CC BY
32
ИД ОБМЕН ОПЫТОМ
Хирургический метод лечения с использованием свободного радиального лоскута предплечья как компонент медицинской реабилитации пациентов с опухолями языка
Тризна Н.М.1, Белоцерковский И.В.1, Макаревич М.Н.1, Ладутько Д.Ю.2, Колядич Ж.В.1
Республиканский научно-практический центр онкологии
и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова, пос. Лесной, Минская обл., Беларусь 2Минская областная клиническая больница, Беларусь
Trizna N.1, Belаtsаrkouski I.1, Makarevich M.1, Ladutko D.2, Kaliadzich J.1
1N.N. Alexandrov National Cancer Centre of Belarus, Lesnoy, Minsk District, Belarus
2Minsk Region Clinical Hospital, Belarus
Radial forearm free flap surgery as a method medical rehabilitation
of patients with tongue cancer
Резюме. Разработан способ забора свободного радиального лоскута предплечья и ушивания донорской раны, отличающийся от классической методики тем, что лоскут мобилизуют на предплечье в поперечном направлении с охватом его на 1/2 окружности предплечья. Это позволяет выкраивать лоскуты больших размеров (до 50 см2) без использования свободного аутодермотрансплантата для закрытия дефекта в донорской зоне, при этом минимизировать травматичность оперативного вмешательства и риск послеоперационных осложнений, что обеспечивает эффективное восстановление внешнего вида предплечья и функции кисти. Выполнение реконструктивных операций с использованием свободного радиального лоскута предплечья в сочетании с мероприятиями ранней медицинской реабилитации позволяет ликвидировать образующийся дефект языка и достичь удовлетворительных функциональных результатов в восстановлении функций глотания и речи. Ключевые слова: рак языка, реконструктивная хирургия, свободный радиальный лоскут предплечья, медицинская реабилитация.
Медицинские новости. — 2019. — №2. — С. 53—57. Summary. A method mobilization of the radial forearm free flap and closure the donor's stte has been developed. This technique allows you to cut large flaps (up to 50 cm2) without a full-thickness skin graft to close the defect in the donor site, while minimizing the surgical trauma and the risk of postoperative compilations, provides an effective restoration of the appearance of the forearm and the function of the hand. Reconstructive surgey with the radial forearm free flap combined with early medical rehabilitation measures achieves satisfactory functional results in restoring swallowing and speech functions. Keywords: tongue cancer, reconstructive surgery, radial forearm free flap, medical rehabilitation. Meditsinskie novosti. - 2019. - N2. - P. 53-57.
Хирургический метод лечения злокачественных новообразований языка является обязательным компонентом специального лечения. Стандартной операцией при злокачественных новообразованиях языка является геми-глоссэктомия, при распространенном раке языка удаление первичного очага опухоли требует широкого иссечения подлежащих мышечных, фасциальных и сосудистых структур, вдоль которых возможен рост опухоли, при распространении опухоли на челюстные кости показана краевая или сегментарная резекция [1]. Последствия хирургического лечения пациентов с опухолевыми поражениями языка, полости рта, ротоглотки, связанные с образованием обширных пострезекционных дефектов, приводят к выраженным функциональным, эстетическим и психологическим нарушениям [7, 14].
Ликвидировать дефект и создать благоприятные условия для восстанов-
ления глотательной и речевой функций позволяет выполнение реконструктивно-восстановительных операций по одномоментному закрытию образующихся дефектов. С этой целью нашли применение пекторальный лоскут на сосудистой ножке [2, 5, 13], аутотрансплантаты с наложением микрохирургических анастомозов (свободный радиальный лоскут предплечья, свободный малоберцовый лоскут) [5, 12, 15], толстокишечно-саль-никовый аутотрансплантат [3].
Свободный радиальный лоскут предплечья на микрососудистых анастомозах (СРЛП, кожно-фасциальный лучевой лоскут на сосудистой ножке из лучевой артерии) широко используется для одномоментного замещения дефектов орофарингеальной зоны. Такие свойства лоскута, как пластичность, небольшая толщина, позволяющая формировать дупликатуру, легкость забора лоскута и возможность выделения
достаточно длинной сосудистой ножки, делают его приоритетным при закрытии сквозных дефектов ротовой полости и глотки [9, 10].
По классической методике забор СРЛП необходимого размера осуществляют в продольном направлении предплечья, рассекая кожу и подкожную клетчатку по краям лоскута до собственной фасции, выделяют и мобилизуют сосудистую ножку: лучевую артерию и сопровождающие ее вены с их фасциальным влагалищем отделяют от надкостницы лучевой кости, выделяют и отсекают фасцию единым блоком с кожей и подкожной клетчаткой, пересекают сосудистую ножку. СРЛП переносят в область замещаемого пострезекционного дефекта, накладывают микрососудистые анастомозы между реципиентными сосудами и сосудами лоскута [16].
Кожный дефект в донорской зоне можно закрыть несколькими способами
[8, 11]. При небольших размерах используют местные ткани по типу VY-образной пластики. Наиболее часто применяют расщепленный кожный аутотрансплан-тат, который берут на передней поверхности бедра, или медиальной поверхности плеча, или передней брюшной стенке электродерматомом либо вручную и перемещают на место дефекта [10].
Недостатками СРЛП являются эстетический вид и функциональные нарушения в донорской зоне, необходимость использования микроскопа, высокая трудоемкость при наложении сосудистых анастомозов, что увеличивает длительность операции [5]. Проблема сокращения продолжительности операционного вмешательства решается путем выполнения симультанного забора лоскута второй хирургической бригадой.
Наиболее значимым недостатком метода является формирование грубых рубцов в донорской зоне, которые приводят к снижению силы хвата кистью и ограничению разгибания в лучезапястном суставе, так как связаны с вовлечением в рубцовый процесс m. flexor carpí radialis. Нередко пациентам приходится избегать ношения одежды с коротким рукавом по эстетическим соображениям.
Цель работы - улучшить функциональные и эстетические результаты лечения пациентов с опухолями языка путем разработки хирургического метода с использованием свободного радиального лоскута предплечья и программы ранней медицинской реабилитации.
Аутотрансплантация свободного радиального лоскута предплечья применена нами у 14 пациентов, страдающих раком языка T1-3N0M0 (основная группа). Среди пролеченных пациентов было 12 мужчин и 2 женщины в возрасте от 41 до 58 лет (медиана - 52 года), лица трудоспособного возраста, включенные в исследование, составили 92%. В группу сравнения вошли 30 пациентов, которым выполнялась стандартная гемиглоссэктомия по поводу рака языка T1-3N0M0. Среди них мужчин было 24, женщин - 6, возрастной диапазон - от 30 до 65 лет (медиана - 57 лет).
Разработан способ забора свободного радиального лоскута предплечья и ушивания донорской раны (патент на изобретение Республики Беларусь № 19517), отличающийся тем, что СРЛП мобилизуют на предплечье в поперечном направлении с охватом его на 1/2 окружности предпле-
Рисунок 1
Забор свободного радиального лоскута предплечья: а) предварительная разметка, б) лоскут мобилизован (1 лучевой артерии, 2 - проекция головной вены)
проекция
Рисунок 2
Закрытие донорской раны после забора свободного радиального лоскута предплечья: а) вид донорской раны после ушивания; б) фиксация кисти гипсовой лангетой
Рисунок 3
Восстановление кровотока в свободном радиальном лоскуте предплечья: а) реципиентные лицевые сосуды (артерия и вена) взяты на турникеты; б) наложены микрососудистые анастомозы между a. facialis и a. radialis, v. facialis и v. cephalica
чья, а после ушивания донорской раны на область лучезапястного сустава накладывается гипсовая повязка в положении сгибания с целью уменьшения натяжения [6].
Последовательность выполнения операции
Первым этапом выполняется удаление опухоли языка, выделяются и мобилизуются реципиентные лицевые сосуды (артерия и вена) в области угла нижней челюсти и берутся на турникеты. Формирование СРЛП проводится по общепринятой методике. Забор лоскута осуществляется в поперечном направлении (рис. 1). При этом нижняя граница лоскута располагается на 1 см проксимальнее лучезапястного сустава,
верхняя граница - не далее 4,0-5,0 см от нижней. Медиальная граница ограничена проекцией m. flexor carpi ulnaris, латеральная граница лоскута зависит от требуемой площади кожной площадки.
Закрытие дефекта кожи предплечья производится местными тканями при максимальном сгибании кисти в луче-запястном суставе. Донорская рана послойно ушивается с оставлением резиновых выпускников-дренажей (рис. 2а). Для обеспечения двигательного покоя целесообразно зафиксировать кисть в положении сгибания, например с помощью гипсовой лангеты (рис. 2б).
Через тоннель между глубокими мышцами дна полости рта донорские
Рисунок 6
Вид донорской зоны через 2 месяца после реконструктивной операции с использованием свободного радиального лоскута предплечья
сосуды подводят к зоне расположения реципиентных сосудов на уровне переднего края жевательной мышцы. С использованием микрохирургической техники накладываются микрососудистые анастомозы между a. facialis и a. radialis, v. facialis и v. cephalica или одной из коммитантных вен (рис. 3).
СРЛП складывается пополам в виде дупликатуры и циркулярно фиксируется к дефекту тела языка (рис. 4). Устанавливается назогастральный зонд для питания. Послеоперационное ведение пациентов
В первые двое суток назначается постельный режим, далее - режим без
ограничения двигательной активности. Питание осуществляется через назога-стральный зонд в течение 10-12 суток, после удаления зонда - питание протертой пищей. Гигиенический уход за полостью рта проводится растворами антисептиков 3-5 раз в день. С целью улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции назначается пентоксифиллин 2% - 5,0 мл на 200 мл 0,9% натрия хлорида внутривенно капельно один раз в сутки в течение 5-7 дней. Для предупреждения тромбо-образования в микрососудистых анастомозах показано применение низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин,
фрагмин) в профилактических дозах (5000 ЕД/сутки подкожно). Ежедневно выполняется туалет ран, обработка антисептиками, смена асептической повязки. Швы снимаются на 10-12-е сутки после операции. Деканюляция осуществляется на 14-16-е сутки.
В раннем послеоперационном периоде проводится медицинская реабилитация по разработанной нами программе, включающей методы физической реабилитации (лечебная физкультура, физиотерапевтическое лечение), психологическую реабилитацию, логопедическую коррекцию речи. Лечебная физкультура включает статические дыхательные упражнения с форсированным выдохом, большой амплитудой вдоха и выдоха для профилактики пневмонии. Для восстановления дыхания и активизации всех органов артикуляционного аппарата разработан комплекс артикуляционных упражнений. Для предотвращения гнойно-септических осложнений и нарушений микроциркуляции в перемещенном лоскуте, а также в донорской зоне, начиная с третьего дня после операции, назначается магнитолазерная терапия. Психологическая реабилитация с использованием методов рациональной и когнитивно-поведенческой психотерапии и логопедическая коррекция речи проводятся в виде индивидуальных занятий.
Непосредственная эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий оценивалась по следующим критериям: частота развития и характер послеоперационных осложнений, степень нарушения функций глотания и речи. Степень дисфа-гии определялась как легкая (затруднение прохождения твердой пищи), умеренная (затруднения при глотании кашицеобразной и жидкой пищи), выраженная (затруднения при глотании жидкостей, уменьшение индекса массы тела более чем на 15%) и полная непроходимость глотки. В оценке речевой функции учитывались такие параметры, как скорость (темп) (в норме - 170- 175 слов в минуту) и разборчивость речи (%).
Результаты и обсуждение
При восстановлении пострезекционных дефектов языка свободным радиальным лоскутом предплечья перемещенные ткани отличались по цвету, но ограничений в подвижности языка не отмечалось (рис. 5).
Рисунок 7
Осложнения хирургического лечения рака языка: а) некроз свободного радиального лоскута предплечья; б) расхождение швов культи языка после гемиглоссэктомии
Рисунок 8
Резекция тела языка с опухолью у пациентки Ш.: а) этап резекции тела языка; б) удаленный участок тела языка с опухолью (макропрепарат)
Рисунок 9
Каротидная ангиография пациентки Ш., 1967 г.р. (3-и сутки после операции)
Отсутствовали рубцовые деформации в донорской зоне. У всех пациентов послеоперационная рана в области предплечья зажила первичным натяжением. Движения кисти и сила хвата кистью были сохранены в полном объеме (рис. 6).
Выполнение забора свободного радиального лоскута предплечья по разработанной методике позволило формировать лоскуты с максимальным размером - 10,0 на 5,0 см (до 50 см2), при этом закрывать донорский дефект без использования расщепленного кожного аутодермотранс-плантата. Это сокращает время операции, значительно снижает количество послеоперационных осложнений и обеспечивает хорошие эстетические и функциональные результаты в донорской зоне.
В раннем послеоперационном периоде у 2 пациентов, которым проводилась аутотрансплантация свободного радиального лоскута предплечья, развился тромбоз венозного анастомоза, при реанастомозировании кровоток в лоскуте был восстановлен, дальнейшее заживление послеоперационной раны происходило первичным натяжением, отмечалось полное приживление СРЛП. У 1 (7,1%) пациента развился тотальный некроз СРЛП, что потребовало его удаления. При стандартной гемиглос-сэктомии у 2 (6,7%) пациентов отмечались после-операционные осложнения в виде расхождения швов культи языка, формирования фарингостомы у одного из них (рис. 7).
У всех пациентов, которым выполнялось одномоментное замещение пострезекционного дефекта, восстановление глотательной и речевой функций отмечалось сразу после удаления на-зогастрального зонда и деканюляции. У 11 (80%) пациентов отмечалась легкая степень дисфагии. Для полного восстановления речи потребовалось не менее 7 недель. При контрольном осмотре через 2 месяца у пациентов скорость речи соответствовала таковой до операции. У 3 (21%) пациентов выявлены нарушения в произношении шипящих звуков. Для обеспечения качества речи, кроме артикуляционных упражнений, им потребовались индивидуальные занятия с логопедом в течение 1-3 месяцев.
Реабилитационный потенциал у пациентов после стандартной гемиглоссэктомии значительно снижен. 23 (76,7%) пациента отмечали периодические затруднения при
глотании жидкой пищи (умеренная степень дисфагии). У 3 (10,0%) пациентов отмечались статистически значимые выраженные нарушения речевой функции, заключающиеся в снижении скорости и разборчивости речи на 50% и менее (р<0,05). Клинический случай 1 Пациентка Ш., 1967 г.р. Диагноз: рак боковой поверхности тела языка справа Т2Н0М0, 2 ст.
Опухоль развилась в результате малиг-низации очага веррукозной лейкоплакии, образовавшегося на фоне постоянного прикусывания языка наклоненными в язычном направлении молярами на протяжении
нескольких лет. При осмотре до операции в области задней и средней трети тела языка справа определяется опухолевый инфильтрат с изъязвлением размером 3,5 на 2,5 см.
После выполнения нижней трахеотомии и интубации трахеи выполнена гемиглосс-эктомия справа с опухолью (рис. 8). Мобилизованы реципиентные лицевые сосуды в области угла нижней челюсти (лицевая артерия и вена), взяты на турникеты. В области левого предплечья произведен забор свободного радиального лоскута предплечья на лучевой артерии и головной вене. Через тоннель между глубокими мышцами дна полости рта донорские сосуды подведены к
Рисунок 10
Объем движений языка после замещения пострезекционного дефекта свободным радиальным лоскутом предплечья у пациентки Ш. через 2 месяца после операции
Рисунок 11
Замещение пострезекционного дефекта тела языка у пациента А.: а) вид перемещенного лоскута; б) вид через 6 месяцев после операции
зоне расположения реципиентных сосудов на уровне переднего края жевательной мышцы. С использованием микрохирургической техники наложены анастомозы между лицевой артерией и лучевой артерией, лицевой веной и головной веной. СРЛП циркулярно фиксирован к пострезекционному дефекту тела языка. Установлен назогастральный зонд для питания.
Послеоперационные раны в области переднего края жевательной мышцы и на левом предплечье дренированы перчаточными дренажами и послойно ушиты. На левое предплечье и кисть, лучезапястный сустав наложена гипсовая лангета в положении максимального сгибания. В раннем послеоперационном периоде проводилась медицинская реабилитация по разработанной методике, на домашнем этапе пациентка занималась с логопедом.
Проходимость сосудистых анастомозов была оценена с помощью каротидной ангиографии (рис. 9). Как видно на рисунке, наложенные сосудистые анастомозы функционируют, тромбов, сужений в зоне анастомозов нет.
Рана в полости рта зажила первичным натяжением. На 12-е сутки удалены назогастраль-ный зонд и трахеотомическая трубка. Гипсовая лангета и швы с предплечья сняты на 14-е сутки. Послеоперационная рана в донорской зоне зажила первичным натяжением. Движения кисти -в полном объеме, сила хвата кистью сохранена.
Движения языка восстановлены в полном объеме (рис. 10), речь внятная. Пациентка через 3 месяца вернулась на прежнее место работы (педагог-психолог).
Клинический случай 2
Пациент А., 1959 г.р. Диагноз: рак боковой поверхности тела языка слева Т2Н0М0, 2 ст.
После выполнения нижней трахеотомии и интубации трахеи выполнена резекция тела языка слева с опухолью. Для замещения пострезекционного дефекта языка использован свободный радиальный лоскут левого предплечья на лучевой артерии и головной вене (рис. 11а). Раны в полости рта и в области донорского ложа зажили первичным натяжением. При осмотре через 6 месяцев после операции роста волос из кожной площадки не отмечалось (рис. 11б). Нарушений глотания нет, речевая функция восстановлена полностью.
Выводы:
1. Разработанный способ забора свободного радиального лоскута предплечья и ушивания донорской раны дает возможность выкраивания лоскутов больших размеров (до 50 см2) без использования свободного аутодермо-трансплантата для закрытия дефекта в донорской зоне, при этом позволяет минимизировать травматичность оперативного вмешательства и риск послеопе-
рационных осложнений, обеспечивает эффективное восстановление внешнего вида предплечья и функции кисти.
2. Выполнение реконструктивных операций с использованием свободного радиального лоскута предплечья в сочетании с мероприятиями ранней медицинской реабилитации позволяет ликвидировать образующийся дефект языка и достичь удовлетворительных функциональных результатов в процессе восстановления функций глотания и речи.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Алгоритмы диагностики и лечения больных злокачественными новообразованиями // Онкологический журнал. - 2013. - Т.7, №1 (25). - С.18-30.
2. Каюмходжаев А.А. [и др.] // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2013. -№3. - С.23-28.
3. Каприн А.Д. [и др.] // Опухоли головы и шеи. -2015. - №2. - С.14-19.
4. Результаты хирургического лечения местнора-спространенного и рецидивного орофарингеаль-ного рака / Д.В. Сикорский [и др.] // Медицинский альманах. - 2013. - №5. - С.56-61.
5. Реконструктивная и пластическая хирургия в клинической онкологии / И.В. Залуцкий [и др.]. -Минск, 2007. - С.11-12.
6. Способ забора свободного лучевого лоскута и ушивания донорской раны: патент на изобретение Респ. Беларусь № 19517, МПК A 61B 17/00 / М.Н. Макаревич, И.В. Белоцерковский, Н.М. Тризна, И.Э. Дзержинский: заявитель ГУ «РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова». - № а20121176; заявл. 2012.08.09; опубл. 2014.04.30 // Афщыйны бюл. / Нац. цэнтр Ытэлектуал. уласнасцг - 2015. - №4. - С.40-41.
7. Early Stage Oropharyngeal Carcinomas: Comparing Quality of Life for Different Treatment Modalities / Don-Felix Ryzek [et al.] // Biomed. Res. Int. - 2014. -Vol.13, N4. - P.621-626.
8. Ho T, Couch M., Carson K., et al. // Otolar. Head Neck Surg. - 2006. - N134. - P.309-315.
9. Karimi A., Mahy P., Reychler H. // J. Cranio-Maxillo-fac Surg. - 2007. - N35. - P.369-373.
10. Jaquet Y [et al.] // Arch. Otolaryngol Head Neck Surg. - 2012. - Vol.138, N1. - Р.38-43.
11. Radial forearm free flap surgery: a modified skin-closure technique improving donor-site aesthetic appearance / Giordano L., Bondi S., Ferrario F, Fabiano B., Bussi M. // Acta Otorhinolaryngol. Ital. - 2012. -Vol.32, N3. - P.158-163.
12. Reconstruction of oromandibular defects by vas-cularized free flaps: the radial forearm free flap and fibular free flap as major donor sites / Gonzalez-Garcia R., Naval-Gias L., Rodriguez-Campo F, et al. // J. Oral. Maxillofac. Surg. - 2009. - N67. - P.1473-1477.
13. Shah J.P. Head and Neck Surgery and Oncology. - London, 2003. - P.607-609.
14. Sims J.R., Moore E.J. // Am. J. Otolaryngol. -2018. - Vol.39, N2. - P.116-121.
15. Wolff К.-D. Raising of Microvascular Flaps: A Systematic Approach. - Springer, 2010. - 193 с.
16. Yang G.F, Chen P.J., Gao YZ., et al. // Br. J. Plast. Surg. - 1997. - Vol.50. - P.162-165.
Поступила 23.08.2018 г.
