CC BY
25
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
71
Возможные осложнения хирургического лечения крыловидной плевы
Ботабекова Т.К., Медведев М.А.
Казахский НИИ глазных болезней, г.Алматы
Национальный госпиталь при МЗ КР, г.Бишкек
Ke3diq цанат тэр/'зд/' шел/' хирургиялыц емдеуд/'ц мумк1нд1 циындьщтары
Ботабекова Т.К., Медведев М.А.
Yш клиникалыц жагдайы царастырылган, птеригиумн/'н хирургиялыц емдеудег вте ауыр циындыцтары сурет-телген. Солардын ¡ш/нде ею жагдайда ауру циындыцтары ею квзде байцалган. Ал, 6ip жагдайында аурудын вршуне байланысты квз алмасы алынды. Птеригиумн/'н хирургиялыц емдеудегi ауыр циындыцтарын тоцтату Yшiн тэж1рбие жYзiнде кеп1лдеме бер/'лген.
Возможные осложнения хирургического лечения крыловидной плевы
Ботабекова Т.К., Медведев М.А.
Представлены три клинических случая, иллюстрирующих тяжелые осложнения хирургического лечения птеригиу-ма. В двух из них осложнения развились на обоих глазах. В одном случае в исходе заболевания выполнена энуклеация глазного яблока. Даны практические рекомендации для профилактики тяжелых осложнений хирургического лечения птеригиума.
T he possible complications of pterygium surgical treatment
Botabekova T.K., Medvedev M.A.
Three clinical cases illustrating severe complications of pterygium surgical treatment have been discussed. At the two of them the complications was developing on both eyes. In one case the eye enucleation in the outcome of disease was carry out. The practical recommendations for prevention of severe complications of pterygium surgical treatment are given.
Птеригиум, или крыловидная плева, - часто встречающееся заболевание глаза у жителей южных широт, поражает в основном лиц трудоспособного возраста (30-60 лет). Предложено много методов лечения птеригиума, постоянно совершенствуются старые и появляются новые, что свидетельствует об их недостаточной эффективности, так как процент рецидивов все еще остается высоким и достигает по литературным данным от 2,1 до 87% [1].
При всей своей массовости и «рутинности», хирургия птеригиума, тем не менее, нередко приводит к различным послеоперационным осложнениям. Поскольку операция выполняется в амбулаторных условиях, хирурги зачастую не проявляют настороженности к течению послеоперационного периода. Однако ввиду того, что выполнение операции связано с нарушением эпителиального барьера роговицы, послеоперационное наблюдение должно быть особенно тщательным.
Из тяжелых осложнений в литературе описаны такие, как: язвы роговицы, увеиты, кератоувеиты, склерокера-титы (в т.ч. некротизирующие) [2]. К настоящему времени имеется ряд сообщений о появлении «деллен» (стойкого нарушения целостности слезной пленки) при птеригиуме [3].
Применение антиметаболитов в качестве противо-рецидивных средств в хирургии птеригиума наиболее распространено в развитых странах [1,4,5,6], однако при их использовании также имеются осложнения, порой достаточно серьезные [1,5,7], что требует тщательной разработки методики применения цитостатиков. В последнее время появились сообщения о применении ингибиторов УБОР для профилактики рецидивов птеригиума [8].
Учитывая широкую распространенность птеригиума в Центрально-азиатском регионе проблема курации его осложнений не теряет своей актуальности [9].
Нами приводится анализ трех случаев осложнений после хирургического лечения птеригиума у пациентов, пролеченных в КазНИИ глазных болезней.
Случай 1. Пациентка К., 47 лет, история болезни № 23, проживающая в Северо-Казахстанской области. В анамнезе - по месту жительства удаление птеригиума на левом
глазу. После операции глаз неоднократно воспалялся, получала амбулаторное противовоспалительное лечение. Госпитализирована в Казахский НИИ глазных болезней с диагнозом: перфоративная язва роговицы левого глаза. При осмотре: острота зрения левого глаза - светоощуще-ние с правильной светопроекцией, смешанная инъекция, роговица отечна, с носовой стороны - перфорационное отверстие со вставившейся радужной оболочкой, покрытой фибрином. Передняя камера отсутствует, радужка прилежит к эндотелию, зрачок неправильной формы, подтянут к зоне перфорации, в камере вязкий экссудат, глубжележащие среды не видны. Учитывая характер перфорации, пациентке произведена сквозная кератопластика с лечебной целью трансплантатом полулунной формы. Больная выписана на 16 сутки после операции с остротой зрения оперированного глаза 0,01 н/к (за счет расположения швов в центральной зоне) и с прозрачным трансплантатом роговицы.
Через месяц после выписки у пациентки развилось изъязвление трансплантата, произведена повторная операция
- сквозная субтотальная кератопластика, трансплантация лимба, экстракапсулярная экстракция катаракты. Пациентка выписана на 15 сутки после операции с остротой зрения 0,01 и с прозрачным трансплантатом роговицы.
Через неделю после выписки пациентка вновь поступила в КазНИИ глазных болезней с выраженным болевым синдромом, гипопионом и изъязвлением трансплантата. Учитывая, что больная в течение последних нескольких месяцев непрерывно получала массивную противовоспалительную терапию, на фоне которой отмечалась отрицательная динамика, глаз расценен как бесперспективный в функциональном и косметическом отношении, в связи с чем произведена эвисцероэнуклеация с формированием подвижной культи. Пациентка выписана на 7 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Случай 2. Пациентка М., 76 лет, история болезни № 3570, проживающая в Жамбылской области. В анамнезе
- по месту жительства месяц назад на обоих глазах произведено устранение птеригиума, в послеоперационном периоде развился аденовирусный кератоконъюнктивит.
72
Вестник хирургии Казахстана №2, 2010
Проводимое по месту жительства амбулаторное лечение было неэффективным. Госпитализирована в Казахский НИИ глазных болезней с диагнозом: язва роговицы, сим-блефарон нижнего конъюнктивального свода обоих глаз. При поступлении: острота зрения правого глаза 0,1 н/к, левого - 0,02 н/к. Биомикроскопически отмечалась выраженная смешанная инъекция. В нижнем конъюнктивальном своде конъюнктива век и глазного яблока была сращена в виде перемычек. В нижневнутреннем квадранте роговицы с захватом парацентральной (на левом глазу - и центральной) зоны имелись глубокие инфильтраты с нечеткими границами, захватывающие все слои роговицы, диаметром более 7 мм. Поверхность роговицы была изъязвлена, края раны подрыты, дно покрыто фибриновым налетом. В зоне изъязвления роговица была резко истончена, на левом глазу - с угрозой перфорации. Вокруг инфильтрата отмечался перифокальный отек роговицы, имелись радиальные складки десцеметовой оболочки.
В стационаре больная получала массивное противовоспалительное лечение, выписана на 24 сутки от начала лечения в удовлетворительном состоянии с остротой зрения правого глаза - 0,2 н/к, левого - 0,1 н/к.
Случай3. Пациент Ж., 70 лет, история болезни № 1170, проживающий в Жамбылской области. В анамнезе 2 недели назад произведено устранение птеригиума, после чего развилась перфорация роговицы на обоих глазах. Госпитализирован в Казахский НИИ глазных болезней с диагнозом: перфоративная язва роговицы, незрелая возрастная катаракта обоих глаз. При поступлении острота зрения обоих глаз - счет пальцев на расстоянии 10 см. При осмотре: выраженная смешанная инъекция обоих глаз, склера на границе с внутренней половиной роговицы инфильтрирована, обнажена. Роговица отечна, во внутренней половине изъязвлена с захватом центральной зоны, в зоне изъязвления обширный перфорационный дефект со вставившейся радужной оболочкой. Передняя камера практически отсутствует, зрачок подтянут к зоне перфорации. Глубжележащие среды не видны. Пациенту произведена операция: сквозная кератопластика с лечебной целью на обоих глазах. В послеоперационном периоде отмечалась вялая эпителизация, в связи с чем перед выпиской произведена блефароррафия на обоих глазах. Швы на веках сняты через месяц после выписки. В исходе заболевания трансплантат на обоих глазах полупрозрачен, полностью эпителизирован, отмечается усиление помутнений в хрусталике. Острота зрения на обоих глазах - 0,01 н/к.
При анализе рассмотренных случаев обращает на себя внимание их тяжесть. Так, в первом случае произведена органоуносящая операция - эвисцероэнуклеация. В случае № 3 достигнута органосохранная цель вмешательства, однако у пациента сохранились лишь остаточные зрительные функции, предстоит длительный период реабилитации, возможно, с неоднократными повторными операциями, эффективность которых под большим вопросом. Только в одном случае на фоне лечения достигнуто предметное зрение. Следует также отметить, что в двух случаях операция на обоих глазах была произведена одновременно.
Частота появления деллен в сроки от 3 до 7 дней после операции удаления первичного птеригиума со свободной аутоконъюнктивопласткиой составила 1,4% (у 5 пациентов из 357 больных, прооперированных в отделении микро-
хирургии глаза №2 Национального Госпиталя при МЗ КР с 2007 по 2009 год с использованием техники свободной аутоконъюнктивопластики). На фоне активного применения препаратов искусственной слезы в различных сочетаниях осложнение было купировано в сроки от 2 до 5 дней после появления. После исчезновения симптоматики деллен каких-либо следов осложнения не обнаруживалось. Деллен как осложнение хирургии первичного птеригиума со свободной аутоконъюнктивопластикой относится к категории достаточно редких. При назначении адекватной терапии осложнение может быть купировано в короткие сроки без последствий.
С учетом тяжести осложнений хирургического лечения птеригиума считаем целесообразным выполнение практическими врачами следующих рекомендаций:
Никогда не оперировать одновременно оба глаза. Второй глаз брать на операцию только после полной эпители-зации роговицы и снятия швов на том глазу, где операция была выполнена первой.
Вести тщательное наблюдение за больными в послеоперационном периоде, принять все меры для исключения внутрибольничной инфекции.
В послеоперационном периоде исключить назначение препаратов, негативно влияющих на эпителизацию роговицы (кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства), и, наоборот, усилить режим препаратов, стимулирующих регенерацию роговицы.
При птеригиумах 3-4 степени проводить тщательный отбор пациентов для операции, поскольку большинству из них показано восполнение дефекта роговицы путем послойной кератопластики в условиях республиканской клиники.
При дефектах роговицы, не имеющих тенденции к полной эпителизации на 7 сутки после операции, не ждать перфорации, а принимать своевременные меры и в экстренном порядке направлять больных в республиканскую клинику.
Литература
Burratto L, Phillis R, Garito G. Pterygium surgery. SLACK Inc.-2000.-P.200.
Anduze A.L. Pterygium surgery with mitomycin-C: ten-year results // Ophthalmic Surg. Lasers.- 2001, № 4.- Р.341-345. Mitra S., Ganesh A., Shenoy R. Scleral dellen complicating primary pterygium excision //Eye.- 2000, № 6.- Р.924-925. Тургунбаев Н.А., Дикамбаева М.К., Медведев М.А. Система комбинированного лечения различных форм петригиума // Сборник материалов Центрально-Азиатской конференции по офтальмоголии.-2002.-С.-37-38.
Hirst L.W. The treatment of pterygium // Survey of ophthalmology.-2003.- № 2.-P.145-148.
Xie Q., Mo X.J, Jiang Y.Q. Study of intraoperative mitomycin C in preventing recurrence after pterygium surgery // Hunan Yi Ke Da Xue Xue Bao.- 2001, № 26.- Р.347-349. Mypet C., Oko H., Mypet C. Results of intra-operative 0,5 mg/ml mitomycin C with 20mg depo steroid in the treatment of primary pterygium // Cent.Afr.J.Med.-2000, № 12.- Р.330-332. Antony F., Felipe С. Subconjunctuval injection of Bevazisumab (Avastin) for treatment of pterygium // Philippine J. Ophthalmol.-2009.- Vol.34, № 2 - Р.44-50.
Джумагулов О.Д. Распространенность птеригиума в Кыргызской Республике //Актуальные проблемы офтальмологии: сб.статей.- Бишкек, 1996.- С.72-74.
