CC BY
39ВОЗМОЖНОСТИ УЗИ В ОЦЕНКЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ОБСТРУКТИВНЫМИ
УРОПАТИЯМИ Мавлянов Ф.Ш.1, Широв Т.Ф.2, Широв Б.Ф.3, Ахмедов И.Ю.4
1Мавлянов Фарход Шавкатович - доцент,
кафедра детской хирургии; 2Широв Темур Фуркатович - ассистент;
Широв Бобур Фуркатович - резидент магистратуры, кафедра лучевой диагностики, факультет постдипломного образования; 4Ахмедов Исломжон Юсуфжонович - резидент магистратуры, кафедра детской хирургии, Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: в основу работы положены результаты обследования 484 детей с обструктивными уропатиями, находившихся в отделении детской хирургии ОДММЦ г. Самарканда. Для изучения анатомо-функционального состояния почек и мочевыводящих путей проводили высокотехнологичные, информативные и малоинвазивные визуализирующие методы диагностики. Допплерография мочеточнико-пузырного выброса у детей с ОУ достоверно определяет степень нарушения уродинамики. Допплерометрия сосудов паренхимы почки является малоинвазивным и наиболее информативным методом для определения функционального состояния паренхимы почек. Ключевые слова: почки, дети, врожденные обструктивные уропатии.
Актуальность. В мировом масштабе врожденные обструктивные уропатии занимают второе место в структуре общей заболеваемости детей после болезней органов дыхания, и составляет 15-53%. В нозологической структуре
хронической почечной недостаточности у детей пороки развития органов мочевыделительной системы составляют от 30% до 80%, из них около 43% составляют обструктивные уропатии, т.е. пороки с нарушением уродинамики [1, 2]. На сегодняшний день в практике мирового здравоохранения, несмотря на обилие имеющихся способов обследования почек, своевременная диагностика нефросклероза затруднена, и в итоге он часто выявляется только на поздней стадии, когда существует высочайший риск развития хронической почечной недостаточности [4, 2]. Это обстоятельство обусловило повышенный интерес к изучению возможностей методов визуализации функционального состояния почек [3, 5].
Цель. Оценить роль ультразвукового исследования в диагностике анатомо-функционального состояния почек и мочевыводящего тракта у детей с врожденными уропатиями.
Пациенты. Для достижения поставленной цели были проанализированы результаты ультразвукового исследования 484 детей с врожденными обструктивными уропатиями. В МКБ 10 обструктивные уропатии относятся к тубулоинтерсцитиальным болезням почек и имеют код N13 (обструктивная уропатия и рефлюкс уропатия).
Из общего количества пациентов, у 301 больного диагнозом при поражении почки и нарушении уродинамики верхнего мочевыводящего тракта явился гидронефроз (ГН) (код по МКБ Q62.0 - врожденный гидронефроз и N13.6 -гидронефроз с обструкцией ЛМС).
Таблица 1. Распределение детей с врожденным гидронефрозом в зависимости от степени, возраста и пола
степень До 1 года 1-3года 3-7лет 7-11лет 1 15л ста 1- ет и рше всего
м д м д м д м д м д
I 3 - 1 3 1 3 4 1 4 3 23
II 5 - 12 2 12 11 7 4 19 9 81
III 25 4 28 5 27 11 44 15 27 11 197
итого 33 4 41 10 40 25 55 20 50 23 301
% 12% 17% 22% 25% 24 % 100%
У 183 детей был диагностирован мегауретер (код по МКБ Р62.2 - Врожденное расширение мочеточника [врожденный мегалоуретер], Р62.7 - Врожденный пузырно-мочеточниково-почечный рефлюкс, N13.4 - Гидроуретер).
Таблица 2. Распределение детей с врожденным мегауретером в зависимости от степени, возраста и пола
Эбструктивный мегауретер
степень До 1 года 1-3года 3-7лет 7-11лет 1 15л ста 1- ет и рше всего
м д м д м д м д м д
I
II 1 - 7 2 4 3 3 3 3 - 26
III 16 1 8 5 10 6 9 2 6 5 68
Рефлюксирующий мегауретер
I 1 - 2 1 1 5
II 2 2 3 4 2 5 1 - 4 4 27
III 4 8 5 7 4 7 4 5 5 8 57
итого 23 11 23 18 20 22 17 12 19 18 183
% 19% 22% 23% 16% 20% 100%
Методы. У детей с врожденным гидронефрозом нами использована классификация Н.А. Лопаткина [1978]. Как видно из таблицы 1, I степень ГН - расширение только лоханки (пиелоэктазия) с незначительным нарушением почечной функции наблюдалась у 23 больных. II степень -
76
расширение не только лоханки, но и чашечек (гидрокаликоз) с уменьшением толщины паренхимы почки и значительным нарушением ее функции диагностирована у 81 ребенка. III степень с резкой атрофией паренхимы почки, превращением ее в тонкостенный мешок установлена у 197 детей.
Общепринятой единой классификации мегауретера не существует. Поэтому наиболее приемлемо разграничение мегауретера на рефлюксирующий и нерефлюксирующий. В русскоязычной литературе и в практической деятельности врачей урологов и нефрологов для мегауретера используется классификация, предложенная в 1973 году Н.А.Лопаткиным и Л.Н.Лопаткиной. Они выделяют три степени мегауретера: I степень - расширен только нижний цистоид мочеточника с незначительным нарушением уродинамики (ахалазия мочеточника); II степень - мочеточник дилятирован на всем протяжении и это сочетается с умеренной пиелоэктазией (мегалоуретер); III степень - имеется сочетание мегауретера (МУ) с гидронефрозом (уретерогидронефроз). В соответствии с данной классификацией врожденный мегауретер в зависимости от причины был разделен на обструктивный - 94 больных и рефлюксирующий - 89 пациента.
Эхографическое сканирование органов
мочевыделительной системы проводилось всем больным для определения размеров чашечно-лоханочной системы, толщины паренхимы, контуров пораженной и контралатеральной почки, диаметра мочеточника в верхней и нижней ее трети и состояния мочевого пузыря. Ультразвуковое исследование почек и мочевых путей производилось при помощи ультразвуковых аппаратах Toshiba Xario 200 2016-2, Edan Dus 6 2000, Chison Q5 2014 US6 134 Ac доплеровской приставкой, с использованием линейных и конвексных датчиков датчиков 3,75, 8 МГц. Последовательно оценивали анатомию выделительной системы и степень нарушения функции лоханки пораженной почки. Для этого при помощи эхографии определяли толщину паренхимы обеих почек, размеры лоханок, степень расширения чашечек, размеры пораженной и
контралатеральной почки, состояние мочеточника пораженной почки.
Функциональное состояние почек и уродинамики изучалось применением допплерографии. Мочеточниково-пузырный выброс (МПВ) мочи определялся при помощи импульсно-волновой допплерографии (ИВДГ). Получаемая в B-режиме, допплерограмма оценивалась качественно: определялась ее форма, и количественно: подсчитывалось количество выбросов в минуту, время продолжительности одного выброса, его минимальная, средняя и максимальная скорости. Цветное допплеровское картирование (ЦДК) на уровнях магистрального ствола и сегментарных сосудов почки производилось при помощи ультразвукового аппарата Sono Scape SSI-5000 с доплеровской приставкой с использованием конвексных датчиков 3,5-5 МГц. Объективными критериями почечного кровотока явились независимые показатели кровотока - пульсационный индекс (PI) и индекс резистентности (RI) или индекс Пурселота.
Результаты. По данным УЗИ при гидронефрозе вслед за расширением чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) происходит увеличение линейных размеров самой почки (рисунок 1).
Рис. 1. Ультразвуковая картина ГН до операции. Больной Р. 2,5 года. ВГIII степени слева
При врожденном мегауретере вслед за расширением мочеточников и ЧЛС происходит увеличение линейных размеров почки, а также удлинение и извитость мочеточника (рисунок 2).
Рис. 2. Ультразвуковая картина УГН до операции. Больная М. 12 лет. ОУГН III степени справа
У детей с врожденными ОУ при анализе размеров толщины почечной паренхимы (ТПП) было выявлено, что в зависимости от степени обструкции во всех возрастных группах происходит истончение почечной паренхимы. Как видно из таблицы, разница между показателями существенна и имеет достоверное различие р<0,001 (таблица 3). В связи с этим, для удобства интерпретации данных в последующем нами использованы средние возрастные значения ТПП.
Таблица 3. Значения ТПП (мм) по данным УЗИу детей с врожденными ОУ в зависимости от возраста и степени
обструкции (п-484)
I степень (п-28) IIстепень^-134) III степень^-322)
0-3 года 13,5±1,5 (п-7) *** 12,6±1,6 (п-40) *** 8,9±1,3 (п-116)
3-7 лет 14,2±1,3 (п-5) *** 13,1±1,4 (п- 37)*** 11,2±1,3 (п-65)
7-11 лет 15,5±1,5 (п-7) *** 14,7±1,5 (п-18) ** 10,6±1,5 (п-79)
11-15 лет 17,2±1,7 (п-9) *** 15,5±1,3 (п- 39)*** 9,5±1,6 (п-62)
Средние значения 15,1±1,5*** 13,9±1,4*** 9,9±1,4
р<0,001***.
При врожденной обструкции верхнего мочевыводящего тракта 11-степени эхогеность паренхимы была повышена, дифференцировка снижена. При ЦДК кровоток был значительно обеднен. Гемодинамика у всех детей на уровне ствола почечной артерии и сегментарных ветвей была не нарушена, на уровне междолевых ветвей Ж был повышен; на уровне дуговых артерий он снижался. При Ш-степени (рисунок 3) врожденного уретерогидронефроза (УГН) и ГН паренхима была высокой эхогености, не дифференцирована. При ЦДК определялись единичные цветовые сигналы, обычный рисунок почечного дерева не определялся.
Рис. 3. ЦДК сосудов почки при ОУ. Больной З. 4 года. ВГIII
степени
При ГН и обструктивном МУ 1-степени допплерограмма мочеточнико-пузырного выброса мочи имела вид одно- или двух волнового выброса. Для ВГ и врожденного обструктивного МУ II степени была в виде одно-волнового выброса, имеющего прерывистый характер (рисунок 4). При III степени - выброс был по типу венозного, непродолжительным.
в
Рис. 4. Вид допплерограммы мочеточнико-пузырного выброса при ГН и обструктивном МУ у детей. А. I степени, Б. II степени, В. III степени 81
Мочеточниково-пузырный выброс мочи при рефлюксирующем уретерогидронефрозе (РУГН) П-Ш степени вызвал определенный интерес (рисунок 5). При II степени выброс был двухволновым и венозным. При III степени выброс был венозным, продолжительным - почти постоянным.
Рис. 5. ИВДГмочеточнико-пузырного выброса при РУГН.
Больная Т. 6 лет. РУГН II степени
При 1 степени обструкции размеры толщины почечной паренхимы с нормативными данными достоверно не различны. При 2 и 3 степени - в результате повышения гидростатического давления в полостной системе органа, почечная паренхима атрофируется, р<0,05 и р<0,001 соответственно. У детей с 1 степенью обструкции при допплерометрии сосудистого русла паренхимы почки значения индекса резистентности практически не отличались от нормативных показателей. Как видно из таблицы 4, при 2 степени - было отмечено повышение индекса резистентности (по сравнению с нормой) как в междолевых, так и в сегментарных артериях. Однако различие было не достоверным. Допплерометрические показатели индекса резистентности почечного паренхиматозного кровотока при врожденных обструктивных уропатиях с 3 степенью обструкции были существенно выше нормативных данных р<0,001 и больше чем у детей со 2 степенью обструкции без достоверности в различии.
Таблица 4. Ультразвуковые показатели у детей с врожденными ОУ в зависимости от степени обструкции
ТПП (мм) IR (почечных артерий) Средняя скорость МПВ мочи (м/с) Время одного МПВ мочи (сек)
норма 18,5±1,5 0,63±0,05 0,24±0,02 5,1±0,3
Обструкция 15,1±1,5 0,22±0,01 4,1±0,3
1 степени (п-28) (п-4) (п-4)*
Обструкция 13,9±1,5 0,73±0,05 0,13±0,03 2,3±0,8
2 степени (п-134)* (п-10) (п-47)** (п-47)***
Обструкция 3 степени 9,9±1,5 (п-322) *** 0,80±0,05 (п-20)*** 0,07±0,01 (п-91)*** 1,7±0,8 (п-91)***
р<0,05*, р<0,01**, р<0,001***.
ИВДГ мочеточнико-пузырного выброса у детей с рефлюксирующим МУ выявила характерное отличие у данной категории больных (таблица 5).
Таблица 5. Показатели мочеточнико-пузырного выброса мочи у детей с рефлюксирующим МУ
Средняя скорость МПВ мочи (м/с) Время одного МПВ мочи (сек)
Норма 0,24±0,02 5,1±0,3
Рефлюксирующий МУ 2 степени (п-10) 0,19±0,01 * 4,3±0,8
Рефлюксирующий МУ 3 степени (п-16) 0,13±0,02 ** 6,3±0,2 ***
р<0,05*, р<0,01**, р<0,001***.
Из таблицы видно, что при II и III степени рефлюксирующего МУ средняя скорость выброса мочи с нормативными данными имеет достоверность в различии р<0,05 и р<0,01 соответственно, однако она менее существенна, чем при обструктивном МУ и ГН. Время же
одного выброса при II степени рефлюксирующего МУ от нормы практически не отличается, а при III степени достоверно увеличивается р<0,001.
Выводы. Анализ ультразвуковых методов исследования врожденных ОУ у детей путем сопоставления данных в зависимости от выраженности и уровня обструкции выявил следующее: У детей с врожденными ОУ I степени обструкции уродинамика и функциональное состояние почки не страдает. Это выражается в отсутствии достоверных различий данных УЗИ в сравнении с нормативными показателями.
При II степень урообструкции приводит к нарушению уродинамики выражающемуся в снижении скорости и частоты МПВ по данным ИВДГ (р<0,01). Повышение гидростатического давления в полостной системе органа оказывает давление на паренхиму почки. В результате этого на УЗИ размеры ТПП по сравнению с нормативными данными уменьшаются незначительно, но достоверно р<0,05. Функциональное состояние почечной паренхимы у данной категории больных значительно не страдает, и почка справляется со своими обязанностями на фоне не выраженной обструкции, это подтверждается отсутствием доверительных отличий допплерографических (IR) и рентганпланиметрических (РКИ, ПИ) показателей с нормативными данными.
У детей с врожденными ОУ III степени средняя скорость и частота выброса мочи из мочеточника в мочевой пузырь по данным ИВДГ существенно снижаются. При РМУ мочеточник практически не сокращается и деривация мочи в мочевой пузырь происходит по типу «самотека», поэтому время одного выброса мочи при РМУ III степени не уменьшается, а увеличивается по сравнению с нормой и II степенью, р<0,001и р<0,01 соответственно. III степень урообструкции выразилась в существенном уменьшении ТПП на УЗИ, (р<0,01) и увеличением IR по данным допплерометрии.
Список литературы
1. Ахмеджанова Н.И., Дилъмурадова К.Р. Ренопрофилактика при вторичном хроническом пиелонефрите у детей // Педиатр, 2017. Т. 8. № 6.
2. Ахмедова М.М., Шарипов Р.Х., Расулова Н.А. Дизметаболическая нефропатия. Учебно-методическая рекомендация. Самарканд 2015. С. 26.
3. Ахмедов Ю.М. и др. Рентгенопланиметрические методы диагностики обструктивных уропатий у детей // Саратовский научно-медицинский журнал, 2007. Т. 3. № 2.
4. Ахмедов Ю.М., Курбанов Ж.Ж., Мавлянов Ф.Ш. Прогноз исхода врожденного гидронефроза у детей. // «Педиатрическая фармакология». Том 8. № 1, 2011. Москва.с. 108-111.
5. Ахмедов И.Ю., Мавлянов Ф.Ш. Прогностические маркеры функционального состояния почек при врожденных обструктивных уропатиях у детей. Сборник статей 2-й Международной (72 Всероссийской) научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные вопросы медицинской науки и здравоохранения», 12-14 апреля 2017 года. Екатеринбург. Стр. 690-694.
6. Шамсиев А.М. и др. Эффективность эндохирургического лечения обструктивных уропатий у детей // Детская хирургия, 2012. № 4.
7. Шамсиев А.М., Алиев Б.П., Николаев С.Н. Ранняя эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с синдромом спинального дизрафизма // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, 2015. Т. 5. № 4.
8. Юсупов Ш.А. и др. Хирургическая тактика при обструктивном калькулезном пиелонефрите у детей // Саратовский научно-медицинский журнал, 2007. Т. 3. № 2.
9. Allazov S. Pesticides: factors affecting course of urological diseases //Scientific Enquiry In The Contemporary World: Theoretical Bas^s And Innovative Approach, 2015. С. 10.
