Возможности реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких на Южном берегу Крыма Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

УДК: 616-003.93:616.24-002:477.75

Л. Ш. Дудченко1, С. Н. Беляева \ Г. Г. Масликова \ И. Г. Ульченко2, С. И. Ковальчук \ Е. Н. Кожемяченко \ Д. С. Колесник 1

ВОЗМОЖНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ НА ЮЖНОМ БЕРЕГУ КРЫМА

' Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым «Академический научно-исследовательский институт физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова» МЗ РК, г. Ялта 2медицинская академия имени С. И. Георгиевского федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», г. Симферополь

L. Sh. Dudchenko \ S. N. Belyaeva , G. G. Maslikova \ I. G. Ul'chenko2, S. I. Kovalchuk \

E. N. Kozhemyachenko , D. S. Kolesnik 1

POSSIBILITIES OF REHABILITATION OF PATIENTS WITH THE CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE ON THE SOUTHERN COAST OF THE

CRIMEA

1 I.M. Sechenov Academic Research Institute of Physical Methods of Treatment, Medical Climatology and Rehabilitation», Ministry of

Health of Republic of Crimea, Yalta 2 Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferpol

РЕЗЮМЕ

Цель работы - изучить влияние повторных курсов реабилитации в условиях санаторно-курортного учреждения на течение хронической обструктивной болезни легких. Материал и методы исследования - обследовано 53 больных ХОБЛ, поступивших на санаторно-курортное лечение более 2 раз, из них - 26 человек 3 раза и из них 22 человека - 4 раза. Всем больным проведено комплексное обследование. Проведено сравнение состояния при поступлении на очередной курс реабилитации. Больные получали стандартный комплекс санаторно-курортного лечения. Результаты. Больных ХОБЛ в Крыму в 2016 г. - 21933 человека. Большая часть нуждается в реабилитации. В результате повторных курсов реабилитации в условиях санатория достигается достоверная положительная динамика показателей функции внешнего дыхания, уменьшение длительности и частоты обострений. Заключение. Повторные курсы реабилитации на климатическом курорте приводят к предупреждению прогрессирования ХОБЛ и профилактике обострений.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, пульмонологическая реабилитация, санаторно-курортное лечение

SUMMARY

The aim - to study influence of repeated rehabilitation courses in the conditions of sanatorium establishment on the course of a chronic obstructive pulmonary disease. Material and methods of a research - 53 patient with COPD which arrived on sanatorium treatment more than 2 times, from them 26 people 3 times and from them 22 persons 4 times are inspected. All patient conducted comprehensive examination. Comparing of a status in case of arrival on the next rehabilitation course is carried out. Patients received a standard complex of sanatorium treatment. Results. Patient with COPD in the Crimea in 2016 year - 21933 people. The most part needs rehabilitation. As a result of repeated rehabilitation courses in the conditions of sanatorium authentic positive dynamics of indices of function of external breathing, reduction of duration and frequency of exacerbations of a disease is reached. Conclusion: Repeated rehabilitation courses in the climatic resort lead to warning of pogressing of COPD and prevention of exacerbations of COPD. Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, pulmonary rehabilitation, sanatorium treatment

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является часто встречающейся патологией, которой способствуют такие факторы, как прогрессирующее загрязнение окружающей среды, популяризация табакокурения и широкое распространение вирусных инфекций. По данным ряда исследований [1, 2], распространенность

ХОБЛ в мире у лиц старше 40 лет варьируется от 7 до 18,2 %. Ежегодно ХОБЛ является причиной смерти около 3 млн человек, а по прогнозам экспертов Всемирной организации здравоохранения к 2030 г. ХОБЛ будет занимать четвертое место среди других причин летальности ввиду распространяющейся эпидемии курения и снижения смертности от других причин [3, 4].

По данным ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н. А. Семашко», в Российской Федерации с 2009 г. по 2013 г. отмечался ежегодный прирост числа больных ХОБЛ до 4,5 %. Ежегодно регистрируется 62,6 случаев этого заболевания на 100 тыс. населения. К 2014 г. число больных ХОБЛ достигло 987,9 тыс. [5].

Проблему финансовой нагрузки, которую оказывает на экономику в целом и систему здравоохранения, в частности, необходимость лечения пациентов, страдающих этой болезнью, усугубляют высокая распространенность и неуклонный ежегодный рост заболеваемости ХОБЛ, в связи с этим в последнее время появляется все больше исследований, в которых оценивается не только экономический урон, наносимый ХОБЛ, но и те или иные лекарственные средства с точки зрения их влияния на экономическое бремя этого заболевания. Так, по данным отчета «Экономические бремя респираторных заболеваний», представленного группой ведущих специалистов под руководством академика А. Г. Чучали-на (2013 г.), объем затрат на лечение пациентов с ХОБЛ в России достиг 27 млрд руб., что на 434 млн руб. превышает показатель 2012 г. За 5-летний период общая сумма израсходованных в России средств на лечение больных ХОБЛ возросла на 3,8 %. При этом затраты государства в связи с инвалидностью оказались на 30,3 % выше, чем та же цифра для пациентов с бронхиальной астмой. С 2009 г. по 2013 г. частота вызовов скорой медицинской помощи (СМП) больным ХОБЛ возросла на 17 % [6, 7].

Таким образом, ХОБЛ является весьма распространенным в мире и в РФ заболеванием, которое создает существенную нагрузку на систему здравоохранения и экономику страны. Диагностика и лечение ХОБЛ постоянно совершенствуются, а основные факторы, которые поддерживают высокую распространенность ХОБЛ в популяции людей второй половины жизни, - это не снижающееся количество людей, курящих 10 и более лет, вредные производственные факторы. Значимым настора-

живающим аспектом является отсутствие динамики смертности в сторону уменьшения, несмотря на появление все новых лекарственных препаратов и средств доставки. Решение проблемы может состоять в повышении доступности лекарственного обеспечения пациентов, чему максимально должна способствовать государственная программа импортозамещения [8].

Также нужно добавить, что ни один из методов терапии сегодня не позволяет полностью избавить пациента с ХОБЛ от обострений - эффективность различных методов терапии по снижению риска обострений в разных исследованиях составляет 15-50 % [9]. О финансовой составляющей обострений в течении ХОБЛ можно судить по данным Игнатова Т. Л. и др.: в Челябинской области расходы системы здравоохранения на лечение обострений ХОБЛ и эпизодов пневмонии достигают 52298 руб. в пересчете на 1 пациента, из этой суммы основная часть - 44519 рублей расходуется на ликвидацию обострений ХОБЛ [10]. Условно все виды терапии, направленные на снижение риска терапии, можно разделить на фармакологические и нефармакологические. Поиск наиболее целенаправленных (или таргетных) фармакологических способов профилактики обострений для улучшения качества ведения пациентов с ХОБЛ необходим даже с учетом уже доступных препаратов. Нефармакологические методы профилактики обострений могут быть не менее эффективны в достижении основных задач терапии ХОБЛ, чем лекарственные средства.

В настоящее время получены убедительные данные о высокой эффективности программ легочной реабилитации при ХОБЛ. В существующих программах реабилитации при ХОБЛ ключевые места занимают медикаментозный и немедикаментозный легочный клиренс, дыхательная техника и кинезетерапия. Применение этих методов способствует решению основных задач современного менеджмента ХОБЛ: контролю основных симптомов, повышению толерантности к физической нагрузке, преду-

преждению обострений [11]. В литературе чаще обсуждаются эффекты реабилитации на повышение физической выносливости пациентов и их качество жизни, но относительно немного известно о влиянии реабилитации на обострения ХОБЛ [12].

Цель исследования: изучить влияние повторных курсов реабилитации в условиях санаторно-курортного учреждения на течение хронической обструктивной болезни легких.

Материал и методы исследования

Данная работа является ретроспективным исследованием, сложившимся в результате наблюдения за пациентами, страдающими ХОБЛ, получившими в условиях пульмонологической клиники НИИ имени И. М. Сеченова повторные курсы реабилитации.

В исследование включено 53 пациента с ХОБЛ, пролеченных в условиях клиники 2 и более раз. 53 человека прошли курс санаторно-курортного лечения (СКЛ) в условиях клиники 2 раза (из них - 26 человек 3 раза и из них 22 человека - 4 раза.). Всем больным проведено комплексное обследование. Клиническое обследование больных включало опрос, осмотр, выявление физикальных изменений. Из лабораторных методик использовали общий и биохимический анализы крови, цитологическое исследование мокроты. Определение функции внешнего дыхания проводилось с соблюдением необходимых требований ATS, измеряли скоростные показатели по петле «поток-объем» [13]. Физические возможности больных определяли путем проведения шестиминутного шагового теста

[14].

Для оценки степени одышки использовали опросник mMRC, для оценки степени выраженности симптомов ХОБЛ - опросник CAT [3].

Методология данного исследования предполагала оценку состояния при поступлении на очередной курс реабилитации.

Стандартный комплекс СКЛ включал: климатопроцедуры с учетом времени года, ЛФК - дыхательный комплекс, массаж

грудной клетки, ароматерапию, небулай-зерные ингаляции лекарственных средств по показаниям, нормобарические гипок-сически-гиперкапнические тренировки. Базисная терапия ХОБЛ корректировалась или же назначалась впервые в соответствии с федеральными клиническими рекомендациями по ХОБЛ и международными согласительными документами. Проводились образовательные программы «Школа ХОБЛ», «Школа о вреде курения».

Данные обрабатывали с помощью компьютерной программы STATISTICA 6.0 (фирма StatSoft, США) [15].

Результаты

Заболеваемость ХОБЛ в Крыму на 100000 населения в 2016 г. составила 53,5. Общее число больных ХОБЛ в Крыму в 2016 г.

- 21933 человек, по сравнению с 2015 годом - 21286 больных. В 2016 году впервые выявлено 826 человек с ХОБЛ, умерло 233 человека, из них трудоспособного возраста

- 73 человека.

Большинство пациентов нуждается в проведении пульмонологической реабилитации. Согласно определению Европейского респираторного общества, легочная реабилитация является процессом, систематически использующим научно-обоснованные методы диагностики и терапии, направленные на достижение оптимального функционального состояния и качества жизни больного, страдающего от хронического заболевания легких [11]. Легочная реабилитация должна применяться в условиях стационара, амбулаторных условиях, при СКЛ.

Проведенное исследование демонстрирует эффективность реабилитации на санаторно-курортном этапе. По гендерному составу распределение пациентов было следующим: 28 (52,8 %) женщин и 25 (47,2 %) мужчин. Возраст пациентов при первичном поступлении колебался от 24 до 71 года, средний возраст - 58,72±8,96 (M±o). Длительность болезни составляла 19,28±15,88 (M±o) лет.

По стадиям ХОБЛ на момент первого поступления пациенты были распределены

следующим образом: 1 ст. - 26 (50 %) человек , 2 ст. - 17 (32,7 %) человек , 3 ст. - 7 (13,5 %) человек , 4 ст. - 2 (3,8 %) человека .

Большая часть пациентов имели сопутствующие заболевания: у 47 (88,7 %) человек выявлены сердечно-сосудистые заболевания, заболевания костно-мышеч-ной системы - у 36 (67,9 %) человек , у 29 (54,7 %) человек - заболевания нервной системы, у 25 (47,2 %) человек - заболевания пищеварительной системы, эндокринной системы - у 14 (26,4 %) человек, у 12 (22,6 %) человек - мочеполовой системы, аллергические заболевания - у 7 (13,2 %) человек .

Клиническая характеристика пациентов при поступлении на очередной курс реабилитации свидетельствовала о сохранении симптомов заболевания. Частота кашля,

выраженность одышки, затрудненного дыхания, сниженная физическая активность, характеризирующие группы пациентов, представлены в таблице 1.

Проводимый анализ позволяет выявить снижение частоты кашля и уменьшение степени выраженности одышки при повторных курсах. Снижается сезонная метеозависимость в возникновении одышки.

Клинически снижается чувствительность к неспецифическим раздражителям, тяжесть симптомов затрудненного дыхания. Переносимость физической нагрузки по данным 6МШТ не ухудшалось, имела тенденцию к сохранению 511,25±104,62 метров первично и 501,50±100,12 метр при повторном курсе. Однако достоверных отличий по клиническим показателям не выявлено.

Таблица 1

Динамика клинических данных у больных хронической обструктивной болезнью

легких

Показатели 1-й год лечения (п=53) 2-й год лечения (п=53) 3-й год лечения (п=27) 4-й год лечения (п=22)

Кашель: частота, баллов 2,25±1,16 2,00±1,15 1,48±0,94 1,36±0,79

Одышка: выраженность, баллов 1,80±0,89 1,83±0,92 1,42±0,70 1,55±0,74

Физическая активность днем, баллов 1,29±0,92 1,17±0,96 0,92±0,78 0,95±0,69

Особенности одышки в анамнезе, баллов 1,61±1,26 1,65±1,23 1,40±1,19 1,05±0,97

Затрудненное дыхание в анамнезе, баллов 1,47±1,06 1,54±1,01 1,12±0,67 0,85±0,67

6МШТ, метров 511,25±104,62 471,50±141,05 514,25±125,76 501,50±100,12

Приверженность терапии увеличивалась ко 2-му курсу в 2 раза (0,28±0,61 до 0,48±0,81), затем снизилась к 4-му курсу (0,23±0,53).

Использование ингаляционных глюко-кортикостероидов также повышалось ко 2-му курсу (0,26±0,63 до 0,45±0,86) с постепенным возвращением к дозе 1-го курса (0,18±0,50).

Препараты холинолитики длительного действия использовались по возрастающей от 1 поступления к последующим (0,02±0,14 до 0,14±0,53).

При анализе показателей функции внеш-

него дыхания (табл. 2) выявлено достоверное повышение всех показателей спирографии уже начиная со второго курса лечения, причем достоверная положительная динамика продолжается до 4 курса.

Таблица 3 отражает результирующий показатель эффективности СКЛ - частоту и длительность обострений.

Итак, из таблицы видно, что выявлено достоверное снижение частоты обострений с 2,22±1,17 до 1,72±1,16 уже ко второму курсу лечения и до 1,43±1,03 к 4-му курсу, по длительности с 28,76±22,91 до 14,67±11,66 дней к 4-му курсу лечения.

Таблица 2

Динамика показателей функции внешнего дыхания у больных хронической об-

структивной болезнью легких

Показатели 1-й год лечения (п=53) 2-й год лечения (п=53) 3-й год лечения (п=27) 4-й год лечения (п=22)

ФЖЕЛ 67,88±20,91 72,43±20,64* 85,81±22,24* 83,19±17,19*

72,32±18,64 76,80±18,45* 86,21±17,71* 82,50±15,62

ОФВ! 62,44±23,06 68,05±23,06* 80,89±26,14* 82,33±23,90*

СОС 25—75 61,62±35,02 69,38±35,27* 82,56±39,00* 85,81±41,03*

60,81±25,88 67,78±26,17* 82,48±30,78* 85,33±28,70*

мое.* 56,28±28,38 62,08±29,02 84,04±33,53* 86,43±33,52*

мос.,п 56,34±34,88 63,13±36,12* 74,70±35,75 81,57±39,63*

МОС75 62,07±38,26 68,99±40,77* 80,74±43,97* 84,29±46,51*

Примечание: * р<0,05 в динамике

Таблица 3

Динамика частоты и длительности обострений ХОБЛ в зависимости от курса

реабилитации

1-й год 2-й год 3-й год 4-й год

Показатели лечения лечения лечения лечения

(п=53) (п=53) (п=27) (п=22)

Частота обострений за последний год, раз 2,22±1,17 1,72±1,16* 1,44±0,89* 1,43±1,03

Длительность последнего обострения, дней 28,76±22,91 21,13±19,49 15,45±10,97* 14,67±11,66

Примечание: * р<0,05 в динамике

Выводы

Распространенность ХОБЛ очень высока как в мире, так и в Российской Федерации, в Крыму. Продолжается рост данной патологии. Пульмонологическая реабилитация является обязательной составной частью ведения больных с ХОБЛ. В основном для данной категории больных рассматривается физическая реабилитация. Данное исследование посвящено изучению реабилитации больных на климатическом курорте в рамках СКЛ. Проанализирована эффективность повторных курсов реабилитации на течение хронического обструктивного процесса в легких.

Выявленная положительная динамика показателей функции внешнего дыхания имеет важное клиническое и прогностическое значение. При обычном течении хронического обструктивного процесса

наблюдается ежегодное снижение показателей функции внешнего дыхания, свидетельствующее о прогрессировании ограничения воздушного потока.

Проведение повторных курсов пульмонологической реабилитации позволяет предупредить прогресс заболевания и подтверждает современное представление о ХОБЛ как заболевании, которое можно предупредить и лечить.

Основным финансовым бременем в ведении больных с ХОБЛ является ликвидация обострений. Как правило, основной конечной точкой любого исследования, касающегося ХОБЛ, является характеристика обострений, их частота и длительность.

В результате проведенного исследования доказано, что повторные курсы реабилитации в условиях специализированной пульмонологической клиники на климати-

ческом курорте ЮБК приводят к достоверному снижению частоты и длительности (практически в 2 раза) обострений ХОБЛ.

Появившиеся возможности восстановительного лечения ХОБЛ на пульмонологическом климатическом курорте ЮБК,

являющегося единственным в России регионом с сухим субтропическим климатом, необходимо использовать. Сохранившаяся на сегодня сеть санаториев в Крыму позволяет решать эти задачи.

Литература

1. Murray C.J., Lopez A.D. Measuring the global burden of disease. N. Engl. J. Med. 2013; 36-: 448-457.

2. Agusti A., Calverley P.M., Celli B. Characterization of COPD heterogeneity in the ECLIPSE

3. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Updated 2016.

• http://www.who.int/respiratory/copd.

• http://ria.ru/society/20141210/1037570497.

• http://ria.ru/society/20141210/1037570497.

4. Научно-исследовательский проект Фонда «Качество жизни»: Социально-экономические потери от бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких в Российской Федерации», 2013.

5. Визель А. А., Визель И. Ю. Хроническая об-структивная болезнь легких: состояние проблемы 2016. Лечащий врач. 2016; 4: 78-84.

6. Agusti A. Calverley P.M., Decramer M. et al. Prevention of exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease: knowns and unknowns. J. COPD F. 2014; 1 (2): 166-184. DOI: http://dx.doi. org/10.15326/jcopdf.1.2.2014.0134.

7. Игнатова Г. Л., Антонов В. Н., Родионова О. В.,

1. Murray C.J., Lopez A.D. Measuring the global burden of disease. N. Engl. J. Med. 2013; 36-: 448457.

2. Agusti A., Calverley P.M., Celli B. Characterization of COPD heterogeneity in the ECLIPSE

3. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Updated 2016.

• http://www.who.int/respiratory/copd.

• http://ria.ru/society/20141210/1037570497.

• http://ria.ru/society/20141210/1037570497.

4. Nauchno-issledovatel'skiy proekt Fonda «Kachest-vo zhizni»: Sotsial'no-ekonomicheskie poteri ot bronkhial'noy astmy i khronicheskoy obstruk-tivnoy bolezni legkikh v Rossiyskoy Federatsii», 2013.

5. Vizel' A.A., Vizel' I.Yu. Khronicheskaya obstruk-tivnaya bolezn' legkikh: sostoyanie problemy 2016. Lechashchie vrach. 2016; 4: 78-84.

6. Agusti A. Calverley P.M., Decramer M. et al. Prevention of exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease: knowns and unknowns. J. COPD F. 2014; 1 (2): 166-184. DOI: http://dx.doi. org/10.15326/jcopdf.1.2.2014.0134.

7. Ignatova G.L., Antonov V.N., Rodionova O.V,

Гребнева И. В., Бельснер М. С. Влияние вакци-нопрофилактики на качество жизни и прогностические индексы у больных хронической обструктивной болезнью легких. Пульмонология. 2016; 4: 473-480.

8. Абросимов В. Н. Реабилитация больных ХОБЛ. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016: 112.

9. Puhan M.A., Gimeno-Santos E., Scharplatz M. et al. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst. Rev. 2011; 10: CD005305.

10. Ходош Э. М. Бронхиальная астма: краткое руководство для врачей, преподавателей и лекторов. Клиническая иммунология, аллергология, инфектология. 2012; 3: 70-80.

11. Малявин А. Г., Епифанов В. А., Глазнова И. И. Реабилитация при заболеваниях органов дыхания. М: ГЭОТАР-Медиа; 2010: 352.

12. Трухачева Н. В. Математическая статистика в медико-биологических исследованиях с применением пакета Statistica. М: ГЭОТАР-Медиа; 2012: 384.

References

Grebneva I.V., Bel'sner M.S. Vliyanie vaktsino-profilaktiki na kachestvo zhizni i prognosticheskie indeksy u bol'nykh khronicheskoy obstruktivnoy bolezn'yu legkikh. Pul'monologiya. 2016; 4: 473480.

8. Abrosimov V.N. Reabilitatsiya bol'nykh KhOBL. M.: Izd-vo GEOTAR-Media; 2016: 112.

9. Puhan M.A., Gimeno-Santos E., Scharplatz M. et al. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst. Rev. 2011; 10: CD005305.

10. Khodosh E.M. Bronkhial'naya astma: kratkoe ru-kovodstvo dlya vrachey, prepodavateley i lekto-rov. Klinicheskaya immunologiya, allergologiya, infektologiya. 2012; 3: 70-80.

11. Malyavin A.G., Epifanov VA., Glaznova I.I. Reabilitatsiya pri zabolevaniyakh organov dykhani-ya. M: GEOTAR - Media; 2010: 352.

12. Trukhacheva N.V Matematicheskaya statistika v mediko-biologicheskikh issledovaniyakh s prim-eneniem paketa Statistica. M: GEOTAR-Media; 2012: 384.

Сведения об авторах

Дудченко Лейла Шамилевна, к. м. н., зав. научно-исследовательским отделом (НИО) пульмонологии. 298603, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, д. 10/3. Тел.: (3654) 32 86 67. E-mail: [email protected]. Ковальчук Станислав Ильич, к. м. н., старший научный сотрудник НИО пульмонологии.

Беляева Светлана Николаевна, к. м. н., старший научный сотрудник НИО пульмонологии. E-mail: [email protected]. Масликова Галина Георгиевна, к. м. н., старший научный сотрудник НИО пульмонологии. E-mail: [email protected]. Ульченко Ирина Григорьевна, к. м. н., ассистент кафедры терапии и общей врачебной практики Мед. академии им. С. И. Георгиевского, главный внештатный пульмонолог МЗ Республики Крым. Кожемяченко Елена Николаевна, врач пульмонолог. E-mail: [email protected]. Колесник Дарья Сергеевна, специалист НИО пульмонологии. E-mail: [email protected].

Поступила 21.01..2017 Received 21.01.2017

Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить