CC BY
29
Доставка абортивного материала в высушенном виде (на фрагментах марли) на сроках до 12 недель беременности нежелательна, так как при таких условиях не представляется возможным отделить следы эмбриона от материнских следов. Это может повлечь получение смешанного генотипа матери и ребенка и уменьшить степень достоверности исследования.
Таким образом, в целях получения достоверных результатов предлагаем соблюдать следующие условия по изъятию и проведению генетических исследований абортивного материала:
1. Изъятие абортивного материала производить на сроке более 7-8 недель беременности.
2. Доставлять абортивный материал на исследование в жидком, а не в высушенном виде, в течение первых суток после аборта, если нет условий для его длительного хранения.
3. Представлять на исследование образец потерпевшей (кроме абортивного материала и образца подозреваемого), для того чтобы вместо генотипа эмбриона не получить генотип матери, что может повлечь ошибочные экспертные выводы об исключении отцовства.
4. Применять специальные методы исследования для отделения биологических следов эмбриона от материнских следов на малых сроках беременности, такие как стереомикроскопическое исследование.
Применение описанной тактики и предложенных рекомендаций по изъятию, транспортировке, хранению и генетическому исследованию абортивного материала в случаях наступления беременности потерпевшей в результате преступлений против половой неприкосновенности и половой свободы личности позволит повысить эффективность и достоверность генетических исследований, получить необходимые доказательства вины подозреваемого и способствовать всестороннему рассмотрению дела.
Литература/References
1. Уголовный кодекс Российской Федерации: [федеральный закон № 63-Ф3: принят Гос. Думой 24 мая 1996 г.: по состоянию на 1 марта 2018 г.] Москва: ЭКСМО, 2018. 176 с. [Criminal Law of Russian: Federal Law of Russian Federation № 63-FZ of 24 May 1996. Moscow: EKSMO; 2018. 176 p. (In Russ.)].
2. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Об утверждении порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации» № 346н от 12 мая 2010 г. (Зарегистрировано в Минюсте РФ 10.08.2010 № 18111). П. 84. [Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation № 346н of 12 May 2010 «Ob utverzhdenii poryadka organizatsii i proizvodstva sudebno-meditsinskix ekspertiz v gosudarstvennyx sudebno-ekspertnyx uchrezhdeniyax rossiiskoi federatsii» (In Russ.)].
3. Иванов П.Л. Проблемы и перспективы молеку-лярно-генетических судебно-экспертных исследований в Российской Федерации. // Судебно-медицинская экспертиза. 2006. № 2. С. 38-44. [Ivanov P.L. Problems and Prospects of Genetics Forensic Examinats in Russian. Forensic-medical examination. 2006;(2):38-44 (In Russ.)].
4. Федеральный закон Российской Федерации № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации». [Federal Law of Russian Federation № 323-FZ of 21 November 2011. «Ob osnovakh okhrany zdorov'ya grazhdan Rossiiskoi Federatsii» (In Russ.)].
5. Методические указания № 98/253 «Использование индивидуализирующих систем на основе полиморфизма длины амплифицированных фрагментов (ПДАФ) ДНК в судебно-медицинской экспертизе идентификации личности и установления родства». М., 1999 (утверждены Минздравом РФ 19.01.1999 г). [Methodical instructions № 98/253 of 19 January 1999. «Ispol'zovanie individualiziruyushchikh sistem na osnove polimorfizma dliny amplifitsirovannykh fragmentov (PDAF) DNK v sudebno-meditsinskoi ekspertize identifikatsii lichnosti i ustanovleniya rodstva». Moscow, 1999 (In Russ.)].
6. Иванов П.Л. Молекулярно-генетическая индивидуализация человека и идентификация личности в судебно-медицинской экспертизе. Руководство по судебной медицине. Москва: Медицина; 2001. С. 491-529. [Ivanov P.L. Molekulyarno-geneticheskaya individualizatsiya cheloveka i identifikatsiya lichnosti v sudebno-meditsinskoi ekspertize. Rukovodstvo po sudebnoi meditsine. Moscow: Medicine; 2001:491-529 (In Russ.)].
7. Клинические рекомендации (протокол лечения) «Медикаментозное прерывание беременности». Москва, 2015 (утверждены Минздравом РФ 14.10.2015 г). [Klinicheskie rekomendatsii (protokol lecheniya) «Medikamentoznoe preryvanie beremennosti». Moscow, 2015 (In Russ.)].
УДК 611.441-073
ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ПРИЖИЗНЕННОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ИЗУЧЕНИИ АНАТОМИИ ОРГАНА
Муртазина Н.И., Луцай Е.Д.
ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, Оренбург, Россия (460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6), e-mail: [email protected]
Обзор литературы содержит сведения о существующих современных методах прижизненной визуализации щитовидной железы, их возможностях для изучения клинической топографической анатомии щитовидной железы человека в пренатальном и постнатальном периоде онтогенеза. Неуклонный рост патологии щитовидной железы требует от современной медицины разработки адекватных способов профилактики и лечения, одним из которых является микрохирургическое вмешательство. Особую роль имеют скри-нинговые обследования населения, направленные на раннее выявление патологии щитовидной железы и
мониторинг пациентов. Любой патологический процесс в щитовидной железе сопровождается изменением структуры и объема органа. Правильная оценка состояния паренхимы щитовидной железы позволяет предотвратить диагностические ошибки и адекватно выбрать объем оперативного вмешательства, что позволит избежать развития послеоперационного гипотиреоза и рецидивов заболевания. Сопоставление данных, полученных при прижизненной визуализации и при секционном исследовании, может позволить существенно расширить методы, подходящие для применения в фетальной хирургии.
Ключевые слова: щитовидная железа, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, радионуклидная диагностика, термография.
POSSIBILITIES OF MODERN METHODS OF THYROID INTRAVITAL IMAGING IN THE ORGAN ANATOMY STUDY
Murtazina N.I., Lutsay E.D.
Orenburg State Medical University, Orenburg, Russia (460000, Orenburg, Sovetskaya St., 6), e-mail: [email protected]
The literature review gives information on the existing modern methods of intravital imaging of the thyroid gland, their possibilities for studying clinical topographic anatomy of the human thyroid gland in prenatal and postnatal periods of ontogenesis. The steady growth of thyroid gland pathology requires development of adequate methods of prevention and treatment, one of which is microsurgery. Screening examination of the population, aimed at early detection of thyroid gland pathology and monitoring the patients, has a significant role. Any pathological process in the thyroid gland is accompanied by a change of the structure and volume of the organ. Correct estimation of the thyroid gland parenchima condition allows to prevent diagnostic errors and adequately evaluate the scope of operative intervention and avoid development of postoperative thyroprivia and the disease recurrence.Comparison of data obtained with intravital imaging and sectional study may allow to significantly expand the choice of methods applicable for fetal surgery.
Key words: thyroid gland, ultrasound, magnetic resonance imaging, computed tomography, radionuclide diagnostics, thermography.
Врожденный гипотиреоз встречается с частотой 1:4000 новорожденных, в 70-85% случаев имеет место гипотиреоз, связанный с дисэмбриогенезом, в 15-30% причиной являются дефекты синтеза тире-оидных гормонов [1]. Злокачественные новообразования щитовидной железы у детей до 15 лет в общей структуре онкологических заболеваний в 2016 году составили 1,4% (46 случаев). Женщины в 5-6 раз чаще болеют злокачественными новообразованиями щитовидной железы в отличие от мужчин. Прирост заболеваемости населения России новообразованиями щитовидной железы, по сравнению с 2006 годом, к 2016 году составил 24% [2].
Таким образом, в последние годы отмечается увеличение числа заболеваний щитовидной железы как среди взрослого, так и среди детского населения, что зависит не только от эндогенных причин, но и связано с состоянием экологии, широким использованием радиоактивных изотопов, рентгеновского излучения и др. В связи с этим обстоятельством интерес исследователей и практических врачей к вопросам профилактики, диагностики и лечения этих заболеваний, в том числе микрохирургическими методами, за последние десятилетия заметно вырос [3].
Цель данного обзора литературы - обобщение данных о существующих методах прижизненной визуализации щитовидной железы, а также сравнительный анализ методов диагностики.
На сегодняшний день разработаны и активно используются в практике различные варианты диагностических аппаратов. Их можно разделить на несколько групп: методы с использованием луча проходящего света, ультразвука, рентгеновских лучей, лазерных лучей и другие методы диагностики.
В древнегреческих и древнекитайских скульптурах 2700 г. до н.э. людей изображали с увеличен-
ной шеей, но еще про существование щитовидной железы не имели представления. Клавдий Гален (130-200 гг. н.э.) считал, что щитовидная железа участвует в голосообразовании. Первые представления о морфологии щитовидной железы появились в трудах Леонардо да Винчи (1452-1519), он подробно описал кровоснабжение и иннервацию органа, называл его «ларингеальной железой». В 1656 году Томас Уортон дал название органу от греческого «thyшs» - щит, как щит защищает органы шеи. В 1955 году О.В. Николаев выделил 5 степеней увеличения щитовидной железы, которые можно определить путем осмотра и пальпации. В 1994 году ВОЗ разработала международную классификацию зоба.
С появлением ультразвуковой диагностики в 50-х годах ХХ века появилась возможность изучать прижизненную анатомию щитовидной железы. Ультразвуковая диагностика позволяет изучить анатомию, топографию щитовидной железы на любом этапе онтогенеза. При трансвагинальном доступе с использованием высокоразрешающей эхографии щитовидная железа визуализируется в 12 недель внутриутробного развития, с 16-18-й недели - при трансабдоминальном сканировании. До 20-й нед. беременности как контуры, так и сама паренхима щитовидной железы идентифицируются условно. Поэтому оценка щитовидной железы плода на ультразвуковых аппаратах невысокого класса более реалистична, начиная с 20-й недели беременности. С 20-й недели ультразвуковое исследование щитовидной железы позволяет оценить эхо-структуру, эхогенность, границы, васкуляризацию органа, оценить анатомо-топографическую взаимосвязь щитовидной железы с окружающими структурами, ее диффузные изменения, позволяет провести дифферен-цировку очаговых образований органа. Оптимальным при изучении размеров щитовидной железы плода яв-
ляется использование горизонтального среза шеи на уровне верхушки легкого, располагая датчик перпендикулярно шее плода, при этом производят измерение периметра органа. При исследовании значение имеет положение плода - он должен находиться в переднем виде, что позволяет исключить акустические помехи от шейных позвонков [4, 5, 6]. В постнатальном периоде онтогенеза ультразвуковое исследование занимает одно из основных мест в диагностике заболеваний щитовидной железы. Для исследования щитовидной, паращитовидных желез и регионарных лимфатических узлов используются датчики с высокой частотой - от 5 до 13 МГц, линейного секторного или кон-вексного типа. Высокочастотные датчики 10-13 МГц позволяют детально оценить структуру органа, так как чем выше частота сканирования, тем меньше глубина проникновения, но выше качество визуализации. При нетипичном расположении органа загрудинно применяются секторные и конвексные датчики с частотой 3,5-5,0 МГц. Методика ультразвуковой допплерогра-фии щитовидной железы дает информацию о состоянии сосудистого русла, для получения более точных данных о кровотоке используют ряд допплеровских методик - цветовое допплеровское картирование и спектральный анализ кровотока. Таким образом, проведение ультразвукового исследования в режимах серой шкалы, тканевой гармоники, комплекса доп-плеровских методик, 3D- и 4D-ультразвукового сканирования позволяет избежать и значительно уменьшить количество лучевых и инвазивных методов исследования, также способствует выбору метода лечения. С использованием ультразвукового метода исследования можно определить детальные морфометриче-ские параметры органа, выявить изменения структуры органа, нодулярные образования (от 1 мм), оценить распространенность процесса на окружающие структуры, метастазы в регионарные лимфатические узлы (от 5 мм)[7]. Ультразвуковое сопровождение при проведении малоинвазивных манипуляций, таких как тонкоигольная, аспирационная биопсия, чрескожная этаноловая склеротерапия, интерстинальная лазерная деструкция, интрамедулярное введение лекарственных препаратов, повышает эффективность и прежде всего безопасность выполнения малоинвазивных манипуляций [8, 9]. Проведение малоинвазивных манипуляций, в том числе биопсии образований без УЗИ-контроля, считается нецелесообразным, так как в большинстве случаев узлы имеют очаги кистозной дегенерации, и только контроль УЗИ позволяет взять клеточный материал. Достоинствами данного метода являются неинвазивность, практически полное отсутствие противопоказаний, доступность, возможность использования в реальном времени, в любой плоскости и при любом положении тела исследуемого, использование на всех этапах диагностического поиска. Однако ультразвуковое исследование позволяет оценить состояние органа лишь к концу второго триместра беременности, также возникают сложности при заднем виде плода, у новорожденных может быть гипертонус, короткая шея [10].
Магнитно-резонансная томография (МРТ) является еще одним неинвазивным методом прижизненной визуализации щитовидной железы. Исследования показали, что МРТ не оказывает мутагенного, тератогенного действия на клетки зародыша, но МРТ не рекомендовано проводить ранее 18-й недели гестации, когда эмбрион наиболее чувствителен к внешним воздействиям. До
20-й недели беременности движения плода и его небольшие размеры снижают информативность метода. Результаты, полученные при МРТ плода на сроке более 20 нед. гестации, по информативности можно сравнить с результатами МРТ постнатального периода [11, 12]. В постна-тальном периоде МРТ также используется при спорных результатах ультразвукового исследования, загрудинном и ретротрахеальном расположении щитовидной железы, при исследовании пациентов в послеоперационном периоде - для определения успешности оперативного лечения, выявления рецидивов. МРТ дает информацию об анатомии щитовидной железы, позволяет определить то-пографо-анатомическое взаимоотношение его с соседними структурами [13]. Преимуществами метода являются отсутствие лучевой нагрузки на пациента, получение изображения в любой проекции и в любой плоскости без потери его качества, способность характеризовать типы ткани на основе интенсивности сигнала. Недостатками метода являются дороговизна, невозможность использования при клаустрофобии, наличии металлических им-плантов, кардиостимулятора.
Метод компьютерной томографии (КТ) более чем в 85% случаев позволяет детально оценить связь новообразований щитовидной железы с соседними анатомическими структурами, но, в отличие от МРТ, КТ хуже дифференцирует анатомические структуры из-за наличия в этой области тканей, близких по плотности. Показаниями для компьютерной томографии являются подозрение на новообразования щитовидной железы при преимущественно загрудинном, внутригрудном расположении, большие размеры зоба, увеличение регионарных лимфоузлов, метастазы в них, наличие новообразования в средостении по данным других методов исследования [14, 15, 16]. С учетом множества срезов, которые делают при КТ, возникает определенная лучевая нагрузка.
Радионуклидный метод диагностики с применением радиофармпрепаратов - 99шТс-пертехнетата и 99шТс-технетрила, с последующей двухфазной сцинтиграфией, позволяет оценить биологическую активность узловых образований щитовидной железы, образований в зонах регионарного и отдаленного метастазирования, выявленных путем физикального осмотра и УЗИ, оценить объем и радикальность оперативного лечения. Недостатком метода является то, что при радионуклидном исследовании небольшие образования размерами менее 1 см не визуализируются, высока вероятность «ложно положительных» и «ложно отрицательных» результатов. Т.е. метод может быть использован только совместно с другими методами диагностики [17,18].
Методом, который нечасто, но также может быть использован для оценки функционального состояния щитовидной железы, является термография. Основой данного метода является регистрация естественного теплового излучения живого организма, которая зависит от состояния циркуляторных и обменных процессов в тканях. Щитовидная железа характеризуется неглубоким залеганием и покрыта тонким слоем подкожно-жировой клетчатки. Проводить термографию можно многократно, так как не имеет противопоказаний. Изменение нормальной термографической картины щитовидной железы может наблюдаться при узловой патологии, при опухолевых процессах различного генеза [19]. Термография, как и радионуклидная диагностика, может быть использована только в комплексе с другими методами диагностики.
Таким образом, на сегодняшний день существует достаточное количество инструментальных методов прижизненной визуализации щитовидной железы, которые могут быть широко использованы для исследования анатомо-топографических особенностей щитовидной железы, морфометрии органа в разные периоды онтогенеза. В то же время для применения их внутриутробно к плоду существует ряд противопоказаний, что сужает возможность их применения. Все методы визуализации затратны и без показаний не проводятся. Рост патологии щитовидной железы требует от современной медицины разработки адекватных способов профилактики, диагностики и лечения, одним из которых является микрохирургическое вмешательство, требующее детальных сведений об анатомии внутренних органов плода.
Литература/References
1. Gruters A., Biebermann H., Krude H. Molecular pathogenesis of congenital hypothyroidism. Hot Thyroidology. 2002;4:210.
2. Каприн А.Д., Старинский В.В. Злокачественные новообразования в России в 2016 году. М., 2018. 256 c. [Kaprin A.D., Starinsky V.V. Malignant tumors in Russia in 2016. Moscow, 2018. 256 p. (In Russ.)].
3. Филатов А.А., Ветшев П.С., Филимонов Ф.Б. Роль компьютерной томографии в дифференциальной диагностике загрудинного зоба. // Радиология - практика. 2002. № 3. С. 32-34. [Filatov A.A., Vetshev P.S., Filimonov F.B. Rol kompyuternoi tomografii v differentsialnoi diagnostike zagrudinnogo zoba. Radiologiya - praktika. 2002;3:32-34 (In Russ.)].
4. Медведев М.В., Алтынник Н.А. Нормальная ультразвуковая анатомия плода. 1-е изд. М., Реал Тайм. 2008. 147 c. [Medvedev M.V., Altyinnik N.A. Normalnaya ultrazvukovaya anatomiya ploda. 1 izd. Moscow; Real Taym. 2008. 147 p. (In Russ.)].
5. Achiron R., Rotstein Z., Lipitz S., Karasilc A., Seidman D.S. The development of the foetal thyroid: in utero ultrasonographic measurements. Clin Endocrinol. 1998;48(3):259-264.
6. Ho S.S., Metreweli C. Normal fetal thyroid volume, Ultrasound. Obstet. Gynecol. 1998. Feb. 11(2):118-22.
7. Argalia G., De Bernardis S., Mariani D. et al. Ultrasonographic contrast agent: evaluation of time-intensity curves in the characterization of solitary thyroid nodules. Radiol. Med. (Torino). 2002;103(4):407-413.
8. Гусева Т.В. Хирургическая и ультразвуковая анатомия щитовидной железы: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Воронеж, 2011. 9 с. [Guseva T.V. Khirurgicheskaya i ultrazvukovaya anatomiya schitovidnoi zhelezy [dissertation]. Voronezh; 2011. 9 p. (In Russ.)].
9. Логачева Т.С. Методические и клинические аспекты ультразвукового нормирования объема щитовидной железы у новорожденных. // Сборник научных работ молодых ученых РМАПО. М., 2001. С. 59-61. [Logacheva T.S. Metodicheskie i klinicheskie aspekty ultrazvukovogo normirovaniya ob'ema schitovidnoi zhelezy u novorozhdennykh. Sbornik nauchnykh rabot molodykh uchenykh RMAPO. Moscow, 2001:59-61 (In Russ.)].
10. Видюков В.И., Касаткина Ю.Н., Перфильев О.М. Объем щитовидной железы и методы ее определения. // Вестник рентгенологии и радиологии. 2006. № 3. С. 24-30. [Vidyukov V.I., Kasatkina Yu.N., Perfilev O.M. Volume of
the thyroid gland and methods of its determination. Vestnik rentgenologii i radiologii. 2006;3:24-30 (In Russ.)].
11. Бояджан Г.Г., Тарджиманова Л.М. Магнитно-резонансная томография в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы. // Материалы Всероссийского научного форума «Радиология 2005». М., 31 мая - 3 июня 2005. С. 50-52. [Boyadzhan G.G., Tardzhimanova L.M. Magnitno-rezonansnaya tomografiya v differentsialnoi diagnostike uzlovyh obrazovanii schitovidnoi zhelezy. Materialy Vserossiiskogo nauchnogo foruma «Radiologiya 2005». Moscow, 31 May - 3 June. 2005:50-52 (In Russ.)].
12. Колокасидис И.В., Ахадов Т.А., Снигирев Р.Я. Магнитно-резонансная томография в исследовании щитовидной железы. // Вестник рентгенологии и радиологии. 2000. № 4. С. 43-46. [Kolokasidis I.V., Ahadov T.A., Snigirev R.Ya. Magnetic resonance imaging in the study of the thyroid gland. Vestnik rentgenologii i radiologii. 2000;4:43-46 (In Russ.)].
13. Bozgeyik Z., Coskun S., Dagli A.F. et al. Diffusion-weighted MR imaging of thyroid nodules. Neuroradiology. 2012;51(3):193-198.
14. Маркова E.H. Трехмерная виртуальная томография и ультразвуковая ангиография в диагностике узловых образований щитовидной железы: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2004. 131с. [Markova E.H. Trehmernaya virtualnaya tomografiya i ultrazvukovaya angiografiya v diagnostike uzlovyih obrazovaniy schitovidnoy zhelezy. [dissertation]. Moscow; 2004. 131 p. (In Russ.)].
15. Фатеев И.Н. Закономерности микрохирургической, ультразвуковой и компьютерно-томографической анатомии щитовидной железы и их клиническое значение: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Уфа, 2008. [Fateev I.N. Zakonomernosti mikrokhirurgicheskoi, ultrazvukovoi i kompyuterno-tomograficheskoi anatomii schitovidnoi zhelezy i ikh klinicheskoe znachenie. [dissertation]. Ufa; 2008 (In Russ.)].
16. Cui Y., Zhang Z., Li S., Li L., Zhang H., Li Z. Diagnosis and surgical management for retrosternal thyroid mass. Chin. Med. Sci. J. Sep. 2002;17(3):173-177.
17. Плешкова Н.М. Динамическая и статическая сцинтиграфия с Тс-пертехнетатом при узловых поражениях щитовидной железы. // Актуальные вопросы эндокринологии. 1997. № 76. С. 88. [Pleshkova N.M. Dynamic and static scintigraphy with TC-Pertechnetate for nodular lesions of the thyroid gland. Aktualnye voprosy endokrinologii. 1997;76:88 (In Russ.)].
18. Ширяев С.В., Зайцев Т.И., Тлиш Э.Х., Павловская А.И., Божков В.П., Полоцкий Б.Е. Сцинтиграфия с 99гаТс-технетрилом в выявлении метастазов рака щитовидной железы (случай из практики). // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2001. Т. 46. № 5. С. 68-70. [Shiryaev S.V., Zaytsev T.I., Tlish E.H., Pavlovskaya A.I., Bozhkov V.P., Polotsky B.E. Scintigraphy with 99mTc-Technetril in the detection of metastatic thyroid cancer (clinical case). Meditsinskaya radiologiya i radiatsionnaya bezopastnost. 2001;46(5):68-70 (In Russ.)].
19. Великолуг К.А., Шавцова Е.А., Попова В.А. Оценка функциональной активности щитовидной железы при беременности путем инфракрасной термографии. // Экология человека.1997. № 1. С. 17-18. [Velikolug K.A., Shavtsova E.A., Popova V.A. Evaluation of functional activity of the thyroid gland during pregnancy by infrared thermography. Ekologiya cheloveka. 1997;1:17-18 (In Russ.)].
