Связь между развитием эпизодов ишемии миокарда и изменениями артериального давления у больных с ИБС, получающих лечение хроническим гемодиализом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© В.А.Добронравов, А.В.Смирнов, Ю.Ф.Владимирова, Е.А.Боровская, 2008 УДК 616.12-005.4-08:616.61-008.64-036.12-085.38]:616.12-008.331/.351

В.А. Добронравов1, А.В. Смирное1, Ю.Ф. Владимирова1, Е.А. Боровская1

СВЯЗЬ МЕЖДУ РАЗВИТИЕМ ЭПИЗОДОВ ИШЕМИИ МИОКАРДА И ИЗМЕНЕНИЯМИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ИБС, ПОЛУЧАЮЩИХ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕМОДИАЛИЗОМ

V.A. Dobronravov, A.V. Smirnov, U.F. Vladimirova, E.A. Borovskaya

THE CONNECTION BETWEEN THE DEVELOPMENT OF ISCHEMIC MYOCARDIAL EPISODES AND THE CHANGES OF BLOOD PRESSURE IN CHRONIC HEMODIALYSIS PATIENTS WITH CHD

1Научно-исследовательский институт нефрологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад. И.П.Павлова, Россия

РЕФЕРАТ

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ изучение связей между ишемией миокарда (ИМ) и параметрами суточного профиля АД в прева-лентной группе больных ИБС, получающих лечение хроническим гемодиализом (ГД). ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В период с 2003 по 2007 гг. нами была исследована превалентная группа стабильных больных на программном гемодиализе с установленным диагнозом ИБС (n=61). Всем пациентам было выполнено синхронное мониторирование ЭКГ (КМ) и АД (у 61 в течение первых последиализных суток, у 43 - в течение 2-х суток). Анализировали количество и суммарную продолжительность эпизодов ИМ; динамику изменений АД в ходе процедуры ГД; средние значения и расчетные индексы систолического (САД), диастолического (ДАД), пульсового (ПАД) и среднего АД (АДср.) в дневное и ночное время междиализного периода. РЕЗУЛЬТАТЫ. Из 61 больного с установленным диагнозом ИБС, ишемические изменения при КМ были выявлены в 57,4 % случаев (n=35). В 1-е сутки эпизоды ишемии выявлены у 34 из 61 (55,7%). В течение следующих суток ИМ регистрировали почти в 2 раза реже: из 43 пациентов, завершивших 2-суточное КМ, депрессия ST обнаружена в 27 % (n=12). В подавляющем большинстве, во вторые сутки ИМ была обнаружена у тех же пациентов, у которых она была в 1-е сутки (11 из 12). В группе больных с ИМ были достоверно выше дневные и средние значения ПАД за время КМ. Абсолютные значения САД, ДАД, ПАД и АДср достоверно не отличались в различные периоды развития ИМ (в ходе сеанса диализа, в 1-е и 2-е междиализные сутки). У больных с ЭКГ-признаками ИМ в первые сутки после ГД выявлены отрицательные корреляционные связи между суммарным числом эпизодов ишемии и средними значениями ПАД ночью (R=-0,498, p=0,003) и САД ночью (R=-0,462, р=0,008).В группе больных (n=12) с зарегистрированными в течение вторых суток после ГД эпизодами депрессии ST, количество и суммарная продолжительность последних были отчетливо обратно связаны с САД днем и в 1-е, и во 2-е сутки; количество эпизодов ишемии - с дневным и ночным САД в 1-е и 2-е сутки, с дневным и ночным ПАД в 1-е сутки, а также с ПАД ночью во 2-е сутки. Кроме того, количество эпизодов ИМ было достоверно связано с дневными и ночными значениями АДср. в 1-ю ночь и во 2-й день. Показатели ИМ в 1-е сутки имели положительные связи с расчетными индексами АД, связанными с выраженностью снижения от пороговых уровней дневного/ночного САД и ДАД (101/86 и 61/48 мм рт.ст. соответственно). Пороговая ЧСС в каждом из случаев ИМ была достоверно связана только с ДАД (р=0.007), но не с САД или ПАД. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Развитие ИМ у больных с ИБС на ГД отчетливо связано с выраженностью снижения ДАД и САД в междиализный промежуток времени. Дальнейшее накопление клинических данных в этой области и исследование механизмов влияния системного АД на коронарную перфузию может иметь важное значение для улучшения результатов лечения ГД.

Ключевые слова: гемодиализ, артериальное давление, гипотензия, ИБС, ишемия миокарда, суточное мониторирование. ABSTRACT

THE AIM. To evaluate the connections between myocardial ischemia (MI) and parameters of 24 hours' blood pressure profile in prevalent group of CHD hemodialysis patients (HD). PATIENTS AND METHODS. During the years 2003 - 2007 we investigated the prevalent group of stable patients of programmed hemodialysis with the stated diagnosis of CHD (n=61). Synchronous ECG monitoring (CM) and BP (in 61 patients during the 1st 24 hours after hemodialysis, and 43 - after the 2nd 24 hours) were performed to all patients. The amount and total duration of MI; the dynamics of BP changes during the HD procedure; the mean values and quantative indexes of systolic (SBP), diastolic (DBP), pulse (PBP) and mean BP (mBP) in the day and night time of interdialysis period was analyzed. RESULTS. Out of 61 patients with stated diagnosis of CHD, the ischemic changes during CM were detected in 57,4 cases (n=35). During the 1st 24 hours the ischemic episodes were detected in 34 out of 61 patients (55,7 %). During the next 24 hours the MI was registered almost twice as rare: out of 43 patients, after the second daily CM, the depression of ST was detected in 27 % (n=12). In overwhelming majority, during the second 24 hours the MI was detected in same patients as it was during the first 24 hours (11 out of 12). In the group of patients with MI the day and mean values of PBP during CM were reliably

Добронравов В.А. 197022, Санкт-Петрбург, ул. Л. Толстого 17, СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Нефрокорпус, тел.: 812 -2345101, E-mail: [email protected]

higher. The absolute values of SBP, DBP, PBP and mBP reliably did not differ during various periods of development of MI (during dialysis, 1st and 2nd interdialysis 24 hours). In patients with ECG signs of MI in the 1st 24 hour after HD the negative correlation connections between total number of ischemic episodes and mean values of PBP at night (R=-0,498, p=0,003) and SBP at night (R=-0,462, p=0,008) were detected. In the group of patients (n=12) with registered during the 2nd 24 hours after HD episodes of depression of ST, the quantity and total duration of the last were obviously inversely connected with day SBP during 1st and 2nd 24 hours; the quantity of ischemic episodes - with day and night SBP during 1st and 2nd 24 hours, with day and night PBP in 1st 24 hours, and also with night PBP during 2nd 24 hours. Besides that, the quantity of MI episodes was reliably connected with the day and night values of mAP during the 1st night and 2nd day. The values of MI during the 1st 24 hours had positive connection with quantative indexes of AP, connected with the extend of decrease of threshold levels of day/night SBP and DBP (101/86 and 61/ 48 mm Hg accordingly). The threshold heart rate in each case of MI was reliably connected only with DBP (p=0,007), and not SBP or PBP. CONCLUSION. The development of MI in patients with CHD on HD was obviously connected with the degree of DBP and SBP decrease in interdialysis time period. The further accumulation of clinical data in this area and investigation of the mechanisms of the influence of system BP on the coronary perfusion may have an important meaning for improvement of the HD treatment. Key words: hemodialysis, blood pressure, hypotension, CHD, ischemic myocardium, daily monitoring.

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время сердечно-сосудистая патология остается основной причиной заболеваемости и смертности у больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение методом хронического ГД [1]. Такой высокий показатель смертности у диализных пациентов объясняется большой распространенностью сердечнососудистой заболеваемости, доля которых в общей структуре летальности этого контингента пациентов составляет от 36 до 60% [2]. ИБС является весьма распространенным состоянием у больных на ГД [3] и одной из главных причин смертности [4,5]. Распространенность артериальной гипертен-зии (АГ) у гемодиализных пациентов колеблется в пределах от 50 до 95% [6-8]. АГ, в частности, повышение систолического и пульсового артериального давления связаны с увеличением риска кар-диоваскулярных осложнений у больных на ГД [913]. Вместе с тем, в ряде исследований не только не обнаружено существенных различий в выживаемости нормотензивных и гипертензивных больных на диализе [14], но и продемонстрировано, что снижение САД и ДАД ассоциируются с увеличением смертности [13,15-17].

Резонно предполагать, что низкие значения системного АД могут быть связаны с увеличением смертности данной популяции через механизмы нарушения коронарной перфузии. В связи с этим, основной целью настоящего исследования явилось изучение связей между ИМ и параметрами суточного профиля АД в превалентной группе больных ИБС, получающих лечение хроническим гемодиализом.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В период с 2003 по 2007 гг. нами была исследована превалентная группа стабильных больных на программном гемодиализе с установленным диагнозом ИБС. Диагноз ИБС устанавливали на основании, как минимум, одного из следующих кри-

териев: четко очерченного синдрома стенокардии, ранее выявленных при нагрузочных тестах эпизодов депрессии сегмента БТ, свидетельств перенесенного инфаркта миокарда, типичных изменений при коронарографии.

В исследование не включали больных с системной сосудистой патологией, текущими острыми заболеваниями - инфекциями, острыми коронарными синдромами, после оперативных вмешательств, кровотечений, а также с фракцией выброса левого желудочка <30%.

Всем пациентам было выполнено синхронное КМ ЭКГ и АД на аппарате «Кардиотехника 4000+АД» (Институт кардиологической техники «Инкарт», Россия) с аускультативным (тоны Корот-кова) и осциллометрическим методом регистрации АД. В дневные часы измерение АД проходило с интервалами от 30 до 60 минут, ночью (с 22 до 6 часов) - каждые 60-90 минут. Мониторы устанавливали непосредственно перед сеансом ГД. 43 пациентам обследованной группы было выполнено двухсуточное КМ. В последнем случае, вторые сутки наблюдения у всех пациентов приходились на междиализный период, а КМ прекращали непосредственно перед началом следующего сеанса ГД.

По данным ЭКГ-КМ анализировали ишемичес-кие изменения сегмента БТ, за которые принимали эпизоды горизонтальной депрессии сегмента БТ 1 мм и более, косовосходящей, косонисходящей депрессии сегмента БТ 1,5 мм и более, продолжительностью не менее 1 минуты [18]. Оценивали также пороговую и максимальную ЧСС, продолжительность, время возникновения, выраженность и количество эпизодов ишемии за сутки. Оценка данных учитывала записи дневника мониторного наблюдения.

Анализировали динамику изменений АД в ходе процедуры ГД, средние значения САД, ДАД, ПАД и АДср. за дневное, ночное время и сутки в целом. АДср. рассчитывали по формуле ДАД+1/3(САД+-ДАД). Для оценки динамики САД и ДАД при су-

точном или двухсуточном мониторировании использовали следующие стандартные расчетные показатели:

- долю измерений с превышением верхнего порогового уровня соответствующего АД (для САД 140 мм рт. ст. днем, 120 мм рт. ст. ночью; для ДАД 90 мм рт. ст. днем, 80 мм рт. ст. ночью); - отношение количества измерений, в которых величины АД превышают пороговый уровень к общему количеству измерений за анализируемый период (за день, ночь или сутки в целом);

- доля измерений со снижением АД от нижнего порогового уровня (для САД 101 мм рт. ст. днем, 86 мм рт. ст. ночью; для ДАД 61 мм рт. ст. днем, 48 мм рт. ст. ночью) - отношение количества измерений, в которых величины АД находятся ниже порогового уровня к общему количеству измерений за анализируемый период (за день, ночь или сутки в целом);

- индекс времени гипертензии - время, в течение которого величины АД превышают верхний пороговый уровень (параметр рассчитывается в процентах к дневному, ночному или общему времени за сутки);

- индекс времени гипотензии - время, в течение которого величины АД меньше нижнего порогового уровня (параметр рассчитывается в процентах к дневному, ночному или общему времени за сутки);

- индекс площади гипертензии - площадь под кривой функции зависимости АД от времени, ограниченная снизу верхним пороговым уровнем САД или ДАД;

- индекс площади гипотензии - площадь под кривой функции зависимости АД от времени, ограниченная сверху нижним пороговым уровнем САД или ДАД;

Таблица 1

Клиническая характеристика группы больных, включенных в исследование

- приведенный индекс площади гипертензии/ гипотензии - соответствующий индекс площади, деленный на время анализируемого временного интервала (дня, ночи или суток в целом) монитори-рования АД.

В каждом случае на момент КМ регистрировали следующие рутинные клинические показатели: пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ), длительность лечения на ГД, суммарное время процедур ГД в неделю, объем ультрафильтрации, KT/ V в день КМ, гемоглобин, альбумин, гомоцистеин, тропонин Т, паратиреоидный гормон (ПТГ), а также индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), фракцию выброса (ФВ) по методу Teihholz, долю больных, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ), а также факт постоянного лечения ингибиторами ангиотензинпревращаю-щего фермента (иАПФ), бета-блокаторами и бло-каторами медленных кальциевых каналов.

Всего был обследован 61 пациент (суммарная клиническая характеристика группы представлена в табл. 1).

Статистический анализ полученных данных был проведен с использованием лицензионного стандартного пакета прикладных статистических программ SPSS 12.0. Для выявления связей между изучаемыми показателями в зависимости от характера их распределения данных применяли корреляционный анализ Пирсона или Спирмена. Для сравнения групп использовали t-критерий Стьюден-та для непарных и парных сравнений, тесты Ман-на-Уитни и Вилкоксона. Также использовали ANOVA. Критическим уровнем достоверности нулевой гипотезы об отсутствии различий и влияний считали значение р<0.05 (или <0,025 - при малых выборках). Данные представлены как среднее и стандартное отклонение (X±SD) или как медиана с интерквартильным размахом (m: 25-75%).

Показатели X±SD или % Минимум Максимум

Пол (муж),% 57 - -

Возраст, годы 56±11 25 71

ИМТ, кг/м2 23±3 17 31

Длительность ГД, мес. 89±69 7 288

ФВ по Teihholz, % 66±14 31 86

ИММЛЖ, г/м2 156±52 69 358

Доза ГД, часы в неделю 12,4±1,0 6 15

Альбумин сыворотки, г/л 40,0±3,0 32 48

KT/V на момент KM 1,26±0,16 1,06 1,60

Ультрафильтрация, л 3,0±1,0 0,5 5,0

Гемоглобин на момент KM, г/л 105,0±15,0 79 127

ОИМ, % 23 - -

Терапия иАПФ 37 - -

Терапия бета-блокаторами 56 - -

Терапия блокаторами Са каналов 40 - -

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 61 больного с установленным диагнозом ИБС, ишемические изменения при КМ были выявлены в 57,4 % случаев (п=35). В 1-е сутки эпизоды ишемии выявлены у 34 из 61 (55,7%). В течение следующих суток ИМ регистрировали почти в 2 раза реже: из 43 пациентов, завершивших 2-суточное КМ, депрессия БТ обнаружена у 27% (п=12). В подавляющем большинстве, во 2-е сутки ИМ была обнаружена у тех же пациентов, у которых она была в 1-е сутки (11 из 12). Только у 1 из них ИМ была

Таблица 2

Клинические показатели в группах больных ИБС с наличием и отсутствием эпизодов ишемии при КМ в 1-е сутки (представлены в виде X±SD

медиана 25_75%=6 (0-13) мин, 2-е сутки меди-

ана

25-75%

=0(0-2); р=0.0003).

Показатели Без ишемии Ишемия Р

п=26 п=35

Мужчины, % 52 63 0,355

Возраст, годы 52±9 55±11 0,264

ИМТ, кг/м1, 24±5 23±3 0,221

Длительность ГД, мес 96±73 95±66 0,934

ФВ по Те^Ио^, % 66±11 64±14 0,610

ИММЛЖ, г/м2 153±53 153±59 0,950

Гемоглобин на момент КМ, г/л 104,0±15,0 104±15 0,879

Прием иАПФ, % 37 42 0,687

Прием В-блокаторов, % 59 46 0,377

Прием блокаторов Са каналов, % 41 29 0,361

Кальций х фосфор, ммоль2/л2 5,32±1,27 5,31±1,36 0,980

ПТГ, пкмоль/л 94,0±96,0 68±71 0,271

Гомоцистеин, ммоль/л 19,6±10,0 17,6±10,4 0,516

Альбумин сыворотки, г/л 41,1 ±3,6 40,5±4,1 0,625

Общий холестерин, ммоль/л 5,20±1,19 5,06±1,66 0,721

Тропонин Т, нг/мл 0,084±0,019 0,078±0,019 0,880

Макс. ЧСС за время КМ, уд/мин 113±22 130±18 0,001

констатирована во 2-е сутки, но при этом отсутствовала в 1-е.

Среди больных с ИБС, прошедших двухсуточное КМ (п=43), количество выявленных эпизодов ИМ было достоверно больше в 1-е сутки после ГД в сравнении со 2-ми сутками (1-е сутки медиана 25-75% =1(0-3), 2-е сутки медиана 25-75%=0(0-1); р=0.00008). Общая продолжительность ИМ в 1-е сутки была также закономерно больше (1-е сутки

Сравнительный анализ больных с ИБС на ГД с наличием и отсутствием эпизодов ишемии при КМ

Существенных различий в группах больных ИБС с наличием и отсутствием эпизодов ИМ в 1-е сутки КМ по основным клиническим показателям, включая пол, возраст, выраженность гипертрофии и ФВ левого желудочка, биохимические показатели и объем сосудистой терапии, выявлено не было, за исключением более высоких средних значений максимальной ЧСС в ходе КМ у лиц с ИМ (табл.2).

В этой же группе больных были достоверно выше дневные и средние значения ПАД за время КМ. Сравниваемые группы не имели достоверных различий по другим средним абсолютным значениям САД, ДАД, АДср. и ПАД до ГД, в междиализнынй период (днем и ночью), а также по динамике давления во время сеанса ГД (табл. 3).

У больных с наличием депрессии БТ в течение 2-х последиализных суток были достоверно больше возраст и ИММЛЖ в сравнении с пациентами без ИМ. Других различий по анализируемым клиническим показателям выявлено не было (табл. 4).

Кроме того, пациенты с ИМ имели достоверно

более высокие дневные

Таблица 3

Динамика АД в ходе процедуры гемодиализа и значения АД в течение 1-х суток после процедуры в группах больных ИБС с наличием и отсутствием эпизодов ишемии при КМ в 1-е сутки

Показатели КМ Без ишемии Ишемия Р

п=26 п=34

САД на момент установки КМ (перед сеансом ГД) 140±27 152±29 0,122

АДср. на момент установки КМ (перед сеансом ГД) 101±17 106±21 0,380

ДАД на момент установки КМ (перед сеансом ГД) 82±14 83±18 0,821

ПАД на момент установки КМ (перед сеансом ГД) 59±21 68±20 0,076

Динамика САД во время сеанса ГД -11±26 -9±21 0,681

Динамика ДАД во время сеанса ГД -7±14 -6±13 0,867

Динамика Адср. во время сеанса ГД -8±17 -7±13 0,721

Динамика ПАД во время сеанса ГД -6±21 -3±20 0,593

САД в 1-й день после сеанса ГД 130±28 140±28 0,147

АДср. в 1-й день после сеанса ГД 98±25 97±18 0,938

ДАД в 1-й день после сеанса ГД 77±14 76±14 0,877

ПАД в 1-й день после сеанса ГД 53±19 64±19 0,026

САД в 1-ю ночь после сеанса ГД 121±27 127±30 0,382

АДср. в 1-ю ночь после сеанса ГД 88±18 90±20 0,613

ДАД в 1-ю ночь после сеанса ГД 72±15 72±16 0,865

ПАД в 1 -ю ночь после сеанса ГД 49±17 55±19 0,227

Среднее САД за время 2-х сут. КМ 121±24 134±27 0,106

Среднее АДср. за время 2-х сут. КМ 92±18 94±18 0,615

Среднее ДАД за время 2-х сут. КМ 75±15 75±14 0,994

Среднее ПАД за время 2-х сут. КМ 46±14 60±17 0,010

Последнее значение САД (перед очередным сеансом ГД) 136±35 150±30 0,177

Последнее значение АДср. (перед очередным сеансом ГД) 98±21 104±20 0,329

Последнее значение ДАД (перед очередным сеансом ГД) 79±16 82±18 0,622

Последнее значение ПАД (перед очередным сеансом ГД) 57±27 67±22 0,177

и преддиализные значения САД и ПАД во 2-й день и перед следующим ГД (табл. 5). Других различий по абсолютным средним уровням САД, ДАД, ПАД и АДср. в междиализный период, до первого и следующего сеанса ГД, а также по динамике АД в ходе процедуры ГД не обнаружено (табл. 5).

Показатели ИМ и абсолютные значения АД

Значения САД, ДАД, ПАД и АДср. достоверно не отличались в момент развития ИМ - в ходе сеанса диализа, в 1-е и 2-е последи-ализные сутки (рис.1).

Таблица 4

Клинические показатели в группах больных ИБС с наличием и отсутствием эпизодов ишемии при КМ во 2-е сутки после сеанса ГД

Показатели Без ишемии Ишемия

n=31 n=12

Мужчины, % 48 67 0,292

Возраст, годы 49±9 57±8 0,022

ИМТ, кг/м1 24±3 23±3 0,321

Длительность ГД, мес. 94±73 113±57 0,416

ФВ по Teihholz, % 67±13 62±16 0,302

ИММЛЖ, г/м2 130±40 164±61 0,042

Макс. ЧСС за время КМ, уд/мин 128±23 119±15 0,218

Гемоглобин на момент KM, г/л 104,0±15,0 101±15 0,522

KT/V на момент KM 1,22±0,21 1,22±0,18 0,463

Прием иАПФ, % 45 42 0,841

Прием бета-блокаторов, % 40 58 0,292

Прием блокаторов Са каналов, % 39 33 0,751

Кальций x фосфор, ммоль2/л2 5,28±1,23 5,45±1,60 0,709

Тропонин Т, нг/мл 0,044±0,039 0,061±0,039 0,227

ПТГ, пкмоль/л 79,0 (20-130) 35,0(14-160) 0,933

Гомоцистеин, ммоль/л 16,0±6,0 19,0±10,0 0,244

Альбумин, г/л 42,0±3,0 41,0±4,0 0,449

Общий холестерин, ммоль/л 5,36±1,32 5,04±2,31 0,597

В группе больных с ЭКГ-признаками миокар-диальной ишемии в первые сутки после ГД (n=34) выявлены отрицательные корреляционные связи между суммарным числом эпизодов ишемии и средними значениями ПАД ночью (R = -0,498,

^ ~1 v spearmen 7 7

p=0,003) и САД ночью (Rspearmen= -0,462, p=0,008) в 1-е сутки.

В группе больных (n=12) с зарегистрированными в течение вторых суток после ГД эпизодами депрессии ST, количество и суммарная продолжительность последних были отчетливо обратно связаны с САД днем и в 1-е, и во 2-е сутки; количество эпизодов ишемии - с дневным и ночным САД в 1-е и 2-е сутки, с дневным и ночным ПАД в 1-е сутки, а также с ПАД ночью во 2-е сутки. Кроме

Рис. 1. Значения САД, ДАД, ПАД и АДср. в момент развития ИМ в зависимости от времени возникновения эпизода - в ходе ГД (п=7), в 1-е последиализные сутки (п=55), во 2-е последиализные сутки (п=33). Ордината - мм рт.ст. Все попарные различия и тренды недостоверны (АЫОУА).

того, количество эпизодов ИМ было достоверно связано с дневными и ночными значениями АДср. в 1-ю ночь и во 2-й день (табл. 6).

Показатели ИМ и индексы АД В данной группе количество эпизодов ишемии в 1-е сутки было обратно связано с долей измерений с превышением верхнего порогового уровня и индексом времени гипертензии САД ночью (в 1-е сутки). Этот же показатель находился в прямой зависимости от доли измерений с ночным снижением САД и ДАД, индекса времени гипотензии по САД и ДАД ночью (табл.7).

Отчетливая корреляционная зависимость была выявлена между количеством эпизодов ишемии и индексами площади гипотензии САД днем и ночью и ДАД ночью, приведенным индексом площади ги-потензии дневного и ночного САД и ночного ДАД (табл. 7).

Аналогичные закономерности касались и суммарной продолжительности ИМ в 1-е сутки. Этот показатель имел отчетливую прямую связь с индексами САД и ДАД, отражающими выраженность гипотензии (табл.8).

Кроме того, максимальная продолжительность ИМ была тесно связана с индексом времени гипо-тензии ДАД днем в 1-е сутки (Rs eannen=- 0,394, p=0.021).

Сравнительный анализ также отчетливо продемонстрировал, что у лиц со снижением как ДАД, так и САД ниже порогового уровня в 1 сутки больше и количество эпизодов ИМ, и их продолжительность (рис. 2).

Суммарная продолжительность эпизодов депрессии ST в течение 2-х последиализных суток имела достоверные обратные связи с долей измерений, превышающих верхний пороговый уровень САД, индексами времени гипертензии САД в дневное и ночное время. Прямые корреляционные зависимости обнаружены между продолжительностью ИМ и долей измерений со снижением САД от нижнего порогового уровня, индексами площади и времени гипотензии САД днем и ночью (табл.9). В то же время достоверных связей с индексами ДАД, ПАД и АДср. мы не выявили.

Практически аналогичные зависимости имели место между количеством эпизодов ишемии и индексами АД (табл. 10).

Пороговая ЧСС, абсолютный значения и индексы АД

Оценивая связь пороговой ЧСС, как показателя степени толерантности к физической нагрузке

Таблица 5

Динамика АД в ходе процедуры гемодиализа и значения АД в течение 1-х и 2-х суток после процедуры в группах больных ИБС с наличием и отсутствием эпизодов ишемии при КМ

во 2-е сутки

Показатели Без ишемии Ишемия

n=31 n=12

САД на момент установки КМ (перед сеансом ГД) 140±29 152±30 0,234

АДср. на момент установки КМ (перед сеансом ГД) 102±18 105±23 0,728

ДАД на момент установки КМ (перед сеансом ГД) 84±15 81±22 0,677

ПАД на момент установки КМ (перед сеансом ГД) 58±22 71±18 0,078

Динамика САД во время сеанса ГД -17±22 -10±29 0,387

Динамика ДАД во время сеанса ГД -12± 14 -4±11 0,068

Динамика Адср. во время сеанса ГД -13±15 -6±14 0,123

Динамика ПАД во время сеанса ГД -7±20 -6±27 0,955

САД в 1-й день после сеанса ГД 126±27 138±26 0,231

АДср. в 1-й день после сеанса ГД 94±24 96±17 0,813

ДАД в 1-й день после сеанса ГД 74±13 75±15 0,703

ПАД в 1-й день после сеанса ГД 53±19 62±19 0,151

САД в 1-ю ночь после сеанса ГД 116±27 129±36 0,249

АДср. в 1-ю ночь после сеанса ГД 84±19 92±25 0,309

ДАД в 1-ю ночь после сеанса ГД 69±16 74±20 0,430

ПАД в 1-ю ночь после сеанса ГД 47±17 55±22 0,265

САД во 2-й день после сеанса ГД 128±24 146±24 0,032

АДср. во 2-й день после сеанса ГД 92±15 100±16 0,145

ДАД во 2-й день после сеанса ГД 75±12 78±15 0,570

ПАД во 2-й день после сеанса ГД 53±18 69±19 0,015

САД во2-ю ночь после сеанса ГД 129±29 138±31 0,395

АДср. во 2-ю ночь после сеанса ГД 93±20 96±21 0,677

ДАД во 2-ю ночь после сеанса ГД 75±17 75±18 0,998

ПАД во 2-ю ночь после сеанса ГД 54±19 63±21 0,207

Среднее САД за время 2-х сут. КМ 125±25 137±30 0,218

Среднее АДср. за время 2-х сут. КМ 91±18 96±20 0,475

Среднее ДАД за время 2-х сут. КМ 74±14 76±17 0,644

Среднее ПАД за все время 2-х сут.. КМ 51±15 61±20 0,124

Среднее дневное значение САД за 2 дня 127±25 142±24 0,083

Среднее дневное значение АДср. за 2 дня 94±19 98±16 0,476

Среднее дневное значение ДАД за 2 дня 75±13 77±15 0,716

Среднее дневное значение ПАД за 2 дня 52±16 65±18 0,025

Среднее ночное значение САД за 2 ночи 122±26 134±35 0,300

Среднее ночное значение АДср. за 2 ночи 89±19 94±23 0,465

Среднее ночное значение ДАД за 2 ночи 73±17 75±19 0,686

Среднее ночное значение ПАД за 2 ночи 50±15 58±23 0,186

САД (перед очередным сеансом ГД) 139±29 163±32 0,019

АДср. (перед очередным сеансом ГД) 100±19 109±22 0,179

ДАД (перед очередным сеансом ГД) 80±16 82±20 0,755

ПАД (перед очередным сеансом ГД) 58±21 81±23 0,002

Таблица 6

Корреляции показателей АД с cуммарной продолжительностью и количеством эпизодов ИМ (2-е сутки КМ)(п=12)

Параметры АД RSp Spearman t(N-2) Р

Суммарная продолжительность ишемии (2-е сутки)

САД в 1-й день -0,644 -2,67 0,024

ПАД в 1й день -0,655 -2,74 0,021

ПАД в 1-ю ночь -0,802 -3,80 0,005

САД во 2-й день -0,642 -2,65 0,024

ПАД во 2-ю ночь -0,675 -2,89 0,016

Количество эпизодов ИМ (2-е сутки)

САД в 1-й день -0,712 -3,21 0,009

САД в 1-ю ночь -0,717 -2,91 0,020

АДср в 1-ю ночь -0,720 -2,93 0,019

САД во 2-й день -0,657 -2,76 0,020

АДср во 2-й день -0,732 -3,40 0,007

САД в 2-ю ночь -0,645 -2,67 0,023

ПАД во 2-ю ночь -0,649 -2,70 0,022

* - приведены только корреляции со значением р<0,025.

(ФН), в 1-е сутки у пациентов с ИМ, мы выявили, что этот показатель находится в прямой связи с рядом индексов, отражающих выраженность превышения ДАД порогового уровня в 90 мм рт.ст. в 1-е сутки - долей измерений с превышением порогового уровня ДАД днем, индексом времени гипертензии ДАД, индексом площади гипер-тензии ДАД днем и приведенный индекс площади гипертен-зии ДАД днем (табл. 11).

В ходе дальнейшего анализа пороговой ЧСС и абсолютных значений АД в каждом из случаев ИМ (п=95) было выявлено, что пороговая ЧСС достоверно связана только с ДАД, но не с САД или ПАД (рис. 35).

ОБСУЖДЕНИЕ

В данном клиническом исследовании мы не имели возможности детального анализа состояния коронарных артерий, поскольку ангиографическое исследование было выполнено только нескольким пациентам. Вместе с тем, у большей части обследованных больных ИМ была зарегистрирована в первые сутки, но отсутствовала во вторые. Это обстоятельство свидетельствует о том, что выраженность атеросклеротических изменений коронарных артерий у диализных больных не является единственным фактором ИМ.

Естественно, что одной из явных причин, способствующих развитию ИМ в период КМ, является провокация ФН. Действительно, у части больных с ИБС, имевших ИМ в 1-е сутки после ГД, были более высокие средние значения максимальной ЧСС, а, следовательно, и более значительная нагрузка на миокард в ходе исследования, при отсутствии существенных различий по основным клиническим показателям (см.табл.2). Вместе с тем, максимальная ЧСС при КМ достоверно не различалась при наличии и отсутствии ИМ во 2-е сутки.

В обследованной группе пациентов с ИБС на ГД, ишемические изменения были выявлены только в 57,4% случаев. Эпизоды депрессии БТ у боль-

Таблица 7

Корреляции количества эпизодов ишемии и показатели АД в 1-е сутки (отражены только значимые корреляции)

(п=34)

Расчетные индексы АД Бреагтап 1(14-2) Р -!еуе!

Доля измерений с превышением верхнего

порогового уровня САД ночью -0,444 -2,81 0, 008

Индекс времени гипертензии САД ночью -0,451 -2,86 0, 007

Доля измерений со снижением САД от нижнего

порогового уровня ночью 0,494 3,21 0, 003

Доля измерений со снижением ДАД от нижнего

порогового уровня ночью 0,346 2,09 0, 045

Индекс времени гипотензии САД (всего за 1-е сутки) 0,351 2,12 0, 042

Индекс времени гипотензии САД ночью 0,464 2,96 0, 006

Индекс времени гипотензии ДАД ночью 0,447 2,82 0, 008

Индекс площади гипотензии САД всего 0,575 3,98 0, 000

Индекс площади гипотензии САД днем 0,610 4,35 0, 000

Индекс площади гипотензии САД ночью 0,524 3,48 0, 001

Индекс площади гипотензии ДАД всего 0,468 3,00 0, 005

Индекс площади гипотензии ДАД ночью 0,575 3,97 0, 000

Приведенный индекс площади гипотензии САД всего 0,502 3,28 0, 003

Приведенный индекс площади гипотензии САД днем 0,574 3,97 0, 000

Приведенный индекс площади гипотензии САД ночью 0,555 3,77 0, 001

Приведенный индекс площади гипотензии ДАД всего 0,518 3,43 0, 002

Приведенный индекс площади гипотензии ДАД ночью 0,562 3,84 0, 001

16

14

р=0.002

12

10

5

16

14

1 0 Снижение САД в первые сутки после ГД

р=0.016

Ю] МшЫап Т 25%-75%

12

10

3

5

1 о

Снижение ДАД в первые сутки после ГД

Ш1 Мейгап

Т 25%-75%

Рис.2. а) Количество эпизодов ИМ в 1-е последиализные сутки в зависимости от наличия (1; п=8) и отсутствия (0; п=26) снижения САД ниже порогового уровня (двухсторонний тест Манна-Уитни); б) Количество эпизодов ИМ в 1-е последиализные сутки в зависимости от наличия (1; п=15) и отсутствия (0; п=19) снижения ДАД ниже порогового уровня (двухсторонний тест Манна-Уитни)

ных с ИБС встречались значительно чаще, а их суммарная продолжительность была достоверно больше в 1-е последиализ-ные сутки, что, вероятно, обусловлено влиянием самой процедуры ГД.

Для изучения связи колебаний системного АД на ИМ мы использовали длительное амбулаторное мониторирование, которое у больных на ГД имеет существенные преимущества не только вследствие более точного измерения абсолютных значений АД и нивелирования эффекта «белого халата», но и благодаря возможности детального анализа длительных временных вариаций [19]. Полученные при 1-2-х суточном мониторирова-нии ЭКГ и АД данные позволяют получить больше информации, нежели рутинное, хотя и регулярное измерение АД [20].

У больных с ИБС и признаками ИМ при КМ в 1-е сутки были достоверно выше дневные и средние значения ПАД за время КМ без существенных различий по другим средним абсолютным значениям САД, ДАД, АДср и ПАД (см. табл. 3). Дневное ПАД, наряду с дневным САД, было выше и среди тех больных, у которых депрессия БТ была выявлена во 2-е сутки после ГД (см. табл. 5). Стойкое увеличение ПАД в существенной степени определяется снижением эластичности аорты [21]. С другой стороны, снижение растяжимости аорты является фактором, предрасполагающим к избыточному интрадиализному снижению АД [22].

У большинства больных в ходе процедуры ГД за счет коррекции водно-электролитного баланса происходит закономерное снижение АД. Можно было бы предположить, что риск развития ИМ увеличивается при гипотензии на ГД, которое отчетливо ассоциируется с ИБС [22] и увеличением массы миокарда левого желудочка [23]. Однако динамика САД, ДАД, ПАД и АДср. в ходе процедуры ГД достоверно не отличалась в группах больных с наличием и отсутствием ИМ, также как и объем ультрафильтрации. Не было обнаружено и различий в абсолютных цифрах АД во время эпизодов депрессии БТ в ходе самой процедуры ГД, в 1-е и 2-е последиализные сутки (см. рис. 1). Эти данные дают достаточно оснований считать, что интрадиализные колебания АД не являются существенным фактором развития ИМ.

а

Таблица 8

Суммарное время ишемии и показатели АД за 1-е сутки: результаты корреляционного анализа (отражены только значимые корреляции; n=34)

Расчетные индексы АД Rsp— t(N-2) Р

Доля измерений со снижением САД от нижнего

порогового уровня ночью в 1-е сутки 0 387 2 38 0, 024

Доля измерений со снижением ДАД от нижнего

порогового уровня ночью 0 ,353 2 14 0, 040

Индекс времени гипотензии САД ночью 0 ,377 2 30 0, 028

Индекс площади гипотензии САД всего 0 ,427 2 67 0, 012

Индекс площади гипотензии САД днем 0 ,422 2 63 0, 013

Индекс площади гипотензии САД ночью 0 479 3 09 0, 004

Индекс площади гипотензии ДАД ночью 0 ,433 2 72 0, 011

Приведенный индекс площади гипотензии САД днем 0 ,419 2 61 0, 014

Приведенный индекс площади гипотензии САД ночью 0 ,482 3 12 0, 004

Приведенный индекс площади гипотензии ДАД ночью 0 ,405 2 51 0, 017

При дальнейшем исследовании взаимосвязей между показателями выраженности ишемии миокарда и параметрами АД у больных с обнаруженной при КМ ишемией миокарда, были получены, на первый взгляд, парадоксальные результаты. Так, в группе больных с ЭКГ-признаками ИМ в первые сутки после ГД выявлены отрицательные корреляционные связи между суммарным числом эпизодов ишемии и средними ночными значениями ПАД (R = -0,498, p=0,003) и САД (R =

' 1 v spearmen 7 7 г 7 ' ~1 v spearmen

-0,462, p=0,008). У больных с зарегистрированными в течение вторых суток после ГД эпизодами депрессии ST, количество и суммарная продолжительность последних также имели достоверные обратные связи с САД днем в 1-е и 2-е сутки, коли-

Таблица 9

Суммарное время ишемии и показатели АД за 2-е сутки: результаты корреляционного анализа (отражены только значимые корреляции; п=12)

чество эпизодов ишемии - с дневным и ночным САД в 1-е и 2-е сутки, с ПАД днем и ночью в 1-е сутки, а также ночью во 2-е сутки. Кроме того, количество эпизодов ИМ было связано с дневными и ночными значениями АДср. в 1-е сутки; а также дневными уровнями САД и АДср. во вторые сутки, а все эти связи также носили обратный характер (см. табл. 6).

Сравнительный анализ также отчетливо продемонстрировал, что у лиц со снижением как ДАД, так и САД ниже порогового уровня в 1-е сутки больше и количество эпизодов ИМ, и их продолжительность (см. рис. 2).

Корреляционный анализ показателей ИМ и расчетных индексов АД подтвердил, что число эпизодов ишемии в 1-е сутки было обратно связано с долей измерений с превышением верхнего порогового уровня и индексом времени гипертензии САД ночью (в 1-е сутки). Этот же показатель находился в прямой зависимости от доли измерений с ночным снижением САД и ДАД, индекса времени ги-потензии по САД и ДАД ночью (см.табл.7). Отчетливая корреляционная зависимость была выявлена между количеством эпизодов ИМ и индексами площади гипотензии САД днем и ночью, приведенным индексом площади гипотензии дневного и ночного САД и

Расчетные индексы АД RSp Spearman t(N-2) p

Доля измерений с превышением верхнего порогового уровня

САД всего за 2-е сутки -0,722 -3,30 0, 008

Доля измерений с превышением верхнего порогового уровня

САД ночью -0,705 -3,14 0, 010

Индекс времени гипертензии САД всего -0,640 -2,64 0, 025

Индекс времени гипертензии САД днем -0,669 -2,85 0, 017

Индекс времени гипертензии САД ночью -0,678 -2,92 0, 015

Доля измерений со снижением САД от нижнего порогового

уровня всего за 2-е сутки 0,754 3,630 0, 005

Доля измерений со снижением САД от нижнего порогового

уровня днем 0,736 3,434 0, 006

Доля измерений со снижением САД от нижнего порогового

уровня ночью 0,641 2,640 0, 025

Индекс времени гипотензии САД всего за 2-е сутки 0,754 3,630 0, 005

Индекс времени гипотензии САД днем 0,754 3,630 0, 005

Индекс времени гипотензии САД ночью 0,652 2,716 0, 022

Индекс площади гипотензии САД всего за 2-е сутки 0,641 2,640 0, 025

Индекс площади гипотензии САД ночью 0,641 2,640 0, 025

Приведенный индекс площади гипотензии САД всего за 2-е сутки 0,641 2,640 0, 025

Приведенный индекс площади гипотензии гипотензии САД днем 0,641 2,640 0, 025

Приведенный индекс площади гипотензии гипотензии САД ночью 0,652 2,716 0, 025

* - приведены только корреляции со значением р<0,025.

ночного ДАД (см. табл.7).

Таким образом, полученные данные позволяют констатировать отчетливую связь ИМ с артериальной гипотензи-ей у больных с ИБС на ГД. Очевидно, у части этих пациентов закономерное снижение АД на фоне вариаций внутрисо-судистого объема, более выраженное в первые часы после ГД [24], может быть в тех или иных условиях пролонгировано на более отдаленные сроки междиализного периода, и принимать хроническое течение. Вероятно, отсроченные

Таблица 10

Корреляции количества эпизодов ишемии во 2-е сутки и показатели АД (п=12)

Расчетные индексы АД RSp Spearman t(N-2) p

Доля измерений с превышение порогового уровня САД

всего во 2-е сутки -0,749 -3,58 0, 005

Доля измерений с превышением порогового уровня САД днем -0,645 -2,67 0, 024

Доля измерений с превышением порогового уровня САД ночью -0,823 -4,57 0, 001

Индекс времени гипертензии САД всего во 2-е сутки -0,646 -2,67 0, 023

Индекс времени гипертензии САД ночью во 2-е сутки -0,766 -3,77 0, 004

Доля измерений со снижением САД от нижнего порогового

уровня всего во 2-е сутки 0,723 3,310 0, 008

Доля измерений со снижением САД от нижнего порогового

уровня днем 0,694 3,044 0, 012

Доля измерений со снижением САД от нижнего порогового

уровня ночью 0,648 2,691 0, 022

Индекс времени гипотензии САД всего во 2-е сутки 0,723 3,310 0, 008

Индекс времени гипотензии САД днем во 2-е сутки 0,723 3,310 0, 008

Индекс времени гипотензии САД ночью во 2-е сутки 0,665 2,819 0, 018

Индекс площади гипотензии САД всего во 2-е сутки 0,648 2,691 0, 023

Индекс площади гипотензии САД ночью во 2-е сутки 0,648 2,691 0, 023

Приведенный индекс площади гипотензии САД всего во 2-е сутки 0,648 2,691 0, 023

Приведенный индекс площади гипотензии САД днем во 2-е сутки 0,648 2,691 0, 023

Приведенный индекс площади гипотензии САД ночью во 2-е сутки 0,665 2,819 0, 018

* - приведены только корреляции со значением р<0,025.

Таблица 11

Связи пороговой ЧСС и показателей АД в 1-е сутки (n=34)

Расчетные индексы АД RSp Spearman T(N-2) p -level

Доля измерений с превышением верхнего порогового

уровня ДАД днем в 1-е сутки 0,363 2,21 0, 035

Доля измерений с превышением верхнего порогового

уровня САД и ДАД днем во 2-е сутки 0,403 2,49 0, 018

Индекс времени гипертензии ДАД в 1-е сутки 0,375 2,29 0, 029

Индекс площади гипертензии ДАД днем в 1-е сутки 0,377 2,31 0, 028

Приведенный индекс площади гипертензии ДАД

днем в 1-е сутки 0,380 2,32 0, 027

эпизоды гипотензии в междиализныи период являются результатом неспособности адекватно увеличивать тонус артериол из-за автономноИ дисре-гуляции и изменения баланса вазопрессоров/вазо-

дилятаторов, а также нарушения функции левого желудочка, как это показано для случаев интрадиализнои гипотензии [25].

Можно было бы предположить, что снижение системного АД является следствием ИМ и последующей левожелудочковои дисфункции. Однако, такое предположение маловероятно, принимая во внимание то, что продолжительность гипо-тензии на порядок больше суммарной длительности эпизодов ИМ. Также следует заметить, что снижение АД в обследованнои группе не было связано с сердечнои недостаточностью, поскольку ФВ была >30%, а у подавляющего большинства пациентов находилась в нормальных пределах. Следовательно, можно заключить, что гипотензия, в основном, первична по отношению к ИМ у диализных больных.

Давление в аорте является входным давлением в систему коронарного кровообращения. Сжатие интрамиокардиальных сосудов при сокращении ограничивает кровоток в период систолы, поэтому перфузия миокарда, особенно его

г =0.16, (1=0.125

200

100

00

•

• • • • * • * *

• N *

♦ t.

* # «* *

«* *

*

*

70

00

90

100 110 120 Пороговая ЧСС в

130

140

150

160

Рис. 3. Зависимость между пороговой ЧСС и абсолютными значениями САД, зарегистрированными в момент ИМ (корреляционный анализ Spearmen).

110

100

90

й 80 о.

I 70 ^ 60 50 40 30

= 0.28, р=0.007

70

• •

* - #§• ** • «

•• / • • M • • • \

• • m

90 100 110 120 130 Пороговая ЧСС в мин

140

150

160

Рис. 4. Зависимость между пороговой ЧСС и абсолютными значениями ДАД, зарегистрированными в момент ИМ (корреляционный анализ Spearmen).

Рис. 5. Зависимость между пороговой ЧСС и абсолютными значениями ПАД, зарегистрированными в момент ИМ (корреляционный анализ Spearmen).

субэндокардиальных слоев в физиологических условиях в большей степени определяется диасто-лическим давлением в аорте, нежели систолическим [26-32]. C этих позиций, достаточно легко объяснить значение снижения ДАД в развитии острой ИМ, а также прямую связь пороговой ЧСС с текущим ДАД, обнаруженные нами у больных с ИБС на ГД.

В этом плане нельзя не упомянуть ряд наблюдений, в которых показана отчетливая связь низкого ДАД и увеличения риска смерти у диализных больных [13,16]. Также небезынтересно, что данные, полученные при исследованиях популяций без выраженной дисфункции почек, указывают на то, что ДАД имеет J-образную связь с риском смерти и развития инфаркта миокарда у пациентов с ИБС [33-35]. В рассматриваемом контексте также интересны данные о снижении роли диастоли-ческой гипертензии с возрастом, а также о том, что у лиц старше 60 лет более высокое ДАД ассоциируется со снижением риска ИБС [36]. При этом заметим, что возрастное ремоделирование сосудов (артерио склероз) в значительной степени напоминает изменение стенок крупных и средних артерий у больных на заместительной почечной терапии.

Результаты многочисленных исследований, указывают на отрицательную прогностическую роль снижения САД у больных на ГД [16,17,3739]. Эти данные с учетом значительной распространенности ИБС среди этой категории пациентов, по крайней мере, отчасти могут объясняться полученными нами результатами, указывающими на четкую ассоциацию низких значений САД и ИМ. Вероятно, в условиях развития ИБС на гемодиализе снижение систолического компонента коронарного кровотока [32] становится существенным фактором в развитии ИМ.

Патофизиологическая интерпретация такой связи сложна, поскольку практически отсутствуют исследования механизмов связи системного АД и коронарной перфузии у диализных больных с ИБС. Экспериментальные данные свидетельствуют, что даже в условиях выраженного стеноза коронарной артерии (80%) кровоток в миокарде дистальнее сужения поддерживается за счет локальной вазо-дилятации с последующим развитием ремодели-рования микрососудов с типичными морфологическими и биохимическими изменениями [40]. Такое ремоделирование приводит к увеличению резистивности сосудов миокарда, а последняя тем больше, чем ниже коронарное перфузионное давление [41-43]. Можно предположить, что эти адаптационные механизмы недостаточны для компенсации дополнительного нарушения коронарного кровотока при снижении системного АД, в том числе САД.

Также вероятно, что хроническая склонность к гипотензии у больных на гемодиализе является маркером выраженного системного дисбаланса вазоконстрикции и вазодилятации на фоне дисфункции эндотелия, свойственной длительному течению хронической болезни почек. В этом случае, нарушение миокардиальной микроциркуляции, усугубляемое ИБС и увеличением массы миокарда за счет фиброза и гипертрофии, является локальным проявлением системных сосудистых нарушений. Дополнительным гипотетическим механизмом, провоцирующим ИМ в условиях неспособности к поддержанию достаточного системного периферического сосудистого сопротивления, является недостаточное увеличение ударного объема вследствие диастолической дисфункции, что приводит к увеличению ЧСС и укорочению продолжительности диастолы, а, следовательно, к нарушению коронарной перфузии. Кроме того, системные процессы ремоделирования артериального русла при почечной недостаточности также касаются и коронарного русла. Не исключено, что процессы артериосклероза, увеличения толщины средней оболочки и кальцификации в артериях сердца, протекающие параллельно с развитием атеросклероза, делают более чувствительным мио-кардиальное кровообращение к колебаниям АД, особенно при наличии коронарного атеросклероза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, развитие ИМ у больных с ИБС на ГД отчетливо связано с выраженностью снижения ДАД и САД в междиализный промежуток времени. Способность поддерживать АД днем во время функциональных нагрузок и ночью являет-

ся гемодинамическим фактором, защищающим сердце от ишемии. Дальнейшее накопление клинических данных в этой области и исследование механизмов влияния системного АД на коронарную перфузию может иметь существенное значение для улучшения результатов лечения больных на ГД.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Levey AS, Eknogan G. Cardiovascular disease in chronic renal disease. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 828-833

2. Смирнов АВ, Козлов ВВ. Клинические проявления атеросклероза у больных на гемодиализе. Нефрология 1998; 2: 68-77

3. Ohtake T, Kobayashi S, Moriya H et al. High prevalence of occult coronary artery stenosis in patients with chronic kidney disease at the initiation of renal replacement therapy: an angiographic examination. J Am Soc Nephrol 2005;16(4):1141-1148

4. US Renal Data System: USRDS 1992, Annular Report IV. Comorbid conditions and correlations with mortality risk among 3399 incident hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1992; 25: 32-38

5. Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MG. Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease. Am J Kidney Dis 1998; 32 [ Suppl.3]: 112-119

6. Wiedmann P, Carlo Beretta-Piccolli C. Chronic renal failure and hypertension. Handbook of Hypertension, V.2: Clinical Aspect of Secondary Hypertension. Ed. Robertson J IS, Amsterdam, 1983; 80

7. ^hen EP. Hypertension in chronic hemodialysis: viewing a paradox, and some notes on therapy. Dial & Transplant 2000; 29:535-542

8. Mazzuchi N, Carbonell E, Fernandez-Cean J. Importance of blood pressure control in hemodialysis patients survival. Kidney Int 2000; 58: 2147-2154

9. Charra B, Calemard E, Ruffet M et al. Survival as an index of adequacy of dialysis. Kidney Int 1992; 41: 1286-1291

10. Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD et al. Impact of hypertension on cardiomyopathy, morbidity and mortality in end-stage renal disease. Kidney Int 1996; 49: 1379-1385

11. Iseki K, Fukiyama K. Predictors of stroke in patients receiving chronic hemodialysis. Kidney Int 1996; 50: 1672-1675

12. TomitaJ, KimuraG, InoueT et al. Role of systolic blood pressure in determining prognosis of hemodialyzed patients. Am J Kidney Dis 1995; 25: 405-412

13. Tozawa, Amar J, Vernier I, Rossignol E et al. Nocturnal blood pressure and 24-hour pulse pressure are potent indicators of mortality in hemodialysis patients. Kidney Int 2000; 57:2485-2491

14. Duranti E, Imperiali P, Sasdelli M. Is hypertension a mortality risk factor in dialysis? Kidney Int 1996; 55: 173-174

15. Zager PG, Nikolic J, Brown RH et al. «U» curve association of blood pressure and mortality in hemodialysis patients. Medical Directors of Dialysis Clinic, Inc. Kidney Int 1998; 54: 561-569

16. Iseki K, Miyasato F, Tokuyama K et al. Low diastolic blood pressure, hypoalbuminemia, and risk of death in a cohort of chronic hemodialysis patients. Kidney Int 1997; 51: 12121217

17. Kalantar-Zadeh K, Kilpatrick RD, McAllister ^ et al. Reverse Epidemiology of Hypertension and Cardiovascular Death in the Hemodialysis Population. Hypertension 2005;45: 811-817

18. Чирейкин ЛВ, Тихоненко ВМ, Гусаров ГВ, Иванов СЮ. Динамическая электрокардиография в оценке ишемии миокарда: Методические рекомендации. СПб.,1994

19. Mitra S, Chandna SM, Farrington K. What is hypertension in chronic haemodialysis? The role of interdialytic blood pressure monitoring. Nephrol Dial Transplant 1999;14(12):2915-2921

20. Borsboom H, Smans L, Cramer MJ et al. Long-term blood pressure monitoring and echocardiographic findings in

patients with end-stage renal disease: reverse epidemiology explained? Neth J Med 2005; 63(10):399-406

21. Agarwal R, Light RP. Arterial stiffness and interdialytic weight gain influence ambulatory blood pressure patterns in hemodialysis patients. Am J Physiol Renal Physiol 2008; 294(2): 303-308

22. Duman D, Demirtunc R, Erdogan B et al. Dialysis-induced hypotension is associated with impaired aortic elasticity in patients undergoing chronic hemodialysis. Blood Press Monit 2008;13(2):73-78

23. Matsumoto Y, Hamada M, Hiwada K. Aortic distensibility is closely related to the progression of left ventricular hypertrophy in patients receiving hemodialysis. Angiology 2000; 51(11): 933-941

24. Coomer RW, Schulman G, Breyer JA, Shyr Y Ambulatory blood pressure monitoring in dialysis patients and estimation of mean interdialytic blood pressure. Am J Kidney Dis 1997; 29(5): 678-684

25. Nette RW, van den Dorpel MA, Krepel HP et al. Hypotension during hemodialysis results from an impairment of arteriolar tone and left ventricular function. Clin Nephrol 2005; 63(4): 276-283

26. Hoffman JIE. The effect of intramyocardial force on the distribution of intramyocardial blood flow. J Biomed Eng 1979; 1: 33-40

27. Berne RM, Rubio R. Coronary circulation. In: Handbook of physiology. V.1, Sect. 2: The cardiovascular system/Ed. Berne RM, Sperelakis NSR, Geiger SR. Bethesda M.D.: American Physiological Society 1979; 873-952

28. Braunwald E, Ross JJr, Sonnenblick EH. Myocardial hypoxia and ischemia. - In: Mechanisms of contraction of the normal and failing heart. Boston: Little, Brown and Company 1976; 357-397

29. Bell JR, Fox AC. Pathogenesis of subendocardial ischemia. Am J Med Sci 1974; 268(1): 2-13

30. Moir T W. Subendocardial distribution of coronary blood flow and the effect of antiagninal drugs. Circulat Res 1972; 30: 621-624.

31. Hoffman JIE, Buckberg GD. Transmural variations in myocardial perfusion. In: Progress in cardiology. Vol. 8/Ed. Yu PN, Goodwin JF. Philadelphia: Lea and Febiger 1976; 37-89

32. Spaan J, Kolyva C, van den Wijngaard J et al. Coronary structure and perfusion in health and disease. Philos Transact A Math Phys Eng Sci 2008;17

33. Messerli FH, Mancia G, Conti CR et al. Dogma disputed: can aggressively lowering blood pressure in hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous? Ann Intern Med 2006;144(12):884-893

34. Boutitie F, Gueyffier F, Pocock S et al. INDANA Project Steering Committee. INdividual Data ANalysis of Antihypertensive intervention. J-shaped relationship between blood pressure and mortality in hypertensive patients: new insights from a meta-analysis of individual-patient data. Ann Intern Med 2002;136(6):438-448

35. Tuomilehto J, Ryynanen OP, Koistinen A et al. Low diastolic blood pressure and mortality in a population-based cohort of 16913 hypertensive patients in North Karelia, Finland. J Hypertens 1998;16(9):1235-1242

36. Franklin SS, Larson MG, Khan SA et al. Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging? The Framingham Heart Study. Circulation 2001; 103(9): 1245-1249

37. Fleischmann EH, Bower JD, Salahudeen AK. Risk factor paradox in hemodialysis: better nutrition as a partial explanation. ASAIO J 2001; 47: 74-81

38. Port FK, Hulbert-Shearon TE, Wolfe RA et al. Predialysis blood pressure and mortality risk in a national sample of maintenance hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1999; 33: 507-517

39. Shoji T, Tsubakihara Y Fujii M, Imai E. Hemodialysis-associated hypotension as an independent risk factor for two-year mortality in hemodialysis patients. Kidney Int 2004; 66: 1212-1220

40. Mills I, Fallon JT, Wrenn D et al. Adaptive responses of

coronary circulation and myocardium to chronic reduction in perfusion pressure and flow. Am J Physiol Heart Circ Physiol 1994; 266: 447-457

41. Hanley FL, Messina LM, Grattan MT, Hoffman JIE. The effect of coronary inflow pressure on coronary vascular resistance in the isolated dog heart. Circ Res 1984; 54: 760772

42. Kanatsuka H, Ashikawa K, Komaru T et al. Diameter change and pressure-red blood cell velocity relations in

coronary microvessels during long diastoles in the canine left ventricle. Circ Res 1990; 66: 503-510

43. Verhoeff B, Siebes M, Meuwissen M et al. Influence of Percutaneous Coronary Intervention on Coronary Microvascular Resistance Index. Circulation 2005;111:76-82

Поступила в редакцию 12.02.2008 г. Принята в печать 10.06.2008 г.