CC BY
83
УДК 616.313-006.6-08:616-073.432.1 Аллахвердиева Г.Ф., Синюкова Г. Т., Мудунов А.М., Азизян Р.И., Яковлева Л.П., Саприна О.А., Танеева А.Ш., Шолохов В.Н. Данзанова Т.Ю.,Лепэдату П.И., Павловская А.И. ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЯЗЫКА ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
Контактная информация:
Адрес: 115478Москва, Каширское шоссе, д. 24.Тел: 8499 3241019; Статья поступила 06.06.2016, принята к печати 14.06.2016.
Абстракт
В статье представлены результаты первичного дооперационного ультразвукового обследования 26 пациентов с плоскоклеточным раком языка с определением толщины опухоли и распространенности опухолевого поражения по тканям полости рта. Данные ультразвукового исследования сравнивались с данными гистологического исследования после выполнения хирургического вмешательства по поводу данной патологии. Описана ультразвуковая семиотика опухолей и техника выполнения ультразвукового исследования у пациентов, страдающих раком языка, с определением показаний для применения УЗ-исследования при обследовании данной категории пациентов.
Ключевые слова: ультразвуковая диагностика, рак языка, толщина опухоли, лимфодиссекция
Allahverdiyev G.F., Sinyukova G.T., Mudunov A.M., Azizyan R.I., Yakovleva L.P, Saprin O.A., A.S. Taneyev, V.N. Sholokhov, Danzanova T.Y., Lepedatu P.I., A.I. Pavlov POSSIBILITY OF ULTRASOUND DIAGNOSTICS IN CERTAIN TACTICS CANCER PATIENTS LANGUAGE
FSBI «N.N. Blokhin RCRC» Russian Ministry of Health, Moscow
Abstract
The article presents the results of the initial preoperative ultrasound 26 patsien-ing with tongue squamous cell carcinoma with the definition of tumor thickness and the prevalence of neoplastic lesions in the tissues of the oral cavity. These ultrasound were compared with data gistolocal studies after the surgery for this pathology. Described ultrasound semiotics of tumors and the technique of ultrasound at the patients with tongue cancer with indications for the determination of the application of ultrasound studies when examining these patients.
Key words: ultrasound diagnostics, tongue cancer, tumor thick, lymphadenectomy.
Случаи опухолевого поражения полости рта и орофарингеальной области в структуре общей онкологической статистики относительно редки: при анализе ежегодной заболеваемости в мире отмечается около 123 000 новых случаев и 79 000 умерших от данной патологии в год [1]. Тем не менее, вопросы лечения рака слизистой оболочки полости рта и, в частности, языка, являются весьма актуальной проблемой для специалистов, которые занимаются данной патологией. Рак слизистой оболочки полости рта агрессивен по своему течению, характеризуется быстрым ростом, массивным метастазированием в регионарные лимфатические узлы, поражает функционально активную и социально-значимую зону человеческого организма. Высокий процент рецидивов -как первичных опухолей, так и регионарных метастазов - вынуждает проводить противоопухолевую терапию, которая основана на применении лучевого, химиолучевого и хирургического лечения в различных комбинациях и последовательностях.
Неоднозначность подходов ставит специалиста-онколога перед серьезной проблемой правильно-
го выбора тактики лечения в каждом конкретном случае. Важнейшим условием при лечении таких больных является получение не только хорошего противоопухолевого эффекта, но и обеспечение эстетической, функциональной и социальной сохранности пациента. Оценить прогноз заболевания и, соответственно, изначально определить степень агрессивности планируемого лечения можно, лишь опираясь на прогностические значимые характеристики опухоли.
По литературным данным принципиальное значение для прогноза заболевания имеет толщина опухоли [2; 3].
SVandRohanV et а1. после проведения ретроспективного анализа данных пациентов с критерием Т1 опухоли языка, оперированных на первом этапе лечения, делают вывод о том, что размер опухоли >1 см и глубина инвазии >3 мм являются факторами риска, ассоциированными с наличием метастазов в лимфатических узлах шеи [4].
Ва^иЬгататап et а1. приводят данные о корреляции толщины опухоли с наличием регионарных
метастазов при поражении языка и тканей дна полости рта. Так, критической толщиной опухоли при локализации злокачественного процесса в языке по их данным является 4 мм [5].
Таким образом, определение толщины опухоли языка до операции становится крайне необходимым. Трансоральное ультразвуковое исследование позволяет оценить важные характеристики опухоли, которые, по данным различных исследований, достоверно ассоциированы с высоким риском метаста-зирования в регионарные лимфатические узлы и, соответственно, с неблагоприятным прогнозом течения заболевания. Эта информация на этапе обследования крайне важна для определения объема хирургического вмешательства - как на первичной опухоли, так и на регионарном лимфоколлекторе. Можно также определить в первичной опухоли признаки, которые являются предрасполагающими факторами для наличия метастатического поражения лимфатических узлов [6].
Ультразвуковое исследование полости рта и языка за счет хорошей визуализации структуры мягких тканей может, наряду с РКТ и MRT, дать ценную для клиницистов информацию [7].
При этом Yesuratnam A. et al., приводя данные о сравнении дооперационного определения толщины опухоли языка с помощью УЗ-исследования и МРТ, говорят о более точной корреляции данных УЗИ и гистологического исследования [8].
Основными методами диагностики опухолевых поражений языка в настоящее время являются РКТ и МРТ.
В мировой литературе существует большое число публикаций, посвященных возможностям этих методов в выявлении и собственно рака языка, и его распространенности [9-12]. Показаны их высокие
чувствительность (92%) и специфичность (97%).
Большинство авторов указывают на высокую точность МРТ в определении размеров опухолевого поражения и распространенности первичной опухоли ротовой полости, результаты которой совпадали с данными гистологического исследования [12; 13;16].
В то же время существуют работы [14], результаты которых свидетельствуют о низкой корреляции размеров опухолевого поражения по данным МРТ и морфологического исследования. Среднее отношение между размерами опухоли, оцененными на МРТ и гистологическом препарате, составило
0,65 (0,49-0,82), причем в 69 % всех наблюдений толщина опухоли при МРТ была меньше, чем при гистологическом исследовании.
Существуют работы, в которых при сравнении данных МРТ и гистологического исследования показана низкая корреляция полученных результатов в отношении размеров опухоли. При этом возможности ультразвуковой диагностики в выявлении опухолевых образований языка в настоящее время не определены, т. к. не рассмотрена УЗ-семиотика неизмененного языка и его опухолевых поражений. Это, очевидно, связано с низким качеством УЗ-аппаратов прошлого века и появлением новых (РКТ, МРТ) методов диагностики [12]. Ультразвуковая
семиотика опухолей полости рта и языка в частности представлена лишь в единичных отечественных публикациях и основана на анализе скудного клинического опыта в виде единичных наблюдений. Существуют в рассмотрении ультразвуковой семиотики опухолей языка лишь отдельные данные в отечественной литературе, основанные на небольшом клиническом опыте.
В работе Keberle M. et al. проведено сравнение возможностей УЗИ, РКТ и МРТ в диагностике рака языка и показано, что эффективность этих методов при данном заболевании сопоставима [15].
Отдельные авторы указывают на необходимость введения ультразвукового исследования языка в стандарт дооперационного обследования [16]
Исходя из вышеизложенного, необходимость ультразвукового исследования опухоли языка до операции является крайне необходимым условием для выбора правильной тактики лечения и прогноза.
Материалы и методы
Ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах экспертного класса Acusón S2000 c использованием датчиков различной частоты.
На первом этапе УЗ-исследование выполнялось транскутанно, линейным датчиком 9L4 с частотой 4^9 МГц из подчелюстного доступа с обеих сторон. При использовании данной методики врач достигает достаточно хорошей визуализации тканей дна полости рта и языка, фиксируются движения языка, которые при проведении УЗ-исследования используют для уточнения анатомических границ органа, а также и для уточнения распространенности опухолевого процесса на прилежащие ткани и органы.
Наилучшая визуализация достигается при размерах опухоли 1,5-2,0 см и более. Транскутанный доступ дает возможность оценить распространение опухолевого процесса на соседние анатомические структуры.
Транскутанное УЗ-исследование в большинстве случаев дополнялось трансоральным, необходимыми условием для выполнения которого являются расположение опухоли в передних и боковых отделах подвижной части языка, отсутствие ограничения движения нижней челюсти и языка, которые сопутствуют распространенным опухолевым процессам в полости рта.
Трансоральное исследование выполняли с применением датчика 9L4, а также более высокочастотного датчика 14L5 с частотой до 14 МГц. Непосредственный контакт датчика с поверхностью новообразования позволил:
• детально изучить структуру опухоли,
• оценить контуры опухоли,
• оценить степень васкуляризации опухолевой ткани,
• определить распространение опухоли относительно средней линии языка,
• измерить непосредственную толщину новообразования.
При опухолях, расположенных глубоко в области корня языка, мы использовали универсальный
конвексный датчик ЕС9-4 с частотой 4-8 МГц. В данном случае мы получали меньше информации, чем при использовании линейных датчиков, однако это давало возможность достаточно достоверно оценить глубину инвазии опухоли, что в последующем подтверждалось гистологическим исследованием.
Толщина опухоли, а также распространение опухоли относительно средней линии языка, определяемая при ультразвуковом исследовании, являются важнейшими дооперационными прогностическими факторами, в зависимости от которых хирург определяет объем вмешательства - как в отношении первичной опухоли, так и определяется объем операции на регионарном лимфоколлекторе. Помимо этого, данные критерии могут влиять и на определении тактики послеоперационного лечения данной категории больных.
Данные, полученные при ультразвуковом исследовании, сравнивались с результатами гистологического исследования, полученного после выполнения хирургического вмешательства. Гистологическое исследование выполнялось в отделении пато-морфологии НИИ КО «РОНЦ им. Н.Н. Блохина».
Ультразвуковая семиотика опухоли языка
В соответствии с классификацией зависимости метастатического поражения лимфатических узлов и выживаемости больных раком языка от глубины инвазии первичной опухоли J.Shah et S.G Pate1. был разработан клинический протокол, в котором все больные были разделены по глубине инвазии опухоли на следующие группы (рис. 1):
1. Опухоли малых размеров (сюда относятся также дисплазии и лейкоплакии) - глубина инвазии 0-4 мм.
2. Опухоли средних размеров - глубина инвазии 5-8 мм.
3. Опухоли больших размеров - глубина инвазии более 8 мм.
Рис. 1. Зависимость метастатического поражения лимфатических узлов и выживаемости больных раком языка от глубины инвазии первичной опухоли. Цит. по: J.Shah, SG Pate1.
Это формальное разделение было необходимо для уточнения методов выбора лечения в зависимости от глубины инвазии опухоли на дооперационном этапе. Так, пациентам с опухолью языка с глубиной
инвазии до 4 мм проводили только хирургическое лечение. Часто хирургическое лечение ограничивалось лишь трансоральной лазерной резекцией.
Наиболее информативной методикой для определения глубины инвазии является трансоральное ультразвуковое исследование. У большинства пациентов, вошедших в наше исследование, опухоль располагалась на боковой поверхности языка. Опухоль языка с глубиной инвазии не более 4 мм при ультразвуковом исследовании представляла собой образование однородной структуры, пониженной эхогенности, со средней степенью васкуляризации, линзообразной формы, выпуклой частью обращенной к средней линии языка, с ровными четкими контурами. Опухоли (рис. 2) с глубиной инвазии до 4 мм не превышали 2,0 см по протяженности (Т1)
Рис. 2. Пациент А. Опухоль правой боковой поверхности языка. Глубина инвазии 0,35 см. Трансоральный доступ.
При глубине инвазии опухоли от 5 до 8 мм удаление опухоли языка сочеталось с превентивной лимфодиссекцией на стороне поражения. Дальнейший выбор послеоперационного лечения зависел от результатов гистологического исследования.
При ультразвуковом исследовании опухоли языка с глубиной инвазии от 5 до 8 мм имели неоднородную структуру пониженной эхогенности и линзообразную форму, однако контур, обращенный к средней линии языка, приобретал шероховатость за счет так называемых, сосочков инвазии в толщу мышцы языка. Кровоток в структуре опухоли был усилен. Измерение глубины инвазии проводилось от поверхности опухоли до наиболее вдающегося вглубь мышцы участка.
Как правило, большая толщина опухоли (глубина инвазии более 8 мм) коррелирует и с большей протяженностью поражении.
Тем не менее, даже при небольших опухолях (Т1-2)пациентам выполняли расширенный объем хирургического вмешательства с обязательной односторонней или двухсторонней (при центральной локализации первичной опухоли или ее переходе за среднюю линию) лимфодиссекцией. Режим послеоперационного лечения включал проведение лучевой терапии, а при наличии дополнительных неблагоприятных прогностических факторов по данным гистологического заключения его дополняло одновременное проведение химиолучевой терапии.
II; 1,0
Рис. 3. Пациент Б. Ультразвуковая томограмма опухоли левой боковой поверхности языка. Трансоральный доступ - глубина инвазии 7,3 мм.
При ультразвуковом исследование опухоли языка больших размеров часто имели неправильную форму, неровные контуры и неоднородную структуру пониженной эхогенности, высокую степень вас-куляризации (рис. 3-5).
Рис. 4. Пациент В. Ультразвуковая томограмма опухоли левой боковой поверхности языка. Транскутан-ный доступ из подчелюстной области - глубина инвазии 15.2 мм.
Рис. 5. Пациент Г. Ультразвуковая томограмма опухоли правой боковой поверхности языка. Высокая степень васкуляризации в структуре опухоли.
Принципиальное значение для выбора объема хирургического вмешательства носит отношение опухоли к средней линии языка и дна полости рта. Это принципиально как для больших опухолей, так и для локализованных форм рака.
При трансоральном УЗИ хорошо прослеживаются структура мышечной ткани языка, средняя линия органа, представленная гиперэхогенной линейной структурой, на месте схождения мышечных волокон с обеих половин языка (рис. 6).
Линейный датчик устанавливали на дорсальную поверхность языка, и измерение расстояния проводили от наиболее глубоко расположенного участка опухоли до средней линии.
При близком расположении опухоли языка (менее 1 см) к средней линии хирургическое лечение часто дополнялось превентивной лимфодиссекцией на контралатеральнойс тороны шеи.
Рис. 6. Пациент Д. Ультразвуковая томограмма опухоли правой половины языка. Опухоль языка деформирует среднюю линию.
В нашем исследовании 10 пациентам была проведена соноэластография (рис. 7) опухоли языка.
Принцип этой методики заключается в качественной и количественной оценке изменений нормальной или обычной структуры ткани органа под влиянием ультразвукового сигнала.
При выполнении стандартного ультразвукового исследования на второй части монитора в режиме «реального времени» получают эластограммы, которые оцениваются по компьютеризованной цветовой шкале, где степень жесткости соответствует определенному цвету.
Во всех случаях опухоль была представлена жесткой и смешанной структурой.
Рис. 7. Пациент Е. Соноэластография опухоли языка.
Результаты исследования
При анализе клинического материала и результатов исследования, в котором ультразвуковое исследование было проведено 26 больным с опухолями языка за период 2014-2015 гг. выявлено, что в подавляющем большинстве случаев опухоль локализовалась в подвижной части языка, преимущественно в боковых отделах.
По данным УЗ исследования у 13 (50%) пациентов толщина опухоли составила более 8 мм, у 11 (42,3%) - от 5 до 8мм, и у 2 (7,7%) выявлено минимальное поражение - до 4 мм.
Из 26 больных 23 было проведено хирургическое лечение в разном объеме и данные ультразвуковой томографии сравнивались с данными гистологического исследования.
3 пациентам на первом этапе лечения была проведена химио-лучевая терапия из-за большой распространенности опухолевого процесса.
Данным пациентам выполняли динамический ультразвуковой контроль опухоли и сравнение с клиническими данными. Из трех больных у двоих данные клинического улучшения были подтверждены ультразвуковым исследованием.
У одного пациента, клиническое улучшение расценивалось как уменьшение опухоли на 50-70%, однако при УЗИ уменьшение опухоли оказалось не столь значительным. Было отмечено уменьшение признаков отека и воспалительной инфильтрации.
Основным критерием сравнения ультразвукового исследования с гистологическим была глубина инвазии опухоли, за которую мы принимали расстояние от поверхности язвы, или опухолевого образования, вглубь мышцы языка. За погрешность измерения было принято ± 2 мм.
Из 23 больных с опухолью языка у 17 (74%) данные УЗИ полностью совпали с гистологическим исследованием. У 5 (22%) пациентов по данным УЗИ определялась большая глубина инвазия и у 1 (4%) пациента по данным УЗИ глубина инвазии была меньше, чем при гистологическом исследовании.
При определении толщины опухоли по данным УЗ-исследования на наш взгляд связана с локализацией опухоли в задних отделах языка, которые менее доступны для ультразвуковой визуализации, и наличием перифокального воспалительного отека и инфильтрации тканей, в большинстве случаев сопровождающие развитие опухолевого процесса в полости рта.
Использование конвексного датчика ЕС9-4 с частотой 4-8 МГц при расположении опухоли в задних отделах языка также может снижать информативность полученных данных в сравнении с линейными датчиками.
В то же время, отчетливо отмечается тенденция к более точному определению толщины опухоли при наличии неглубокого поражения до 0,6 см в глубину, так как небольшие по размеру опухоли не вызывают выраженного воспаления в окружающих тканях. Расстояние от опухоли до средней линии языка менее 1,0 см (у 10 больных (38,5%) расценивалось как близкое расположение опухоли к средней
линии, что являлось поводом для дополнительного или расширенного хирургического лечения. Нужно отметить, что выявленная по данным УЗ-исследования опухолевая инфильтрация, доходящая до средней линии, не всегда выявлялась при простом клиническом осмотре и была, с этой точки зрения, диагностической находкой, позволившей в конечном итоге, оптимизировать объем хирургического вмешательства. В нашем исследовании во всех случаях данный критерий совпал с гистологическим исследованием, демонстрируя 100 %-ные чувствительность и точность метода.
УЗ-исследование из подчелюстного доступа в половине наблюдений не было информативным, что, на наш взгляд, обусловлено небольшими размерами исследуемой опухоли и особенностями ее расположения (верхняя и боковая поверхность зыка в подвижной части органа).
При толщине инвазии 6 мм и более опухоль языка визуализировалась достаточно четко из подчелюстного доступа, и погрешность измерения в сравнении с трансоральным методом составила от 2 до 4 мм. Однако при распространении опухоли языка на дно полости рта, подчелюстной доступ осмотра был более информативен.
При эластографии размеры опухоли были несколько больше, чем при исследовании в серош-кальном В-режиме. Анализируя ошибки в измерении глубины инвазии с тенденцией к гипердиагностике при ультразвуковом исследовании, которые, вероятно, связаны с наличием воспалительной инфильтрации, сложилось впечатление, что применение соно-эластографии как метода наиболее информативного в отношении определения плотности опухоли, более целесообразно у пациентов, находящихся на химио-лучевом лечении. Изменение жесткости и структуры опухоли при эластографии в ходе лечения может давать дополнительную информацию о динамике и эффекте лечения.
Выводы
На основании проведенных исследований можно с уверенностью сказать, что ультразвуковая диагностика рака языка является современным высокоинформативным методом, дающим важную информацию клиницистам в выборе тактики лечения и объема хирургического вмешательства.
Дооперационное определение толщины опухоли и протяженности поражения относительно средней линии расширяет понимание агрессивности заболевания, позволяет оптимизировать лечение, тем самым, влияя на исход болезни.
На наш взгляд, применение ультразвукового исследования при первичной диагностике рака слизистой оболочке полости рта и языка должно входить в общепринятую практику при лечении данной патологии.
Использование современных методик, сочетание различных датчиков и доступов осмотра в диагностике рака языка позволяет получить наилучшие результаты, сопоставимые с данными гистологического исследования.
Список литературы
1. Hubert Low T.H., Gao R., Elliot M., Clark J.R. Tumor classification for early oral cancer: re-evaluate the current TNM classification. Head Neck. 2015 Feb; 37(2):233-8. doi: 10.1002/hed.23581.Epub 2014 Mar.
2. J. Shah, S.G Patel. Head and Neck surgery and oncology. Mosby, Edinburg, 2007, p.731.
3. Pinto F.R., de Matos L.L., Palermo F.C., Kulsar M.A., Cavalheiro B.G., de Mello E.S., Alves V.A., Cernea C.R., Brandao L.G. Tumor thickness as an independent risk factor of early recurrence in oral cavity squamous cell carcinoma. Eur Arch. Otorhinolaryngol. 2014 Jun; 271(6):1747-54. Doi: 10.1007/s00405-013-2704-9. Epub 2013 Sep 27.
4. S V, Rohan V. Cervical node metastasis in squamous cell carcinoma of oralltongue 0 pattern and predictive factors. Indifn. J. Surg. Oncol. 2014 Jun; 5(2): 104-8. doi: 10.1007/s13193-014-0301-z. Epub 2014 Apr 28.
5. Balasubramanian D, Erbahimi A, Gupta R, Gao K, Elliot M, Palme CE, Clark JR. Tumor thickness as predictor of nodal metastasis in oral cancer: comparison between tongue and floor of mouth subsites. Oral Oncol. 2014 Dec; 50(12): 1165-8. doi: 10.1016/j.oraloncology. 2014.09.12. Epub 2014 Oct 11.
6. Ariji Y, Goto M, Fukano H, Sugita Y, Izumi M, Ariji E. Role of intraoral Doppler sonograhpy in predicting delayed cervical lymph node metastasis in patients with early-stage tongue cancer: a pilot study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2015 Fed;119(2):246-53. doi: 10.1016/j.oooo.2014,10.21. Epub 2014 Nov 11.
7. Joshi PS, Pol J, Sudesh AS. Ultasonography - A diagnostic modality for oral and maxillofacial diseases. Con-metClin Dent. 2014 Jul; 5(3):345-51. doi: 10.4103/0976-237X. 137942.
8. Yesuratnam A1, Wiesenfeld D, Tsui A3, Iseli TA, Hoorn SV, Ang MT, Guiney A, Phal PM. Preoperative evaluation of oral tongue squamous cell carcinoma with intraoral ultrasound and magnetic resonance imaging-comparison with histopathologicaltumour thickness and accuracy in guiding patient management.,Int J Oral Maxillofac Surg. 2014 Jul;43(7):787-94. doi: 10.1016/j.ijom.2013.12.009. Epub 2014 Mar 2
9. Trojanowska A., Grzycka-Kowalczyk L., Trojanowski P. et al. Computed tomography perfusion examination is helpful in evaluating the extent of oropharyngeal and oral cavity cancer. Pol J Radiol 2011;76(1):14-9.
10. Dogan E., Sarioglu S., Ada E. et al. Comparison of clinical and pathological staging in oral cavity cancers. Kulak BurunBogazIhtisDerg 2012;22(6):305-10.
11. Rumboldt Z., Al-Okaili R., Deveikis J.P. Perfusion CT for head and neck tumors: pilot study. Am. J. Neurora-diol 2005;26(5):1178-85.
12. Подвязников С.О. Степанов, Л.А. Митина, В.В. Ратушная, Д.В. Долгачева, В.А. Соловьев Ультрасоно-графическая диагностика рака языка, HeadandNeck/Голова и шея. Российское издание №3 / 2013: 5-7.
13. Jung J., Cho N.H., Kim J. et al. Significant invasion depth of early oral tongue cancer originated from the lateral border to predict regional metastases and prognosis. Int J Oral MaxillofacSurg 2009;38(6):653-60.
14. Lwin C.T., Hanlon R., Lowe D. et al. Accuracy of MRI in prediction of tumour thickness and nodal stage in oral squamous cell carcinoma. Oral Oncol 2012;48(2):149-54.
15. Keberle M., Jenett M., Hahn D. Clinical trial on the accuracy of a freehand and sensor-independent three-dimensional power Doppler ultrasound system measuring diameters, volumes and vascularity of malignant primaries of the neck. Ultraschall Med 2001; 22(2):91-95
16. 23. Kumar N, Patel MD. Pattern of lymphatic metastasis in relation to the depth of tumor in oral tongue cancers: a clinic pathological correlation. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg.2013 Jul; 65(Suppl1): 59-63.doi: 10.1007/12070-012-0504-y. Epub 20.
