Возможности ультразвукового исследования в диагностике доброкачественной непроходимости желчных протоков Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

[¡К^ззшщЖ

ВОЛГОГРАДСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

ежеквартальный научно-практическии журнал

Главный редактор

B. И. Петров, академик РАМН Зам. главного редактора

М. Е. Стаценко, профессор

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

А. Р Бабаева, профессор А. Г. Бебуришвили, профессор

A. А. Воробьев, профессор

C. В. Дмитриенко, профессор

B. В. Жура, доцент

М. Ю. Капитонова, профессор (научный редактор)

C. В. Клаучек, профессор

Н. И. Латышевская, профессор В. Б. Мандриков, профессор И. А. Петрова, профессор

B. И. Сабанов, профессор Л. В. Ткаченко, профессор

C. В. Туркина (ответственный секретарь)

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

А. Б. Зборовский, академик РАМН (Волгоград)

Н. Н. Седова, профессор (Волгоград)

A. А. Спасов, чл.-кор. РАМН (Волгоград)

B. П. Туманов, профессор (Москва)

A. К. Косоуров, профессор (Санкт-Петербург)

Г. П. Котельников, академик РАМН (Самара)

П. В. Глыбочко, чл.-кор. РАМН (Саратов)

B. А. Батурин, профессор (Ставрополь)

1 (29)

ЯНВАРЬ-МАРТ 2009

9771994948340

УДК 616.366-003.7-073.4

ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

А. Г. Бебуришвили, Е. Н. Зюбина, О. П. Калмыкова, Г. Г. Гальчук

Кафедра факультетской хирургии ВолГМУ, ВНЦ РАМН

Изучены возможности ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике как самой желчной гипертензии, так и причин ее развития. Установлено, что в 92,4 % наблюдений УЗИ позволяет обнаружить признаки желчной гипертензии. Наряду с этим достоверность УЗИ в выявлении причин желчной гипертензии составляет 72,26 %.

Ключевые слова: холелитиаз, желчная гипертензия, ультразвуковое исследование.

OPPORTUNITIES OF USING ULTRASOUND EXAMINATION IN DIAGNOSIS OF BENIGN OBSTRUCTION OF BILE DUCTS

A. G. Beburishvili, E. N. Zioubina, O. P. Kalmycova, G. G. Galchuc

There have been studied opportunities of ultrasound examination in both bile hypertension diagnostics and the causes ofits development. It has been determined that in 92,4% of cases ultrasound examination makes it possible to diagnose symptoms of bile hypertension. However, variability of the Ultrasound Examination in revealing bile hypertension causes is 72, 26%.

Key words: cholelithiasis, bile hypertension, ultrasound examination.

Различные осложнения желчнокаменной болезни являются одной из наиболее частых причин доброкачественной желчной гипертензии. В настоящее время желчнокаменная болезнь встречается у каждого 5—10-го жителя планеты, что может быть обусловлено изменением образа жизни, характера и качества питания. При этом холедохолитиаз обнаруживается у 15—33 % больных холелитиазом [1, 4, 5, 6, 7].

Обычные клинические и биохимические исследования позволяют судить лишь о выраженности воспалительного процесса в желчном пузыре и желче-выводящих протоках. Вместе с тем они не дают возможности определить характер, уровень и протяженность блокады желчеоттока, структурное и функциональное состояние печени при острой или интермит-тирующей непроходимости желчных путей.

В настоящее время ультразвуковой метод занял главенствующее положение в обследовании больных с холелитиазом [1, 3, 4].

По данным А. Е. Борисова, при УЗИ общий печеночный проток и супрадуоденальный отдел общего желчного протока можно проследить в 75—80 % наблюдений, вместе с тем ретродуоденальный и панкреатический его отделы удается визуализировать лишь у 10—15 % больных [2].

Н. А. Майстренко приводит данные о том, что у больных с имеющейся желчной гипертензией УЗИ позволяет с большой степенью вероятности определить камни желчных протоков, в то время как при нерасширенных желчных путях диагностика холедохолитиаза является достаточно проблематичной. По его же мнению, динамическое УЗИ и тщательная подготовка па-

циентов к исследованию позволяют повысить чувствительность метода при холедохолитиазе до 86,4 % [3].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить целесообразность применения и разрешающие возможности ультразвукового исследования в выявлении причины желчной гипертензии. На основании полученных данных установить чувствительность и специфичность ультразвукового исследования в диагностике причин развития «протоковой» желчной гипертензии.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящее время ультразвуковое сканирование по праву считается скриннинговым методом в диагностике различных заболеваний органов брюшной полости. Наш опыт более 87 тысяч УЗИ при желчнокаменной болезни показал, что совпадение ультразвукового диагноза калькулезного холецистита с интраопе-рационными данными наблюдается у 98,9 % пациентов. В связи с этим мы полагаем, что для диагностики желчнокаменной болезни с локализацией конкрементов в желчном пузыре можно ограничиться лишь этим методом, что весьма ценно с гуманной и экономической точек зрения.

Из 2100 пациентов, перенесших в нашей клинике холецистэктомию с вмешательством на магистральных желчевыводящих протоках, ультразвуковое исследование было выполнено 1149 (54,7 %) больным. Из 720 пациентов с постхолецистэктомическим синдромом, повторно у нас оперированных, 316 (43,9 %) человек подверглись ультразвуковому ска-

нированию. Таким образом, ультразвуковое исследование было выполнено 1465 (52 %) больным, перенесшим впоследствии различные операции на желчных путях. В той или иной мере выраженные признаки желчной гипертензии были выявлены у 1345 (92,4 %) человек. Исследование проводили аппаратом «А1ока 2000», датчиком 3,5 мГц.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наряду с высокой разрешающей способностью УЗИ в диагностике калькулезного холецистита определенные диагностические трудности возникают при наличии камней в желчевыводящих протоках, особенно если они располагаются в ретродуоденальной части холедоха, перекрываются «тенью» желчного пузыря с конкрементами, не вызывают нарушения желче-оттока или, имея низкую плотность, не дают акустической тени. Вместе с тем диаметр внутри- и внепече-ночных желчных протоков, являющийся показателем нарушения оттока желчи, при соответствующих навыках можно определить почти у всех пациентов.

Топографо-анатомические особенности расположения внутрипеченочных желчных протоков у взрослых, при отсутствии патологических включений или синдрома желчной гипертензии, делают их невидимыми для ультразвукового исследования. В связи с этим ультразвуковая визуализация долевых, а тем более сегментарных печеночных протоков всегда свидетельствует о наличии в той или иной степени выраженной желчной гипертензии, обусловленной обструкцией желчных путей.

При анализе данных ультразвуковых исследований у 1465 больных нам удалось выделить лишь два наиболее важных признака гипертензии желчевыводящих протоков: 1) расширение тени гепатико-холедоха; 2) появление визуализации внутрипеченочных желчных протоков (рис. 1).

1400 1200 1000 800 600 400 200 0

] >диаметра гепатикохоледоха свыше 5-6 мм

□ визуализация внутрипеченочных желчных протоков

1 кв

2 кв

Рис. 1. Частота выявления ультразвуковых признаков гипертензии магистральных желчевыводящих протоков, чел

Таким образом, дилатация внепеченочных желчных протоков с учетом уровня и степени их расширения является исходным фактом для констатации би-лиарной гипертензии и при сомнительном ультра-

звуковом диагнозе является показанием к применению других специальных методов исследования.

Следует указать, что у 120 (8,2 %) больных каль-кулезным холециститом, осложненным гипербилиру-бинемией, при неоднократном ультразвуковом сканировании признаков желчной гипертензии выявлено не было, и лишь прямая холеграфия и операционные данные позволили установить правильный диагноз.

Гораздо сложнее выявить при УЗИ этиологические причины развития желчной гипертензии. Умеренный, а тем более значительный метеоризм, сопутствующий печеночной недостаточности при механической желтухе, наличие у некоторых пациентов свободной жидкости в брюшной полости, расположенная в проекции гепатохоледоха двенадцатиперстная кишка создают значительные помехи в установлении причины нарушения желчеоттока. В еще худшей ситуации оказываются больные, ранее перенесшие различные вмешательства по поводу калькулезного холецистита. Массивный спаечный процесс в подпече-ночном пространстве, нарушение анатомо-физиоло-гических взаимоотношений органов в проекции гепа-тодуоденальной зоны, фиксация петель кишечника, содержащих воздух и жидкостное содержимое, к воротам печени приводит к тому, что у определенной группы пациентов диагноз вообще остается вероятностным.

Несмотря на то, что у 1345 больных при УЗИ были выявлены признаки желчной гипертензии, достоверные причины нарушения желчеоттока были установлены лишь у 972 человек (72,26 %) (табл. 1).

Таблица 1

Достоверность УЗИ в выявлении причин нарушения проходимости магистральных желчных протоков, (%)

Причины нарушения проходимости Количество больных Причина установлена Совпадение на операции Процент совпадения диагноза

Холедохолитиаз 1194 928 (77,72) 911 98,2

Изолированный стеноз БДС 120 43 (35,8) 34 79

Хронический панкреатит 31 27 (87) 27 100

Всего больных 1345 998 972 97,7

Результаты сопоставления показали, что в 972 наблюдениях данные УЗИ и операции полностью совпали, у 9 больных со стенозом большого дзоде-нального соска (БДС) при интраоперационной холан-гиографии обнаружены конкременты в желчевыводящих протоках — то есть имелось частичное совпадение диагноза (рис. 2). И только у 17 (1,26 %) пациентов мы не нашли выявленных при УЗИ конкрементов в желчевыводящих протоков, что было расценено нами как полное несовпадение данных. Таким образом, у 97,7 % больных с выявленными при УЗИ этиологическими факторами нарушения проходимости магистральных желчных протоков отмечено совпадение ультразвукового и операционного диагнозов.

Цаеиирй [|®сга[ПЩ1

Рис. 2. Множественный холедохолитиаз

С 1986 года на первом этапе обследования всем больным со стриктурой желчных протоков или наложенного ранее билиобилиарного или билиодигестив-ного анастомозов мы также выполняем УЗИ. С помощью ультразвукового сканирования удается обнаружить расширение внутрипеченочных и внепеченоч-ных желчных протоков, уровень «блока» желчеотто-ка, структурные изменения в печеночной паренхиме, оценить внутрипеченочный и портальный кровоток, определить состояние тканей подпеченочного пространства и соседних органов.

При УЗИ у 114 больных с подозрением на руб-цовую стриктуру желчных протоков диагноз стриктуры гепатикохоледоха был поставлен 108 (94,7 %) пациентам. Нам удалось выделить шесть наиболее важных ультразвуковых признаков нарушения пассажа желчи по желчевыводящим протокам при стриктурах, которые в соответствии с частотой обнаружения распределились следующим образом (табл. 2).

Как следует из таблицы, гораздо чаще других встречались такие ультразвуковые признаки, как увеличение диаметра внутрипеченочных долевых протоков, обрыв визуализируемой структуры гепатико-холедоха на различном уровне, а также визуализация сегментарных протоков печени.

Большое значение в интерпретации полученных данных имеет тот факт, что все перечисленные признаки встречались в сочетании. По-видимому, триада ультразвуковых симптомов, таких как расширение внутрипеченочных долевых протоков, обрыв визуализируемой тени желчных протоков на различном уровне, появление визуализации сегментарных желчных протоков, свидетельствует о блокаде желчеотто-ка, а указанный комплекс ультразвуковых симптомов может являться ведущим для выявления пациентов с клинически значимыми симптомами обструкции желчных путей (рис. 3, 4).

Вместе с тем ультразвуковое исследование далеко не всегда позволяет достоверно определить доброкачественную или злокачественную природу заболевания, которое приводит к нарушению желчеоттока.

Таблица 2

Ультразвуковая семиотика у больных с различными видами рубцовой стриктуры гепатикохоледоха

Ультразвуковые признаки нарушения желчеоттока Полная рубцо-вая стриктура гепатикохоледоха (п =51) Стриктура в сочетании с наружным желчным свищем (п = 23) Стриктура хо-ледоходуоде-ноанастомоза или билиодиге-стивного анастомоза (п = 34)

Расширение внутрипеченочных желчных протоков 51 5 23

Обрыв визуализации контуров гепатикохоледоха 51 5 18

Аэробилия - 11 16

Визуализация внутрипеченочных протоков 21 4 8

Наличие эхострук-тур, на уровне которых обрывается визуализация желчных протоков 6 - -

Гиперэхоструктуры с акустической тенью в просвете желчных протоков выше места препятствия 11 - 7

Участки пониженной эхогенности в структуре печени 6 3

Рис. 3. Множественные абсцессы печени у больного с рубцовой стриктурой гепатикохоледоха

Обнаружено у 79 (73,1 %) больных с рубцовой стриктурой гепатикохоледоха или билиодигестивно-го анастомоза лишь расширение внутрипеченочных долевых протоков, при этом тень протоков обрывалась «слепо» на уровне «ворот» печени, общий печеночный проток и гепатикохоледох визуализировать не удалось. Недостаточно информативным оказывается ультразвуковое исследование у больных и для диагностики внутрипеченочного холангиолитиаза при рубцовых стриктурах холедоха. Это можно объяснить тем, что конкременты у этой категории пациентов представлены «замазкой», не дающей акустической тени, а также тем, что уплотнение печеночной парен-

химы на фоне длительного затруднения желчеоттока ухудшает визуализацию внутрипросветной структуры долевых протоков.

гг 'аз/вэ/га

) 10:56 вб 1 сч/ з. гм

5Й/5 1 РНК : ЗОЯ*

V,

с * г

Рис. 4. Бифуркационная стриктура долевого протока с конкрементом

Так, лишь у 18 (16,7 %) из 108 больных с полной «бифуркационной» обструкцией желчных протоков обнаружены косвенные ультразвуковые признаки холангиолитиаза в виде неоднородности тени протоков, наличия гиперэхогенных включений, сочетающихся с акустической дорожкой затухания ультразвукового сигнала. Наряду с этим при наличии сформированного ранее билиодигестивного анастомоза, даже в условиях его рубцевания, во внутрипеченоч-ные желчные протоки из петли кишки попадают пузырьки воздуха, и так называемая «аэробилия» значительно затрудняет визуализацию любых, в том числе и расширенных внутрипеченочных протоков. В связи с этим у 6 больных УЗИ дало ложноотрица-тельный результат, когда имеющаяся внутрипеченоч-ная желчная гипертензия не была распознана из-за аэробилии.

Определенные технические трудности возникают и при проведении ультразвукового исследования у пациентов с имеющимся наружным желчным свищем. Сохраненный желчеотток препятствует развитию синдрома желчной гипертензии, а сообщение протоковой системы печени с воздушной средой сопровождается аэробилией, которая также ухудшает визуализацию внутрипеченочных протоков. Вместе с тем достаточный опыт специалиста позволяет и в этих условиях определить уровень, а иногда и протяженность стриктуры, обнаружить у некоторых больных (4 пациента) лигатуру или клипсу (2 пациента) в области ворот печени с расширением желчевыводящей системы печени выше места препятствия желчеоттоку.

Оценивая возможности УЗИ в диагностике патологических состояний желчевыводящих протоков, следует отметить, что, к сожалению, этот метод дает как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты.

Мы полагаем, что причины ошибок УЗИ следует разделить на субъективные и объективные.

Причины субъективных ошибок: 1) недостаточная квалификация и небольшой опыт специалиста; 2) загруженность специалиста, то есть выполнение большего, чем предполагается инструкцией, числа исследований в день; 3) концентрация внимания специалиста, проводящего исследование, на предполагаемом патологическом процессе при «беглости» дальнейшего исследования.

Причины ошибок объективного характера можно разделить на общие и частные. К общим причинам можно отнести использование ультразвуковых аппаратов среднего класса при обследовании пациентов, тяжесть состояния больных с механической желтухой, в связи с чем, как правило, невозможно провести полипозиционное ультразвуковое исследование, метеоризм или присутствие свободной жидкости в брюшной полости, наличие послеоперационных ран на передней брюшной стенке. Поэтому с учетом данных условий из 1579 больных 136 (8,9 %) пациентам был поставлен лишь предположительный диагноз. Частные ошибки обусловлены характером, локализацией и существом патологического процесса.

Ложноотрицательные результаты, то есть отсутствие симптомов нарушения пассажа желчи по данным УЗИ получены у 120 (8,2 %) пациентов с имеющейся гипербилирубинемией. У 76 больных действительно интраоперационный диаметр гепатикохоледо-ха не превышал 5—6 мм. Вместе с тем при интраопе-рационной холангиографии в терминальном отделе хо-ледоха были выявлены дефекты наполнения диаметром 3—4 мм, не вызывающие нарушения проходимости желчных путей. Наши данные сопоставимы с результатами, приведенными другими авторами, которые считают, что при нерасширенном холедохе процент ложноотрицательных результатов диагностики хо-ледохолитиаза может достигать 34,7 % [3].

Вместе с тем у 44 из 120 больных интраопера-ционно обнаружено значительное увеличение диаметра гепатикохоледоха свыше 14—16 мм, при этом протоки были буквально «нафаршированы» конкрементами и «замазкой», плотно фиксированной к слизистой оболочке гепатикохоледоха. Ложноотрицательный результат УЗИ в этих наблюдениях, по-видимому, можно объяснить отсутствием жидкостного содержимого в желчевыводящих протоках, в связи с чем за гепатикохоледох были ошибочно приняты другие трубчатые элементы гепатодуоденальной связки.

Ложноположительные результаты при УЗИ отмечены у 17 (1,26 %) больных.

Таким образом, приведенные данные показывают, что в 92,4 % наблюдений УЗИ позволяет диагностировать признаки желчной гипертензии. Наряду с этим достоверность УЗИ в выявлении причин желчной ги-пертензии составляет 72,26 %. Наличие ложноположи-тельных и ложноотрицательных результатов УЗИ зас-

тавляют нас в сомнительных случаях использовать более инвазивные методы исследования для уточнения причин нарушения проходимости желчных путей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. У больных калькулезным холециститом, осложненным синдромом желчной гипертензии, в 92,4 % наблюдений УЗИ позволяет выявить признаки желчной гипертензии.

2. Достоверность УЗИ в уточнении причин желчной гипертензии составляет 72,26 %.

3. Наличие как ложноположительных, так и лож-ноотрицательных результатов УЗИ вынуждает нас использовать в сомнительных случаях более инвазив-ные методы исследования для уточнения причины нарушения проходимости желчных путей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Борисов А. Е., Земляной В. П., Непомнящая С. Л. и др. // Анналы хир. гепатологии. — 2004. — Т. 9, № 2. — С. 22—32.

2. Борисов А. Е., Амосов А. В., Акимов В. П. // Вестн. хирургии им. Грекова. — 2004. — № 1. — С. 90—92.

3. Майстренко Н. А., Стукалов В. В. Холедохоли-тиаз. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2000. — 288 с.

4. Сасукевич В. Н., Назаренко В. А. // Хирургия. — 2005. — № 6. — Р. 58—60

5. Шаповальянц С. Г., Мыльников А. Г., Паньков А. Г. и др. // Анналы хир.гепатологии. — 2004. — Т. 9. — № 2.— С. 33—39

6. Gallix B. P., Aufort S., et al. // J-Radiol. — 2006. — №4.— Р. 430—440.

7. Tomic D., Krstic M., Pavlovic A., et al. // Acta-Chir-lugosl. — 2005. — № 1. — Р. 27—32.

УДК 615.281.07:362.11 (571.6)

ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ В КРУГЛОСУТОЧНЫХ СТАЦИОНАРАХ

ДАЛЬНЕГО ВОСТОКА РОССИИ

С. В. Дьяченко

Дальневосточный государственный медицинский университет, Хабаровск

Исследование потребления антимикробных препаратов (АМП) является важным компонентом комплексных программ по контролю за инфекциями и профилактике антибиотикорезистентности. В результате проведенного исследования госпитального сегмента рынка лекарственных препаратов был выявлен рост потребления АМП и показаны тенденции потребления в наиболее значимых фармакотерапевтических группах.

Ключевые слова: антимикробные препараты, профилактика антибиотикорезистентности, рынок лекарственных препаратов, фармакологический анализ.

PHARMACOEPIDERMIOLOGICAL ANALYSIS OF ANTIBACTERIAL DRUG CONSUMPTIONS IN THE TWENTY-FOUR-HOURS HOSPITALS OF THE FAR EAST OF RUSSIA

S. V. Djachenko

A study of antibacterial preparations consumption is an important component of comprehensive programs for infection control and prophylaxis of antibiotic resistance. As a result of a study of the hospital segment of the drug market an increase in the antimicrobial drugs consumption was revealed, and consumption tendencies in the most significant pharmacotherapeutic groups were shown.

Key words: drugs medicines, prophylaxis of antibiotic resistance, drug market, pharmacoepidemiological analysis.

Изучение динамики потребления системных антимикробных препаратов (АМП) является неотъемлемой частью анализа регионального фармацевтического рынка. Начиная с 2001 года в рамках проекта ESAC (European Surveillance of Antimicrobial Consumption) при поддержке Европейской комиссии мониторинг потребления системных антимикробных препаратов проводится более чем в 30 странах Европы [3]. Для Дальневосточного федерального окру-

га (ДФО), характеризующегося низкой плотностью населения, несовершенными транспортными связями, экономической депрессией, сосредоточением медицинской помощи в крупных городах, преимущественно конкурсными закупками медикаментов для лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и присутствием на рынке множества дистрибьюторов лекарственных средств (ЛС), весьма актуальным является изучение особенностей потребления АМП.

СОДЕРЖАНИЕ

Андреева И. Л., Кириллов Ю. А. ГОСУДАРСТВЕННОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ РАЗРАБОТКИ И ВНЕДРЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ, НОВЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 3

ЛЕКЦИЯ

Полянцев А. А., Мозговой П. В., Фролов Д. В. ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ) 6

ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ

Островский О. В.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ

МИОКАРДА В СОВРЕМЕННОЙ КАРДИОЛОГИИ 11

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Амиров Н. Х., Фролова О. А. ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ У БЕРЕМЕННЫХ: ТЕНДЕНЦИИ, ПРОГНОЗ, ПРОФИЛАКТИКА 16

Тимербулатов В. М., Фаязов Р. Р., Сахаутдинова И. В., Валитова Э. Р. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ И КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЭНЕРГИЙ ПРИ МИОМЭКТОМИИ 19

Абрамов В. А., Мухин А. С., Башкуров О. Е. ДУБЛИКАТУРНЫЙ ШОВ 23

Кирилочев О. К.

ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У НОВОРОЖДЕННЫХ 25

Крайнюков П. Е., Щербатых А. В. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЦИКЛОФЕРОНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИСТИ 28

Бакулин В. С., Макаров В. И., Богомолова М. М. ВЛИЯНИЕ НАПРЯЖЕННОЙ ДВИГАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В УТРЕННЕЕ, ДНЕВНОЕ И ВЕЧЕРНЕЕ ВРЕМЯ СУТОК НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СПОРТСМЕНОВ 31

Есауленко И. Э., Никитин А. В., Шаталова О. Л. ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАЗЕРОПУНКТУРЫ И КВЧ-ПУНКТУРЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В РАЗНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ 34

Стаценко M. E., Полетаева Л. В., Туркина С. В., Дудченко Г. П.

ВОЗМОЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ МИЛДРОНАТА В ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ СЕНСОМОТОРНОЙ НЕЙРОПАТИЕЙ

39

Кудрин Р. А., Ильина О. В.,

Кочегура Т. Н., Ахундова Р. Е.,

Фокина А. С., Клиточенко Г. В., Северов А. А.

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ВЛИЯНИЯ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО

И ПСИХОМЕТРИЧЕСКОГО ИНТЕЛЛЕКТА НА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОПЕРАТОРСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Бебуришвили А. Г., Зюбина Е. Н., Калмыкова О. П., Гальчук Г. Г.

ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

42

45

Andreeva I. L., Kirillov Yu. A. GOVERNMENT REGULATION OF ELABORATION AND IMPLEMENTATION OF MODERN MEDICAL TECHNOLOGIES, NEW METHODS OF DIAGNOSIS

ANDTREATMENT 3

LECTURE

Poliantsev A. A., Mozgovoi P. V., Frolov D. V. OBLITERATING ATHEROSCLEROSIS OF ARTERIES OF LOWER EXTREMITIES CLINICAL PRESENTATIONS, DIAGNOSTIC, METHODS OF SURGICAL TREATMENT) 6

SURVEYS

Ostrovskij O. V.

LABORATORY MARKERS OF MYOCARDIUM INJURY IN MODERN CARDIOLOGY

ORIGINAL PAPER

Amirov N. Kh., Frolova O. A. IRON-DEFICIENCYANEMIA OF PREGNANCY: TRENDS, PROGNOSIS, PREVENTION

Timerbulatov V. M. , Fayazov R. R., Sakhautdinova I. V., Valitova E. R. EXPERIMENTAL AND CLINICAL SUBSTANTIATION OF SURGICAL ENERGY APPLICATION FOR MYOMECTOMY

Abramov V. A., Mukhin A. S., Bashkurov O. E. THE DOUBLING SUTURE

Kirilochev O. K. LIVER FAILURE BY NEWBORN

Krajnjukov P. E, Sherbatyh A. V. ESTIMATION OF EFFICIENCY OF CYCLOFERON ADMINISTRATION IN COMPLEX TREATMENT OF PURULENT DISEASES OF HAND

Bakulin V. S., Makarov V. I., Bogomolova M. M. INFLUENCE OF INTENSIVE MOTION ACTIVITY IN THE MORNING, AFTERNOON AND EVENING DAILY TIME ON THE FUNCTIONAL STATE OF ATHLETES

Esaulenko I. E., Nikitin A. V., Shatalova O. L. ANALYSIS OF EFFECTIVENESS OF LASER PUNCTURE AND EXTREMELY HIGH FREQUENCY (EFH) PUNCTURE IN COMPLEX TREATMENT OF BRONCHIAL ASTHMA PATIENTS OF DIFFERENT AGES

Statsenko M. E., Poletaeva L. V., Turkina S. V., Dudchenko G. P. OPPORTUNITIES OF MILDRONAT ADMINISTRATION IN THERAPY OF PATIENTS WITH DIABETIC DISTAL SENSORIMOTOR NEUROPATHY

Kudrin R. A., Iljina O. V., Kochegura T. N., Akhundova R. E., Fokina A. S., Klitochenko G. V., Severov A. A. ESTIMATION OF INFLUENCE OF EMOTIONAL AND PSYCHOMETRIC INTELLIGENCE ON OPERATORS' ACTIVITY EFFICIENCY

Beburishvili A. G., Zioubina E. N., Kalmycova O. P., Galchuc G. G. OPPORTUNITIES OF USING ULTRASOUND EXAMINATION IN DIAGNOSIS OF BENIGN OBSTRUCTION OF BILE DUCTS

11

16

19

23

25

28

31

34

39

42

45