CC BY
27
Клиническое наблюдение
Клинические наблюдения
© Коллектив авторов, 2016
УДК 616.132.5-089.844:616.831-005.1
Хрипун А.И.1, Миронков А.Б.1,2, Прямиков А.Д.1,2, Асратян С.А.2, Кемеж Ю.В.2, Белков М.В.2, Михайленко В.П.2
ВОЗМОЖНОСТИ РАННЕЙ РЕКОНСТРУКЦИИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ В ОСТРОЙ СТАДИИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
1ФДПО ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», кафедра хирургии и эндоскопии, ул. Островитянова, 1, Москва, 117997, Российская Федерация; 2ГБУЗ «Городская клиническая больница им. В.М. Буянова» Департамента здравоохранения г. Москвы, ул. Бакинская, 26, Москва, 115516, Российская Федерация
В статье представлены клинические примеры ранних эндоваскулярных вмешательств (стентирование подключичной и внутренней сонной артерий) у пациентов в острой стадии ишемического инсульта. Ранние реконструкции бра-хиоцефальных артерий в остром периоде ишемического инсульта у тщательно отобранных больных могут быть безопасны в плане вторичной хирургической профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения. Кроме того, такие операции могут улучшать неврологический статус, снижая степень двигательных и чувствительных нарушений. Однако механизмы сокращения неврологического дефицита до конца не ясны и требуют дальнейшего накопления клинического материала.
Ключевые слова: ишемический инсульт; раннее стентирование внутренней сонной артерии; ранее стентирование подключичной артерии.
Для цитирования: Хрипун А.И., Миронков А.Б., Прямиков А.Д., Асратян С.А., Кемеж Ю.В., Белков М.В., Михайленко В.П. Возможности ранней реконструкции брахиоцефальных артерий в острой стадии ишемического инсульта. Анналы хирургии. 2016; 21 (6): 403-6. DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-6-403-406
Для корреспонденции: Прямиков Александр Дмитриевич, доктор мед. наук, доцент, E-mail: pryamikov80@rambler.ru
Khripun A.I.1, MironkovA.B.12, PryamikovA.D.12, Asratyan S.A.2, Kemezh Yu.V.2, BelkovM.V.2, Mikhaylenko V.P.2
EARLY RECONSTRUCTION OF BRACHIOCEPHALIC ARTERIES IN THE ACUTE STAGE OF ISCHEMIC STROKE
1N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, 117997, Russian Federation; 2Municipal Clinical Hospital named after V.M. Buyanov, Moscow, 115516, Russian Federation
Clinical examples of early endovascular interventions (subclavian artery and internal carotid artery stenting) in patients with acute ischemic stroke are presented in this article. Early reconstruction of the brachiocephalic artery in carefully selected patients with acute ischemic stroke can be safe in respect of secondary surgical prevention of repeated disorder of brain blood circulation. In addition, these procedures can improve the neurologic status, reducing extent of motion and sensitive impairments. However, mechanisms of decrease in neurologic deficiency are not clear and demand further accumulation of clinical material.
Keywords: ischemic stroke; early carotid artery stenting; early subclavian artery stenting.
For citation: Khripun A.I., Mironkov A.B., Pryamikov A.D., Asratyan S.A., Kemezh Yu.V., Belkov M.V., Mikhaylenko V.P. Early reconstruction of brachiocephalic arteries in the acute stage of ischemic stroke. Annaly Khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2016; 21 (6): 403-6 (in Russ.). DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-6-403-406
For correspondence: Pryamikov Aleksandr Dmitrievich, MD, PhD, DSc, Associate Professor, E-mail: pryamikov80@rambler.ru Information about authors:
Mironkov A.B., http://orcid.org/ 0000-0003-0951-908Х Pryamikov A.D., http://orcid.org/ 0000-0002-4202-7549 Belkov M.V., http://orcid.org/0000-0001-8196-4458
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Recieved 22 June 2016 Accepted 13 July 2016
Clinical observation
Введение
Ишемические инсульты, в том числе повторные, представляют собой огромную медицинскую, социальную и экономическую проблему и являются одной из лидирующих причин заболеваемости и смертности в мире [1]. Повторные ишемические инсульты развиваются примерно у 5—10% больных в течение месяца после первого эпизода нарушения мозгового кровообращения, а в 16—55% случаев повторный инсульт заканчивается летальным исходом [2]. Хирургическое лечение симптомных стенозов внутренних сонных артерий является эффективным методом профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения, что доказано международными исследованиями [3, 4]. По данным ряда авторов, хирургическое вмешательство у пациентов со значимым стенозом внутренней сонной артерии, перенесших инсульт, снижает риск повторных больших ишемических событий [5, 6]. Согласно отечественным и зарубежным рекомендациям [7—9], при малом, неинвалидизирующем, инсульте (не более 3 баллов по шкале Рэнкина) каротидную эндартерэктомию (КЭЭ) с целью профилактики повторного ишемического события целесообразно выполнять в течение 2 нед от момента заболевания. Однако появляются работы, демонстрирующие, что более ранние реконструкции брахио-цефальных артерий (в 1-е сутки и даже часы от момента инсульта) не только выполняют роль ранней профилактики, но и способствуют улучшению неврологического статуса пациента [10—14]. При этом в последних американских рекомендациях сказано, что полезность выполнения срочной или экстренной КЭЭ при малом инсульте, но с большой зоной пенумбры на фоне критического стеноза внутренней сонной артерии (ВСА) недостаточно хорошо обоснована. Также не доказана эффективность экстренной и срочной КЭЭ у неврологически нестабильных пациентов (инсульт в развитии или многократно рецидивирующие транзиторные ишемические атаки) (класс IIb, уровень доказательности В).
Отсутствие четких рекомендаций по хирургической тактике и противоречивые результаты лечения больных в острой стадии ишемического инсульта послужили причиной демонстрации данных двух клинических примеров.
Клинический случай № 1
Пациент М. 60 лет 22.08.2014 г. госпитализирован в отделение нейрореанимации с жалобами на головокружение, тошноту, многократную рвоту, шаткость при ходьбе, общую слабость. Пациент заболел за 3 ч до поступления, когда отметил вышеуказанные жалобы и онемение левой половины лица. Осмотрен неврологом, диагноз: хроническая ишемия головного мозга с преимущественной недостаточностью кровообращения в вертебрально-базилярной системе, статико-координаторные нарушения, декомпенсация. По результатам компьютерной томографии (КТ) головного мозга от 22.08.2014 г. очаговых изменений вещества головного мозга на момент исследования не выявлено. В анамнезе давняя ампутация левой нижней конечности по поводу травмы. После стабилизации пациент переведен в отделение неврологии.
Больному выполнено ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (УЗДАС) брахиоцефаль-ных артерий, выявившее 35-40%-й стеноз правой ВСА, 60%-й стеноз левой ВСА и окклюзию I сегмента правой подключичной артерии с синдромом подключичного обкрадывания. Данные УЗДАС подтверждены КТ-ангиографией брахиоцефаль-ных артерий (рис. 1).
Однако 12.09.2014 г. пациент не смог встать с кровати из-за отсутствия движений в единственной правой ноге и ослаблениея движений в правой руке. Согласно заключению невролога, ишемичес-кий инфаркт головного мозга, осложненный плеги-ей правой стопы и парезом правой руки, обусловлен гипоперфузией соответствующих зон левого полушария головного мозга на фоне синдрома подключичного обкрадывания (6 баллов по шкале №НН8).
Пациент консультирован сосудистым хирургом. С учетом стабильности неврологического статуса
Рис. 1. Результаты КТ-ангиографии брахиоцефальных артерий:
а — стеноз до 50% правой и 60% левой внутренних сонных артерий; б — окклюзия I сегмента левой подключичной артерии (указана стрелкой)
а
I ' Як '
Клиническое наблюдение
Рис. 2. Интраоперационные ангиограммы:
а — баллонная ангиопластика и стентирование I сегмента левой подключичной артерии; б — результат операции
(5 баллов по шкале NIHHS), высокого риска повторного инсульта и необходимости попытки улучшения неврологического статуса (больной не способен самостоятельно передвигаться на костылях на фоне пареза до 2 баллов в стопе и до 4 баллов в руке) решено выполнить раннюю реконструкцию брахиоцефальных артерий.
На 3-и сутки после инсульта пациенту выполнены ретроградная механическая реканализация, баллонная ангиопластика и стентирование левой подключичной артерии с положительными техническим и ангиографическим результатами (рис. 2).
В раннем послеоперационном периоде отмечена положительная клиническая и неврологическая динамика: полное восстановление движений в стопе и остаточный парез до 4 баллов в руке. Пациент выписан без неврологических осложнений в удовлетворительном состоянии.
Клинический пример № 2
Пациент Ц. 60 лет поступил в отделение ней-рореанимации 17.03.2015 г. с жалобами на головокружение и слабость в левых конечностях. Со слов пациента, заболел за 2 ч до поступления, когда отметил появление слабости в левой руке и ноге. Консультирован неврологом: инфаркт головного мозга, синдром правых средней и передней мозговых артерий. Сопутствующее заболевание: артериальная гипертензия. В анамнезе каротидная эндар-
терэктомия слева (2014 г.) и резекция поджелудочной железы по поводу ее кисты (1990 г.).
Неврологический статус пациента: левосторонний гемипарез до 2,5 баллов в руке, плегии в ноге. Симптом Бабинского слева. Координаторные пробы справа выполняет относительно удовлетворительно, слева не выполняет из-за пареза. Уровень сознания по шкале комы Глазго — 15 баллов, по шкале №Н88 — 7 баллов.
По результатам УЗДАС брахиоцефальных артерий выявлены осложненный стеноз 70% правой ВСА, рестеноз 20—30% левой ВСА; подключичные и позвоночные артерии проходимы, без признаков стенотического поражения.
КТ головного мозга от 18.03.2015 г. показала признаки острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в корковых отделах правой теменной доли размерами 28 х 21 х 33 мм (рис. 3).
По данным КТ экстракраниальных сосудов с контрастом от 18.03.2015 г., выявлен атеросклероз брахиоцефальных артерий. Состояние после левосторонней КЭЭ, стеноз 65% правой ВСА в зоне бифуркации.
Коронарография от 18.03.2015 г. показала множественное окклюзионно-стенотическое поражение коронарных артерий.
В течение последующих 5—6 дней в неврологическом и клиническом статусах пациента наблюдалась незначительная положительная динамика в виде восстановления движений в левом локтевом
Рис. 3. Очаг ишемического повреждения (указан стрелками) правого полушария головного мозга:
а — в поперечном срезе; б — в сагиттальном срезе
а
а
Рис. 4. Динамика неврологического статуса пациентов по шкале ШНШ
суставе и минимальных движений в тазобедренном, коленном суставах.
Учитывая стабилизацию неврологического статуса (6 баллов по шкале №Н88 с 19.03 по 25.03.2015 г.), осложненный характер атеросклеро-тической бляшки ВСА, высокий риск повторного инсульта, 26.03.2016 г. (на 9-е сутки) пациенту выполнили вторичную хирургическую профилактику ишемического инсульта в объеме стентирования правой ВСА. Выбор эндоваскулярного метода ре-васкуляризации брахиоцефальных артерий был обусловлен высоким хирургическим риском из-за распространенного окклюзионно-стенотического поражения коронарных артерий.
В послеоперационном периоде отмечена положительная динамика в неврологическом статусе в виде появления самостоятельных движений в левом плече, больной начал самостоятельно передвигаться. Пациент выписан на 4-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Заключение
Динамика неврологического статуса обоих пациентов показана на рисунке 4. Как видно по графикам, реваскуляризация брахиоцефальных артерий в ранние сроки позволила улучшить общий неврологический статус.
Регресс двигательных и чувствительных нарушений у обоих больных мог совпасть с естественным восстановлением утраченных функций при обычном течении ишемического инсульта. Однако увеличение перфузионного давления, перестройка внутримозговой гемодинамики и сосудистой ауто-регуляции, активация медиаторных и гуморальных систем в ответ на оперативное вмешательство могли в целом оказать положительное влияние на неврологический статус пациентов.
Таким образом, ранние реконструкции брахиоцефальных артерий в остром периоде ишемичес-
кого инсульта у тщательно отобранных пациентов могут быть безопасны в плане вторичной хирургической профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения. Кроме того, эти операции могут улучшать неврологический статус, снижая степень двигательных и чувствительных нарушений. Однако механизмы снижения неврологического дефицита до конца не ясны и требуют дальнейшего накопления клинического материала.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература [References]
1. Lopez A.D., Mathers C.D., Ezzati M., Jamison D.T., Murray C.J. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet. 2006; 367 (9524): 1747-57.
2. Naylor A.R., Mackey W.C. (eds) Carotid artery surgery: a problem based approach. Philadelphia, PA: W.B. Saunders; 2000.
3. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. Lancet. 1991; 337 (8752): 1235-43.
4. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N. Engl. J. Med. 1991; 325: 445-53.
5. Barnett H.J., Taylor D.W., Eliasziw M., Fox A.J., Ferguson G.G., Haynes R.B. et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. N. Engl. J. Med. 1998; 339: 1415-25.
6. Halliday A., Mansfield A., Marro J., Peto C., Peto R., Potter J., Thomas D. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet. 2004; 363 (9420): 1491-502.
7. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2013; 19 (2, Прил.): 4-70. [National guidelines for the management of patients with diseases of brachiocephalic arteries. Angiologiya i Sosudistaya Khirurgiya (Angiology and Vascular Surgery, Russian journal). 2013; 19 (2, Suppl.): 4-70 (in Russ.).]
8. Jauch E.C., Saver J.L., Adams H.P. Jr, Bruno A., Connors J.J., Demaerschalk B.M. et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013; 44 (3): 870-947.
9. Kern R., Nagayama M., Toyoda K., Steiner T., Hennerici M.G., Shinohara Y. Comparison of the European and Japanese guidelines for the management of ischemic stroke. Cerebrovasc. Dis. 2013; 35 (5): 402-18.
10. Bazan H.A., Caton G., Talebinejad S., Hoffman R., Smith T.A., Vidal G. et al. A stroke/vascular neurology service increases the volume of urgent carotid endarterectomies performed in a tertiary referral center. Ann. Vasc. Surg. 2014; 28 (5): 1172-7.
11. Bruls S., Van Damme H., Defraigne J.O. Timing of carotid endarterectomy: a comprehensive review. Acta Chir. Belg. 2012; 112(1): 3-7.
12. Capoccia L., Sbarigia E., Speziale F., Toni D., Fiorani P. Urgent carotid endarterectomy to prevent recurrence and improve neurologic outcome in mild-to-moderate acute neurologic events. J. Vasc. Surg. 2011; 53 (3): 622-7, discussion 627-8.
13. Capoccia L., Sbarigia E., Speziale F., Toni D., Biello A., Montelione N., Fiorani P. The need for emergency surgical treatment in carotid-related stroke in evolution and crescendo transient ischemic attack. J. Vasc. Surg. 2012; 55 (6): 1611-7.
14. Ferrero E., Ferri M., Viazzo A., Labate C., Berardi G., Pecchio A. et al. A retrospective study on early carotid endarterectomy within 48 hours after transient ischemic attack and stroke in evolution. Ann. Vasc. Surg. 2014; 28 (1): 227-38.
Поступила 22.06.2016 Принята к печати 13.07.2016
