CC BY
15
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ISSN 1561-6274. Нефрология. 2005. Том 9. №1.
Клинические исследования
© В.А.Добронравов, А.В.Смирнов, Е.В.Бабарыкина, Е.А.Боровская, Ю.В.Владимирова, Р.В. Коношкова, А.А.Кузнецов, 2005 УДК 616.61-008.64-036.12-085.38:612.143-053
В.А.Добронравов, А.В.Смирнов, Е.В.Бабарыкина, Е.А.Боровская, Ю.В.Владимирова, Р.В. Коношкова, А.А.Кузнецов
ВОЗРАСТ И АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ У БОЛЬНЫХ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ
V.A.Dobronravov, A.V.Smirnov, E.V.Babarykina, E.A.Borovskaya, Yu.V.Vladimirova, R.V.Konoshkova, A.A.Kuznetsov
AGE AND ARTERIAL PRESSURE IN HEMODIALYSIS PATIENTS
Научно-исследовательский институт нефрологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, отделение гемодиализа Омской областной больницы, Россия
РЕФЕРАТ
ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ была оценка влияния возраста на параметры системного АД в группе пациентов, получающих лечение гемодиализом (ГД). ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Обследовано 252 больных, получавших лечение хроническим ГД. Средняя длительность ГД составила 62±53 мес. Первичная почечная патология была представлена хроническим гломерулонефритом (68%), поликистозом почек (9%), аномалиями развития мочевых путей (7%), интерстициальными заболеваниями (16%). Средние значения возраста в обследованной группе составили 42,9+12,7 лет (19-74 года, 95% доверительный интервал 41,4-44,5 года). РЕЗУЛЬТАТЫ. Сравнительный анализ средних значений систолического (САД), диастолического (ДАД), среднего (АДФ) и пульсового АД (ПАД) позволил установить, что АД (за исключением ПАД) имеет более низкие значения в возрастной группе больных 6074 лет, а наиболее высокие - среди лиц 19-44 лет. Значения АД в группе больных45-59 лет имели промежуточные значения (все рдшуд<0,005). Выявлена отчетливая отрицательная зависимость между текущим возрастом больных на ГД и величинами САД, ДАД и АДср (все р<0,001). ПАД от возраста не зависело (г=-0,107, р=0,09). По данным множественного регрессионного анализа возраст вошел в число независимых и достоверных предикторов уровня АД (р =-0,269, р=0,0003), наряду с длительностью диализной терапии (р=-0,311,р= 0,000021), продолжительностью процедуры ГД(р =-0,241,р=0,0007), диаметром аорты (р =0,176, р=0,0189) и кальций-фосфатным произведением (Са*Р) (р =0,154, р=0,0274). Тот же анализ, проведенный для САД и ДАД, дал аналогичные результаты при сохраняющейся высокой достоверности окончательной регрессионной модели (Я2=0,324, р=0,0001 и Я2= 0,313, р=0,0001, соответственно). ПАД определялось длительностью лечения ГД (р=-0,3, р=0,00002), средней продолжительностью процедуры ГД (р=-0,19, р=0,008) и Са*Р (р=0,2, р=0,005). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Полученные данные требуют проведения дополнительных исследований для уточнения механизмов возрастных изменений АД и свидетельствуют о необходимости более осторожного подхода к его контролю у лиц среднего и пожилого возраста, включая фармакотерапию и выбор режима ГД. Ключевые слова: артериальное давление, гемодиализ, возраст.
ABSTRACT
THE AIM of the investigation was to assess the effects of age on the parameters of systemic arterial pressure (AP) in a group of patients treated by hemodialysis (HD). PATIENTS AND METHODS. Under examination there were 252 patients on chronic HD. The average duration of HD was 62±53 months. Primary renal pathology was presented by chronic glomerulonephritis (68%), polycystosis of the kidneys (9%), malformations of the urinary tracts (7%), interstitial diseases (16%). Mean values of the age in the group under examination were 42.9±12.7 years (19-74 years, 95% confidence interval 41.4-44.5 years). RESULTS. A comparative analysis of mean values of systolic (SAP), diastolic (DAP), average (APaver) and pulse AP (PAP) has revealed that AD (PAP excluded) has lower values in the group of elderly patients of 60-74 years of age, and the highest values - among the patients of 19-44 years of age. The AP values in 45-59 year old patients were intermediate (all Panova <0.005). A clear negative dependence was found between the current age of the HD patients and the values of SAP, DAP and AP^all p<0.001). PAP did not depend on the age (r=-0.107, p=0.09). By the data of multiple regressive analysis the age was included in the group of independent and reliable predictors of the APaver level (p=-0.269, p=0.0003) along with the duration of the dialysis therapy (p=-0.311, p=0.000021), duration of the HD procedure (p=av0.241, p=0.0007), the aorta diameter (p=0.176, p=0.0189) and the calcium-phosphate product (Ca*P) (p=0.154, p=0.0274). The same analysis used for SAP and DAP gave similar results with the retained high reliability of the final regression model (R2=0.324, p=0.0001 and R2=0.313, p=0.0001, respectively). PAP was determined by the duration of HD treatment (p=-0.3, p=0.00002), average duration of the HD procedure (p=-0.19, p=0.008) and Ca*P (p=0.2, p=0.005). CONCLUSION. The data obtained need additional investigations in order to specify the mechanisms of age-dependent change of AP and show a more careful approach to be necessary to its control in patients of the middle and elderly age including pharmacotherapy and choice of the HD regimen. Key words: arterial pressure, hemodialysis, age.
ВВЕДЕНИЕ
Как повышение, так и снижение уровня системного артериального давления (АД) ассоциируется с увеличением смертности больных, получающих лечение хроническим гемодиализом (ГД) [1-4]. Хо-
рошо известен характер возрастной динамики АД в общей популяции [5]. Вместе с тем, представлено лишь ограниченное количество исследований, в которых так или иначе авторы касались возрастных аспектов изменений АД у больных на ГД. При
этом данные имеют достаточно противоречивый характер. Так, исследуя популяцию 649 гемодиа-лизных больных в США, преимущественно представленную афроамериканцами, M. Salem отметил достоверно более низкие цифры систолического (САД), диастолического (ДАД) и среднего АД (АДср) у лиц старше 65 лет [6]. С более низкими цифрами АДср ассоциировалось увеличение среднего возраста больных в смешанной группе - на ГД и перитонеальном диализе [7]. В другом крупном многоцентровом исследовании A.B. Abdelfatah и соавт. не обнаружили достоверной связи возраста и АДср. Основными детерминантами АДср были уровень парат-гормона, лечение эритропоэтином и курение табака. Пульсовое АД (ПАД), напротив, имело положительную и достоверную связь с возрастом, а также с наличием сахарного диабета, междиализной прибавкой веса, курением, но обратно зависело от содержания Hb [8]. Близкие данные получены V. Kovacic и соавт., которые также обнаружили отчетливую связь ПАД, но не АДср, с возрастом [9].
Целью данного исследования была оценка влияния возраста на параметры системного АД в группе пациентов, получающих лечение ГД.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Общая характеристика больных. В исследование были включены 252 больных, получавших лечение хроническим ГД. Средняя длительность ГД составила 62±53 мес (6-249 мес, 95%-ДИ 5568 мес). 54% получали бикарбонатный ГД, 46% -ацетатный. Соотношение лиц мужского и женского пола - 0,59. Лица с системной патологией, включая сахарный диабет, амилоидоз, миелому, васкулиты, в исследование не вошли.
У большинства пациентов первичная почечная патология была представлена хроническим гломе-рулонефритом (68%), поликистоз почек был у 9%, аномалии развития мочевых путей - у 7%, интер-стициальные заболевания - у 16%.
Клиническая характеристика больных по возрастным группам (Х+SD)
Показатели Возрастные группы
19-44 45-59 60-74
Возраст (годы) 34,2±7,7 51,4±4,1 64,3±3,4
Возраст начала ГД (годы) 29,4±8,1 45,8±5,7 58,8±5,8
Мужской пол (%) 60 50 60
Длительность лечения ГД (мес) 60,7±55,2 72,8±50,4 71,0±56,5
1,20,2 1,15±0,2 1,15±0,2
Время процедуры ГД (часы/нед) 11,5±2,1 11,4±2,4 11,7±1,7
Средний Hb (г/л) 79±16 84±15 83±14
Лечение эритропоэтином (%) 20 18 25
Средний альбумин сыворотки крови (г/л) 39,8±4,3 40,0±4,3 39,9±4,4
Объем УФ (л) 3,0±0,9 3,3±0,9 2,9±0,8
Обследованная группа имела широкий диапазон возраста (19 лет - 74 года), а его средние значения составили 42,9+12,7 лет (95% доверительный интервал (ДИ) 41,4-44,5 года). Распределение текущего возраста и возраста в момент начала ГД достоверно не отличалось от нормального (d =0,043 и d=0,051, р>0,1 тест Колмогорова-Смирнова).
Клинические показатели включали пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ), длительность лечения ГД, средний КТ/V, средний объем УФ, долю снижения мочевины за сеанс ГД , индекс Kt/V [10]. Уровень систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД), пульсового АД (ПАД) и среднего АД (АДф, АДф=(2/3)ДАД+(1/3)САД) определяли до процедуры ГД, а также - перед включением больного в программу заместительной почечной терапии. В сыворотке крови определяли концентрации общего кальция (Са), неорганического фосфата (Р), их произведения (Са*Р), гемоглобина (Hb), общего холестерина (ОХ), альбумина. Все динамические показатели были представлены средними значениями за период 12 мес. В ходе исследования также регистрировали факт табакокурения, стадию сердечной недостаточности (СН) по классификации NYHA, фракцию выброса левого желудочка (ФВ) (Acusón «SEQUOIA 512» (США), учитывали проведение антигипертензивной терапии и количество антигипертензивных препаратов разных групп, лечение рекомбинантным эритропоэтином.
Для сравнительного анализа параметров АД выделяли 3 возрастные группы: лица молодого возраста (19-44 года) - 148 пациентов (58%), среднего возраста (45-59 лет) - 77 (30,2%), пожилого возраста (60-74 года) - 30 (11,8%). Группы существенно не различались по ряду основных клинических показателей и параметрам ГД (табл. 1).
Методы статистической обработки данных включали использование t-критерия, теста Манна-Уит-ни, х2 - критерия, точного теста Фишера, метода ANOVA для определения различий между группами.
Связи между возрастом и исследуемыми параметрами АД изучали с помощью коэффициента линейной корреляции Пирсона. Для исследования влияний различных параметров (ковариат) на АД применяли множественную линейную регрессию с пошаговым включением независимых переменных. Данные обрабатывали с применением лицензионного пакета прикладных статистических программ SPSS 12.0 (SPSS Inc. Chicago, Illinois, США). Значения р<0,05 считали достоверными.
Таблица 1
И1 2
й Й
® ч г> ...... Ч ..
В ч 5 ; ч э......5 э 5 I г I ;............| Й \ П ;
19-44 45-59 60-74
Возрастные группы
И ДАД
Э АДср 1ГП ПАД
Рис. 1. Показатели АД в разных возрастных группах больных на ГД (рдмотд для САД=0,0043, рдмотд для ДАД<0,00001, рдиоул для АДср=0,0002, рдыоУд для ПАД=0,208).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Сравнительный анализ САД, ДАД, АДср и ПАД позволил установить, что АД (за исключением ПАД) имеет более низкие значения в группе больных пожилого возраста, а наиболее высокие - среди лиц молодого возраста. Значения АД в группе больных 45-59 лет имели промежуточные значения (рис. 1).
Существенных различий в доле лиц, получавших антигипертензивную терапию и в ее объеме, не было. Регулярное антигипертензивное лечение получали 58,6% больных в возрастной группе 19-44 лет, 57,4% - в группе 45-59 лет и 50% - в группе 60-74 лет.
Среднее количество антигипертензивных препаратов в тех же группах составило, соответственно, 1,14+1,18, 0,91+0,95 и 0,83+0,93 (рАШуА=0,59).
Выраженность СН по классификации NYHA была также одинаковой в обследуемых группах пациентов (2,10,9, 2,1±1,0, 2,31,0, х2=3,77, р=0,15). Доля лиц с выраженной СН (>3 ст. NYHA) среди молодых больных составила 35,1%, достоверно не отличаясь от лиц возрастной группы 60-74 лет -44,5% (р=0,28), но была достоверно выше, чем в группе лиц в 45-59 лет - 17,3% (р=0,009). Средние значения ФВ у лиц в возрасте 19-44 лет, 45-59 лет и 60-74 лет составили, соответственно, 60+2%, 66+3%, и 62+4%.
Проведенный корреляционный анализ подтвердил наличие общей закономерности, заключающейся в том, что с увеличением возраста больных на ГД происходит снижение АД. Выявлена отчетливая и высоко достоверная отрицательная зависимость между текущим возрастом больных на ГД и величинами САД, ДАД и АДср (рис. 2а-2в), но не ПАД (рис.2г).
Возраст больных в момент начала лечения ГД не был связан ни с САД, ни с ПАД. При этом сильная обратная корреляционная зависимость выявлена между возрастом и ДАД (г Пирсона=-0,189, р=0,003, п=252).
Для уточнения вклада различных потенциально значимых факторов, а также возраста в уровень
г = -0223 р<0.001
50 40
И
г = -0.31501*0.001
О°0°ООО0 о
10
7р
о О Х^ьг Осо „
0 оТуп с?оо0 О) °
о О 0° <г> оО О
I...............1...............03.......° сь.....о
20
30
40 50 Возраст годы
60 70 80
ГО 95% ДИ |
г = -0.2755 ре0.001
= -0.1068 р=0.089
160 140 120 100
Г
Н
1 О Иге о -Р о о о
_о........ О " ..... 0°
°ООС§ о оЧг Ксо ъ о оО % оо о СЪ ° оо
о
ю
20
30
40 50 Возраст годы
70 80
О 95% ДИ |
110 100 90 80
Б
& 70
| 60 5 50
8
£ 30 С1 20
ш
10
0 ° & п о п
О О Я п°пСо 6 о °
$>т> сой о
о г\ о о % о сР
20
30
40 50 Возраст годы
60 70 80
ГО. 95% ДИ |
Рис. 2. Зависимость между возрастом больных и САД (а), ДАД (б), АД (в), ПАД (г).
Таблица 2
Множественный пошаговый регрессионный анализ факторов, влияющих на среднее АД (для общей модели R2=0,322, р=0,0001)
Переменные в SE(P) B SE (B) T P
Независимая 115,7 12,38 9,34 0,000000
Продолжительность ГД (мес) -0,311 0,070 -0,108 0,025 -4,40 0,000021
Время ГД (час/нед) -0,241 0,069 -1,94 0,561 -3,476 0,0007
Возраст (лет) -0,269 0,073 -0,39 0,106 -3,665 0,0003
Диаметр аорты (см) 0,176 0,074 7,79 3,281 2,373 0,0189
Са*Р (ммоль/л) 0,154 0,069 2,17 0,975 2,227 0,0274
АД был проведен множественный регрессионный анализ. Зависимой переменной был уровень АД^, к независимым переменным относились - пол, возраст, курение табака, диаметр аорты, объем УФ, Са*Р, длительность лечения ГД, продолжительность процедуры ГД, ИМТ, ФВ, ОХ, НЬ и альбумин сыворотки крови. Проведенный анализ показал, что возраст является одним из независимых и достоверных предикторов уровня АДср и обратно связан с этим показателем. К другим факторам, определяющим уровень АДср, относились - длительность диализной терапии и длительность процедуры ГД. При этом оба показателя также имели обратную связь с АДср. Напротив, диаметр аорты, косвенно отражающий ремоделирование ее стенки в условиях уремии, а также Са*Р приводили к росту АД^ (табл. 2). Тот же анализ, проведенный для САД и ДАД, дал аналогичные результаты при сохраняющейся высокой достоверности окончательной регрессионной модели (Я2=0,324, р=0,0001 и Я2= 0,313, р=0,0001, соответственно). ПАД определялось длительностью лечения ГД (р=-0,3, р=0,00002), средней продолжительностью процедуры ГД (р=-0,19, р=0,008) и Са*Р (р=0,2, р=0,005).
ОБСУЖДЕНИЕ
Данные Фремингемского исследования указывают на то, что САД увеличивается линейно в диапазоне возраста 30-84 года. Этому сопутствует рост ДАД до возрастного промежутка 50-60 лет, когда средний уровень ДАД начинает снижаться, ПАД расти, а АДср достигает асимптоты. Подобные изменения объясняются зависимым от возраста снижением эластичности артериальных стенок. Поскольку подобного рода динамика параметров АД была наиболее ярко выражена среди лиц с наиболее высоким исходным уровнем САД, предполагается, что именно САД наряду с возрастом является фактором, приводящим к ремоделированию стенки артерий и развитию артериосклероза [5].
В представленном исследовании нами выявлена иная зависимость АД от возраста больных - с увеличением возраста средние уровни САД, ДАД и АДср
достоверно снижаются. Следует подчеркнуть, что различия АД не могли быть объяснены выраженностью СН и объемом антигипер-тензивной терапии, поскольку ни функциональный класс СН, ни количество препаратов в разных возрастных группах не различались. Более того, достоверно меньшие средние значения ФВ наблюдали в группе лиц молодого возраста, у которых цифры САД, ДАД и АДср были наиболее высокие.
Факт линейной и отрицательной связи АД и возраста диализных больных подтверждается сильной обратной корреляционной зависимостью и кардинально отличает связь возраста с САД, ДАД и АД^ у пациентов на ГД от популяции «непочечных» больных [5]. Небезынтересно, что у того же контингента больных уровень САД и АДср непосредственно перед началом ЗПТ не зависел от соответствующего значения возраста, что указывает на специфическое влияние гемодиализной терапии. Возраст также вошел в число независимых предикторов уровня АДср, САД и ДАД (см. табл.2), наряду с длительностью диализной терапии, продолжительностью процедуры ГД, диаметром аорты, а также Са*Р. При этом два первых показателя были обратно связаны с АДср.
Отрицательная связь длительности лечения ГД и АД, по-видимому, отражает постепенное снижение периферического сосудистого сопротивления на фоне постепенного сокращения пула натрия в организме с увеличением сроков ЗПТ. Можно также предположить, что этот факт, по крайней мере отчасти, объясняется прогрессированием уремической кардиопатии и снижением насосной функции сердца, как это следовало из данных R.N. Foley и соавт. на сопоставимой по численности выборке диализных больных [7]. При этом показатель ФВ не вошел в состав независимых предикторов уровня АДср при линейном регрессионном анализе. Очевидно, эти данные требуют отдельных исследований взаимосвязи АД, сроков диализной терапии и развития дисфункции сердца. Диаметр аорты, отражающий ремоделирование ее стенки в условиях уремии на фоне артериосклероза, а также Са*Р - фактор, способствующий уплотнению артериальной стенки при почечной недостаточности [11], были связаны с ростом АДср (см. табл. 2).
Механизмы особого влияния возраста на АД у больных на ГД не вполне ясны и требуют дополнительного изучения. Можно предположить участие снижения тканевой массы и внутриклеточной жидкости у диализных больных в сравнении с популяци-
ей [12], снижение периферического сопротивления на фоне возрастного снижения мышечной массы и увеличения жировой [13,14], а также снижение общего пула натрия. Косвенно эти предположения подтверждаются более выраженным снижением АД в ходе диализа у лиц старших возрастных групп [15].
Тенденция к увеличению ПАД является характерной для диализной популяции больных [16]. Ранее были представлены данные о положительной корреляции между возрастом и ПАД (до ГД) [4,9]. Наши исследования, проведенные на значительно большей выборке больных, подтвердили только то, что предикторы АДср и ПАД различаются [9]. При этом в обследованной группе больных ПАД существенно с возрастом не изменялось, что, по-видимому, объясняется рано возникающим при почечной недостаточности и прогрессирующим на фоне ЗПТ ремоделированием сосудистого русла и увеличением скорости распространения пульсовой волны. Данное предположение подтверждается сильным и прямым влиянием длительности лечения ГД на уровень ПАД, что было показано и ранее в крупных зарубежных исследованиях [4]. Вместе с тем отсутствие связи между возрастом и уровнем ПАД в нашем исследовании могло быть обусловлено значительно более низким средним возрастом больных, в сравнении с цитируемыми работами, за счет значительного представительства молодых лиц. Кроме того, мы не включали пациентов с сахарным диабетом, который, сам по себе, помимо уремии, является мощным фактором развития и прогрессирования артериосклероза.
Изменение стенки крупных артериальных сосудов в значительной мере зависит от нарушений кальций-фосфатного метаболизма при почечной недостаточности из-за кальцификации стенки сосудов [17]. Очевидно, благодаря этому Са*Р также является важным предиктором, приводящим к росту уровня ПАД. Отрицательное же влияние средней длительности процедуры ГД на цифры ПАД может быть обусловлено степенью коррекции объем- и натрийзависимого компонента АГ в ходе сеанса заместительной почечной терапии.
Аспекты прогностического значения АГ у больных на ГД в настоящее время являются предметом дискуссии. По крайней мере, хорошо установленная связь между ростом АГ и сердечно-сосудистых рисков в общей популяции не является очевидной у диализных пациентов. Так, было продемонстрировано, что низкий уровень предди-ализного АД ассоциируется с повышением риска смерти [6]. Вероятными объяснениями здесь могут быть кардиальная дисфункция, ятрогенные эффекты массивной антигипертензивной терапии,
недостаточно длительные сроки наблюдения, эффекты нарушений нутриционного статуса.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Нам представляется, что с теоретической точки зрения полученные данные требуют проведения дополнительных исследований для уточнения механизмов возрастных изменений АД, а с практической - свидетельствуют о необходимости более осторожного подхода к контролю АД у лиц среднего и пожилого возраста, включая и фармакотерапию и выбор режима ГД.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Port FK, Hulbert-Shearon TE, Wolfe RA et al. Predialysis blood pressure and mortality risk in a national sample of maintenance hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1999; 33(3):507-17
2. Zager PG, Nikolic J, Brown RH et al. «U» curve association of blood pressure and mortality in hemodialysis patients. Kidney Int 1998; 54(2): 561-569
3. Foley RN, Herzog CA, Collins AJ. Blood pressure and long-term mortality in United States hemodialysis patients: USRDS Waves 3 and 4 Study. Kidney Int 2002; 62(5):1784-1790
4. Klassen PS, Lowrie EG, Reddan DN et al. Association between pulse pressure and mortality in patients undergoing maintenance hemodialysis. JAMA 2002; 287(12): 1548-1555
5. Franklin SS, Gustin W, Wong ND et al. Hemodynamic patterns of age-related changes in blood pressure. The Framingham Heart Study. Circulation 1997; 96(1): 308-315
6. Salem MM. Hypertension in the hemodialysis population: a survey of 649 patients. Am J Kidney Dis 1995; 26(3): 461-468
7. Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD et al. Impact of hypertension on cardiomyopathy, morbidity and mortality in end stage renal disease. Kidney Int 1996; 49(5): 1379-1385
8. Abdelfatah AB, Motte G, Ducloux D, Chalopin JM. Determinants of mean arterial pressure and pulse pressure in chronic haemodialysis patients. J Hum Hypertens 2001; 15(11): 775-779
9. Kovacic V, Roguljic L, Kovacic V et al. Mean arterial pressure and pulse pressure are associated with different clinical parameters in chronic haemodialysis patients. J Hum Hypertens 2003; 17( 5): 353-360
10. Daugirdas JT. Second generation logarithmic estimates of single-pool variable volume Kt-V: An analysis of error. J Am Soc Nephrol 1993; 4: 1205-1213
11. Level C., Lasseur C., Delmas Y. et al. Determinants of arterial compliance in patients treated by hemodialysis. Clin Nephrol 2001; 56(6): 435-444
12. Dumler F, Kilates C. Body composition analysis by bioelectrical impedance in chronic maintenance dialysis patients: comparisons to the National Health and Nutrition Examination Survey III. J Ren Nutr 2003; 13(2): 166-172
13. Kyle UG, Genton L, Hans D et al. Age-related differences in fat-free mass, skeletal muscle, body cell mass and fat mass between 18 and 94 years. Eur J Clin Nutr 2001; 55(8): 663-672
14. Kyle UG, Genton L., Slosman D.O. et al. Fat-free and fat mass percentiles in 5225 healthy subjects aged 15 to 98 years. Nutrition 2001; 17(7-8): 534-541
15. Capuano A, Sepe V, Cianfrone P et al. Cardiovascular impairment, dialysis strategy and tolerance in elderly and young patients on maintenance haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 1990; 5(12): 1023-1030
16. Tozawa M, Iseki K, Iseki C et al. Evidence for elevated pulse pressure in patients on chronic hemodialysis: a case-control study. Kidney Int 2002; 62(6): 2195-2201
17. Guerin AP, London GM, Marchais SJ, Metivier F. Arterial stiffening and vascular calcifications in end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant 2000; 15(7): 1014-1021
Поступила в редакцию 11.10.2004 г.
