CC BY
30
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616.361-073.75
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРЯМЫХ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПРИЧИНЫ ЖЕЛЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Е. Н. Зюбина
Кафедра факультетской хирургии ВолГМУ
В статье проведена сравнительная оценка применения различных прямых рентгеноконтрастных методов исследования в диагностике осложненной желчнокаменной болезни. Предлагается алгоритм обследования пациентов с доброкачественной непроходимостью желчных протоков.
Ключевые слова: холелитиаз, желчная гипертензия, прямые рентгеноконтрастные методы исследования.
MODERN OPPORTUNITIES OF DIRECT X-RAY METHODS OF EXAMINATION IN DIAGNOSIS OF THE BILE HYPERTENSION
CAUSES
E. N. Ziubina
Abstract. The paper offers a comparative evaluation of direct X-ray methods of examination in the diagnosis of complications of gall stone disease. We propose a scheme of examination of patients with benign obstruction of extra-hepatic bile ducts.
Key words: complications of gall stone disease, bile hypertension, direct X-ray methods of examination.
Информативность и целесообразность при- Целью данного исследования было изуче-
менения различных методов исследования в ди- ние целесообразности применения и разрешаю-
агностике калькулезного холецистита и его ос- щие возможности прямых рентгеноконтрастных
ложнений многократно обсуждались различными методов исследования в установлении причины
авторами [1-6]. Ультразвуковой метод в настоя- желчной гипертензии и на основании данных об
щее время имеет основное значение при оценке эффективности различных рентгенологических
калькулезного поражения вне- и внутрипеченоч- методов разработать алгоритм обследования
ных желчных путей. Вместе с тем для установле- больных с доброкачественной непроходимостью
ния причины желчной гипертензии, определения желчных путей.
показаний к операции и выбора наиболее рацио- Наш опыт 1768 дооперационных внутривен-
нального способа коррекции нарушений желчеот- ных холангиографий у больных, оперированных
тока решающее значение имеют рентгеноконтра- по поводу доброкачественной непроходимости
стные методы исследования желчных путей. желчевыводящих путей, показал, что причины
После широкого внедрения в клиническую желчной гипертензии при этом исследовании практику ультразвукового сканирования перо- были выявлены лишь у 1106 (62,6 %) больных. ральная и внутривенная холеграфия, широко ис- Ультразвуковое сканирование (УЗИ) приме-пользуемые до середины 70-х гг. ХХ в. в доопе- нялось нами у 1465 больных, перенесших впо-рационной диагностике патологии желчных пу- следствии различные операции на желчных путей, перестали иметь практическое значение тях. В той или иной мере выраженные признаки и в настоящее время почти не применяются. желчной гипертензии были выявлены у 1345
83
(92,4 %) из них. Вместе с тем наличие как ложно-положительных, так и ложноотрицательных результатов УЗИ заставляет нас использовать более инвазивные методы исследования в диагностике причин нарушения проходимости желчных путей.
В настоящее время мы практически отказались от внутривенной холеграфии, используя при необходимости прямые рентгеноконтрастные методы исследования желчных протоков, такие как: эндоскопическая ретроградная холангиогра-фия, чрескожная чреспеченочная холангиогра-фия (ЧЧХ), операционная холангиография, хо-лангиография, выполненная через наружные дренажи или желчные фистулы.
Ниже мы приводим данные об эффективности различных методов исследования в диагностике причин нарушения проходимости магистральных желчных протоков (табл. 1).
Эндоскопическая ретроградная панкреа-тикохолангиография (ЭРПХГ).
С целью выявления причины непроходимости магистральных желчных протоков 365 больным была выполнена ЭРПХГ.
Показаниями к ЭРПХГ в настоящее время мы считаем:
- отсутствие достоверного ультразвукового диагноза у больных с желчной гипертензией магистральных желчных протоков;
- наличие механической желтухи у пациентов с неопределяемой при УЗИ гипертензией внепеченочных желчных протоков;
- необходимость оценки уровня, протяженности и полноты рубцовой стриктуры желчевы-водящих протоков;
- необходимость выполнения эндоскопической папиллотомии или эндопротезирования ге-патикохоледоха при различных заболеваниях желчных путей;
- с целью диагностики повреждений желче-выводящих протоков.
С помощью ЭРПХГ достоверный диагноз был поставлен 349 (95,6 %) пациентам (табл. 2).
Таблица 1
Чувствительность различных методов исследования в диагностике протоковой желчной гипертензии
Метод исследования Правильный диагноз, %
УЗИ 92,4
Эндоскопическая ретро-
градная панкреатикохолан-
гиография 95,6
ЧЧХ 77,1
Холефистулография 97,6
Интраоперационная холан-
гиография 98,7
Таблица 2
Причины нарушения проходимости магистральных желчных протоков по данным ЭРПХГ
Причины нарушения Больные, п Диагноз установлен
Холедохолитиаз 187 185 (98,9 %)
Стеноз БДС 89 89 (100 %)
Протяженная стриктура
терминального отдела
холедоха 47 39 (82,9 %)
Рубцовая стриктура гепа-
тикохоледоха 38 32 (84,2 %)
Инородные тела гепати-
кохоледоха 4 4 (100 %)
Всего: 365 349 (95,6 %)
Вместе с тем у определенной части больных, имеющих абсолютные показания к ЭРПХГ, выполнить ее не представляется возможным по различным причинам. К ним, прежде всего, следует отнести: 1) перенесенную ранее резекцию желудка по Бильрот 2 или Ру; 2) сформированные ранее гепатикоэнтероанастомозы с тонкой кишкой; 3) значительные рубцовые изменения БДС или терминального отдела холедоха; 4) облитерацию терминального отдела холедоха у больных с рубцовой стриктурой протока; 5) панкрео-некроз. Таких пациентов у нас было 59. Этим больным для уточнения диагноза выполняли либо ЧЧХ, либо диагноз устанавливали интраопе-рационно.
ЭРПХГ выполнили также 38 больным с рубцовой стриктурой желчных протоков.
Ограниченность использования метода в данной ситуации объясняется тем, что при полной "высокой" обструкции желчевыводящих протоков в ряде наблюдений удается контрастировать только дистальный отдел холедоха, по длине которого можно лишь предположить уровень стриктуры, при этом оценить состояние проксимальных отделов желчевыводящих протоков не представляется возможным, что мы и наблюдали у 13 пациентов (рис. 1). При длительно существующей рубцовой стриктуре желчевыводящих протоков у 6 больных множественные попытки катетеризировать терминальный отдел гепатикохоле-доха вообще оказались безуспешными в связи с его облитерацией. Наряду с этим, у больных с неполной стриктурой гепатикохоледоха (11 человек) или билиодигестивного анастомоза (8 больных) ЭРПХГ не только позволила судить о состоянии внутри- и внепеченочных желчных протоков, но в 4 наблюдениях удалось выполнить эндопро-тезирование гепатикохоледоха.
Осложнения после ЭРПХГ отмечены у 16 (4,38 %) человек: острый панкреатит - 12 больных, холангит - у 2 пациентов, кровотечение из рассеченной папиллы - 2 наблюдения.
Рис. 1. Ятрогенная травма желчных протоков. Контрастирование дистального отдела гепатикохоледо-ха при ЭРПХГ
В связи со значительным процентом развития острого панкреатита мы начали использовать превентивное эндолимфатическое введение сандостатина и антибиотиков через паховый лимфоузел перед выполнением указанной манипуляции. При необходимости после проведения ЭРПХГ повторяли эндолимфатическое введение лекарственных препаратов, что привело к достоверному снижению процента осложнений.
Таким образом, эффективность ЭРПХГ в диагностике этиологических факторов нарушения проходимости магистральных желчных путей составила 95,6 %. Вместе с тем невозможность использования этого метода в ряде ситуаций обусловила необходимость применения других ин-вазивных методов исследования.
Чрескожно -чреспеченочная холангиография.
Наш опыт использования ЧЧХ в диагностике причин доброкачественной непроходимости желчных протоков в настоящее время составляет 170 исследований. В применении метода можно выделить два периода: выполнение исследования обычной иглой и иглой Chiba.
ЧЧХ обычной иглой опасна реальной возможностью кровотечения и желчеистечения, особенно в тех наблюдениях, когда у больного имеется длительная желтуха с выраженным нарушением функции печени, когда ранее пациент не был оперирован и у него нет отграничивающего спаечного процесса в правом подреберье. На 72 исследования обычной иглой у пациентов с доброкачественной непроходимостью желчных протоков у нас отмечено 11 осложнений (15 %) -9 желчеистечений и 2 кровотечения. Поэтому, как правило, ЧЧХ обычной иглой проводилась субоперационно на операционном столе без динамического рентгенотелевизионного контроля. Поскольку за исследованием сразу следовала
2007
операция, то осложнения не приняли фатального характера, но вместе с тем от выполнения данной манипуляции мы отказались.
С 1984 г. мы стали выполнять ЧЧХ с помощью иглы Chiba. Пункцию протоков проводили боковым доступом, число поисковых пункций - от 1 до 5.
При доброкачественной непроходимости магистральных желчевыводящих протоков к настоящему времени ЧЧХ иглой Chiba произведена 98 больным, из которых у 26 имелось подозрение на рубцовую стриктуру гепатикохоледоха или билиодигестивного анастомоза. У 18 пациентов удалось контрастировать значительно расширенные внутрипеченочные протоки вплоть до сегментарных и субсегментарных отделов с обрывом контрастной тени на уровне бифуркации долевых протоков.
У 7 из них в просвете расширенных протоков обнаружены множественные дефекты наполнения. В 4 наблюдениях ЧЧХ позволила диагностировать неполную стриктуру протока протяженностью от 5 до 15 мм с деформацией гепатикохоледоха в виде песочных часов. У 4 из 26 пациентов контрастирование расширенных долевых протоков сочеталось с резким обеднением "желчного" рисунка печени, что косвенно свидетельствовало о возможном развитии билиарного цирроза печени (рис. 2). Следует отметить, что в 8 последних наблюдениях ЧЧХ использовали неоднократно в связи с неудачными первыми попытками , связанными , по - видимому, с уп -лотнением печеночной паренхимы при били-арном циррозе и отсутствием значительной холангиоэктазии в условиях неполной блокады желчеоттока.
Рис. 2. Рубцовая стриктура гепатикохоледоха. Контрастирование расширенных внутрипеченочных желчных
протоков с дефектами наполнения при ЧЧХ
Осложнения ЧЧХ отмечены у 3 пациентов с длительной механической желтухой: в одном наблюдении через сутки после исследования у больной появились симптомы внутрибрюшного кровотечения - при срочной операции обнаружено, что источником геморрагии является место пункции печеночной паренхимы. У двух больных выявлено развитие желчного перитонита в первые 12 ч после ЧЧХ, что также потребовало срочного хирургического вмешательства. В связи с этим в последнее время мы резко ограничили показания к ЧЧХ, отдавая предпочтение менее инвазивным методам диагностики.
На 72 ЧЧХ обычной иглой 22 (30,5 %) больным контрастировать желчные протоки не удалось, а на 98 ЧЧХ иглой Chiba имелось 14 неудач (14,3 %>).
Из 170 больных, которым выполнялась ЧЧХ, правильный диагноз был поставлен в 131 (77,1 %) наблюдении (рис. 3).
Билиарная гипертензия в связи с блокадой желчеоттока на разных уровнях не позволяет контрастному веществу быстро заполнить внутри- и внепеченочные желчные протоки. В связи с этим во время ЧЧХ проводили динамическое рентгенотелевизионное исследование, для чего переводили больного из горизонтального в вертикальное положение. В вертикальном положении пациента получали более информативную картину состояния внепеченочных желчных протоков, так как контрастное вещество туго заполняло гепатикохоледох до уровня блокады. Тем не менее, несмотря на все усилия, в ряде наблюдений диагностическая ценность ЧЧХ для уточнения диагноза оказывалась недостаточной.
ОХоледохолитиаз - 89
□ рубцовая стриктура гепатикохоледоха - 26 Ноблитерирующий холангит - 4
□ стеноз БДС - 7
■ нерасширенные желчные протоки - 5
□ ЧЧХ не удалась - 39
Рис. 3. Эффективность ЧЧХ при диагностике причины желчной гипертензии
Следует отметить, что применение ЧЧХ при блокаде желчеоттока сопровождается задержкой контрастного вещества в желчных протоках или паренхиме печени. В связи с этим после исследования у 5 больных мы наблюдали такие осложнения, как боли в правом подреберье, тошноту и рвоту, гипертермическую или аллергическую реакции.
Холефистулография
После лапароскопической холецистостомии (ЛХС) с помощью прямого контрастирования желчевыводящих путей можно выявить наличие камней в желчном пузыре и протоках, уточнить характер изменений в терминальном отделе гепатикохоледоха. По мере накопления опыта стало очевидным, что наибольшей информативностью обладают фистулограммы, выполненные накануне предполагаемой операции, то есть примерно через 2-3 недели после декомпрессии желчных путей посредством ЛХС. Обязательным условием качества и информативности рентгено-контрастного исследования является деблокада желчного пузыря, в противном случае контрастирование желчевыводящих протоков, несмотря на все усилия, не наступит.
Из 189 больных с ЛХС холефистулографию выполнили всем пациентам. Вместе с тем информацию о состоянии внепеченочных желчных протоков мы смогли получить лишь у 164 (86,7 %) человек. У остальных 25 больных деблокады желчного пузыря не наступило, и исследование оказалось малоинформативным.
Всестороннее обследование желчных протоков до операции позволяет у большинства пациентов с превентивной холецистостомой отказаться от выполнения интраоперационной холангио-графии. Из 164 больных, которым была выполнена холецистохолангиография, причины нарушения проходимости магистральных желчевыводящих протоков были выявлены у 160 человек (97,6 %); у 4 пациентов, несмотря на полипозиционное исследование, получить контрастирование всей желчевыводящей системы не удалось.
Холецистохолангиография также позволяет определить объем и последовательность выполнения завершающих этапов хирургического вмешательства на желчном пузыре и желчных протоках. Это особенно важно у пожилых пациентов, когда длительное течение желчнокаменной болезни сопровождается развитием ее осложненных форм, несмотря на то, что патология протоков клинически не манифестирует.
Холефистулография является достаточно информативным и безопасным методом исследования и у пациентов с наружными желчными свищами. До операции мы выполнили ее 28 больным с полными и неполными желчными свищами, возникшими в результате ятрогенного повреждения желчевыводящих протоков. Наиболее характерными признаками рубцовой стриктуры являлось поступление контрастного вещества только в проксимальные отделы общего печеночного протока или в бифуркацию долевых протоков, что зависело от уровня стриктуры. Следующим симптомом являлось отсутствие контрастирования дистального отдела холедоха, образование депо контрастного вещества в под-печеночном пространстве. Достаточно редко при сохраненной проходимости терминального отдела гепатикохоледоха наблюдали поступление контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку. Наряду с этим, функционирование желчного свища приводило к тому, что у больных, как правило, не наблюдалось расширения внутрипе-ченочных желчных протоков, что впоследствии вызывало определенные трудности при выполнении реконструктивных операций.
Интраоперационная холангиография.
В 1977 г. на Первом Всесоюзном симпозиуме по хирургии желчных путей было принято решение, что к обязательным методам операционного исследования относится операционная холангиография (ИОХГ), отказ от которой "должен быть надлежащим образом мотивирован". До 1990 г. в нашей клинике ИОХГ выполнялась 89 % больных, оперированных по поводу неосложнен-ного калькулезного холецистита, и в 100 % наблюдений, когда по анамнестическим и лабораторным признакам, а также данным непрямых
2007
рентгеноконтрастных методов исследования предполагалось вмешательство на магистральных желчевыводящих протоках (рис. 4).
У подавляющего большинства пациентов ИОХГ производилась через дренированную культю пузырного протока и лишь в тех наблюдениях, когда вмешательство носило повторный характер или пузырный проток был облитериро-ван, выполнялась пункционная холангиография.
Рис. 4. Ятрогенная травма желчных протоков. Контрастирование только дистального отдела холедоха при ИОХГ
С 1990 г. в связи с улучшением качества обследования желчевыводящих протоков во время УЗИ широким внедрением оптиковолоконной эндоскопии показания к выполнению ИОХГ значительно сузились.
В настоящее время показаниями к выполнению ИОХГ мы считаем:
1) отсутствие достоверной дооперационной информации о состоянии желчных протоков;
2) наличие приступов острого холецистита с желтухой в анамнезе при отсутствии ультразвуковых признаков желчной гипертензии;
3) наличие ультразвуковых признаков про-токовой желчной гипертензии без уверенности в ее этиологической причине;
4) отсутствие дооперационной информации о состоянии терминального отдела холедоха;
5) неуверенность в полном извлечении конкрементов из желчевыводящих протоков;
6) "поисковая" холангиография у больных с рубцовой стриктурой желчных путей при невозможности обнаружить культю протока;
7) подозрение на интраоперационное повреждение гепатикохоледоха.
Из 2934 больных, перенесших различные вмешательства на магистральных желчных протоках, ИОХГ выполнялась 1897 (64,7 %) пациентам. Правильный диагноз был установлен в 1873 (98,7 %) наблюдениях (табл. 3).
Таким образом, несовпадение данных ИОХГ с результатами, полученными при инструментальной ревизии желчных протоков во время операции, отмечено в группах больных с холедо-
холитиазом, что можно объяснить либо низким качеством снимков, либо незначительной плотностью конкрементов, которые были "замыты" контрастным веществом во время исследования. Вместе с тем у нас имелись и наблюдения гипердиагностики холедохолитиаза, когда, несмотря на наличие дефектов наполнения в гепатико-холедохе, при инструментальной ревизии протока конкременты найдены не были.
Таблица 3
Причины нарушения проходимости желчных путей, по данным ИОХГ
Причины Количество холангио-графий Совпадение диагноза
Холедохолитиаз 1022 1009 (98,7 %)
Стеноз БДС 269 269 (100 %)
Сочетание стеноза
БДС и холедохоли-
тиаза 543 532 (97,9 %)
Протяженная стрикту-
ра терминального от-
дела холедоха 54 54 (100 %)
Посттравматическая
стриктура или травма
гепатикохоледоха 9 9 (100 %)
Всего: 1897 1873 (98,7 %)
Клинические, анамнестические, лабораторные данные
УЗИ
Точный диагноз
Вероятностный диагноз
Операция
Точный диагноз 1
Операция
Холефистулография ЭРПХГ ЧЧХ
Вероятностный диагноз
Операция с интраоперационной холангиографией
Рис. 5. Схема обследования больного с холелитиазом
Как видно из приведенной выше табл. 3, ни один из перечисленных методов исследования не обладает 100 %-й достоверностью при диагностике причин доброкачественной непроходимости магистральных желчных протоков. В связи с этим мы полагаем, что для определения тактики, сроков, а также объема хирургического вмешательства при невозможности выяснения причины непроходимости магистральных желчных протоков важно лишь констатировать факт наличия желчной гипертензии. При этом последующая рациональная комбинация специальных методов диагностики позволяет получить точную и объективную диагностику.
С учетом вышесказанного мы предлагаем алгоритм обследования больного с холелитиа-зом, осложненным синдромом желчной гипер-тензии (рис. 5).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Для определения тактики лечения больных с доброкачественной непроходимостью желчных путей в дооперационной диагностике важно констатировать факт наличия желчной ги-пертензии. Последующая рациональная комбинация прямых рентгеноконтрастных методов исследования позволяет установить правильный диагноз у большинства пациентов.
2. Наиболее информативными методами диагностики причины желчной гипертензии являются холефистулография и интраоперацион-ная холангиография.
3. Применение алгоритма обследования больных с желчной гипертензией позволяет у большинства пациентов поставить правильный диагноз до операции и наиболее рационально определить сроки и объем выполнения хирургического вмешательства.
2007
ЛИТЕРАТУРА
1. Борисов А. Е., Земляной В. П., Непомнящая С. Л. и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 2004. -Т. 9, № 2. - С. 22-32.
2. Назыров Ф. Г., Хаджибаев А. М., Алтыев Б. К. и др. // Хирургия. - 2006 - № 4. - С. 46-51.
3. Сафоев А. И. Оптимизация методов диагностики и выбора тактики лечения больных резидуаль-ным и рецидивным холедохолитиазом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - 2004.
4. Шаповальянц С. Г., Мыльников А. Г., Паньков А. Г. и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 2004. -Т. 9, № 2. - С. 33-39.
5. Livingston E. H., Miller J. A., Coan B., et al. // J. Gastrointest. Surg. - 2005. - Vol. 9 (9). - Р. 1371-1377.
6. Muscari F, Delebecq T, Foppa B., et al. // J. Chir. (Paris). - 2006.- Vol. 143 (3). - Р. 148-154.
