CC BY
18
Днтнкоагулянтная терапия
DOI: 10.24412/2071-5315-2022-12477
Возможности терапевтической службы
при ведении пациентов с фибрилляцией предсердий
^ Л.О. Минушкина
Кафедра терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии ФГБУДПО "Центральная государственная медицинская академия " Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
В обзоре рассмотрены возможности использования прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК) в реальной клинической практике. Представлены новые данные регистров и наблюдательных исследований. Рассмотрены особенности антитромботической терапии у пациентов пожилого возраста, влияние препаратов из группы ПОАК на риск развития де-менции. Приведены данные о возможностях использования препаратов из группы ПОАК у пациентов с высоким геморрагическим риском — нарушением функции почек, сердечной недостаточностью, кровотечением в анамнезе. Проанализирована проблема приверженности к антикоагулянтам.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, антикоагулянты, безопасность, приверженность.
Введение
В настоящее время антикоагулянтная терапия и профилактика инсульта являются одними из основных задач лечения пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) [1]. Указания по проведению такой терапии содержатся во всех основных руководствах, в том числе в отечественных клинических рекомендациях, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации [2]. Высокий риск тромбоэмболиче-ских осложнений ассоциирован с любыми клиническими формами ФП — пароксиз-мальной, персистирующей или постоянной. Определение показаний к назначению антикоагулянтов при этом тесно коррелирует с оценкой риска тромбоэмболических осложнений, которые при неклапанной ФП рекомендуется оценивать по шкале CHA2DS2-VASC. Назначение терапии рассматривается для больных, имеющих не менее 1 балла для мужчин и не менее 2 баллов для женщин. Следует отметить, что в
Контактная информация: Минушкина Лариса Олеговна, minushkina@mail.ru
течение длительного времени основными препаратами, которые использовались для профилактики тромбоэмболических осложнений, являлись антагонисты витамина K (АВК), чаще всего варфарин. Однако использование этих препаратов требует частого мониторирования параметров гемостаза для коррекции дозы препарата и достижения нужного антикоагулянтного эффекта. В этом случае принципиальное значение приобретает необходимость удерживать показатели в так называемом терапевтическом диапазоне международного нормализованного отношения, что в условиях реальной практики оказывается довольно сложной задачей. Организационно это может требовать создания специальных служб, кабинетов, специализирующихся на проведении подобной терапии и, в идеале, оснащенных специальными программами, позволяющими отслеживать показатели гемостаза и проводить коррекцию лечения на основании стандартизованных алгоритмов. Использование более нового класса антикоагулянтов в качестве альтернативы АВК помогает уменьшить по-Лечебное дело 1.202211
требность в периодическом мониторинге лабораторных параметров и снижает риск кровотечений, которые обычно ассоциируются с применением АВК. Препараты из группы прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК) (дабигатрана этексилат, рива-роксабан, эдоксабан, апиксабан) хорошо изучены, имеют обширную доказательную базу применения и широкий спектр показаний, включающий не только ФП, но и лечение тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, а также профилактику рецидивов тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, профилактику венозных тромбоэмболий при ортопедических операциях, возможность использования у больных, перенесших обострение ишемической болезни сердца. В настоящее время помимо контролируемых многоцентровых рандомизированных исследований появился и большой материал наблюдений за использованием этих антикоагулянтов в реальной клинической практике, что позволяет сделать подход к выбору препарата для конкретного пациента более персонализированным.
Эффективность и безопасность ПОАК в реальной клинической практике
С момента появления новых перораль-ных антикоагулянтов частота их применения постоянно возрастает. Доля пациентов, принимающих варфарин, между 2011 и 2017 г. снизилась с 77 до 12%, по данным канадского когортного исследования, проведенного в Квебеке. Чаще всего назначались ривароксабан и апиксабан [3]. Переход к новым классам антикоагулянтов сопровождался большей приверженностью пациентов к терапии. В целом анализ применения новых антикоагулянтов в реальной практике свидетельствует о большей безопасности и сопоставимой или даже большей эффективности такой терапии по сравнению с варфарином. Это было показано, например, в метаанализе 18 исследований реальной клинической практики, проведенных в азиатских популяциях. Прием новых пер-
оральных антикоагулянтов был ассоциирован с более низким риском тромбоэмболий (отношение рисков (ОР) 0,70; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,63—0,78), острого инфаркта миокарда (ОР 0,67; 95% ДИ 0,57—0,79), смерти от любой причины (ОР 0,62; 95% ДИ 0,56-0,69), серьезных кровотечений (ОР 0,59; 95% ДИ 0,50-0,69), внутричерепных геморрагий (ОР 0,50; 95% ДИ 0,40-0,62), желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) (ОР 0,66; 95% ДИ 0,46-0,95) и любых кровотечений (ОР 0,82; 95% ДИ 0,73-0,92) по сравнению с приемом вар-фарина [4]. Исследование, выполненное в канадской когорте больных, показало, что все ПОАК в стандартных дозах сопоставимы по эффективности в отношении риска инсульта с варфарином, но при этом апи-ксабан и дабигатран имеют более благоприятный профиль безопасности в отношении риска кровотечений. Риск кровотечений на фоне приема варфарина и ривароксабана существенно не различался. Риск смерти от всех причин был ниже при использовании любых ПОАК. При лечении сниженными дозами ПОАК дабигатран и апиксабан были сопоставимы с варфарином, а рива-роксабан оказался хуже в отношении риска как инсультов, так и кровотечений [5].
Хотя прекращение лечения при использовании ПОАК является более редким, чем при использовании варфарина, однако причины недостаточно широкого назначения антикоагулянтов остаются неясными. Попытка проанализировать причины необоснованного отказа от терапии была предпринята в метаанализе исследований, опубликованных между 2000 и 2019 г. Оказалось, что кровотечения и желудочно-кишечные осложнения назывались как наиболее частые причины, связанные с прекращением приема препаратов. Следующими по значимости были слабость и риск падений. Часто причины, лежащие в основе принятия решения о прекращении приема ПОАК, с точки зрения пациентов, семьи, опекунов и врачей общей практики были плохо объясняемыми [6].
Днтнкоагулянтная терапия
Необходимость удерживать пациента на терапии ставит перед врачом задачу по выбору препарата, который бы обладал оптимальным соотношением достаточной клинической эффективности и безопасности с точки зрения риска кровотечений. В исследованиях реальной клинической практики ПОАК оказываются сопоставимыми с вар-фарином, а иногда и более эффективными в отношении профилактики риска инсульта, чем варфарин. В итальянском исследовании, проведенном в 2017—2019 годах по данным электронных медицинских карт, изучали влияние варфарина и новых антикоагулянтов на риск основных неблагоприятных исходов в условиях реальной клинической практики. В регистр включали больных, ранее не получавших антикоагулянты. Всего было включено 8543 больных, период наблюдения составил 2 года. Среди больных, получавших новые антикоагулянты, отмечалось снижение общей смертности по сравнению с группой вар-фарина (от —25 до —49% на фоне лечения всеми новыми препаратами). Также отмечалось снижение риска госпитализаций в связи с развитием инфаркта миокарда (от — 16 до —27%; статистически достоверно для эдоксабана, апиксабана и риварокса-бана) и ишемического инсульта (от —23 до —41%; достоверно для дабигатрана и апи-ксабана) [7].
Особенности применения апиксабана
Апиксабан (Эликвис, Pfizer Inc., США), по данным клинических исследований, является одним из наиболее безопасных препаратов в клинической практике, что позволяет рекомендовать его тем категориям пациентов, которые имеют высокие геморрагические риски. Например, в европейских рекомендациях по ведению больных с ФП 2020 г. указано, что у пациентов, недавно перенесших кровотечение, надо предпринять меры по обнаружению и устранению источника патологии, вызвавшей событие (например, кровоточащая язва
или полип у больного с ЖКК), после чего повторно назначить антикоагулянты как можно быстрее по решению консилиума врачей. Предпочтение следует отдавать таким препаратам, как апиксабан или даби-гатран 110 мг 2 раза в день, которые не связаны с увеличением риска ЖКК по сравнению с варфарином [1]. Эта рекомендация коррелирует с данными о большей безопасности апиксабана в отношении риска кровотечений. Так, например, в корейском исследовании реальной клинической практики, проведенном в 2015—2016 годах, 10 564 из 39 783 больных с ФП получали в качестве антикоагулянта апиксабан, 11 418 — дабига-тран и 17 801 — ривароксабан. В отношении риска системных эмболий/кардиоэмбо-лических инсультов эффективность новых антикоагулянтов достоверно не различалась. Риск серьезных кровотечений при использовании апиксабана был существенно ниже, чем при использовании любого другого препарата [8].
В исследовании, проведенном в Болонье на основе электронных баз данных и включавшем больных с неклапанной ФП, было показано, что в реальной клинической практике доля больных, отказавшихся от приема дабигатрана, была выше, чем в клинических исследованиях (30,4 против 19,6%), а доля больных, отказавшихся от приема апиксабана, была меньше, чем в клинических исследованиях (15,9 против 25,3%). При этом терапия новыми антикоагулянтами сохраняла высокий уровень эффективности по предотвращению кар-диоэмболических инсультов и преимущества перед варфарином с точки зрения риска кровотечений [9].
В турецком исследовании NOAC-TURK study (New Oral Anticoagulants-Turkey), проведенном в 2016—2017 годах и включавшем больных, получавших антикоагулянты, было выявлено, что чаще всего в реальной практике назначался дабигатран. Больные, которым назначался апиксабан, были достоверно старше. По-видимому, у пациентов старшего возраста врачи делали выбор
в пользу апиксабана. При анализе частоты кровотечений на фоне антикоагулянтной терапии оказалось, что при приеме апиксабана она была меньшей, чем на фоне лечения другими антикоагулянтами: частота серьезных кровотечений составила 3/308 (0,9%) на фоне терапии апиксабаном в дозе 5 мг 2 раза в сутки, значимых кровотечений — 14/308 (4,5%), а для дозы 2,5 мг 2 раза в сутки - 4/156 (2,5%) и 14/156 (9%) соответственно. Всего кровотечения фиксировались у 5,6% больных, получавших апиксабан. Прием ривароксабана в дозе 20 мг/сут был независимо ассоциирован с увеличением риска кровотечений [10].
В корейском исследовании, включавшем больных с неклапанной ФП, пациенты, получавшие антикоагулянты, имели довольно высокий риск по шкале CHA2DS2-VASc (4,8; 4,6; 4,6 и 4,1 балла для апиксабана, дабигатрана, ривароксабана и варфарина соответственно). Больные также имели высокий риск кровотечений - показатель по шкале HAS-BLED 3,7; 3,6; 3,6 и 3,3 балла соответственно. Следует отметить, что пациенты, получавшие апиксабан, имели и наиболее высокий расчетный риск кардио-эмболических осложнений и геморрагий. Эффективность в отношении профилактики эмболического инсульта была сопоставимой при использовании всех новых пероральных антикоагулянтов и выше, чем при приеме варфарина. Риск кровотечений при приеме апиксабана и дабигатрана был ниже, чем при приеме варфарина и рива-роксабана [11].
В крупном популяционном исследовании ARISTOPHANES (Anticoagulants for Reduction in Stroke: Observational Pooled analysis on Health Outcomes and Experience of Patients), проведенном на основе электронных баз данных американских страховых компаний за период с 1 мая 2013 г. по 30 сентября 2015 г., оказалось, что риск ЖКК на фоне приема апиксабана был меньше, чем при лечении ривароксабаном и дабигатраном [12]. Был проведен также метаанализ исследований по эффективно-
сти и безопасности новых пероральных антикоагулянтов в реальной практике в азиатских популяциях. Из 4 применяющихся в настоящее время препаратов эдоксабан оказался наиболее эффективным при профилактике ишемических инсультов и внутричерепных геморрагий. Апиксабан был наиболее эффективным в отношении снижения риска комбинированной конечной точки инсульт + системные эмболии и более безопасным в отношении риска серьезных кровотечений и ЖКК [13].
Дополнительный риск кровотечений ассоциирован с наличием у пациента хронической болезни почек (ХБП). У таких больных имеется ряд ограничений в дозировании антикоагулянтов, так как большинство препаратов из группы ПОАК выводятся в значительной мере почками. Дабигатран не следует назначать пациентам с клиренсом креатинина <30 мл/мин/1,73 м2; ри-вароксабан и эдоксабан больным с клиренсом креатинина 15—49 мл/мин/1,73 м2 надо назначать в сниженных дозах. При этом апиксабан может назначаться в полной дозе даже больным ХБП, для использования сниженной дозы препарата нарушение функции почек должно сочетаться с другими факторами (возраст старше 80 лет или масса тела <60 кг) [14]. Эффективность апиксабана сохраняется при его использовании у больных ХБП. В ретроспективном исследовании, проведенном в Японии в период между 1 января 2010 г. и 31 декабря 2017 г. и включавшем данные, предоставленные 315 врачами общей практики из 87 госпиталей, сравнивали эффективность и безопасность апиксабана и варфарина у ранее нелеченых больных с неклапанной ФП. Всего в исследование было включено более 12 000 больных, однако после уравнивания групп варфарина и апиксабана по основным характеристикам в анализ вошло 2 группы по 4523 больных в каждой. На фоне терапии апиксабаном отмечалось снижение риска серьезных кровотечений (ОР 0,71; 95% ДИ 0,54-0,93; p = 0,01), а также риска инсульта (ОР 0,65;
Антнкоагулянтная терапия
95% ДИ 0,50-0,85; р < 0,01). Отдельно были проанализированы подгруппы больных с клиренсом креатинина более и менее 50 мл/мин/1,73 м2, при этом существенных различий между подгруппами в результатах исследования не выявлено [15].
У больных с ФП одной из часто встречающихся проблем является наличие сопутствующей сердечной недостаточности. Такие пациенты нуждаются в назначении антикоагулянтной терапии по общим принципам, однако часто имеют более высокий риск кровотечений в связи с сочетанием таких факторов риска, как возраст, нарушение функции почек, хроническая анемия и др. Всё это ставит вопрос о безопасности такой терапии. В ретроспективном когортном исследовании с использованием баз данных Администрации по делам ветеранов проанализировали безопасность антикоагулянтной терапии у больных с ФП и сердечной недостаточностью за период 2011-2017 годов. Были проанализированы данные 23 635 больных, получавших варфа-рин, и 25 823 больных, получавших ПОАК. Общее число кровотечений, частота серьезных кровотечений и частота смерти от любых причин были ниже на фоне лечения апиксабаном и дабигатраном в сравнении с варфарином. При лечении ривароксабаном существенных различий по риску кровотечений и смертности в сравнении с варфа-рином не выявлено. Пациенты часто имели нарушение функции почек, причем более чем у 20% больных отмечено ухудшение почечной функции. При этом у 10% больных дозу антикоагулянта пришлось изменить из-за ухудшения функции почек. Этот факт подчеркивает необходимость строгого контроля почечной функции у больных с ФП и сердечной недостаточностью [16].
Антнкоагулянтная терапия у пожилых
Отдельную и существенную проблему представляет организация антикоагулянт-ной терапии у пациентов пожилого возраста. Эта категория больных составляет
значительную часть пациентов с ФП, так как распространенность этого нарушения ритма увеличивается с возрастом. Больные пожилого возраста отличаются высокой коморбидностью, распространенностью деменции и других неврологических заболеваний. Характерным является наличие у части больных специфических гериатрических синдромов, например синдрома старческой астении (хрупкости). Возраст пациентов служит одновременно и значимым фактором риска кардиоэмболий, и фактором риска кровотечений. Для пациентов старших возрастных групп выбор анти-коагулянтного препарата является наиболее принципиальным. Использование антикоагулянтов у пациентов старшего возраста (>75 лет) было отдельно проанализировано в исследовании ARISTOPHANES. Оказалось, что у 34% больных этой возрастной группы имелся синдром старческой астении (хрупкости). Группы пациентов, у которых была инициирована терапия препаратами из группы новых пероральных антикоагулянтов, были уравнены по основным клиническим характеристикам. Было установлено, что в отношении предотвращения системных эмболий апиксабан и ри-вароксабан являлись более эффективными, чем варфарин. При лечении апиксабаном и дабигатраном частота серьезных кровотечений была ниже, чем при использовании варфарина, а для ривароксабана частота кровотечений соответствовала критерию "non-inferiority" ("не хуже") по отношению к варфарину [17].
Наличие клинических признаков синдрома старческой хрупкости в реальной практике является одним из факторов, ассоциированных с выбором врачей в пользу новых антикоагулянтов, а не АВК. В канадском исследовании, включавшем больных с ФП старше 65 лет, было показано, что при наличии признаков старческой хрупкости (>2 баллов по шкале CHESS (Changes in Health, End-stage disease, Signs, and Symptoms — изменения в состоянии здоровья, терминальная стадия заболевания,
признаки и симптомы)) новые антикоагулянты назначаются в 2,6 раза чаще, чем варфарин [18].
Следует отметить, что у пожилых пациентов с деменцией крайне высок риск отказа от назначения антикоагулянтной терапии, причем это редко бывает связано с наличием противопоказаний или высокими геморрагическими рисками. В специально проведенном анализе было установлено, что факторами, ассоциированными с неназначением антикоагулянтов у пожилых больных, являлись склонность к падениям, снижение мнестико-интеллектуаль-ных функций и потребность в постоянном уходе, а также анамнез перенесенных кровотечений. Эти данные подчеркивают значимость безопасности антикоагулянтного лечения для этой категории больных [19].
Для пожилых больных характерным является также назначение антикоагулянта в неадекватной дозировке. При проведении ретроспективного анализа назначенных доз пероральных антикоагулянтов было установлено, что у 39% пациентов старше 80 лет препараты назначались в неадекватной дозировке — у 34% доза была ниже рекомендуемой, у 5% — выше. Наиболее часто назначаемым антикоагулянтом в этой возрастной группе был апиксабан. В проведенном исследовании было выявлено, что среди наиболее значимых предикторов назначения неадекватной дозы антикоагулянта было использование антидепрессантов, а предиктором назначения антикоагулянта в рекомендованной дозе было наличие у пациента в анамнезе церебральных осложнений (инсультов или транзиторной ишемической атаки) [20].
В старшей возрастной группе особую сложность представляет удержание больного на необходимой терапии. Более вероятным достижение этой задачи оказывается на фоне терапии ПОАК, а не АВК. По данным британского когорного исследования, включавшего более 160 000 больных старшего возраста, вероятность неназначения ПОАК оказалась выше при наличии
в анамнезе деменции (ОР -0,34; 95% ДИ -0,35 ... -0,33), падений (ОР -0,17; 95% ДИ -0,18 ... -0,16), серьезных кровотечений (ОР -0,17; 95% ДИ -0,19 ... -0,15) и переломов (ОР -0,13; 95% ДИ -0,14 ... -0,12). При этом среди пожилых больных доля пациентов, продолжавших к концу 1-го года от момента назначения принимать варфа-рин, была выше, чем продолжавших принимать ПОАК (ОР 1,25; 95% ДИ 1,17-1,33), но к 3-му году терапии эта тенденция изменилась на противоположную (ОР 0,75; 95% ДИ 0,63-0,89) [21].
Вопросом, тесно связанным с проблемой удержания пожилых пациентов на терапии, является проблема развития де-менции. Известно, что для развития демен-ции ФП является одним из значимых факторов риска. Терапия антикоагулянтами способна уменьшить эти риски, видимо, за счет снижения вероятности микроэм-болий. Влияние новых антикоагулянтов и варфарина на риск деменции у пациентов с ФП изучалось в корейском исследовании. Частота новых случаев деменции составила 4,87 на 100 пациенто-лет (1,20 на 100 пациенто-лет для сосудистой деменции и 3,30 на 100 пациенто-лет для болезни Альцгеймера). Риски сосудистой деменции и болезни Альцгеймера были сопоставимы на фоне терапии варфарином и новыми антикоагулянтами. Применение новых антикоагулянтов оказалось более эффективным в отношении профилактики деменции у больных в возрасте от 65 до 74 лет (ОР 0,815; 95% ДИ 0,709-0,936) и у больных, перенесших инсульт (ОР 0,891; 95% ДИ 0,820-0,968) [22]. В румынском исследовании реальной клинической практики применение апиксабана было ассоциировано с более низким риском инсультов и психиатрических расстройств, чем использование аценокумарола. Риск деменции и депрессии статистически значимо не различался [23].
Одним из наиболее существенных факторов, определяющих более высокую эффективность пероральных антикоагулян-
Антнкоагулянтная терапия
тов в сравнении с АВК, является более высокая приверженность больных к терапии этими препаратами. В корейском исследовании CODE-AF (Comparison Study of Drugs for Symptom Control and Complication Prevention of Atrial Fibrillation), включавшем более 7000 больных с ФП, было установлено, что степень приверженности к приему новых пероральных антикоагулянтов была выше, чем к терапии варфарином, как среди наивных пациентов, которым антитромботическая терапия была назначена впервые, так и среди продолжавших терапию антикоагулянтами. Среди принимавших новые антикоагулянты процент пациентов, продолжавших терапию, оказался наиболее высоким на фоне лечения апиксабаном или эдоксабаном и был ниже при лечении ривароксабаном [24].
В израильском исследовании реальной клинической практики приверженность антикоагулянтам была проанализирована у 26 029 пациентов с ФП. Из них 10 284 больных (39,5%) получали апиксабан, 6321 (24,3%) - варфарин, 6290 (24,1%) - ри-вароксабан и 3134 (12,0%) — дабигатран. Приверженность лечению составила 88,9% для ривароксабана, 84,9% для апиксабана, 83,6% для дабигатрана и 55,8% для варфа-рина (p < 0,0001). Пожилой возраст был ассоциирован с более высокими показателями приверженности (p < 0,001). Социально-экономический статус не влиял на соблюдение режима приема лекарств [25]. Приверженность антикоагулянтам была также проанализирована в наблюдательном исследовании, проведенном в Нидерландах. О приверженности лечению судили по доле дней, охваченных приемом антикоагулянта. Приверженность считалась хорошей, если эта доля составляла >80%. В исследовании 4797 больных принимали апиксабан, 20 454 — ривароксабан и 18 477 - дабигатран. Средний возраст пациентов составлял 69 лет и не различался у больных, получавших разные препараты. Общая доля пациентов с высокой приверженностью терапии составила 76%. Доля
лиц с высокой приверженностью к приему препарата была наибольшей в группе апи-ксабана (87%), несколько ниже — в группе дабигатрана (80%) и самой низкой — в группе ривароксабана (69%). Предикторами плохой приверженности были возраст моложе 60 лет, отсутствие сопутствующей терапии и анамнез прекращения терапии любым антикоагулянтом в течение 1 года [26]. В многоцентровом наблюдательном исследовании, проведенном в 6 европейских странах между 2008 и 2015 г., оценивали приверженность терапии антикоагулянтами у больных с ФП. О приверженности судили по частоте замены терапии или отказов от терапии антикоагулянтами. Наиболее высокая приверженность лечению наблюдалась у больных, получавших апиксабан. У больных, лечившихся даби-гатраном, частота отказов и прекращения терапии в течение 1 года была самой высокой [27].
В крупнейшем на сегодняшний день исследовании на основании анализа базы данных US Medicare было проведено сравнение эффективности, безопасности и приверженности к двум наиболее часто назначаемым антикоагулянтам — апикса-бану и ривароксабану. Всего было проанализировано 227 572 случая назначения ри-вароксабана и 353 879 случаев назначения апиксабана. Апиксабан оказался более эффективным и безопасным по большинству клинически значимых параметров. При приеме ривароксабана существенно более высоким оказался риск любых ишемиче-ских и геморрагических событий, ишеми-ческих инсультов, краниальных и экстракраниальных кровотечений. Возможно, различия в эффективности связаны с различиями в приверженности к препаратам. Частота отказа от терапии ривароксабаном за период наблюдения составила 33,4%, от терапии апиксабаном — 30,4%. Также в группе апиксабана ниже была частота перехода на другие антикоагулянты (7,0 и 4,5% соответственно) [28].
В метаанализе 36 исследований, включавших 395 593 больных, была проанализирована приверженность к препаратам из группы ПОАК по доле больных, продолжавших предписанную терапию на 30-й, 60-й и 90-й дни после назначения. При любом сроке наблюдения самой высокой была доля больных, продолжавших принимать апиксабан. Для дабигатрана и ри-вароксабана отмечена более высокая доля отказов от терапии в разные сроки [29].
Таким образом, на сегодняшний день ПОАК не только доказали свою высокую эффективность и безопасность, но и широко вошли в практику лечения больных с ФП. Одним из наиболее безопасных препаратов этой группы является апиксабан,
выбор которого, в том числе в стандартной дозе, может быть оправдан у наиболее тяжелых категорий пациентов — пожилых больных, пациентов с ХБП и сердечной недостаточностью, больных, перенесших кровотечения. Использование апиксабана в терапевтической практике приводит помимо прочего и к увеличению приверженности больных лечению.
Статья подготовлена при финансовой поддержке компании Pfizer. Мнение автора может не совпадать с мнением компании Pfizer.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Options for Therapeutic Service in the Management of Patients with Atrial Fibrillation L.O. Minushkina
This review covers the benefits of using direct oral anticoagulants (DOACs) in real clinical practice. We provide up-to-date information from registries and observational studies. Features of antithrombotic treatment in elderly patients, the effects of DOACs on the risk of dementia are outlined. Data on the options for using DOACs in patients with a high risk of bleeding (impaired renal function, heart failure, prior history of hemorrhage) are presented. The issue of adherence to anticoagulant therapy is analyzed. Key words: atrial fibrillation, anticoagulants, safety, adherence to therapy.
