CC BY
63
ВОЗМОЖНОСТИ РЕКОНСТРУКЦИИ ОРБИТЫ И ПРИДАТОЧНОГО АППАРАТА ГЛАЗА У БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА
Маланчук В.А., доктор мед. наук, профессор, член-кор. НАМН Украины, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии НМУ им. А.А. Богомольца, Киев
Астапенко Е.А., канд. мед. наук, доцент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии НМУ им. А.А. Богомольца, Киев Чепурной Ю.В., канд. мед. наук, ассистент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии НМУ им. А.А. Богомольца, Киев
Malanchuk V.O., Astapenko O.O., Chepurnii U.V.
O.O.Bohomolets National Medical University, Kiev, Ukraine Ways of reconstruction of the orbit and the additional aparatus of an eye in patients of the midle facial zone
Резюме. Представлены результаты исследования структуры травматизма средней зоны лица за 2004-2009годы по данным клиники кафедры хирургической стоматологи и челюстно-лицевой хирургии НМУ имени О.О. Богомольца (Киев, Украина). Описаны подходы к лечению больных с повреждениями глазницы, принципы восстановления целостности орбиты и придаточного аппарата глаза, а также результаты реабилитации, представлен клинический случай.
Ключевые слова: переломы средней зоны лица, повреждения глазницы. Современная стоматология. — 2013. — №2. — С. 46-48.
Resume. In this work the results of research of structure of traumatism of middle facial zone are presented for2004-2009. Information is pointed in regard to surgical tactic for patients with the fractures of orbit, principles of renewal of orbit and additional apparatus of eye, and also results of rehabilitation of injured persons and the clinical case are presented. Keywords: fracture of middle facial zone, injuries of eye orbit. Sovremennaya stomatologiya. — 2013. — N2. — P. 46-48.
Проблема травматизма челюстно-лицевой области не теряет актуальности, с каждым годом растет число пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой области. Среди костей лицевого черепа наиболее часто травмируется нижняя челюсть, растет и количество травматических повреждений средней зоны лица (СЗЛ) [2, 3, 6]. По данным клиники кафедры хирургической стоматологи и челюстно-лицевой хирургии НМУ имени О.О. Богомольца (Киев, Украина), за 20 лет (с 1984 по 2005 г.) частота переломов скулового комплекса (СК) выросла с 8,5 до 18,3%, переломов верхней челюсти - с 1,7 до 10,4% [5, 6].
Травматические повреждения СЗЛ часто сопровождаются эстетическими нарушениями в результате деформации костей лицевого черепа, а также функциональными нарушениями (бинокулярного зрения, слёзоотведения, дренажной функции придаточных пазух носа, носового дыхания, обоняния), повреждениями придаточного аппарата глаза, дисфункциями жевательных мышц. Асимметрия костей лицевого черепа, смещение глазного яблока, стойкое слёзотечение обезображивают лицо пострадавшего, что тяжело отражается на его психическом состоянии. Поэтому лечение таких больных требует наилучшего эстетического результата с восстановлением нарушенных функций [1, 4-5].
В клинике кафедры хирургической стоматологи и челюстно-лицевой хирургии НМУ имени О.О. Богомольца с 2006 по 2011 г. на лечении пребывали 143 пациента с переломами средней зоны лица различной давности и этиологических причин возникновения. Всем пострадавшим проводили рентгенографию лицевого черепа в двух проекциях, по показаниям применяли спиральную компьютерную томографию с 3й-реконструкцией, создавали стереоли-тографические модели. По необходимости проводили офтальмологическое обследование, вычисляли изменения объема орбиты глаз, исследовали слёзоотведение известными и разработанными нами методами [5-7, 15].
В числе госпитализированных соотношение мужчин и женщин было 5:11. Средний возраст пациентов составил 31,4±11,8 года. Доля пострадавших с переломами СЗЛ составила 30,4%. Переломы СК диагностировались у 26,6% пациентов, находившихся на лечении по поводу переломов костей лицевого черепа. 9,1% пострадавших госпитализировались с переломами верхней челюсти, при этом у 6% пациентов переломы верхней челюсти сочетались с повреждениями других костей СЗЛ. Среди всех пациентов с травмами костей лица переломы костей носа диагностировались у 5,2% пациентов, изолированными они были только в 0,4% случаев.
Выбор метода лечения зависел от вида перелома, давности травмы, наличия сопутствующих повреждений, других условий. Использовались известные и разработанные нами методы лечения [5-7, 13, 15]. Основными причинами переломов костей средней зоны лицевого черепа были криминальная травма (52,4%), транспортная (22,8%), бытовая (17,4%), производственная (2,9%), спортивная (4,5%) травмы.
Со свежими переломами находились на лечении 68,5% пострадавших, с застарелыми - 18,3%, с неправильно консолидированными - 13,2%.
Повреждение целостности стенок орбиты (глазницы) сопровождается увеличением объема орбиты и смещением орбитального содержимого в рядом расположенные полости. Это создает предпосылки для возникновения эстетических (смещение глазного яблока, нарушения положения век и т.д.) и функциональных нарушений (диплопия, снижение остроты зрения, птоз) [5, 10, 15, 17, 18]. Переломы СК также могут приводить к смещению точки фиксации латеральной и медиальной кантальной связки и укорочению глазной щели.
Переломы назо-орбитального комплекса в основном приводили к повреждению дополнительного аппарата глаза - медиальной кантальной связки и слёзоотводящих путей.
46 ©©ВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013
Рис. 3. Этапы репозиции, металлостеосинтеза скулового комплекса с венечного доступа
Исходя из сказанного, целью лечения больных с переломами СЗЛ, должно быть восстановление целостности лицевого черепа с обеспечением положительного функционального и косметического результата для полной реабилитации пострадавших. Поэтому при лечении мы учитывали давность и причины возникновения травмы, характер и направление смещения отломков, наличие костных дефектов, изменение объема орбиты, состояние слёзоотводящих путей, оценивали ситуацию относительно целостности и положения точек фиксации кантальных связок, форму и размер глазной щели.
Рис. 4. 3D-реконструкция лицевого черепа пациентки К. после операции
В случае свежих и застарелых переломов проводили репозицию отломков общеизвестными методиками, в случае отсутствия условий для обеспечения стабильности репозиции прибегали к дополнительной фиксации СК. Основной точкой фиксации считался скуло-лобный шов, что позволяло предупреждать смещение кости вниз под действием силы гравитации и тяги жевательной мышцы. Таким образом достигали сохранения вертикальных соотношений в положении СК. Дополнительно проводили фиксацию в области скуло-альвеолярного гребня. Также при необходимости выполняли остеосинтез в области скуловой дуги, нижнеорбитального края. В роли
фиксаторов использовали титановые мини-пластины и резорбтивные пластины из полиуретана (рис. 1).
Открытие зон перелома костей СЗЛ, репозиции и фиксации костных фрагментов осуществляли комбинацией нескольких хирургических доступов: внутриротовым, разрезом по латеральному краю орбиты, по верхней пальпебральной складке, нижнеорбитальным, трансконъюнктивальным, субцилиарным, коронарным. Костные дефекты устраняли посредством костных аутотрансплантатов, дефекты дна орбиты восстанавливали реконструктивными титановыми пластинами [8, 9, 12, 14, 16].
Больные с неправильно консолидированными переломами СЗЛ представляли собой наиболее сложную группу для реабилитации, поскольку приходилось иметь дело со сложившимися посттравматическими деформациями, которые сопровождались комплексом стойких функциональных нарушений. Лечение данного контингента пациентов требовало проведения не только рефрактуры и репозиции отломков с последующей их фиксацией, а в ряде случаев пластических остеотомий, реконструкции не только формы орбиты, но и восстановления орбитального и ретробульбарного объема. При планировании оперативных доступов к СЗЛ необходимо учитывать возможность проведения пластики слё-зоотводящих путей и медиальной или латеральной кантопексии с обеспечением удовлетворительного косметического результата лечения.
Ниже описан клинический случай комплексного лечения пациентки с повреждениями средней зоны лица [3-5, 10, 11, 15].
Клинический случай (рис. 2-4)
Больная К., обратилась с жалобами на асимметрию лица, опущение верхнего века. Со слов больной, три недели назад в результате ДТП она получила травму лица и ранение левой лобной области. Объективно: лицо асимметрично за счет деформации средней зоны лица - левый глаз расположен значительно ниже правого, левая глазная щель укорочена. В лобной области над левой бровью рана после первичной хирургической обработки, переходящая на левый скат носа, вторая рана в области левой брови. Птоз верхнего века левого глаза.
В области левого нижнеорбитального края при пальпации ощущение провала, левосторонний энофтальм, латеральный телекантус.
На томограммах костей СЗЛ обнаружен фрагментированный перелом левого СК (рис. 2). Установлен диагноз: травматический застарелый перелом СК, птоз
Рис. 1. Фиксация костных фрагментов накостными пластинами:
1 - резорбтивная полиуретановая пластина с винтами в области скуловой дуги,
2 - титановая пластина с винтами в области нижнеорбитального края (трансконъюнктивальный доступ)
Рис. 2. Внешний вид больной К. и 30-реконструкция ее лицевого черепа после травмы
©©ВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2©1© 47
Обмен ©ПЫТ©М
верхнего века левого глаза, латеральный левосторонний телекантус.
На первом этапе больной проведено восстановление целостности лицевого скелета путем репозиции и металлостеосинтеза СК с реконструкцией дна левой орбиты титановой реконструктивной пластиной с использованием венечного, внутрирото-вого и трансконъюнктивального доступов (рис. 3).
Следующий этап - устранение энофталь-ма и латеральная кантопексия. В результате лечения восстановлена целостность лицевого черепа женщины, устранены энофтальм и телекантус (рис. 4).
Выводы:
1. Частота переломов СЗЛ в последние годы возросла и составляет 30,4%. Данные повреждения сопровождаются нарушениями целостности орбиты, что может приводить к смещению глазного яблока и повреждениям дополнительного аппарата глаза.
2. При хирургическом лечении переломов СЗЛ в качестве фиксаторов целесообразно
использовать пластины с винтами, в частности из полиуретановой композиции, не требующие дальнейшего их удаления.
3. При необходимости реконструкции дна орбиты для нормализации ее объема и положения глазного яблока целесообразно применять титановые реконструктивные пластины.
4. Планировать реконструктивные операции для восстановления целостности орбиты следует с учетом возможности устранения повреждений придаточного аппарата глаза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Азарченко К.Я. // Вестн. хирургии. - 1998. - №6. -С.54-57.
2. Бельченко В.А. Черепно-челюстно-лицевая хирургия: руководство для врачей. - М., 2006. - 340 с.
3. Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. - Витебск, 1998. - 407 с.
4. Логвиненко 1.П. Лкування переломiв вилицевого комплексу, що призвели до змш об'ему орбiти: автореф. дис. ...канд. мед. наук. - КиУв, 2005. - 24 с.
5. Маланчук В.А. Хирургическое лечение переломов скулового комплекса в зависимости от давности
травмы: автореф. дис. ...канд. мед. наук. - Киев, 1984. - 24 с.
6. Швырков М.Б. Афанасьев В.В, Стародубцев В.С. Неогнестрельные переломы челюстей. - М., 1999. -336 с.
7. Baumann A, Ewers R. // J. Oral Maxillofac. Surg. -2001. - Vol.59, N3. - P.287-291.
8. Consolo U, Ronchi P. // J. Cranio-Maxillo-Facial Surg. - 1996. - Vol.24, N1. - P. 30.
9. Craniofacial traumas: immediate and delayed treatement / R.Becelli, G.Renzi, M.Perugini [et al.] // J. Craniofac. Surg. - 2000. - Vol.11, N3. - P.265-269.
10. Dawson K.N, Pirinjian G. // Ann. R. Austral. Coll. Dent. Surg. - 2000. - Vol.15. - P.343-348.
11. Dolan R.W., Smith D.K. // Arch. Facial. Plast. Surg. -2000. - Vol.2, N3. - P.181-186.
12. Ellis E. 3rd, Kittidumkerng W // J. Oral Maxillofac. Surg. -1996. - Vol.54, N4. - P.386-400.
13. FoxA.J., TatumS.A.// Arch. Facial. Plast. Surg. - 2003. -N5. - P.259-262.
14. HammerB. Orbital Fractures: diagnosis, operative treatment, secondary corrections. - Hogrefe and Huber Publishers, 1995. - 100 p.
15. KhanAayeshaM, VarvaresMark A.// In: Otolaryngol. Clin. N. Am. - 2006. - Р.895-909.
16. Medial orbital wall blowout fracture with medial rectus muscle entrapment / VL.Cumberworth, P.W.Valentine, J.McEwan [et al.] // Int. J. Clin. Pract. - 1997. - Vol.51, N7. - P.474-475.
17. Ophthalmic involvment in cranio-facial trauma / S.Amrith, S.M.Saw, TC.Lim [et al.] // J. Cranio-Maxillo-Facial Surg. -2000.- Vol.28, N3. - P.140-147
18. Pearl R.M. // Clin. Plastic. Surgery. - 1992. - Vol.19, N1. - P.111.
Поступила 23.05.2013
