CC BY
18
DOI: 10.21294/1814-4861-2020-19-5-35-43 УДК: 616.31+616.321]-006.6-089.844-06:612.789.1
Для цитирования: Красавина Е.А., Чойнзонов Е.Л., Кульбакин Д.Е., Балацкая Л.Н., Зангиева К.А. Возможности речевой реабилитации больных раком полости рта и ротоглотки после реконструктивно-пластических операций. Сибирский онкологический журнал. 2020; 19(5): 35-43. - doi: 10.21294/1814-4861-2020-19-5-35-43. For citation: Krasavina E.A., Choynzonov E.L., Kulbakin D.E., Balatskaya L.N., Zangieva K.A. Speech rehabilitation of patients with oral cavity and oropharyngeal cancers after reconstructive surgery. Siberian Journal of Oncology. 2020; 19(5): 35-43. - doi: 10.21294/1814-4861-2020-19-5-35-43.
ВОЗМОЖНОСТИ РЕЧЕВОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОЛОСТИ РТА И РОТОГЛОТКИ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
Е.А. Красавина1, Е.Л. Чойнзонов12, Д.Е. Кульбакин12, Л.Н. Балацкая1, К.А. Зангиева2
Научно-исследовательский институт онкологии, Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук, г. Томск, Россия1 Россия, 634009, г Томск, пер. Кооперативный, 5. E-mail: krasavinaea@mail2000.ru1 ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Томск, Россия2
Россия, 634050, г Томск, Московский тракт, 22
Аннотация
При оперативных вмешательствах по поводу злокачественных новообразований полости рта и ротоглотки удаляются значительные объемы тканей, что сопровождается нарушением речевой функции. Применение реконструктивно-пластических методик для замещения возникших анатомических дефектов позволяет создать функциональную основу для восстановления речи. Цель исследования - сравнить эффективность и сроки восстановления речевой функции больных раком полости рта и ротоглотки после хирургического лечения с применением различных методик реконструктивно-пластических операций возмещения послеоперационных дефектов полости рта и ротоглотки. Материал и методы. Проанализированы результаты речевой реабилитации 56 больных раком органов полости рта и ротоглотки II—IV стадии в возрасте от 26 до 70 лет, которым выполнено хирургическое вмешательство в объеме гемиглоссэктомии или глоссэктомии с реконструктивно-пластическим компонентом на этапе комбинированного лечения. Реабилитационные мероприятия выполнялись по методике, разработанной в отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии Томского НИМЦ. Состояние речевой функции оценивалось до начала комбинированного лечения, до и после завершения речевой реабилитации. Результаты. После хирургического этапа комбинированного лечения у всех обследованных больных отмечаются нарушения речевой функции, их степень варьировала от искажения произносительной стороны речи до полного отсутствия речевого общения — у 5 (71,4) % и 4 (80 %) пациентов после глоссэктомии. Речевая реабилитация начиналась на 16—32-е сут после операции. На первых этапах целью упражнений являлось восстановление активности и координации работы мышц артикуляционного аппарата, речевого выдоха и реконструированного языка, далее приступали к коррекции звукопроиз-ношения. Послеоперационная речевая реабилитация позволила улучшить состояние речевой функции в 100 % случаев (56 больных). Добиться полного восстановления речи удалось у 7 пациентов (12,5%), чаще всего в группе больных после гемиглоссэктомии с реконструкцией свободным реваскуляризиро-ванным лоскутом. В группах больных после глоссэктомии амплитуда и координация движений, которых можно достичь с помощью выполнения артикуляционных упражнений для реконструированного языка, зависят от величины оставшейся части собственных тканей. Заключение. Лучшие показатели по всем исследуемым параметрам были получены в группе больных после гемиглоссэктомии с реконструкцией свободным реваскуляризированным лоскутом. В группах больных после глоссэктомии исследуемые показатели не имели статистически значимых отличий.
Ключевые слова: рак органов полости рта и ротоглотки, нарушения речевой функции, речевая реабилитация, глоссэктомия, гемиглоссэктомия, реконструктивно-пластические операции.
Красавина Елена Александровна, krasavinaea@mail2000.ru СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2020; 19(5): 35-43
SPEECH REHABILITATION OF PATIENTS WITH ORAL CAVITY AND OROPHARYNGEAL CANCERS AFTER RECONSTRUCTIVE
SURGERY
E.A. Krasavina1, E.L. Choynzonov12, D.E. Kulbakin12, L.N. Balatskaya1, K.A. Zangieva2
Cancer Research Institute, Tomsk National Research Medical Center, Russian Academy of Sciences, Tomsk, Russia1
5, Kooperativny Street, 634050-Tomsk, Russia. E-mail: krasavinaea@mail2000.ru1 Siberian State Medical University, Tomsk, Russia2 2, Moskovsky Trakt, 634050-Tomsk, Russia2
Abstract
Oral cavity and oropharyngeal cancers usually require extensive surgeries accompanied by damages to anatomical structures and impaired speech function. The use of reconstructive-plastic techniques to replace defects after surgical resection allows the creation of a favorable functional basis for speech restoration. The purpose of the study was to compare the effectiveness and terms of speech restoration in patients with oral cavity and oropharyngeal cancers after surgical treatment using various reconstructive surgery techniques to restore postoperative defects. Material and Methods. Speech rehabilitation results were analyzed in 56 patients with stage II—IV oral cavity and oropharyngeal cancers. The age of the patients ranged from 26 to 70 years. The patients underwent either hemiglossectomy or glossectomy followed by reconstructive surgery. Postoperative speech rehabilitation was performed according to the technique developed in the Department of Head and Neck Tumors of the Cancer Research Institute. Speech function was assessed before starting treatment, at the beginning of treatment and after completion of speech rehabilitation. Results. After surgery, all patients demonstrated impaired speech function, ranging from distorted pronunciation to the complete absence of verbal communication for 5 (71.4%) and 4 (80%) patients from Ib and IIb respectively. Speech rehabilitation started 16 to 32 days after surgery. Restoration of the activity and coordination of the articulatory apparatus muscles, speech exhalation and reconstructed tongue was followed by a sound pronunciation. Postoperative speech rehabilitation allowed improvement of speech function in 100 % of cases (56 patients). A complete speech restoration was achieved for 7 patients (12.5%). The majority of these patients were from the group with hemiglossectomy. In the group of patients with glossectomy, the amplitude and coordination of movements, which could be achieved by performing articulation exercises for the reconstructed tongue, depended on the size of the remaining part of their own tissues. Conclusion. Good values of all studied parameters were observed in patients, who underwent hemiglossectomy followed by reconstruction with a free revascularized flap. No statistically significant differences between the studied parameters were found in patients, who underwent glossectomy. Speech restoration parameters were significantly better in the group of patients with hemiglossectomy and reconstruction with a free revascularized flap than in the group of patients with glossectomy).
Key words: oral cavity and oropharyngeal cancers, impaired speech function, speech rehabilitation, hemiglossectomy, glossectomy, reconstructive surgery.
Введение
Речь - высшая психическая функция, которая является основным средством выражения мысли, присуща только человеку [1]. Полноценное речевое функционирование является важным компонентом социального взаимодействия, обеспечивающим поддержание межличностных отношений, осуществление трудовой и социальной деятельности. Нарушения речевой функции у больных, перенесших хирургическое лечение по поводу рака органов полости рта и ротоглотки, ведут к неполноценности одной из сфер социализации -общению. Это влечет за собой изменение, а в некоторых случаях полное отсутствие социального и культурного пространства, а также ставит
под угрозу возможность полноценного речевого общения и как следствие изменение трудового и социального статуса. Изменение связи с социумом психологически тяжело переживается пациентами и требует обязательной коррекции [2].
В России с 2008 по 2018 г. отмечалось увеличение заболеваемости раком полости рта и ротоглотки [3]. Большинству пациентов с впервые выявленным злокачественным новообразованием показано комбинированное лечение, неотъемлемой частью которого остается радикальная операция. Следствием хирургического вмешательства являются тяжелые функциональные нарушения речи, дыхания, голосообразования, актов жевания и глотания пищи. Нарушения носят многоплановый,
устойчивый характер и поддаются лишь частичной коррекции [2, 4-6]. Нарушение речевой функции для большинства больных является тяжелой психологической травмой, которая ставит их перед необходимостью менять привычный образ жизни, порой профессию.
В настоящее время в мире разрабатываются оперативные вмешательства, объединяющие принципы радикальности онкологического лечения и реконструктивно-пластической хирургии. Внедрение микрососудистой техники с использованием различных донорских тканей позволяет одномоментно заместить возникающие дефекты и открывает дополнительные возможности для функциональной реабилитации пациентов после обширной операции [7-9]. Эффективность лечения данной патологии должна оцениваться не только по непосредственным и отдаленным результатам, но и по функциональным показателям, характеризующим качество жизни. Залогом успешной послеоперационной речевой реабилитации больных раком полости рта и ротоглотки является продуманный план оперативного вмешательства с использованием оптимальных реконструктивно-пластических методик, учитывающих распространенность опухолевого процесса и индивидуальные особенности пациента [9, 10].
Целью исследования является сравнение эффективности и сроков восстановления речевой функции больных раком полости рта и ротоглотки после хирургического лечения с применением различных методик реконструктивно-пластических операций для возмещения послеоперационных дефектов полости рта и ротоглотки.
Материал и методы
В исследование включены 56 больных раком органов полости рта и ротоглотки II-IV стадии, которые получали комбинированное лечение и речевую реабилитацию в НИИ онкологии Томского НИМЦ в период с 2012 по 2019 г. Мужчин - 30 (53,6 %), женщин - 26 (46,4 %), возраст варьировал от 26 до 70 лет, 43 (76,8 %) пациента были в возрасте до 60 лет. Согласно международной классификации TNM 8-го пересмотра, по распространенности опухолевого процесса больные разделились следующим образом: T1 - 2 (3,6%), T2 - 32 (57,1%), T3 - 18 (32,1%), T4 - 4 (7,2%), N1 - 13 (23,2%), N2 - 5 (8,9%).
Больным раком органов полости рта и ротоглотки II-IV стадии показано комбинированное лечение, сочетающее хирургическое вмешательство и лучевую терапию в различной последовательности. Соотношение больных в сравниваемых группах с пред- и послеоперационной лучевой терапией не имело статистически значимых отличий.
Всем пациентам, включенным в исследование, выполнялись следующие объемы резекции: ге-миглоссэктомия (ГГЭ) или глоссэктомия (ГЭ).
Объем гемиглоссэктомии включал резекцию У подвижной части языка без корня с резекцией мышц дна полости рта, подъязычной слюнной железы на стороне поражения. Объем глоссэктомии включал полное удаление подвижной части языка без корня с резекцией мышц дна полости рта и подъязычной слюнной железы с одной или двух сторон. В 8 (14,3 %) случаях при тесном прилежании и распространении опухоли на слизистую альвеолярного отростка нижней челюсти выполнялась горизонтально-плоскостная резекция нижней челюсти с сохранением ее непрерывности. Всем больным, включённым в исследование, одновременно с операцией на полости рта выполнялась лимфодиссекция шеи с одной - 30 (53,6 %) или с двух - 26 (46,4%) сторон.
Пациенты были разделены на две группы в зависимости от способа реконструкции языка и полости рта. В первую группу вошло 36 (64,3%) больных, которым реконструкция языка была выполнена при помощи ротированных лоскутов. В данной группе больные были разделены на две подгруппы в зависимости от объема резекции: Ia (гемиглоссэктомия) - 29 (51,8%) и 1б (глоссэкто-миия) - 7 (12,5%). Для реконструкции языка при выполнении гемиглоссэктомии использовался подбородочный лоскут, при глоссэктомии - пек-торальный лоскут.
Во вторую группу вошло 20 (35,7%) больных, которым реконструкция языка выполнена при помощи свободных реваскуляризированных лоскутов. В данной группе больные были также разделены на две подгруппы в зависимости от объема резекции: 11а (гемиглоссэктомия) - 15 (26,6%) и 11б (глоссэктомиия) - 5 (8,9%). Для реконструкции языка при выполнении гемиглоссэктомии использовался лучевой лоскут - в 1 (1,79%), медиальный суральный перфорантный лоскут - в 5 (8,9%), кожно-фасциальный переднебоковой лоскут бедра - в 9 (16,1%) случаях. Для реконструкции языка после глоссэктомии использовался кожно-мышечный переднебоковой лоскут бедра у 5 (8,9%) больных.
Восстановление речевой функции пациентов после реконструктивно-пластических операций органов полости рта и ротоглотки проводилось по методике, разработанной в отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии Томского НИМЦ, которая включала в себя пять этапов:
1) рациональная психотерапия;
2) дыхательные упражнения;
3) артикуляционная гимнастика для мышц щек, губ;
4) артикуляционная гимнастика для языка;
5) коррекция нарушений звукопроизношения.
Противопоказаниями для проведения речевой
реабилитации являлись: прогрессирование опухолевого процесса, оро-фарингостома, фарингосви-щи, диастаз швов, некроз лоскута, остеомиелит,
психические заболевания с расстройствами поведения.
Обследование состояния речевой функции начинали с оценки положения органов, участвующих в артикуляции, в покое и в динамике. При этом фиксировалась общая подвижность мышц губ, щек и язычной мускулатуры в спонтанной речи. Состояние произносительной стороны речи пациентов включало оценку интонации, силы голоса, темпа произнесения элементов речи, наличие интонационного рисунка, нарушение звукопроизно-шения, а также болевых ощущений и субъективных трудностей, возникающих при речевом общении. Уровень качества речи определялся на основе субъективного метода восприятия устной речи (оценка логопеда). Речевой материал включал все фонемы русского языка, стоящие в различных позициях, и большое количество сонорных звуков для оценки назальности речи. Он содержал как текст со смысловой нагрузкой, так и отдельные слова, слоги и бессмысленный набор звуков.
Тестирование проводилось до начала комбинированного лечения, до и после окончания речевой реабилитации. Результаты оценивались по 11 критериям с использованием бинарной шкалы с вариантами ответа «да» (наличие нарушений) и «нет» (отсутствие нарушений).
К речевой реабилитации приступали на 16-32-е сут после операции (1а подгруппа - Ме=16,8; 1б подгруппа - Ме=18,4; 11а подгруппа - Ме=21,6; Иб подгруппа - Ме=23,2) только при условии полного заживления послеоперационной раны и удаления носопищеводного зонда. При этом во всех случаях производился совместный осмотр пациента хирургом-онкологом и логопедом.
На первом занятии логопед проводит обследование речевой функции и опрашивает пациентов о наличии трудностей при жевании и глотании пищи для того, чтобы оценить объем и степень возникших в результате хирургического лечения нарушений.
При планировании логопедических занятий принимали во внимание индивидуальные особенности пациента, его общее состояние, мотивацию к восстановлению нарушенных функций. Реабилитационная программа являлась индивидуальной. Динамику процесса реабилитации оценивали каждый раз во время ее проведения. Занятия проводили перед большим зеркалом, чтобы пациент видел и себя, и логопеда. Начинали с 3-4 упражнений на каждую группу мышц, ежедневно проверяли правильность выполнения и добавляли следующие упражнения, при необходимости корректировали нагрузку. Для каждого пациента подбирался индивидуальный набор упражнений, основанный на возникших нарушениях, общем состоянии, объеме оперативного вмешательства и возможности выполнения упражнений. По мере улучшения состояния пациента количество упражнений и
нагрузка возрастали. Для нормализации речевого выдоха проводилась дыхательная гимнастика. Затем приступали к выполнению артикуляционной гимнастики для мимической мускулатуры, губ и артикуляционной гимнастики для реконструированного языка. Поскольку приходилось работать с пациентами разного возраста, при осмотре артикуляционного аппарата обращалось внимание не только на состояние органов артикуляции, но и на наличие зубных протезов. Как правило, больные в послеоперационном периоде зубными протезами не пользовались, что следует учитывать при коррекции звукопроизношения.
В тех случаях, когда логовосстановительное лечение проводилось в процессе послеоперационной лучевой терапии, оно строго дозировалось в зависимости от состояния пациента и носило щадящий характер. При появлении лучевых реакций, которые выражались лучевыми эпителиитами, гиперемией кожных покровов, отеками органов артикуляции, логопедические занятия прекращались до купирования лучевых реакций.
Статистическая обработка результатов проводилась методом вариационной статистики с помощью пакета программ «^ТАТ^ТГСА 9.0» с использованием ^критерия Стьюдента для зависимых переменных. На основании критерия t по таблице Стьюдента определялась вероятность различия (р). Различие считалось статистически значимым при р<0,05. Использовались медианные оценки (Ме) двух случайных величин: «количество дней от хирургического вмешательства до начала речевой реабилитации» и «количество дней от начала речевой реабилитации до начала коррекции звукопроизношения» для каждой группы пациентов. Медиана временной выборки использована как альтернатива средней арифметической, так как она устойчива к аномальным отклонениям (выбросам).
Количественная оценка исследуемых явлений в ряде случаев представлена в виде относительной величины (%).
Результаты и обсуждение
После поступления больного в стационар и проведения комплексного обследования со ста-дированием опухолевого процесса по Международной классификации ТОМ 8-го пересмотра для определения оптимальной тактики в лечении логопед проводила первичный осмотр с целью оценки речевой функции. На больного заводилась логопедическая карта, в которой фиксировались все имеющиеся нарушения.
На дооперационном этапе все пациенты общались звучной речью, изменения речевой функции носят деликатный не ярко выраженный характер. У 44 (78,6 %) пациентов экспрессивная речь на слух была абсолютно сохранна (звукопроизношение четкое, речь плавная, эмоционально окрашенная).
У 12 (21,4 %) больных отмечались общая невнятность и замедление темпа речи, пациенты объясняли это дискомфортом в полости рта, возникающим во время речевого акта, и связывали его с наличием опухолевого процесса. На болевые ощущения в полости рта при речевом общении предъявляли жалобы пациенты во всех группах, чаще всего это явление наблюдалось в 1б подгруппе - у 3 (42,8 %) больных. Субъективные трудности при речевом общении больные объясняли неприятными ощущениями («как будто что-то мешает», «плохо двигается язык»). Во всех группах были пациенты, с которыми беседу и обследование речи проводили в 2 этапа из-за болевых ощущений в области злокачественного новообразования: в 1а подгруппе -в 2 (6,8 %), в 1б подгруппе - в 1 (14,3 %), в 11а подгруппе - в 1 (6,7 %), в Иб подгруппе - в 1 (20 %) наблюдении (таблица).
Во время первого осмотра необходимо было оценить, имеются ли у пациента нарушения звукопроизношения, это важно для понимания, произношение каких звуков и в каком объеме пострадает после операции, а какие звуки произносились пациентом исходно неверно, чтобы в дальнейшем не корректировать звуки, дефектно произносимые в течение жизни. Из общего числа больных у 6 (10,7 %) пациентов отмечалось нарушение звукопроизношения. Ротацизм (различные дефекты произношения звука [р]): звук [р] горловой - у 4 (7,1 %), звук [рЬ] горловой - у 2 (3,6%), звук [рЬ] - «одноударный» - у 1 (1,8 %) пациента. Сигматизм (расстройство речи, заключающееся в неправильном произношении шипящих и свистящих звуков) наблюдался в 3 (5,4 %) случаях, ламбдацизм (дефекты произношения звука [л]) - в 2 (3,6 %).
Пациенты предъявляли жалобы на трудности при речевом общении, которые проявлялись в невозможности длительного речевого контакта в 1а подгруппе - в 12 (41,2 %), в 1б подгруппе - в 2 (28,6 %), во 11а подгруппе - в 4 (26,6 %), во Иб подгруппе - в 2 (40 %) случаях; замедление темпа речи из-за дискомфорта в области опухоли - в 6 (20,4%), 2 (28,6 %), 2 (13,3 %) и 2 (40 %) наблюдениях соответственно. Никто из опрошенных пациентов не предъявлял жалобы на то, что их речь плохо понимают окружающие.
В послеоперационном периоде отмечалось сложное по структуре нарушение речи, характеризующееся не только расстройством звукопро-изношения, но и просодии (темпа, плавности, громкости речи, высоты и тембра голоса, акцентуации и мелодики), которые нередко сочетались с нарушениями глотания и жевания пищи. Степень нарушений устной речи была различной - от искажения произносительной стороны речи до полного отсутствия речевого общения. В 1а подгруппе - 11 (37,4 %), в 1б подгруппе - 5 (71,5 %), во 11а подгруппе - 6 (40,2 %), во 11б подгруппе - 4 (80 %)
пациента на момент осмотра общались с помощью письма, большинство из них составляли 1б и 11б подгруппы (таблица), в которых объем операции предусматривал тотальное или субтотальное удаление языка.
При осмотре органов артикуляции резкое ограничение подвижности культи языка вправо-влево, вверх-вниз, вперед-назад отмечалось у 56 (100 %) пациентов. В начале речевой реабилитации язык был полностью неподвижен у 3 (42,9 %) пациентов из 1б подгруппы и у 4 (80 %) - из 11б подгруппы. Асимметрия мышц губ и щек наблюдалась у большинства пациентов во всех группах, во Пб подгруппе она зафиксирована в 100 % (n=5) случаев.
Таким образом, у пациентов после хирургического лечения рака полости рта и ротоглотки нарушение произносительной стороны речи происходило в условиях хорошего понимания речи окружающих, сохранности системы фонем, словаря, лексико-грамматического строя, внутренней речи и мышления. Нарушения экспрессивной речи проявлялись в невнятности, монотонности, бедности интонационного рисунка. Отмечалось нарушение произношения всех групп согласных звуков. Выпадение из речи переднеязычных зубных смычно-проходных согласных [л; ль], переднеязычных небно-зубных дрожащих [р; рь]. Еще одной особенностью взрослых пациентов являлось то, что нарушения речи органического генеза, как правило, отражались на их характере, поведении и личности.
Результаты исследования представили качественное улучшение по всем показателям во всех исследуемых группах. Положительная динамика восстановления речевой функции наблюдалась в 56 (100 %) случаях (таблица).
Вследствие выполнения комплекса упражнений артикуляционной гимнастики отмечалось улучшение подвижности, нормализация тонуса мимических мышц и уменьшение асимметрии лица во всех исследуемых группах. Лучший показатель достигнут у больных 11а подгруппы, у которых данные проявления (асимметрия мимической мускулатуры) уменьшилась с 80 % до 40 %. В 1б и 11б подгруппах у больных после глоссэктомии асимметрию мимической мускулатуры не удалось скорректировать в 57,1 % (n=4) и в 60 % (n=3) соответственно, различия статистически не значимы.
Одной из основных задач речевой реабилитации являлось улучшение подвижности реконструированного языка за счет увеличения амплитуды направленных движений. Лучшего результата по преодолению ограничения подвижности удалось достичь во 11а группе, в которой лишь у 1 (6,7 %) больного движения реконструированного языка сохранили ограничения вверх. Видимо, по этой причине в данной подгруппе больных после гемиглоссэктомии с реконструкцией свободным реваскуляризированным лоскутом отме-
Таблица/ТаЫв
Нарушения речи больных раком органов полости рта и ротоглотки на этапах комбинированного
лечения и речевой реабилитации Speech disorders in patients with oral cavity and oropharyngeal cancer before and after treatment and
speech rehabilitation
Критерии/Criteria Реконструкция ротированным лоскутом/ Reconstruction with a rotated flap Реконструкция свободным ре-васкуляризированным лоскутом/ Reconstruction with a free revascu-larized flap
Группа Ia (ГГЭ, n=29)/ Group Ia (HGE, n=29) ГруппаI6 (ГЭ, n=7)/ Group Ib (GE, n=7) Группа 11а (ГГЭ, n=15)/ Group IIa (HGE, n=15) Группа II6 (ГГЭ, n=5)/ Group IIb (GE, n=5)
Асимметрия мимической мускулатуры (мышц губ и щек)/ Asymmetry of facial muscles До лечения/ Before treatment До реабилитации/ Before rehabilitation 22 (75,9 %) 6 (85,7 %) 1 (6,7 %) 12 (80 %) 5 (100 %)
(muscles of the lips and cheeks) После реабилитации/ After rehabilitation 15 (51,7 %) 4 (57,1 %) 6 (40 %) 3 (60 %)
Ограничение подвижности До лечения/ Before treatment 6 (20,7 %) 2 (28,6 %) 3 (20 %) 2 (40 %)
реконструированного языка/ Restriction of the mobility of До реабилитации/ Before rehabilitation 29 (100 %) 7 (100 %) 15 (100 %) 5 (100 %)
the reconstructed tongue После реабилитации/ After rehabilitation 3 (10,3 %) 3 (42,9 %) 3 (20 %) 2 (40 %)
До лечения/
Полная неподвижность рекон- Before treatment
струированного языка/ Complete immobility of the reconstructed tongue До реабилитации/ Before rehabilitation После реабилитации/ After rehabilitation - 3 (42,9 %) - 2 (40 %)
До лечения/ Before treatment 25 (86,2 %) 5 (71,4 %) 12 (80 %) 3 (60 %)
Норма речи/ Norm of speech До реабилитации/ Before rehabilitation ----
После реабилитации/ After rehabilitation 4 (13,8 %) - 3 (20 %) -
Замена, искажение или полное отсутствие звуков речи/ Replacement, distortion or complete absence of speech sounds До лечения/ Before treatment До реабилитации/ Before rehabilitation 4 (13,8 %) 29 (100 %) 2 (28,6 %) 7 (100 %) 3 (20 %) 15 (100 %) 2 (40 %) 5 (100 %)
После реабилитации/ After rehabilitation 25 (86,3 %) 7 (100 %) 12 (80 %) 5 (100 %)
До лечения/ Before treatment 4 (13,8 %) 2 (28,6 %) 3 (20 %) 3 (60 %)
Снижение темпа речи/ Decreased speech tempo До реабилитации/ Before rehabilitation 29 (100 %) 7 (100 %) 15 (100 %) 5 (100 %)
После реабилитации/ After rehabilitation 10 (34,5 %) 3 (42,9 %) 4 (26,6 %) 2 (40 %)
До лечения/
Бедность интонирования речи/ Poor intonation of speech Before treatment До реабилитации/ Before rehabilitation После реабилитации/ After rehabilitation 29 (100 %) 7 (100 %) 2 (28,6 %) 15 (100 %) 3 (20 %) 5 (100 %) 3 (60 %)
Окончание таблицы/End of Table
Болевые ощущения в полости До лечения/ Before treatment 6 (20,7 %) 3 (42,9 %) 4 (26,6 %) 2 (40%)
рта при речевом общении/ Pain in the oral cavity during До реабилитации/ Before rehabilitation 15 (51,7 %) 3 (42,9 %) 3 (20 %) 1 (20 %)
speech communication После реабилитации/ After rehabilitation 6 (20,7 %) 1 (14,3 %) 1 (6,7 %) -
Субъективные трудности в речевом общении/ Subjective difficulties in speech До лечения/ Before treatment До реабилитации/ Before rehabilitation 12 (41,2 %) 29 (100 %) 2 (28,6 %) 7 (100 %) 4 (26,6 %) 15 (100 %) 2 (40 %) 5 (100 %)
communication После реабилитации/ After rehabilitation 7 (24,1 %) 3 (42,9 %) 4 (26,6 %) 2 (40 %)
До лечения/
Before treatment
Общение с помощью письма/ Communication by letter До реабилитации/ Before rehabilitation 12 (41,4 %) 5 (71,4 %) 8 (53,3 %) 4 (80 %)
После реабилитации/
After rehabilitation
чается наименьший показатель снижения темпа речи - 26,6 %.
После окончания логопедических занятий не было ни одного пациента, у которого язык остался полностью неподвижен. Можно предположить, что у больных после глоссэктомии (1б и 11б подгруппы) подвижность реконструированного языка зависит от величины оставшейся части собственных тканей - чем больше собственных тканей было сохранено при операции, тем большей амплитуды движений можно добиться с помощью артикуляционных упражнений.
Характерной особенностью послеоперационных нарушений у данной категории являлись дискоординационные расстройства, которые выражались в нарушении точности и соразмерности артикуляционных движений. Особенно сложно было восстановить точные дифференцированные движения у больных после глоссэктомии (1б и 11б подгруппы), что препятствовало достижению нормальной артикуляции. В этих когортах вследствие большого объема хирургического вмешательства наблюдалось и нарушение произношения гласных звуков, которые становятся малоразборчивыми из-за избыточной «зашумленности» (присутствие посторонних, не свойственных произнесению фонемы призвуков) и недостаточной акустической противопоставленности. Важно было выработать артикуляционный уклад, позволяющий приблизить произнесение звуков речи к акустической полноценности (норме). После улучшения подвижности и координации реконструированного языка, мимической мускулатуры и направленной воздушной струи приступали к этапу коррекции звукопроизношения. Начинали с поиска речевого уклада органов артикуляции, необходимого для произнесения определенного звука. Последовательность коррекции звуков определялась
индивидуально для каждого больного и осуществлялась согласно принятым в логопедии нормам: постановка изолированного звука; автоматизация в слогах, словах, предложениях; ввод звука в повседневную речь.
Анализ сроков начала коррекции звукопроиз-ношения показал, что функциональная основа органов артикуляции для постановки звуков раньше всего была готова во 11а подгруппе (Ме=4,6 сут от начала логопедических занятий). В остальных подгруппах это происходило значительно позже: в 1а подгруппе - Ме=6,3 сут, в 1б подгруппе -Ме=8,1, во 11б подгруппе - Ме=8,4. По нашему мнению, это свидетельствует о том, что сроки восстановления подвижности и координации органов артикуляции зависят как от объема выполненной операции, так и от способа хирургической реконструкции образовавшегося дефекта. У больных (подгруппа Па), которым реконструкция языка выполнялась с использованием свободных реваскуляризированных лоскутов, удалось в более короткие сроки реализовать эффект логовосстано-вительной терапии.
В целом, в результате реабилитационных мероприятий у 7 пациентов удалось полностью восстановить речь. Самый высокий показатель был получен в подгруппе 11а - полный эффект по восстановлению речи достигнут у 3 (20 %) больных.
Заключение
Таким образом, больным раком полости рта и ротоглотки после хирургического лечения необходимо проведение речевой реабилитации в раннем послеоперационном периоде для улучшения состояния речевой функции. Проведение логовосстано-вительной терапии с учетом общего самочувствия больного, объема хирургического вмешательства и способа реконструктивно-пластического за-
мещения возникшего дефекта позволило в большинстве случаев скорректировать произнесение звуков речи. Сроки и эффективность проводимых мероприятий зависели от общего самочувствия больного, объема хирургического вмешательства и способа реконструктивно-пластического замещения возникшего дефекта.
В 11а подгруппе (больные после гемиглоссэк-томии с реконструкцией свободным реваскуля-
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Лурия А.Р. Язык и сознание. М., 1979. 320 с. [LuriaA.R. Language and Consciousness. Moscow, 1979. 320 p. (in Russian)].
2. КрасавинаЕ.А., Балацкая Л.Н., ЧойнзоновЕ.Л., Кульбакин Д.Е. Речевая реабилитация больных раком органов полости рта и ротоглотки после хирургического лечения. Сибирский научный медицинский журнал. 2019; 39(6): 65-69. [KrasavinaE.A., BalatskayaL.N., ChoynzonovE.L., Kulbakin D.E. Voice rehabilitation after surgery for oral and oropharyngeal cancer. Siberian Scientific Medical Journal. 2019; 39(6): 65-69. (in Russian)]. doi: 10.15372/SSMJ20190608.
3. Каприн А.В., СтаринскийВ.В., ПетроваГ.В. Злокачественные новообразования в России в 2018 году (Заболеваемость и смертность). М., 2019. 250 с. [Kaprin A.V., Starinskiy V.V., Petrova G.V Malignant neoplasms in Russia in 2018 (Morbidity and mortality). Moscow, 2019. 250 p. (in Russian)].
4. Седаков И.Е., Семикоз Н.Г., Чистяков А.А., Степанов А.И., Олендарь Е.М. Современные аспекты лечения больных со злокачественными новообразованиями орофарингеальной зоны. Новообразование. 2018; 10(4): 146-150. [Sedakov I.E., Semikoz N.G., Chistiakov A.A., Stepanov АЛ., Olendar E.M. Modern aspects of treating patients with malignant neoplasms of the oropharyngeal area. Neoplasm. 2018; 10(4): 146-150. (in Russian)]. doi: 10.26435/neoplasm. v10i4.262.
5. Чойнзонов Е.Л., Новиков В.А., Перельмутер В.М., Балацкая Л.Н., Мухамедов М.Р., Клишо Е.В., Сыркашев В.А., Авдеенко М.В. Достижения современной онкологии в лечении злокачественных опухолей головы и шеи. Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2012; 32(1): 81-85. [ChoinzonovE.L.,Novikov V.A., Perelmuter V.M., Balatskaya L.N., Mukhamedov M.R., Klisho E.V., Syrkashev V.A., Avdeenko M.V. Advances of current oncology in the treatment of malignant head and neck tumors. The Bulletin of Siberian Branch of Academy of Russian Academy of Medical Sciences. 2012; 32(1): 81-85. (in Russian)].
ризированным лоскутом) отмечались лучшие показатели по всем исследуемым параметрам, а также самый ранний срок начала этапа коррекции звукопроизношения. В подгруппах 1б (глоссэкто-мия с реконструкцией ротированным лоскутом) и 11б (глоссэктомия с реконструкцией свободным реваскуляризированным лоскутом) после окончания речевой реабилитации исследуемые критерии не имели статистически значимых отличий
6. Constantinescu G., Rieger J.M. Speech Deficits Associated with Oral and Oropharyngeal Carcinomas. Book Chapter Clinical Care and Rehabilitation in Head and Neck Cancer. 2019; 265-279. doi: 10.1007/978-3-030-04702-3_16.
7. Чойнзонов Е.Л., Кульбакин Д.Е., Мухамедов М.Р. Роль реконструктивно-пластических операций в хирургическом лечении больных злокачественными опухолями полости рта. Забайкальский медицинский вестник. 2019; 2: 105-111. [Choynzonov E.L., KulbakinD.E., Mukhamedov M.R. The role of plastic surgery in the surgical treatment of oral cancer. Transbaikalian Medical Bulletin. 2019; 2: 105-111. (in Russian)].
8. KulbakinD.E., ChoinzonovE.L., MukhamedovM.R., Buyakov A.S., Buyakova S.P., Kulkov S.N. Development of personalized approach to the reconstruction of bone tissue defects using porous ceramic osteoim-plants. IOP Conference Series: Materials Science and Engineering. 2019. С. 12006. doi: 10.1088/1757-899X/511/1/012006.
9. Поляков А.П., Мордовский А.В., РатушныйМ.В., Маторин О.В., РебриковаИ.В., НикифоровичП.А., ПоляковП.Ю., СоловьевВ.А. Стратегия выбора аутотрансплантата в зависимости от типа дефекта языка и дна полости рта. Функциональные результаты. Вопросы онкологии. 2019; 65(2): 88-93. [Polyakov A.P., Mordovskiy A.V., Ratushnyy M.V., Matorin O.V., Rebrikova I.V., Nikiforovich P.A., Polyakov P. Yu., Solov'ev V.A. Tongue microsurgical reconstruction in patients with oral cancer. Functional outcomes. Problems in Oncology. 2019; 65(2): 88-93. (in Russian)].
10. MackayD.R. Global Reconstructive Surgery. Journal Article published Sep 2019 in Plastic and Reconstructive Surgery. 2019; 144(3): 797-798. doi: 10.1097/prs.0000000000005997.
11. Webster K.T., Tippett D., Simpson M., Abrams R., Pietsch K., Herbert R.J., Eisele D.W., Gourin C.G. Speech-language pathology care and short- and long-term outcomes of oropharyngeal cancer treatment in the elderly. Laryngoscope. 2018 Jun; 128(6): 1403-1411. doi: 10.1002/ lary.26950.
Поступила/Received 08.09.2020 Принята в печать/Accepted 20.09.2020
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Красавина Елена Александровна, кандидат биологических наук, логопед отделения опухолей головы и шеи, Научно-исследовательский институт онкологии, Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук (г. Томск, Россия).
Чойнзонов Евгений Лхамацыренович, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, директор Научно-исследовательского института онкологии, Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук (г. Томск, Россия). SPIN-код: 2240-8730. AuthorlD (РИНЦ): 550195. Researcher ID (WOS): P-1470-2014. Author ID (Scopus): 6603352329. ORCID: 0000-0002-3651-0665.
Кульбакин Денис Евгеньевич, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения опухолей головы и шеи, Научно-исследовательский институт онкологии, Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук (г Томск, Россия). SPIN-код: 3898-9456. AuthorID (РИНЦ): 557916. Researcher ID (WOS): D-1151-2012. ORCID: 0000-0003-3089-5047. Author ID (Scopus): 55534205500.
Балацкая Лидия Николаевна, доктор биологических наук, ведущий научный сотрудник отделения опухолей головы и шеи, Научно-исследовательский институт онкологии, Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук (г Томск, Россия). SPIN-код: 1894-4904. AuthorID (РИНЦ): 125789. Researcher ID (WOS): C-8989-2012. ORCID: 0000-0002-2606-661X. Author ID (Scopus): 6505716404.
Зангиева Карина Анатольевна, студентка лечебного факультета, Сибирский государственный медицинский университет (г. Томск, Россия). ORCID: 0000-0002-3923-8337.
ВКЛАД АВТОРОВ
Красавина Елена Александровна: разработка концепции научной работы, статистическая обработка, составление черновика рукописи.
Чойнзонов Евгений Лхамацыренович: анализ научной работы, критический пересмотр с внесением ценного интеллектуального содержания.
Кульбакин Денис Евгеньевич: разработка концепции научной работы, анализ научной работы, критический пересмотр с
внесением ценного интеллектуального содержания.
Балацкая Лидия Николаевна: анализ научной работы.
Зангиева Карина Анатольевна: статистическая обработка данных.
Финансирование
Это исследование не потребовало дополнительного финансирования. Конфликт интересов
Авторы объявляют, что у них нет конфликта интересов.
about the authors
Elena A. Krasavina, PhD, Speech Therapist, Department of Head and Neck Tumors, Cancer Research Institute, Tomsk National Research Medical Center; Head of Oncology Department of Siberian State Medical University (Tomsk, Russia). Evgeny L. Choynzonov, MD, DSc, Professor, Member of the Russian Academy of Sciences, Director of the Cancer Research Institute, Tomsk National Research Medical Center; Head of Oncology Department of Siberian State Medical University (Tomsk, Russia). Researcher ID (WOS): P-1470-2014. Author ID (Scopus): 6603352329. ORCID: 0000-0002-3651-0665.
Denis E. Kulbakin, MD, PhD, Senior Researcher, Department of Head and Neck Tumors, Cancer Research Institute, Tomsk National Research Medical Center of the Russian Academy of Sciences (Tomsk, Russia). Researcher ID (WOS): D-1151-2012. ORCID: 00000003-3089-5047. Author ID (Scopus): 55534205500.
Lidija N. Balatskaya, DSc, Principal Investigator, Department of Head and Neck Tumors, Cancer Research Institute, Tomsk National Research Medical Center of the Russian Academy of Sciences (Tomsk, Russia). Researcher ID (WOS): C-8989-2012. ORCID: 0000-0002-2606-661X. Author ID (Scopus): 6505716404.
Karina A. Zangieva, Student, Siberian State Medical University (Tomsk, Russia). ORCID: 0000-0002-3923-8337.
about the authors
Elena A. Krasavina: study conception, statistical data analysis, drafting of the manuscript.
Evgeny L. Choynzonov: study analysis, critical revision for the important intellectual content.
Denis E. Kulbakin: study conception, study analysis, critical revision for the important intellectual content.
Lidija N. Balatskaya: study analysis.
Karina A. Zangieva: statistical analysis.
Funding
This study required no funding. Conflict of interest
The authors declare that they have no conflict of interest.
