии являлись ожидание старческой немощности, страх неизбежной прикованности к постели. Имели место также бредовые идеи отношения, включающие убеждённость больных в недоброжелательном отношении к ним окружающих, уверенность в стремлении близких ущемить их интересы. В дальнейшем по мере развертывания синдрома в его структуре доминирующим расстройством становилась тревога, нередко с явлениями тревожной ажитации.
Сквозной синдром тревоги, как правило, сопровождал суицидальные замыслы, угрозы и попытки. Суицидальные мысли и высказывания выявлялись уже в начале болезни. Мотивировка суицида не выходит из круга типично старческих представлений о безнадежности жизненной ситуации: непонимание со стороны окружающих, надвигающейся полной беспомощности, глубокой физической немощи.
При нарастании депрессивной симптоматики суицидальные переживания и тревожная ажитация иногда приобретали на высоте развития синдрома характер депрессивного взрыва (раптуса). При расспросе больных об их состоянии в этот период они сообщали, что мысли о самоубийстве как бы внезапно нахлынули на них. Суицидальные
попытки при этом больные совершали внезапно, без планирования способа ухода из жизни и без использования приемов диссимуляции с целью усыпить бдительность окружающих. Суицидальный риск в этих случаях весьма высок, особенно за счет непредсказуемой импульсивности таких больных [21]. В этой связи наличие сквозного синдрома тревоги, увеличение раздражительности и тревожная ажитация должны служить сигналом суицидальной опасности, основанием для назначения особого надзора и усиления терапии.
Вторую группу составили больные в возрасте 70-79 лет (25 из 75 человек). Картина заболевания у большинства больных этой группы характеризуется развёрнутыми на депрессивном фоне явлениями снижения интеллектуальной и психической продуктивности. Снижение психической активности и темпа интеллектуальной деятельности сочетались с ригидностью, обстоятельностью мышления, бедностью представлений и понятий, снижением уровня суждений и критики. Определялось пониженное слезливое настроение, окрашенное дисфоричностью. В депрессивных жалобах нередко звучали реактивные моменты.
Нозологию депрессивных синдромов обоих подгрупп можно было расценить как психические расстройства преимущественно сосудистого гене-за. Суицидальное поведение при этом обнаруживало зависимость от возрастного своеобразия, возрастной клинической окраски. При этом соотношение сосудистого, эндогенного и возрастного компонентов депрессивного синдрома имело прогностическое значение. Чем меньше в структуре такого депрессивного синдрома было признаков личностного возрастного снижения, тем выше был риск возникновения у таких больных с депрессиями позднего возраста истинных покушений на самоубийство.
Третью группу составили больные в возрасте старше 80 лет (5 из 75 человек). Клиническую картину депрессии у этих больных отличали стертость и фрагментарность проявлений, тоскливо-тревожный аффект на фоне выраженного личностного снижения. Большинство таких случаев можно было расценивать как депрессию в структуре сенильной деменции. Типичными были вербальные суицидальные угрозы в ответ на незначительные жизненные трудности, мотивировка которых отличалась непоследовательностью, иногда нелепостью. Больные были капризны, неспособны обосновать беспокоящие (фрустрирующие) их проблемы, претензии к окружающим, причины своего суицидального поведения.
Оценивая суицидальную угрозу у таких больных, нужно иметь в виду, что целенаправленный расспрос о суицидальных намерениях не провоцирует у таких больных диссимулятивного сопротивления. Нередко он парадоксально воспринимается ими с
облегчением, так как после появления навязчивых суицидальных мыслей (1-я фаза), они часто долго бывают в состоянии колебаний (2-я фаза), прежде чем совершить попытку самоубийства (3-я фаза). Клиническая структура суицидоопасных депрессий у лиц молодого возраста имела ряд существенных отличий. Тяжёлые депрессивные эпизоды были наиболее частыми причинами совершения попыток самоубийства (33%). При этом тревожно-депрессивные варианты состояний у молодых лиц практически не отличались по частоте в группах пост- и пресуицида, равно как и в объединенной суицидальной когорте наблюдений. Другим словами, тревожный компонент депрессивных расстройств при формальном статистическом сравнении выступал как клинически нейтральный признак.
В другом исследовании [22] один из соавторов выявил типичность реагирования больных на применение психотерапевтических методик смягчения антивитальных переживаний, выработку антисуицидальных барьеров, устранение выраженных дис-симулятивных установок. При этом были выражены проявления острого стресса, фрустрации значимых базовых потребностей, высокое внутреннее напряжение, охваченность переживаниями острого горя, субъективно невосполнимой потери с доминированием содержания психической травмы в сознании, оценкой сложившейся ситуации как безвыходной.
Для лиц с низкими показателями суицидального риска по использованным шкалам были типичны кратковременные антивитальные переживания («что за жизнь, нет просвета»), умеренное снижение настроения, синдром ангедонии. Нередко имела место акцентуация личности истеровозбудимого типа.
Уровень тревоги у больных не выступал в качестве дифференцирующего признака суицидальной опасности депрессивных состояний. Тревога нередко парадоксально уменьшалась по мере нарастания тяжести суицидальных феноменов перехода от замыслов к их реализации. По-видимому, снижение уровня тревоги на этапе реализации самоубийства есть следствие окончательного принятия фатального внутреннего решения, сформированного нового отношения к жизни и окружению, утраты надежды на помощь социума, развития своеобразного паралича экзистенциальных эмоций в виде переживания безнадежности и социальной отстранённости. В связи с этим парадоксальная инверсия тревоги может указывать на рост суицидального риска, связанного, согласно трактовке А. Веек [23, 24], с состоянием глубокого пессимизма, переживанием безнадёжности. Низкий уровень тревоги у больного в сочетании с чувством безнадёжности и социальной изоляции должен быть расценён как неблагоприятный прогностический признак, как маркёр повышения риска самоубийства и антивитальной трансформации личности.
Прогностичность инструментов диагностики
Исследование вспомогательных психодиагностических шкал A. Beck [23, 24] и шкалы суицидального риска W. Patterson и соавт. [25] показало, что только высокие (крайние в их градации) показатели могут быть учтены не только в качестве маркёров, но и как предикторы высокой угрозы самоубийства.
Результаты применения шкал должны быть полностью валидными и доказательными только при выявлении в процессе психотерапии смысловой основы суицидальных переживаний пациента и оценки их содержательной динамики [22, 26]. Так, для разработки статистической модели, которая предсказывала бы самоубийство стационарных больных, была использована множественная пошаговая регрессия [27]. В модель были включены предикторы, которые соответствовали критериям уровня значимости (количество предшествующих попыток самоубийства, суицидальные мысли, биполярное расстройство, пол, исход при выписке, униполярная депрессия с биполярным родственником первой степени), заболевания, токсикомании, расстройства личности, семейное положение. Однако с высокой степенью статистической значимости многофакторная модель не смогла выявить ни одного пациента, совершившего самоубийство. Установлено, что модель не может учесть недооценку самоубийств участниками исследования. В то же время установлено высокое значение таких отдельных факторов риска, как этническая принадлежность, возраст, злоупотребление психоактивными веществами, прошлые попытки самоубийства, потеря отношений и уважения.
Заключение
Проведенное исследование позволило подтвердить и детализировать в возрастном аспекте высокий ранг депрессии и депрессивных переживаний как наиболее важных клинико-психологических состояний, определяющих риск суицидального поведения. Изучение особенностей течения депрессии у пациентов позволяло выделить содержательные клинико-психологические критерии прогноза суицидального поведения и возрастные маркёры их повышенной суицидальной опасности. В качестве таковых должны быть рассмотрены следующие.
Предшествующие попытки суицида. Совершённая ранее попытка самоубийства является важным предиктором последующего ее завершения и доказательством серьёзности суицидальных намерений больного.
Вербальные и поведенческие суицидальные угрозы. В результате сниженного личностного и интеллектуального контроля, многие суициденты позднего возраста раскрывают свои актуальные аутоцидные тенденции и намерения. Такие индикаторы угрожаемого суицида могут быть невербальными, носящими характер приготовления к
самоубийству. Его выбор и специфика зависят от особенностей личности и внешних обстоятельств. Они нередко состоят в приведении дел в порядок.
Оценка реакций на стресс в прошлом. Особого внимания требуют душевные травмы и жизненные утраты в прошлом существовании (бытии), в истории жизни больных и выработанные у них стереотипы реагирования на эти фрустрации, способы совладения с актуальными трудностями. Законченное самоубийство и серьезные пытки суицида в гораздо большей мере связаны с отчаянием и беспомощностью, их семантическим и личностным наполнением, а не с клинической глубиной депрессии. Потенциальные суициденты нередко разрушительно для себя склонны преувеличивать масштаб и глубину проблем, в результате чего даже самые заурядные, порой объективно несущественные трудности воспринимаются ими как неразрешимые проблемы. Другая отличительная особенность суи-цидентов в позднем возрасте, в отличие от молодых лиц, состоит в том, что смерть для них нередко становится приемлемым способом избавления от трудностей и страданий.
Оценка уязвимости к угрожающим жизни аффектам. Одним из стимулов совершения самоубийства зачастую является невыносимая психическая (душевная) боль. При развитии депрессии в позднем возрасте суициденты с регрессивной недостаточностью саморегуляции особенно легко утрачивают контроль над своими эмоциями. При отсутствии внешней социальной поддержки и действенной реальной помощи это ведет к развитию у них летальных переживаний отчаяния и безнадежности. Первым проявлением такого изменения сознания, исходным началом потенциально летальной боли у них выступает тяжело переживаемое полное одиночество, вторым - презрение к себе, третьим нередко завершающим этапом - импульсивная смертоносная ярость.
Оценка внутренних и внешних ресурсов стабильности и поддержки у больного депрессией, наличия у него средств решения актуальных проблем как в молодом, так и, особенно, в позднем возрас-
те. К внутренним ресурсам могут быть отнесены инстинкт самосохранения, интеллект, социальный опыт, коммуникативный потенциал, наличие позитивного опыта решения проблем, способность актуального и потенциального суицидентов к проверке своих суждений реальностью, степень их критичности. Во внешние ресурсы таких больных депрессией должны быть включены значимые другие, помогающие актуальным и с потенциальным суицидентам поддерживать, оправдывать и принимать смысл и цели своего существования. Иногда решающую роль играют субъективно приемлемые для больных депрессиями условия своего актуального существования, оценка его временной перспективы, принятие непосредственно окружающего социума.
Пока не существует надёжных, высоко чувствительных и специфических тестов на суицидальное поведение, поэтому лечащий врач должен полагаться на клиническую, демографическую, анамнестическую информацию и детализацию самоотчётов пациентов, чтобы руководствоваться их суждениями и адаптировать своё вмешательство. Медицинский специалист не должен впадать в ложное чувство безопасности из-за полученной оценки с основой на проведённое психологическое тестирование - положительная прогностическая ценность факторов риска является низкой.
В результате обобщения научных источников установлено, что у пациентов старших возрастных групп проявления расстройств депрессивного спектра изучены достаточно полно. Однако остаются слабо разработанными и актуальными вопросы профилактики суицидов и своевременной диагностики суицидальных тенденций у пациентов с психическими расстройствами. В обзоре показана важность мониторирования критических клинико-психологических состояний и дезорганизации личностных образований, определяющих риск самоубийства; детализирована актуальность разработки предикторов депрессии в соотношении с возрастными маркёрами.
Сведения об авторах
Кудрявцев Иосиф Абакарович - доктор медицинских наук, доктор психологических наук, профессор, главный научный сотрудник Научно-организационного отдела ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.И. Сербского» Минздрава России (Москва) Индексы: РИНЦ AuthorlD: 358612; ResearcherlD: А-4991-2018; ORCID: 0000-0001-5377-3814 E-mail: psylab.kja@serbsky.ru
Криворучко Юрий Давыдович - доктор медицинских наук, руководитель функциональной группы дополнительного профессионального образования Учебно-методического отдела ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) Индексы: РИНЦ AuthorlD: 561516; ORCID: 0000-0001-6062-928X E-mail: otdcl.kvn@mail.ru
Литература
1. Mental health resources in the world 2001 / World Health Organization. Geneva, 2001. URL: http://www.who.int/mental_health/publications/ mh_atlas_2001/en/
2. Качаева М.А., Шпорт С.В., Трущелёв С.А. Стратегические направления деятельности ВОЗ по охране психического здоровья населения // Российский психиатрический журнал. 2017. № 6. С. 10-23.
3. mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings: Mental Health Gap Action Programme (mhGAP): Guidelines. I. / World Health Organization. Geneva, 2010. 121 p. ISBN 978-92-4-154806-9
4. Предотвращение самоубийств: глобальный императив / Всемирная организация здравоохранения. Женева, 2014. 102 с.
5. Здоровье населения в Европе: Отчет о мониторинге деятельности по достижению здоровья для всех в 1993-1994 гг. / Всемирная организация здравоохранения. Копенгаген, 1995. 76 с.
6. Любов Е.Б, Морев М.В., Фалалеева О.И. Экономическое, бремя суицидов в Российской Федерации // Суицидология. 2012. №3. C. 3-10.
7. Можгинский Ю. Агрессивность детей и подростков. М., 2008. 181 c.
8. Трущелёв С.А. Глобальное бремя психических болезней // Здравоохранение Российской Федерации. 2009. № 4. С. 33-38.
9. Демографический ежегодник России 2010: Стат. сб. / Росстат. М., 2010. 525 с.
10. Криворучко Ю.Д. Суицидальное поведение в позднем возрасте. М., 2017. 557 с.
11. Войцех В.Ф. Что мы знаем о суициде / Под ред. проф. В.С. Ястребова. М., 2007. 20 с. http://psychiatry.ru/stat/170
12. Амбрумова А.Т., Постовалова Л. И. Мотивы самоубийств // Социол. исслед. 1987. № 6. С. 52-60.
13. Девяткова Г.И. Социально-гигиеническая характеристика самоубийств и пути совершенствования суицидологической помощи населению: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук / Оренбургский гос. мед. ин - т. Оренбург, 1992. 24 с.
14. Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии. СПб.: Питер, 2003. 304 c.
References
15. Ковалев О. Суицидальное поведение // Психологический журнал. 2005. № 5. С. 30-37.
16. Кулешова Л.И. Факторы суицидального поведения // Социологические исследования. 2004. № 9. С.14-20.
17. Старшенбаум Г.В. Суицидология и кризисная психотерапия. М.: Когито-Центр, 2018. 376 с.
18. Михайлова Н.М. Депрессии в позднем возрасте // РМЖ. 2004. № 14. С. 835.
19. Mirowsky J, Ross CE. Age and depression. J Health Soc Behav. 1992 Sep;33(3):187-205.
20. Прудникова Ю.А. Распространенность, клинические проявления и психотерапия депрессивных расстройств у пожилых в условиях центра социального обслуживания: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Томск, 2009. 24 с.
21. Лазарашвили И.С. Повторные суицидальные действия лиц, страдающих некоторыми формами психопатий // Комплексные исследования в суицидологии. М., 1986. С. 105-114.
22. Кудрявцев И.А. Психодиагностика суицидального риска как критерий недобровольной госпитализации психически больных в системе профилактики их общественно опасного поведения // Суицидология. 2016. Т.7, №4. С. 11-22.
23. Beck A., Weisman A., Lester D., Drexler L. The measurement of pessimism: the hopelessness scale // J. Consult. Clin. Psychol. 1974. Vol. 42. P. 861-865.
24. Beck A.T., Kovacs M., Weismann A. Hopelessness and suicidal behavior. An overview // JAMA. 1975. Vol. 234. P. 1136-1139.
25. Patterson W.M., Dohan H.H., Patterson J. et al. Evaluation of suicidal patients: the SAD PERSONS scale // Psychosomatics. 1983. Vol. 24, No. 4. P. 343-345.
26. Трущелёв С.А. Условия применения диагностических тестов в психиатрии (аналитический обзор) // Российский психиатрический журнал. 2014. № 5. С. 81-91.
27. Risk Factors // Essentials of Psychiatry: Therapeutic Management of the Suicidal Patient. URL: https://www.brainkart.com/subject/Psychiatry_310
1. Mental health resources in the world 2001. In: World Health Organization. Geneva; 2001. URL: http://www.who.int/mental_health/ publications/mh_atlas_2001/en/
2. Kachaeva MA, Shport SV, Trushchelev SA. [WHO strategic directions for the protection of mental health]. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2017;(6):10-23. Russian.
3. mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings: Mental Health Gap Action Programme (mhGAP): Guidelines. I. World Health Organization. Geneva; 2010. 121 p. ISBN 978-92-4-154806-9
4. Predotvrashchenie samoubiistv: global'nyi imperative. Geneva; 2014. 102 p. Russian.
5. Zdorov'e naseleniya v Evrope: Otchet o monitoringe deyatel'nosti po dostizheniyu zdorov'ya dlya vsekh v 1993-1994 gg. Copenhagen; 1995. 76 p. Russian.
6. Lyubov EB, Morev MV, Falaleeva OI. Ekonomicheskoe, bremya suitsidov v Rossiiskoi Federatsii. Suitsidologiya. 2012;(3):3-10. Russian.
7. Mozhginskii Yu. Agressivnost' detei i podrostkov. Moscow; 2018. 181 p. Russian.
8. Trushchelev SA. Global'noe bremya psikhicheskikh boleznei. Zdravookhranenie Rossiiskoi Federatsii. 2009;(4):33-8. Russian.
9. Demograficheskii ezhegodnik Rossii 2010: Stat. sb. Moscow; 2010. 525 p. Russian.
10. Krivoruchko YuD. Suitsidal'noe povedenie v pozdnem vozraste. Moscow; 2017. 557 p. Russian.
11. Voitsekh VF. Chto my znaem o suitside. Moscow; 2007. 20 p. Russian. URL: http://psychiatry.ru/stat/170
12. Ambrumova AT, Postovalova LI. Motivy samoubiistv. Sotsiol. issled. 1987;(6):52-60. Russian.
13. Devyatkova GI. Sotsial'no-gigienicheskaya kharakteristika samoubiistv i puti sovershenstvovaniya suitsidologicheskoi pomoshchi naseleniyu [PhD thesis]. [Orenburg (Russia)]: Orenburgskii gos. med. in-t; 1992. 24 p. Russian.
14. Bek A, Rash A, Sho B, Emeri G. Kognitivnaya terapiya depressii. SPb: Piter; 2003. 304 p. Russian. ISBN 5-318-00689-2
15. Kovalev O. Suitsidal'noe povedenie. Psikhologicheskii zhurnal. 2005;(5):30-7. Russian.
16. Kuleshova LI. Faktory suitsidal'nogo povedeniya. Sotsiologicheskie issledovaniya. 2004;(9):14-20. Russian.
17. Starshenbaum GV. Suitsidologiya i krizisnaya psikhoterapiya. Moscow; 2018. 376 p. Russian.
18. Mikhailova NM. Depressii v pozdnem vozraste. RMZh. 2004;(4):835. Russian.
19. Mirowsky J, Ross CE. Age and depression. J Health Soc Behav. 1992 Sep;33(3):187-205.
20. Prudnikova YuA. Rasprostranennost', klinicheskie proyavleniya i psikhotera-piya depressivnykh rasstroistv u pozhilykh v usloviyakh tsentra sotsial'nogo obsluzhivaniya [PhD thesis]. [Tomsk (Russia)]; 1987. 46 p. Russian.
21. Lazarashvili IS. Povtornye suitsidal'nye deistviya lits, stradayushchikh nekotorymi formami psikhopatii. In: Kompleksnye issledovaniya v suitsidologii. Moscow; 1986. p. 105-14. Russian.
22. Kudryavtsev IA. Psikhodiagnostika suitsidal'nogo riska kak kriterii nedobrovol'noi gospitalizatsii psikhicheski bol'nykh v sisteme profilaktiki ikh obshchestvenno opasnogo povedeniya. Suitsidologiya. 2016;7(4):11-22. Russian.
23. Beck A, Weisman A, Lester D, Drexler L. The measurement of pessimism: the hopelessness scale. J Consult Clin Psychol. 1974;42:861-5.
24. Beck AT, Kovacs M, Weismann A. Hopelessness and suicidal behavior. An overview. JAMA. 1975;234:1136-9.
25. Patterson WM, Dohan HH, Patterson J, et al. Evaluation of suicidal patients: the SAD PERSONS scale. Psychosomatics. 1983;24(4):343-5.
26. Trushchelev SA. [Diagnostic tests in psychiatry: conditions of application (analytical review)]. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2014;(5):81-91. Russian
27. Risk Factors. In: Essentials of Psychiatry: Therapeutic Management of the Suicidal Patient. URL: https://www.brainkart.com/subject/ Psychiatry_310
