CC BY
69
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Возможности визуализирующих методик в диагностике
несостоятельности тазового дна
Токтар Л.Р.1, Оразов М.Р.1, Геворгян Д.А.1, Арютин Д.Г.1' 2, Маркина Я.В.2, Лологаева М.С.1 2, Достиева Ш.М.1
1 Медицинский институт, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов», 117198, г. Москва, Российская Федерация
2 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана» Департамента здравоохранения г. Москвы, 111020, г. Москва, Российская Федерация
Настоящий обзор посвящен диагностике несостоятельности тазового дна (НТД). Трансперинеальная сонография, магнитно-резонансная томография (МРТ) - доступные неинвазивные методы, позволяющие поставить диагноз НТД или исключить его. Представлены современные данные литературы о критериях диагностики тазового дна в норме и при его несостоятельности.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Для цитирования: Токтар Л.Р., Оразов М.Р., Геворгян Д.А., Арютин Д.Г., Маркина Я.В., Лологаева М.С., Достиева Ш.М. Возможности визуализирующих методик в диагностике несостоятельности тазового дна // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 8, № 3. С. 104-109. 001: 10.24411/2303-9698-2020-13017 Статья поступила в редакцию 22.04.2020. Принята в печать 25.07.2020.
Ключевые слова:
несостоятельность
тазового дна,
генитальный
пролапс,
сонография
тазового дна,
магнитно-
резонансная
томография,
ректоцеле
Possibilities of imaging techniques in the diagnosis of pelvic floor disorder
Toktar L.R.1, Orazov M.R.1, Gevorgyan D.A.1, Aryutin D.G.'-2 Markina Ya.V.2, Lologaeva M.S.1 Dostieva Sh.M.1
1 Medical Institute, Peoples' Friendship University of Russia (RUDN University), 117198, Moscow, Russian Federation
2 City Clinical Hospital # 29 named after N.E. Bauman, 111020, Moscow, Russian Federation
This review focuses on the diagnosis of pelvic floor disorder (PFD). Transperineal sonography, Magnetic resonance imaging (MRI) are available non-invasive methods, allowing to diagnose PFD or exclude it. Presented are modern literature data on the criteria for the diagnosis of the pelvic floor in normal and insolvency.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. All authors declare that there is no potential conflict of interest requiring disclosure in this article.
For citation: Toktar L.R., Orazov M.R., Gevorgyan D.A., Aryutin D.G., Markina Ya.V., Lologaeva M.S., Dostieva Sh.M. Possibilities of imaging techniques in the diagnosis of pelvic floor disorder [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2020; 8 (3): 104-9. DOI: 10.24411/2303-9698-2020-13017 (in Russian) Received 22.04.2020. Accepted 25.07.2020
Keywords:
pelvic floor insolvency, genital prolapse, pelvic floor sonography, MRI, rectocele
Пролапс тазовых органов (ПТО) - синдром опущения тазового дна и органов малого таза изолированно или в сочетании, который крайне негативно отражается на качестве жизни пациенток. Согласно мировым данным, около 45% женского населения в возрасте 40-60 лет сталкиваются с проблемой нарушения тазовых органов. С увеличением продолжительности жизни частота ПТО возрастает. В России 50% женщин после 50 лет имеют различные стадии ПТО и недержания мочи (данные коллегии Минздрава РФ, 2002). По прогнозу Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к 2030 г. от ПТО будут страдать около 63 млн женщин в мире. ПТО может формироваться как в пределах одного отдела, так и в различных комбинациях. У 70% женщин наблюдается недержание мочи, у 36% - нарушение дефекации, у 53% - диспареуния [1].
Хирургический метод остается единственно эффективным методом лечения больных с ПТО и занимает
3-е место в структуре показаний к оперативному лечению в гинекологических стационарах [2]. В хирургическом лечении ПТО нуждается каждая 9-я женщина, а у каждой
4-й женщины старше 60 лет встречаются различные формы ПТО. Отсутствие четких критериев и стандартного протокола осложняет выбор лечебной тактики. Поэтому, даже несмотря на несчетное количество пластических операций, рецидивы от лечения достигают 40% [2].
На сегодняшний день поддержку органов малого таза определяют путем клинического обследования с использованием системы количественного определения пролапса органов малого таза Международного общества недержания мочи (ICS POP-Q) [3]. ICS POP-Q была введена в 1996 г. и широко используется в практике гинекологами и урологами. Следует отметить, что данная система основана на мнении экспертов, а не на основе полученных данных. ICS POP-Q используется только для количественного определения анатомии пролапса и не дает никакой информации о соседних органах или о функции пролабировавшего органа. Стадия пролапса мочевого пузыря, матки, тонкой и прямой кишки идентична в системе количественного определения, т.е. матка, опустившаяся на некоторое расстояние от девственной плевы, имеет ту же стадию, как опущение передней или задней стенки влагалища на том же уровне. Обобщенная стадия пролапса, согласно ICS POP-Q, не говорит о том, какой орган опущен.
Кроме того, в качестве контрольной точки система ICS POP-Q использует движущуюся структуру - девственную плеву (hymen) для оценки степени опущения тазовых органов, что может быть недостоверным для объективной оценки несостоятельности тазового дна (НТД) и ПТО. Очевидным является тот факт, что при десценции тазового дна происходит смещение книзу и остатков hymen, а зияние половой щели, неизменно сопровождающее НТД, вообще мешает топографической возможности использовать девственную плеву как четкий ориентир. Кроме того, несмотря на длительное применение такой системы оценки на протяжении более 20 лет, в ней по-прежнему отсутствует определение нормы для органов малого таза, от которой следовало бы отталкиваться при оценке стадии пролапса [4].
Поскольку анатомическая дистопия не всегда коррелирует с мочевыми и кишечными симптомами, врачу не-
обходимы дополнительные диагностические инструменты для принятия квалифицированных решений о виде и/или объеме лечения. Все вышеперечисленное обусловливает важность визуализационных методик как в диагностике, так и в лечении ПТО.
В настоящее время трансперинеальное ультразвуковое исследование (ТПУЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) являются перспективными методами исследования функциональной анатомии тазового дна с возможностью объективной оценки всех особенностей пролапса в каждом конкретном случае.
Мы считаем, что оценке мышечно-фасциальных структур, удерживающих тазовые органы в правильном положении, отводится недостаточно внимания как в современной медицинской периодике, так и в практической деятельности акушеров-гинекологов. Развитие ПТО тесно связано с состоянием тазового дна, имеющим свои клинические проявления, из них самым важным, отражающим как анатомические изменения, так и нарушение перинеальной функции, несомненно, является зияние половой щели. Если учесть, что не бывает последующего пролапса без формирования НТД как продрома десценции тазовых органов, именно зияние половой щели - главный и наиболее ранний симптом пе-ринеальных дисфункций, на который необходимо обращать внимание клиницисту. В то же время особенности строения мягких тканей вульвы и распределения жировой клетчатки могут усложнить выявление НТД, когда зияние половой щели недостаточно явно. Но как оценить эту степень формирующегося хиатуса? Очевидной проблемой становится объективизация этого симптома, его размерные характеристики. Например, увеличение леваторного отверстия >25 см2 при пробе Вальсальвы связано с симптомами и клиническими признаками пролапса [5].
Очевидно, что это измерение может стать более точным при применении визуализирующих методик. Получается, что главным вопросом при принятии решения о необходимости применения УЗИ и/или МРТ у той или иной пациентки, страдающей ПТО, является несоответствие клинической картины и данных исследования. Решить этот вопрос не так просто, как кажется на первый взгляд. Сложности представляет и вид сонографического сканирования (широко доступное 2D УЗИ, расширение его возможностей путем апгрейда с использованием датчиков и программ для проведения 3D-реконструкции УЗИ, либо использование экспертных аппаратов 3D/4D визуализации) и случаи, когда необходимо применять МРТ.
Вследствие невысокой связи клинической картины и результатов 4D сонографического исследования в апикальном и заднем отделах клиническая симптоматика (ощущение инородного тела во влагалище) и применение системы оценки пролапса ICS POP-Q приоритетней. H.P. Dietz и соавт. (2016) при сравнении результатов клинического обследования 825 женщин с симптомами ПТО (стандартизированный опрос и оценка пролапса по системе ICS POP-Q) с результатами 4D транслабиального ультразвукового исследования выяснили, что методики имеют почти линейную зависимость. Показатели физикального и визуализирующего исследований коррелировали неодинаково в пролапсе разных отделов: если
в переднем соответствие было максимальным и составило 75%, то в апикальном и особенно в заднем компартментах ценность методик оказалась ниже, соответственно 69 и 63% [6, 7].
Можно ли руководствоваться этими авторитетными исследованиями на достаточно больших выборках? И как быть, если необходимо дифференцировать истинные цистоцеле от состояний, их имитирующих, - дивертикула уретры, кисты гартнерова хода? И тем более как различить типы цистоцеле и исключить расстройства мочеиспускания с различными функциональными состояниями без визуализирующих методик? Этот вопрос пока открытый. Видимо, основные трудности составляет оценка связочно-фасциального комплекса, которую сложно провести с помощью этих методик, а клиническая картина позволяет хотя бы косвенно судить о повреждении соединительнотканных структур.
Однако интересные данные были получены V.H. Eisenberg и соавт. (2010), которые обследовали 222 пациенток с симптомами мочевой дисфункции с помощью не только традиционных физикальных и уродинамических исследованиий, но также 40-УЗИ малого таза. Авторы разделили разные виды анатомических нарушений при, казалось бы, идентичных симптомах (НТД, недержание мочи, цистоцеле). В то время как цистоуретроцеле было связано с хорошими скоростями потока мочи при урофлуометрии и являлось стрессовым недержанием мочи, пациентки с цистоцеле, но интактным ретровезикальным углом имели другую причину нарушений мочеиспускания. У всех женщин с интактным ретровезикальным углом и цистоцеле 3-го типа по шкале Грина была обнаружена травма m. levator ani, которую исследователи связали с акушерским анамнезом [8]. Эти данные противоречат общепринятому мнению, согласно которому такие типы цистоцеле вызваны центральными, а не латеральными фасциальными дефектами, что заставляют шире взглянуть на причины формирования ПТО и тазовых дисфункций, обращая внимание не только на фасциально-связочный, но и на мышечный аппарат тазового дна.
Итак, основным фактором развития пролапса, независимо от его формы, является нарушенное состояние тазового дна. Корреляция между влагалищными родами и травмой m. levator ani также была подтверждена при помощи МРТ [9]. В свою очередь, симптомы недержания мочи, ПТО и анальной инконтиненции связаны с беременностью и родами [10-12]. Существует контраверсионная точка зрения, основанная на результатах изучения влияния беременности и родов на функцию тазового дна с помощью визуализирующих методик, в соответствии с которой не столько роды per vias naturales, сколько сама беременность, особенно первая, связана с опущением тазовых органов, уменьшением силы m. levator ani и снижением уретрального сопротивления. Несмотря на то что изменения возникают в основном после влагалищных родов, кесарево сечение не имеет полностью протективного эффекта на развитие ПТО и недержания мочи. Кроме того, у большинства женщин через год после родов функция мышц тазового дна восстанавливается [13]. Таким образом, визуализационные методики не только могут выявить женщин, подверженных дисфункции тазового дна в будущем, но и дифференцировать синдром тазовой релаксации от пролапса тазового дна, вы-
званного травмой, что дает возможность реализовать индивидуальный профилактический подход - пластику промежности или ее тренировку. При этом необходимо помнить: тренинг тазового дна нельзя начинать, пока врач не убедится в отсутствии травматических повреждений этой области.
Что уж говорить о причинах формирования ректоцеле, где дефект m. levator ani должен быть более очевиден? Но ректоцеле бывает вызвано как минимум 5 различными анатомическими состояниями, которые трудно различить без методов визуализации. К ним относятся рентгенологически определяемое ректоцеле, гипермобильность промежности, энтероцеле, сигмоидоцеле и инвагинация прямой кишки [14, 15]. Очевидно, что локализация травмы, а значит, и выбор оперативного пособия в каждой из этих клинических ситуаций должен быть разным. Но любая из травм в конечном счете приводит к увеличению леваторного отверстия [16], снижает функцию мышц тазового дна примерно на треть [17] и манифестирует выпадением тазовых органов, причем не только в очевидном заднем отделе, но и в апикальном, а таже в переднем [18]. Именно поиск мышечных дефектов должен стать предпосылкой для расширения арсенала методов диагностики с помощью МРТ не только в случаях, когда присутствие ректоэнтероцеле неясно [19], но и когда пролапс касается переднего компартмента. С помощью МРТ, если нельзя справиться сонографическими методиками, можно дифференцировать такие состояния, как энтероцеле и высокий ректоцеле, что позволит более эффективно планировать хирургическое вмешательство с более безопасными областями для интраоперационной диссекции [20-22].
Для стандартизации оценки тазового дна с помощью МРТ рабочей группой европейских радиологов была разработана и внесена в протокол система НМО (аббревиатура, обозначающая 2 использующиеся условных линии для оценки релаксации тканей промежности - Н и М, а также 2 линии, оценивающие непосредственно пролапс Органа) [23]. Система подразумевает четкое разграничение пролапса органов и тазового дна, поскольку широко применяемая без нее оценка степени пролабирующих органов относительно про-лабирующих же ориентиров кажется абсурдной и неточной (см. рисунок).
Одной из линий для оценки степени десценции тазовых органов является лобково-копчиковая линия (PCL), которая проходит от нижнего края лонного сочленения до последнего копчикового сустава. Выбор этой линии обоснован привязкой к неподвижным ориентирам - костям таза, при этом PCL не подвержена изменению в зависимости от изменения угла наклона таза. Вторым ориентиром для оценки степени пролапса органов является срединнолонная линия (MPL), которая проходит по длинной оси лонного сочленения и, что важно, соответствует уровню девственной плевы при отсутствии десценции таза (см. рисунок). Эта линия может служить дополнительным ориентиром для десценции самого тазового дна, что обычно не оценивается клиницистами. Система НМО позволяет оценить передне-задний размер хиатуса с помощью условной линии Н, которая проходит от нижней границы лонного сочленения к задней стенке прямой кишки на уровне аноректального соединения.
А степень вертикального спуска хиатуса оценивается при помощи линии M, выстроенной как перпендикуляр от точки пересечения линии H с задней стенкой прямой кишки к уже описанной выше линии PCL [23-25].
Система HMO четко определяет и различает 2 основных компонента НТД: релаксацию тазового дна (оценивается по линиям H и M) и ПТО, который измеряется с помощью PCL или MPL. Степень пролапса оценивается так же, как и при POP-Q, в единицах СИ - сантиметрах, но МРТ-определяемая система НМО дифференцирует пролапс как легкий, средний и тяжелый, пользуясь шагом десценции переднего и апикального отделов относительно линии PCL в 3 см («правило трех»), для оценки пролапса заднего компартмента эксперты предлагают пользоваться шагом в 2 см («правило двух») [26].
Представленная система, несомненно, является важным шагом в понимании роли тазового дна в патогенезе пролапса и построении консенсуса визуализационной количественной оценки степени не только степени десценции тазовых органов, но и степени опущения промежности. Однако, сделав этот шаг, система НМО все еще не позволяет дифференцировать пролапс тазового дна вследствие потери тонуса или анатомической целостности мышечно-фасциаль-ного комплекса. Значит, результаты этой оценки не могут повлиять на выбор метода лечения.
Развитие ПТО невозможно без НТД, поэтому изучение состояния тазовой мускулатуры представляет научный и практический интересы, так как понимание особенностей патогенеза заболевания способствует проведению специфической, а не эмпирической терапии. В связи с этим не вызывает сомнения необходимость ранней неинвазивной объективной диагностики анатомических и функциональных нарушений генитального тракта. Мы видим дальнейшее развитие перинеологии в поисках связи клинической картины
Магнитно-резонансная томография женского тазового дна
PS - лобковый симфиз (pubic symphysis), H-Line - линия Н, M-line - линия М, PCL - лобково-копчиковая линия (pubococcygeal line), B - мочевой пузырь (bladder); U - матка (uterus); С - шейка матки (cervix) [23].
с данными УЗИ и МРТ, а также результатами морфологических исследований соединительнотканного и мышечного отделов тазового дна. Именно соотнесение этих данных с четкими критериями визуализационных методик должно стать основой современного протокола, регламентирующего порядок диагностики и выбор оптимального метода лечения НТД и его осложнений.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Токтар Лилия Равильевна (Lilia R. Toktar) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected]_ https://orcid.org/0000-0003-4363-3620
Оразов Мекан Рахимбердыевич (Mekan R. Orazov) - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-1767-5536
Арютин Дмитрий Геннадьевич (Dmitry G. Aryutin) - кандидат медицинских наук, заведующий гинекологическим отделением ГБУЗ «Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана» Департамента здравоохранения г. Москвы, доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН, Москва, Российская Федерация
E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-0258-8445
Геворгян Дианна Арменовна (Dianna A. Gevorgyan)* - аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-6566-3417
* Автор для корреспонденции.
Достиева Шахло Махмадалиевна (Shahlo M. Dostieva) - аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинато-логии Медицинского института, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-2162-984X
Маркина Яна Викторовна (Yana V. Markina) - врач-рентгенолог отделения лучевой диагностики ГБУЗ «Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-8501-4668
Лологаева Милана Султановна (Milana S. Lologaeva) - врач акушер-гинеколог отделения гинекологии ГБУЗ «Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана» Департамента здравоохранения г. Москвы, аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-7468-0924
ЛИТЕРАТУРА
1. Апресян С.В., Димитрова В.И., Слюсарева О.А. Профилактика развития эстрогензависимых осложнений в предоперационной подготовке женщин с пролапсом гениталий, стрессовым недержанием мочи // Медицинский совет. 2016. № 2. С. 96-99.
2. Токтар Л.Р. Женская пролаптология: от патогенеза к эффективности профилактики и лечения // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2017. № 3. С. 98-107.
3. Bump R.C., Mattiasson A., Bo K., Brubaker L.P., DeLancey J.O., Klarskov P. et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction // Am. J. Obstet. Gynecol. 1996. Vol. 175, N 1. P. 10-17.
4. Dietz H.P., Mann K. What is clinically relevant prolapse? An attempt at defining cutoffs for the clinical assessment of pelvic organ descent // Int. Urogynecol. J. 2014. Vol. 25. P. 451-455.
5. Dietz H.P., Shek C., De Leon J., Steensma A.B. Ballooning of the levator hiatus // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2008. Vol. 31, N 6. P. 676-680.
6. Dietz H.P., Kamisan Atan I., Salita A. Association between ICS POPQ coordinates and translabial ultrasound findings: implications for definition of «normal pelvic organ support» // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 47, N 3. P. 363-368. DOI: https://doi.org/10.1002/uog.14872
7. Volloyhaug I., Guzman Rojas R., M0rkved S., Salvesen K.A. Comparison of transperineal ultrasound with POP-Q for assessing symptoms of prolapse // Int. Urogynecol. J. 2019. Vol. 30, N 4. P. 595-602.
8. Eisenberg V., Chantarasorn V., Shek K.L., Dietz H.P. Does levator ani injury affect cystocele type? // Ultrasound Obstet. Gynecol, 2010. Vol. 36. P. 618-623.
9. Kearney R., Miller J.M., Ashton-Miller J.A., DeLancey J.O. Obstetric factors associated with levatorani muscle injury after vaginal birth // Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 107. P. 144-149.
10. Danforth K.N., Townsend M.K., Lifford K., Curhan G.C., Resnick N.M., Grodstein F. Risk factors for urinary incontinence among middleaged women // Am. J. Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 194. P. 339-345. DOI: https://doi. org/10.1016/ j.ajog.2005.07.051
11. Lukacz E.S., Lawrence J.M., Contreras R., Nager C.W., Luber K.M. Parity, mode of delivery, and pelvic floor disorders // Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 107. P. 1253-1260. DOI: https://doi.org/10.1097/01.AOG. 0000218096.54169.34
12. Burgio K.L., Borello-France D., Richter H.E., Fitzgerald M.P., Whitehead W., Handa V.L. et al. Risk factors for fecal and urinary incontinence after childbirth: The Childbirth and Pelvic Symptoms Study // Am. J. Gastroenterol. 2007. Vol. 102. P. 1998-2004. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.2007.01364.x
13. Van Geelen H., Ostergard D., Sand P. A review of the impact of pregnancy and childbirth on pelvic floor function as assessed by objective measurement techniques // Int. Urogynecol. J. 2018. Vol. 29, N 3. P. 327-338.
14. Dietz H.P., Steensma A.B. Posterior compartment prolapse on two- dimensional and three- dimensional pelvic floor ultrasound: the distinction between true rectocele, perineal hypermobility and enterocele // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 26. P. 73-77.
15. Perniola G., Shek K., Chong C., Chew S., Cartmill J., Dietz H. Defecation proctography and translabial ultrasound in the investigation of defecatory disorders // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2008. Vol. 31. P. 567-571.
16. Abdool Z., Shek K., Dietz H. The effect of levator avulsion on hiatal dimensions and function // Am. J. Obstet. Gynecol. 2009. Vol. 201. P. 89.e1-89.e5.
17. Volloyhaug I., Morkved S., Salvesen K. Association between pelvic floor muscle trauma and pelvic organ prolapse 20 years after delivery // Int. Urogynecol. J. 2016. Vol. 27, N 1. P. 39.
18. Dietz H.P., Steensma A.B. The prevalence of major abnormalities of the levator ani in urogynaecological patients // BJOG. 2006. Vol. 113, N 2. P. 225-230.
19. Lin F.C., Funk J.T., Tiwari H.A., Kalb B.T., Twiss C.O. Dynamic pelvic MRI evaluation of pelvic organ prolapse compared to physical exam findings // Urology. 2018. Vol. 119. P. 49-54. DOI: 10.1016/j.urology.2018.05.031
20. Rodriguez L.V., Raz S. Diagnostic imaging of pelvic floor dysfunction // Curr. Opin. Urol. 2001. Vol. 11. P. 423-428.
21. Lienemann A., Anthuber C., Baron A., Reuser M. Diagnosing enteroceles using dynamic magnetic resonance imaging // Dis. Colon Rectum. 2000. Vol. 43. P. 205-212.
22. Gousse A.E., Barbaric Z.L., Safir M.H., Madjar S., Marumoto A.K., Raz S. Dynamic half Fourier acquisition single shot turbo spin-echo magnetic resonance imaging for evaluating the female pelvis // J. Urol. 2000. Vol. 164. P. 1606-1613.
23. del Salto G.L., de Criado M.J., del Hoyo A.L.F., Velasco G.L., Rivas F.P., Paradela M.M. et al. MR imaging-based assessment of the female pelvic floor // Radiographics. 2014. Vol. 34, N 5. P. 1417-1439.
24. Kobi M., Flusberg M., Paroder V., Chernyak V. Practical guide to dynamic pelvic floor MRI // J. Magn. Reson. Imaging. 2018. Vol. 47, N 5. P. 1155-1170.
25. Colaiacomo M.C., Masselli G., Polettini E. et al. Dynamic MR imaging of the pelvic floor: a pictorial review // Radiographics. 2009. Vol. 29, N 3. P. e35.
26. El Sayed R.F., Alt C.D., Maccioni F. et al. Magnetic resonance imaging of pelvic floor dysfunction - joint recommendations off the ESUR and ESGAR Pelvic Floor Working Group // Eur. Radiol. 2017. Vol. 27. P. 2067-2085.
REFERENCES
1. Apresyan S.V., Dimitrova V.I., Slyusareva O.A. Prevention of the development of estrogen-dependent complications in the preoperative preparation of women with genital prolapse, stress urinary incontinence.Meditsinskiy sovet [Medical Council]. 2016; (2): 96-9. (in Russian)
2. Toktar L.R. Female pelvic prolapse: from a pathogenesis to efficiency of prophylaxis and treatmentAkusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2017; (3): 98-107. (in Russian)
3. Bump R.C., Mattiasson A., Bo K., Brubaker L.P., DeLancey J.O., Klarskov P., et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol. 1996; 175 (1): 10-7.
4. Dietz H.P., Mann K. What is clinically relevant prolapse? An attempt at defining cutoffs for the clinical assessment of pelvic organ descent. Int Urogynecol J. 2014; 25: 451-5.
5. Dietz H.P., Shek C., De Leon J., Steensma A.B. Ballooning of the levator hiatus. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008; 31 (6): 676-80.
6. Dietz H.P., Kamisan Atan I., Salita A. Association between ICS POPQ coordinates and translabial ultrasound findings: implications for definition of «normal pelvic organ support». Ultrasound Obstet Gynecol. 2016; 47 (3): 363-8. DOI: https://doi. org/10.1002/uog.14872
7. Volloyhaug I., Guzman Rojas R., M0rkved S., Salvesen K.A. Comparison of transperineal ultrasound with POP-Q for assessing symptoms of prolapse. Int Urogynecol J. 2019; 30 (4): 595-602.
8. Eisenberg V., Chantarasorn V., Shek K.L., Dietz H.P. Does levator ani injury affect cystocele type? Ultrasound Obstet Gynecol, 2010; 36: 618-23.
9. Kearney R., Miller J.M., Ashton-Miller J.A., DeLancey J.O. Obstetric factors associated with levatorani muscle injury after vaginal birth. Obstet Gynecol. 2006; 107: 144-9.
10. Danforth K.N., Townsend M.K., Lifford K., Curhan G.C., Resnick N.M., Grodstein F. Risk factors for urinary incontinence among middleaged women. Am J Obstet Gynecol. 2006; 194: 339-45. DOI: https://doi. org/10.1016/j.ajog.2005. 07.051
11. Lukacz E.S., Lawrence J.M., Contreras R., Nager C.W., Luber K.M. Parity, mode of delivery, and pelvic floor disorders. Obstet Gynecol. 2006; 107: 1253-60. DOI: https://doi.org/10.1097/01.A0G. 0000218096.54169.34
12. Burgio K.L., Borello-France D., Richter H.E., Fitzgerald M.P., Whitehead W., Handa V.L., et al. Risk factors for fecal and urinary incontinence after childbirth: The Childbirth and Pelvic Symptoms Study. Am J Gastroenterol. 2007; 102: 1998-2004. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.2007.01364.x
13. Van Geelen H., Ostergard D., Sand P. A review of the impact of pregnancy and childbirth on pelvic floor function as assessed by objective measurement techniques. Int Urogynecol J. 2018; 29 (3): 327-38.
14. Dietz H.P., Steensma A.B. Posterior compartment prolapse on two- dimensional and three- dimensional pelvic floor ultrasound: the distinction between true rectocele, perineal hypermobility and enterocele. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005; 26: 73-7.
15. Perniola G., Shek K., Chong C., Chew S., Cartmill J., Dietz H. Defecation proctography and translabial ultrasound in the investigation of defecatory disorders. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008; 31: 567-71.
16. Abdool Z., Shek K., Dietz H. The effect of levator avulsion on hiatal dimensions and function. Am J Obstet Gynecol. 2009; 201: 89.e1-5.
17. Volloyhaug I., Morkved S., Salvesen K. Association between pelvic floor muscle trauma and pelvic organ prolapse 20 years after delivery. Int Urogynecol J. 2016; 27 (1): 39.
18. Dietz H.P., Steensma A.B. The prevalence of major abnormalities of the levator anl in urogynaecological patients. BJOG. 2006; 113 (2): 225-30.
19. Lin F.C., Funk J.T., Tiwari H.A., Kalb B.T., Twiss C.O. Dynamic pelvic MRI evaluation of pelvic organ prolapse compared to physical exam findings. Urology. 2018; 119: 49-54. DOI: 10.1016/j.urology.2018.05.031
20. Rodriguez L.V., Raz S. Diagnostic imaging of pelvic floor dysfunction. Curr Opin Urol. 2001; 11: 423-8.
21. Lienemann A., Anthuber C., Baron A., Reuser M. Diagnosing enteroceles using dynamic magnetic resonance imaging. Dis Colon Rectum. 2000; 43: 205-12.
22. Gousse A.E., Barbaric Z.L., Safir M.H., Madjar S., Marumoto A.K., Raz S. Dynamic half Fourier acquisition single shot turbo spin-echo magnetic resonance imaging for evaluating the female pelvis. J Urol. 2000; 164: 1606-13.
23. del Salto G.L., de Criado M.J., del Hoyo A.L.F., Velasco G.L., Rivas F.P., Par-adela M.M., et al. MR imaging-based assessment of the female pelvic floor. Radiographics. 2014; 34 (5): 1417-39.
24. Kobi M., Flusberg M., Paroder V., Chernyak V. Practical guide to dynamic pelvic floor MRI. J Magn Reson Imaging. 2018; 47 (5): 1155-70.
25. Colaiacomo M.C., Masselli G., Polettini E., et al. Dynamic MR imaging of the pelvic floor: a pictorial review. Radiographics. 2009; 29 (3): e35.
26. El Sayed R.F., Alt C.D., Maccioni F., et al. Magnetic resonance imaging of pelvic floor dysfunction - joint recommendations off the ESUR and ESGAR Pelvic Floor Working Group. Eur Radiol. 2017; 27: 2067-85.
