CC BY
120
© Л.П. Яковлева, М.А. Кропотов, А.М. Мудунов, Е.Л. Дронова, Л.Е. Ротобельская, 2016
УДК 616.321-006.6-039.35-08
ЛЕЧЕНИЕ рЕцИдИВА рака ротоглотки ПОСЛЕ
химиолучевой терапии
л.п. Яковлева, М.А. кропотов, А.М. Мудунов, Е.л. Дронова, л.Е. ротобельская
ФГБУ «Российский онкологический научный центр имени Н.Н. Блохина» Минздрава России, г. Москва
TREATMENT OF RECURENCEs OF THE OROPHARYNX TUMORs AFTER CHEMORADIATION
L.p. Yakovleva, M.A. Kropotov, A.M. Mudunov, E.L. Dronova, L.E. Rotobelskaya
Russian Cancer Research Center, Moscow
яковлева Лилия Павловна — кандидат медицинских наук, научный сотрудник хирургического отделения №11 (опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей) ФГБУ «Российский онкологический научный центр имени Н.Н. Блохина» Минздрава России
115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 23, тел. +7-903-199-49-28, e-mail: lpopkova@mail.ru
Yakovleva L.P. — Cand. Med. Sc., researcher of the surgical Department №11 (tumors of the upper respiratory and digestive tracts) of the Russian Cancer Research Center
23 Kashirskoye highway, Moscow, Russian Federation, 115478, tel. +7-903-199-49-28, e-mail: lpopkova@mail.ru
реферат. В статье отражены основные направления в лечении рака ротоглотки. Приведен анализ результатов лечения 65 пациентов с остаточной опухолью ротоглотки после перенесенного химиолучевого лечения и с рецидивами рака ротоглотки. Обсуждены вопросы возможности выполнения и выбора объема хирургического вмешательства при таких ситуациях. Описаны варианты реконструкции дефектов после удаления опухоли, трансоральной лазерной хирургии, доступа через срединную мандибулотомию и показания к сегментарной резекции нижней челюсти. У 40 % пациентов была выявлена остаточная опухоль после проведенного химиолучевого лечения, а у 60% были диагностированы рецидивы заболевания. При анализе общей выживаемости отмечено, что при остаточных опухолях она составляет до 68,4% к 50% при лечении рецидивных опухолей. При этом локализация опухоли в области мягкого неба является менее прогностически благоприятной локализацией — общая выживаемость составляет 30% по сравнению с опухолями в области миндалины (64,6%) и корня языка (57,2%).
Ключевые слова: рак ротоглотки, рецидивы, хирургическое лечение, локализация опухоли, реконструкция дефектов после удаления опухоли, общая выживаемость.
Abstract. The paper is dedicated to guideline directions in the treatment of the oropharynx cancer and contain information about results of treatment of the 65 patients with recurrences (60%) and rudimentary tumors (40%). We try to describe the problem questions of scope of surgery, reconstruction, and access in surgery. In results: the overall survival in group with rudimentary tumors consist 68,4% in relation to patients with recurrences after chemoradiation - 50,2%. And tumors with location on the soft palate have worse prognosis (o.s. - 30%) in relation to side wall oropharynx tumors (o.s. - 64,6%) and base of tongue tumors (57,2%).
Key words: oropharynx cancer, treatment, recurrence, rudimentary tumors, overall survival, tumors location.
Ротоглотка является одной из наиболее частых локализаций плоскоклеточного рака органов головы и шеи. Причем на фоне снижения общей частоты плоскоклеточного рака головы и шеи в мире, частота развития рака ротоглотки растет, в основном за счет опухоли, ассоциированной с вирусом папилломы человека [3]. Заболеваемость раком ротоглотки в мире
на 2013 год составляет 142 387 человек (1% от всей онкологической патологии), в то время как в Российской Федерации — 2251 больной (0.43% от всех злокачественных опухолей) [1, 3].
Обращают на себя внимание цифры летальности в Российской Федерации в первый год после постановки диагноза, которые составляют 40.2%. Это во
многом обусловлено тем, что до 80% больных поступают на лечение в специализированные стационары с местнораспространенной формой заболевания [1]. В настоящее время в мире существуют различные подходы к лечению рака ротоглотки, при этом основное внимание при выборе оптимального метода сконцентрировано на сохранении формы и функции органа и качестве жизни пациента [8]. При раннем раке ротоглотки возможно применение как лучевого лечения, так и хирургического в виде трансоральной лазерной микрохирургии. При сопоставимой эффективности этих методов главный вопрос — качество жизни пациента.
При применении лучевой терапии показатели безрецидивной выживаемости при раннем раке ротоглотки в зависимости от локализации первичной опухоли составляют от 68 до 90% [6, 13, 19], в то же время, при выполнении операции в виде трансоральной лазерной резекции с шейной лимфодиссекцией и адъю-вантной лучевой терапией у части больных (до 60%) показатели безрецидивной выживаемости составляют от 83 до 95% [10, 16]. Проведенный de Almeida J.R. et al. [2] анализ всех доступных опубликованных исследований по лечению раннего рака ротоглотки продемонстрировал сопоставимые результаты двух лечебных тактик: общая 2-хлетняя выживаемость составила от 84 до 96% при лучевом лечении и от 82 до 94% — при хирургическом. Эти два лечебных подхода различаются только по спектру побочных эффектов. В связи с этим некоторые авторы справедливо замечают, что хирургическое вмешательство при лечении рака ротоглотки имеет преимущество в случае, если оно проводится в самостоятельном плане, так как в противном случае комбинация хирургического и хи-миолучевого лечения, не улучшая онкологических результатов, увеличивает число и тяжесть побочных эффектов [8, 14]. Поэтому подчеркивается, что необходим строгий отбор больных для трансоральных хирургических вмешательств, чтобы исключить необходимость проведения адъювантного лечения.
Развитие рецидива рака ротоглотки после лучевого лечения при последующем выполнении радикального хирургического вмешательства не ухудшает результатов лечения, и показатели 5-летней безрецидивной выживаемости в том случае составляют 91% при раке мягкого неба и 88% при раке небной миндалины [4, 15].
При местнораспространенном раке ротоглотки (III, IVA, IVB стадии) комплексный подход в лечении является основным, обеспечивающим лучшие онколо-
гические результаты. Учитывая распространенность опухолевого процесса, чувствительность рака ротоглотки к консервативным методам лечения, особенно при HPV+ опухолях, большинство специалистов рекомендует химиолучевое лечение в виде непрерывного курса лучевой терапии на область ротоглотки и гомолатеральную сторону шеи с вовлечением ретро-фарингеальных групп лимфатических узлов на фоне конкурентной химиотерапии производными платины. Данный метод лечения позволяет добиться локального контроля в 85% случаях при III стадии, 80% — при IVa и 43% — при IVb стадиях рака мягкого неба. В случае рецидива опухоли данной локализации выполнение хирургического вмешательства на первичном очаге и зонах регионарного метастазирования позволяет в дальнейшем добиться локорегионарного контроля в 96, 88 и 43% соответственно [4, 12]. Необходимо отметить, что в данном наблюдении выполнение хирургического вмешательства после химиолу-чевого лечения у первично неоперабельной группы пациентов (IVb стадия) почти у половины пациентов удается добиться безрецидивной 5-летней выживаемости.
При раке небной миндалины и корня языка проведение химиолучевого лечения позволяет достичь общей 5-летней выживаемости при III стадии — от 79 до 88%, а при IV — от 60 до 70% [6, 11, 15, 17, 18, 20]. Многие авторы обращают внимание на значительное снижение общей выживаемости при IV стадии рака ротоглотки, обусловленное отдаленным метастази-рованием, частота которого в этом случае возрастает до 15% [6, 11, 17, 20]. Диагностирование рецидива у этой группы пациентов не ухудшает прогноз, так как выполнение «спасительных» операций позволяет добиться 5-летнего локального контроля в 82% случаев при Т3 распространенности первичной опухоли и 68% при Т4 [15].
Приверженцы хирургического подхода при раке ротоглотки предлагают выполнять трансоральные лазерные оперативные вмешательства, несмотря на то, что в дальнейшем до 25% больных в течение года, а 10% больных в течение 2-х лет необходимо пользоваться назогастральным зондом для питания, а 80% больных необходимо послеоперационное химио-лучевое лечение. С другой стороны, хирургическое вмешательство на 1-м этапе уточняет стадию заболевания, что позволяет правильно спланировать послеоперационное лечение. По данным Smith R.V. et al. [21], после трансоральных оперативных вмешательств стадия болезни изменилась у 43% больных, что по-
влияло на тактику лечения у 21% больных. Тем не менее, авторы приводят впечатляющие цифры 2-х летней безрецидивной выживаемости — 94% и 5-летней общей выживаемости — 78% [7, 9, 16, 21]. Steiner W. et al. [22] отмечает, что по его данным локальный контроль увеличивается с 80 до 91% в случае применения послеоперационного химиолучевого лечения. Также все авторы подчеркивают, что для выполнения данных хирургических вмешательств необходим строгий отбор больных по распространенности опухолевого процесса, тогда как для проведения химиолучевого лечения это не имеет принципиального значения, важно лишь общее состояние больного и наличие сопутствующей патологии.
Исходя из вышеизложенного, наметившиеся разногласия относительно оптимальных методов лечения рака ротоглотки, как раннего, так и местно-распространенного, специалисты пытаются решить посредством проспективных многоцентровых исследований, анализируя эффективность различных лечебных подходов в сопоставимых группах. В своей работе Smith R.V. et al. [21] выявил преимущества, хотя и не достоверные, в показателях 3-х летней общей и безрецидивной выживаемости в группе больных, которым на 1-м этапе выполнена трансоральная лазерная микрохирургия, по сравнению с группой больных, получивших стандартное химиолучевое лечение: 83% и 57% (р=0.06) и 94% и 85% (р=0.08) соответственно. Исследование Ford S.E. et al. [5] показало, что при трансоральной роботизированной хирургии +\-- стандартное химиолучевое лечение отмечены достоверно лучшие показатели 3-х летней безрецидивной по сравнению с обычной «открытой» операцией +\-- химиолучевое лечение при раке ротоглотки: 89% и 73% соответственно (р=0.035). И, наконец, многоцентровое ретроспективное исследование White H. et al. [23] по сравнению онкологических и функциональных результатов «спасительных» хирургических вмешательств при рецидиве рака ротоглотки посредством трансоральных роботоассистированных и традиционных «открытых операций показало, что 2-х летняя безрецидивная выживаемость достоверно выше в группе роботоассистированных операций (74% и 43%, р=0.01), что достигалось во многом благодаря более низкой частоте положительных краев резекции (n=6 и n=19, p=0.007).
На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что в связи с появлением новых эффективных методов хирургического лечения больных раком ротоглотки в настоящее время химиолучевой подход
уже не рассматривается как метод выбора в лечении больных раком ротоглотки. Конечно, в такой ситуации необходимо проведение крупных международных рандомизированных исследований, которые позволили бы индивидуализировать лечебный подход для каждой клинической ситуации и выбрать конкретному больному оптимальную лечебную тактику.
Несмотря на постоянное совершенствование методик лучевого лечения, схем и режимов лекарственной терапии у части больных в дальнейшем диагностируется остаточная опухоль, либо рецидив первичной опухоли. В зависимости от вида химиолучевого лечения, режимов индукционной и конкурентной полихимиотерапии, вида лучевой терапии частота полных эффектов колеблется от 60 до 80% [8, 13, 15, 19, 20]. В данной ситуации только хирургическое вмешательство, при условии, что оно выполнимо, дает больному шанс на излечение. Но операции при опухолях ротоглотки вообще, а при рецидивах после химиолучевого лечения в особенности, представляют значительные технические трудности вследствие сложности хирургического доступа, точной оценки распространенности опухоли, выраженных постлучевых изменений тканей. В связи с тем, что в Российской Федерации химиолучевой метод лечения рака ротоглотки применяется в подавляющем числе случаев: вследствие значительной распространенности первичной опухоли или регионарных метастазов, исторической традиции, отсутствия в большинстве клиник аппаратуры для трансоральных резекций, либо отсутствия специалистов или необходимого опыта по выполнению открытых операций на ротоглотке — мы в своей работе хотели бы провести анализ больных с рецидивом рака ротоглотки после химиолучевого лечения, которым в Онкологическом научном центре было выполнено хирургическое лечение.
Под наблюдением в отделе опухолей головы и шеи Онкологического научного центра за период с 1998 по 2013 гг. находилось 65 больных с рецидивом плоскоклеточного рака ротоглотки, которым ранее было проведено химиолучевое лечение, заключавшееся в назначении 2 или реже 4 курсов полихимиотерапии по схеме PF и непрерывного курса лучевой терапии разовой дозой 2 Гр. До суммарной дозы 60-70 Гр на область ротоглотки и ипсилатеральную сторону шеи. Оценить первоначальную распространенность опухолевого процесса не представлялось возможным, так как только 6 пациентов получали консервативное противоопухолевое лечение в Онкологическом научном центре, а у большинства остальных пациентов
данные выписных эпикризов не были представлены, либо в них не указывалась стадия опухолевого процесса.
Мы разделили всех больных на 2 группы. Первая группа (26 больных (40%)) — это пациенты, у которых после окончания химиолучевого лечения в сроки от 3 до 6 месяцев при контрольном осмотре диагностирована остаточная опухоль. Вторая группа (39 пациентов (60%)) — больные, у которых после проведенного лечения диагностирован полный эффект, но через 6 месяцев или более диагностирован рецидив опухоли. Сравнительно низкий процент поражения регионарных лимфатических узлов: 42.3% и 48.7% для 1 и 2 групп соответственно, с одной стороны может говорить об эффективности предшествующего химиолучевого лечения, а с другой, о тщательном отборе больных для хирургического лечения, так как пациенты с агрессивным опухолевым процессом инфильтративного характера и со значительным поражением регионарного лимфоколлектора часто не являются кандидатами для хирургического вмешательства (табл. 1).
Средний возраст пациентов — 53.2 года, в основном (76.9%) больные находились в возрастном интервале от 40 до 70 лет. Только 10 пациентов (15.4%) были женского пола.
Локализация опухоли в ротоглотке в значительной степени определяет направления ее роста, объем предполагаемого хирургического вмешательства и необходимость и вариант реконструктивного этапа. Преимущественной локализацией опухолевого процесса была небная миндалина — 38 больных (58.5%), реже опухоль локализовалась в области корня языка — 17 больных (26.1%) и мягкого неба — 10 (15.4%).
Оценка распространенности опухолевого процесса для решения вопроса о возможности оперативного лечения и объеме операции осуществляется посредством осмотра, пальпации, ультразвуковой компьютерной томографии, рентгеновской компьютерной томографии с контрастированием, магниторе-зонансной томографии. Большое значение, особенно у лиц с тризмом II-III степени, с выраженным болевым синдромом, постлучевыми изменениями мягких тка-
ней, кожи и слизистой оболочки имеют методы лучевой диагностики. Последние позволяют не только оценить размеры первичной опухоли, но и регионарных метастазов, их распространенность по мягким тканям и клетчаточным пространствам, поражение костных структур, вовлечение в опухолевый процесс магистральных сосудов. Еще один важный, но достаточно сложный аспект лучевых методов диагностики, в особенности МРТ исследования с контрастированием — возможность дифференцировки области опухолевого поражения от постлучевых изменений и рубцово-измененных тканей. Тем не менее, следует признать, что бывают клинические ситуации, когда вопрос об объеме операции может быть решен только на операционном столе посредством тщательного осмотра измененных тканей, оценки распространенности опухолевого/постлучевого инфильтрата, а иногда выполнением срочного гистологического исследования подозрительных на опухолевую инвазию тканей. В любом случае, наличие таких клинических симптомов, как тризм, выраженный болевой синдром часто являются признаками значительной распространенности опухолевого процесса, и такие ситуации требуют тщательной оценки объема поражения. В нашем исследовании изменение объема операции вследствие обнаруженных операционных находок произведено у 6 больных (9.2%), а 3 пациента были признаны неоперабельными вследствие недиагно-стированной распространенности опухоли в область носоглотки, парафарингеальное пространство, основание черепа. Эти трое пациентов были исключены из исследования.
Очень важным мы считаем вопрос о состоянии нижней челюсти, так как в случае ее поражения, либо, что чаще — наличия опухолевого инфильтрата в области прикрепления наружной крыловидной мышцы в области угла нижней челюсти, необходимо выполнение сегментарной резекции последней (18 случаев (27.7%)) (рис. 1,2).
Выполнение сегментарной резекции нижней челюсти в таких случаях одновременно создает и доступ в область ротоглотки для выполнения резекции слизистой оболочки и мягких тканей. При отсутствии
Таблица 1. Количество больных в группах с продолженным ростом и рецидивом рака ротоглотки
Продолженный рост/рецидив Количество больных N0 N+
Продолженный рост 26 15 11 (42.3%)
Рецидив 39 20 19 (48.7%)
Всего 65 35 (53.8%) 30 (46.2%)
Рис. 1. Компьютерная томография, аксиальный срез. Рецидив рака боковой стенки ротоглотки. Распространение опухолевого инфильтрата до кортикальной пластинники нижней челюсти
поражения нижней челюсти (рис. 2), операционный доступ создается посредством выполнения срединной мандибулотомии (39 больных (60.0%)). В нашем исследовании встречались клинические ситуации, когда возможно было выполнить хирургическое вмешательство трансорально без рассечения покровных тканей и нижней челюсти: при локализации опухоли в области мягкого неба, ограниченном опухолевом процессе в области передней небной дужки (4 случая (6.2%)).
С внедрением в клиническую практику методики и аппаратуры для трансоральной лазерной хирургии появилась возможность выполнения радикального хирургического вмешательства на области ротоглотки без нанесения дополнительной хирургической травмы в виде мандибулотомии. Мы только начали работу в этом направлении, наш опыт небольшой (4 пациента (6.2%)), но позитивный (рис. 3-6).
Объем оперативного вмешательства у больных, включенных в исследование достаточно сложно систематизировать, так как он зависел от локализации, распространенности опухоли и вида операционного
Рис. 2. Магнито-резонансная томография. Аксиальный срез. Рецидив рака ротоглотки в области небной миндалины с распространением до наружней крыловидной мышцы
доступа. Всем больным выполнялась шейная лимфо-диссекция на гомолатеральной стороне (у 4 больных (6.2%) в виде радикальной лимфодиссекции). В случае распространения опухоли за среднюю линию (чаще при локализации опухоли в области корня языка и мягкого неба) больным выполнялась двусторонняя шейная лимфодиссекция — 7 больных (10.8%).
При резекции корня языка, мягкого неба, а также при выполнении резекции боковой стенки ротоглотки по поводу ограниченного опухолевого поражения восстановление дефекта осуществлялось посредством мобилизации окружающих мягких тканей и слизистой оболочки. Это оказалось возможным выполнить у 24 пациентов (36.9%). Осложнения, которые были отмечены в данных клинических ситуациях (12.5%) были обусловлены некрозом
При большем объеме резекции для замещения дефекта применялся различный пластический материал в виде перемещенных (57.0%) или свободных лоскутов (6.2%). В своей работе мы использовали височный фасциально-апоневротический лоскут для замещения ограниченных дефектов боковой стенки ротоглотки и
рис. 3. Пациент Г. Рецидив рака корня языка. Трансоральная лазерная резекция. Вид первичной опухоли
рис. 4. Тот же больной. Намечены границы резекции корня языка в пределах здоровых тканей
рис. 5. Тот же больной. Вид операционной раны после рис. 6. Удаленный макропрепарат в пределах здоровой резекции слизистой оболочки и подлежащих мышц
прилегающих отделов мягкого неба и ретромолярной области — 7 случаев (10.8%). Наиболее часто применялся лоскут с включением большой грудной мышцы (30 больных (46.2%)), который обычно использовался для замещения дефекта боковой стенки ротоглотки, особенно в случае выполнения сегментарной резекции нижней челюсти. При рецидивном опухолевом процессе в области корня языка, когда выполнялась субтотальная резекция языка с оставлением культи в области корня с противоположной стороны, исполь-
зование пластичного свободного лучевого лоскута (4 случая (6.2%) позволяло в кратчайшие сроки восстановить глотание и реабилитировать больного. Осложнения в виде частичного некроза отмечены только при использовании перемещенных лоскутов, которые были купированы на фоне местного лечения без последствий для больного (рис. 7-13).
При анализе онкологических результатов необходимо отметить, что за период наблюдения от 18 месяцев до 18 лет 34 (52.4%) пациента живут без признаков
Рис. 7. Больной Д., 65 лет. Рецидив рака ротоглотки с метастазами в лимфатические узлы шеи слева
Рис. 8. Компьютерная томография с внутривенным контрастированием. Аксиальный срез. Опухоль в области боковой стенки ротоглотки с распространением на корень языка, интенсивно накапливающая контраст. Кистозный метастаз в средней трети шеи, сдавливающий внутреннюю яремную вену, раздвигающий внутреннюю и наружную сонные артерии без их поражения
Рис. 9. Этап операции. Срединная мандибулотомия. Мобилизована левая половина подвижной части языка с корнем и боковой стенкой ротоглотки с опухолью
Рис. 10. Этап операции. Вид операционной раны после резекции ротоглотки (корень языка и боковой стенки ротоглотки). В глубине раны видна свободная часть надгортанника
рис. 12. Полость рта. Через 6 месяцев после операции. Дефект ротоглотки замещен кожно-мышечным лоскутом с включением большой грудной мышцы
рис. 11. Макропрепарат. Левая половина подвижной части языка с корнем и боковой стенкой ротоглотки с опухолевой язвой. Клетчатка шеи с метастатическим узлом
заболевания. Наиболее частой причиной неудач является повторный рецидив рака ротоглотки, развившийся в период от 3 до 18 месяцев после операции у 21 больного (32.3%), реже встречается рецидив метастазов после шейной лимфодиссекции или метастазы в контралатеральные лимфатические узлы шеи — 6 пациентов (9.2%). Кроме того, у 2-х больных (3.1%) выявлены отдаленные метастазы, и еще у 2-х пациентов (3.1%) отмечено развитие метахронной злокачественной опухоли вне органов головы и шеи.
При сравнении результатов лечения в зависимости от сроков диагностирования опухоли после проведенного лечения было выявлено, что 4-х летняя общая выживаемость в группе больных с остаточной опухолью в ротоглотке составляет 68.4%, что достоверно выше, чем в группе больных с рецидивом рака ротоглотки — 50.2% (p<0.05) (рис. 14). С нашей точки зрения, это может быть обусловлено тем, что остаточная опухоль обычно имеет ограниченные размеры, как по площади, так и по глубине вследствие эффекта воздействия как лекарственного, так и лучевого лечения. Кроме того, если операция проводится в ранние сроки после окончания химиолучевого лечения (2-3 месяца), то в определенном смысле можно говорить о комбинации всех этих лечебных факторов (консервативного и хирургического) (рис. 14).
рис. 13. Внешний вид больного через 6 месяцев после операции. Удовлетворительный эстетический результат
Таблица 2. Вид используемого пластического материала для замещения дефекта ротоглотки
Вид пластического материала Всего больных Осложнения
Большая грудная мышца 30 (46.2%) 3 (10%)
Височный фасциально-апоневротический лоскут 7 (10.8%) 2 (28.6%)
Лучевой свободный лоскут 4 (6.2%) --
Местные ткани 24 (36.9%) 3 (12.5%)
Всего 65 8 (12.3%)
Рис. 14. Общая выживаемость в группе больных с остаточными и рецидивными опухолями ротоглотки
Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) 0 Complete + Censored
1,0
Time
Рис. 15. Общая выживаемость в зависимости от локализации рецидива рака ротоглотки
При анализе показателей выживаемости в зависимости от локализации опухоли в ротоглотке была выявлена достоверно худшая общая выживаемость при опухолях мягкого неба (30.0%), по сравнению с опухолями небной миндалины (64.6%) и корня языка (57.2%) (рис. 15). Это, на наш взгляд, обусловлено частым распространением опухолей мягкого неба за среднюю линию, в область носоглотки, двусторонним поражением лимфатических узлов шеи.
Таким образом, в случае неудачи химиолучевого лечения рака ротоглотки хирургическое лечение в виде трансоральной лазерной резекции или открытой операции с выполнением срединной мандибуло-томии или сегментарной резекции нижней челюсти позволяет добиться излечения у 52.4% больных. После проведенного химиолучевого лечения необходим тщательный динамический контроль за зоной первичного очага и шейно-надключичной области, так как в случае выявления остаточной опухоли оперативное лечение позволяет достичь 68.4% 4-х летней общей выживаемости, что достоверно выше, чем в группе с рецидивом опухолевого процесса — 50.2%.
Литература
1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2008 г. // Вести РОНЦ РАМН. — 2009. — 20 (3). — С. 158.
2. De Almeida J.R., Byrd J.K., Wu R., et al. A systematic reviewoftransoralroboticsurgeryandradiotherapyfor early oropharynx cancer // Laryngoscope. — 2014. — 124 (9). — P. 2096-2102.
3. Chaturvedi A.K., Engels E.A., Pfeiffer R.M. et al. Human papillomavirus and rising oropharyngeal cancer incidence in the Unated States // J. Clin. Oncol. — 2011. — 29. — P. 4294-4301.
4. Chera B.S., Amdur R.J., Hinerman R.W. et al. Definitive radiation therapy for squamous cell carcinoma of the soft palate // Head Neck. — 2008. — 30. — P. 11141119.
5. Ford S.E., Brandwein-Gensler M., Carroll W.R. et al. Transoral robotic versus open surgical approaches to oropharyngeal squamous cell carcinoma by human papillomavirus status // Otolaryngol. Head Neck Surg. — 2014. — 151 (4). — P. 606-611.
6. Garden A.S., Morrison W.S., Stugis E.M. et al. IMRT for oropharyngeal carcinoma: patiet outcome and patterns of failure // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 2011. — 81.
7. Grant D.C., Hinni M.L., Salassa J.R. et al. Oropharyngeal
cancer: a case of single modality with transoral laser microsurgery // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. — 2009. — 135. — P. 1225-1230.
8. Harrison L.B., Sessions R.B., Kies M.S. Head and neck cancer. A multidisciplinary Approach. — 2014. — 4th edition. — Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, USA.
9. Haughey B.H., Hinni M.I., Salassa J.R., et al. Transoral laser microsurgery as primary treatment for advanced stage oropharyngeal cancer: a Unated States Multicenter study // Head Neck. — 2011. — 33. — P. 1683-1694.
10. Henstrom D.K., Moore E.J., Olsen K.D. et al. Transoral resection for squamous cell carcinoma of the base of the tongue // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. — 2009. — 135. — P. 1231-1238.
11. Hu K., Kumar M., Harrison L. et al. Can stage III - IY head and neck cancer patients be treated with unilateral radiotherapy? // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 2011. — 81.
12. Iyer N.C., Nixon I.J., Pelmer F. et al. Surgical management of the squamous cell carcinoma of the soft palate: factors predictive of outcome // Head Neck. — 2012. — 34. — P. 1071-1080.
13. Jackson S.M., Hay J.H., Flores A.D. et al. Cancer of the tonsil: the results of ipsilateral radiation treatment // Radiother. Oncol. J. Eur. Soc. Therapeutic. Radiol. Oncol. — 1999. — 51. — P. 123-8.
14. Van Loon J.W., Smeele L.E., Hilgers F.J. et al. Outcome of transoral robotic surgery for stage I-II oropharyngeal cancer // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. — 2015. — 272 (1). — P. 175-183.
15. Mendenhall W.M., Morris C.G., Amdur R.G. et al. Definitive radiotherapy for tonsillar squamous cell carcinoma // Am. J. Clin. Oncol. — 2006. — 29. — P. 290-297.
16. Moore E.J., Olsen S.M., Laborde R.R. et al. Long-term functional and oncologic results of transoral robotic surgery for oropharyngeal squamous cell carcinoma // Mayo Clin. Proc. Mayo Clin. — 2012. — 87. — P. 219-225.
17. Mourad W.F., Hu K., Harrison L.B. Five year outcomes of squamous cell carcinoma of the tonsil treated with radiotherapy // Am. J. Clin. Oncol. in press.
18. OSullivan B., Warde P., Grice B. et al. The benefits and pitfalls of ipsilateral radiotherapy in carcinoma of tonsillar region // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 2001. — 51. — P. 332-343.
19. Pernot M., Luporsi E., Hoffstetter S. et al. Complications following definitive irradiation for cancers of the
oral cavity and the oropharynx (in a series of 1134 patients) // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 1997. — 37. — P. 577-585.
20. Setton J., Caria N., Romanyshyn D. et al. Intensity-modulated radiotherapy in the treatment of oropharyngeal cancer: an update of the Memorial Sloan-Kettering Cancer Center experience // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 2012. — 82. — P. 291-298.
21. Smith R.V., Schiff B.A., Garg M. et al. The impact of transoral robotic surgery on the overall treatment of oropharyngeal cancer patients // Laryngoscope. —
2015. — 125 (10). — P. 610-615.
22. Steiner W., Fierek O., Ambrosch P. et al. Transoral laser microsurgery for squamous cell carcinoma of the base of the tongue // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. — 2003. — 129. — P. 36-43.
23. White H., Ford S., Bush B. et al. Salvage surgery for recurrent cancer of the oropharynx: comparing TORS with standard open surgical approaches // JAWA Otolaryngol. Head Neck Surg. — 2013. — 139 (8). — P. 2011-2019.
