CC BY
35
УДК 616.12-008.331.1-053.5-037
ВОЗМОЖНОСТИ РАННЕГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ШКОЛЬНИКОВ
А.А. Емелина, Д.В. Печкуров, Г.Ю. Порецкова,
ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»
Емелина Анна Александровна - e-mail: kdbsamgmu@ya.ru
В статье обсуждается возможность прогнозирования артериальной гипертензии у школьников
до развития заболевания с учетом данных семейного анамнеза, пишевых пристрастий, психологического климата в окружении ребенка, школьной и внешкольной нагрузок.
Приводятся собственные данные о возрастных и гендерных особенностях артериального давления у школьников.
Ключевые слова: артериальное давление, артериальная гипертензия, школьники,
прогнозирование.
In this article we discuss a possibility of forecasting of an arterial hypertensia at schoolchildren before its development taking into account the data of the family anamnesis, food predilections, a psychological climate of the child environment, school and out-of-school load. We also cite personal data on age and gender features of arterial pressure at schoolchildren.
Key words: arterial pressure, arterial hypertensia, schoolchildren, forecasting.
Введение
Артериальная гипертензия (АГ) остается одной из важнейших проблем здравоохранения во всём мире. Встречаясь у трети взрослого населения, именно АГ определяет, в основном, структуру сердечно-сосудистой патологии, инвалидности и общей смертности [1]. Многочисленными научными исследованиями установлено, что истоки гипертонической болезни находятся в детском и подростковом возрасте, данные об её распространенности у детей достаточно разноречивы и широко варьируют от 2,4 до 26% [2, 3] .
Существенным фактором, влияющим на состояние здоровья подрастающего поколения, является обучение в образовательных учреждениях, которое совпадает с периодом интенсивного роста и развития ребенка, когда организм наиболее чувствителен к воздействию условий окружающей среды. Это связано с тем, что факторы риска в школьный период систематичны и длительны, они имеют способность накапливаться, действуя на протяжении всего периода обучения и приводя к различным нарушениям здоровья [4]. В современных условиях обучение нередко носит характер «информационного стресса» и может обусловливать развитие гипертензивных реакций [5].
Согласно Европейской Декларации о школьном здравоохранении, школа - идеальное место для проведения программ по охране здоровья, поэтому считается, что существующие проблемы по сохранению и укреплению здоровья современных школьников могут и должны решаться непосредственно в образовательном учреждении [6, 7].
С учётом того, что пик заболеваемости АГ в детском возрасте приходится на пубертатный период, её профилактику целесообразно проводить в стадии предболезни. Это обуславливает актуальность разработки эффективных мероприятий по прогнозированию АГ и определению групп риска у учащихся младшей школы.
Цель исследования: разработать систему раннего прогнозирования АГ у школьников в условиях современного образовательного учреждения.
Материал и методы
Проведен комплекс исследований, включающий ретроспективный анализ 796 школьных медицинских карт (МОУ СОШ «Созвездие» г. о. Самара, директор Басис Л.Б.); анкетирование родителей (315 семей) по оригинальной анкете
- для изучения особенностей семейного анамнеза; клиническое обследование учащихся - 435 человек (212 мальчиков и 223 девочки) с определением частоты пульса, дыхания, значения массы тела и роста, измерением АД и расчетом индексов Кетле, минутного объема крови (МОК), физической работоспособности, коэффициента Хильдебранта (КХ), адаптационного потенциала (Баевский). За истинную величину АД согласно критериям Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) принималось среднее значение из трех последовательных измерений.
Нами выделены следующие группы наблюдения в зависимости от величины АД и возраста: I - дети с нормальным АД (значения систолического (САД) и/или диастолического АД (ДАД) меньше 90-го перцентиля для соответствующего пола, возраста и перцентиля роста): 1а - возраст детей 7-10 лет; 1б - 11-14 лет; 1в - 15-18 лет; II - с «высоким нормальным АД» (значения САД и/или ДАД равные или превышающие 90-й перцентиль, но меньше 95-го перцентиля): 11а - возраст детей 7-10 лет; 11б - 11-14 лет; 11в - 15-18 лет; III - с повышенным АД (значения САД и/или ДАД превышающие 95-й перцентиль): Ша - возраст детей 7-10 лет; Шб - 11-14 лет; Шв -15-18 лет. Полученные значения обработаны методами статистической оценки.
Результаты и их обсуждение
Анализ медицинских карт учащихся (форма 026-у) и оценка групп здоровья проводились с выделением основных ступеней школьного обучения: старт и окончание начальной школы (1-4-й классы), переход к предметному
обучению (5-й класс), окончание среднего звена (9-й класс), завершение обучения (11-й класс).
По нашим данным среди приступающих к обучению здоровых детей было 22,9%, с функциональными отклонениями
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
более половины (59,7%), с хроническими заболеваниями в стадии компенсации и субкомпенсации - 16,9 и 0,5% соответственно. К 3-му классу начальной школы количество здоровых детей уменьшилось почти в 2 раза (10,7%) и возросло число детей II и III групп здоровья (62,7 и 26,1%). При переходе на предметное обучение отмечалось увеличение числа детей I группы до 24,8% за счёт уменьшения частоты функциональных отклонений (54,5%). Такое распределение по группам здоровья можно объяснить преобладанием процессов декомпенсации в 1-3-х классах, затем неполного приспособления (4-й класс) и, наконец, фазой относительно устойчивого приспособления в 5-м классе [8]. Завершение средней и старшей ступеней обучения характеризовалось ростом частоты хронической патологии (до 26,8%), с сохраняющейся на уровне 38-40% частоты функциональных расстройств, вероятно, обусловленных большими нагрузками и сильным стрессом, связанными с предстоящим поступлением в высшие учебные заведения.
Таким образом, анализ медицинской документации показал, что в целом за период школьного обучения происходит снижение числа здоровых детей с 22,9 до 18% и увеличение частоты хронической патологии среди учащихся с 16,9 до 24-26,8%, что подтверждает общероссийскую тенденцию.
При ретроспективном анализе учётной медицинской документации уделялось внимание выявлению частоты заболеваний, являющихся возможными предшественниками артериальной гипертензии. Было установлено, что диагноз: «ожирение» выставлен менее 3% детей. А проведённый нами клинический осмотр позволил установить большее количество учащихся с избыточной массой тела и ожирением (категории выделены с учетом индекса Кетле): в 1-м классе - 20,2% и в 5-м классе - 25%. В пубертатном периоде на фоне значительного линейного «скачка» роста число детей с избыточной массой тела и ожирением уменьшилось и к 9-11-м классам не превысило 5%.
Диагноз синдрома вегетативной дисфункции (СВД) диагностировался с различной частотой: в 1 -х классах - у 1,6% школьников, в 3-х классах - у 10%. С 5-го по 10-й класс частота встречаемости СВД увеличилась в 2,5 раза (с 16,9 до 43,0% соответственно). Исследователи указывают на возможность развития данного синдрома у детей, реализовавших неврологические синдромы перинатального поражения ЦНС (ППЦНС) в неонатальном возрасте (гипертензионно-гидроцефальный и астено-невротический). В младшей и средней возрастных группах таких детей выявлено 14,5 и 17%.
Таким образом, проследив распространённость наиболее значимых заболеваний, ассоциированных с развитием АГ, мы отметили, что возраст 10 лет является периодом повышенного риска их реализации.
Изучение семейного анамнез было направлено на уточнение наличия в семьях родственников с АГ и ее осложнениями, а также заболеваний, сопровождающих течение АГ у взрослых. Из всех опрошенных родителей треть (34,9%) отмечают периодическое повышение АД; в 11,1% семей имеются близкие родственники, перенесшие инсульт, 1,2% -инфаркт, а 5% родителей имеют ожирение или избыточную массу тела.
Путём анализа пищевых пристрастий детей были выявлены дополнительные экзогенные факторы риска развития АГ. Установлено, что 44,4% учащихся предпочитают жареную
пищу, 13,9% - острую с большим содержанием специй. Потребление таких блюд нередко приводит к нарушению жирового обмена и, как следствие, к ожирению - одному из главных факторов риска развития АГ.
Учитывая, что в патогенезе АГ имеет значение избыточное потребление поваренной соли (более 5 г в сутки) [9], важным было установить наличие пристрастия к употреблению сильно солёной пищи. Таких детей выявлено около 39,2%, 10% школьников дополнительно подсаливают уже готовые блюда.
Еще одной привычкой, повышающей риск развития АГ и других сердечно-сосудистых заболеваний, является курение. Факт употребления табака родителями был установлен по данным 45,7% анкет, 13% респондентов курят в присутствии ребенка. В 6,6% семей отмечено курение обоих родителей. Данный негативный факт, по нашему мнению, напрямую влияет на пристрастия самих детей, определяя их социальное поведение. Анализ распространенности курения среди учащихся выявил: активно курящих детей с 5-го по 11-й класс - 24% (со стажем от 3 месяцев до 3 лет), причем в 7 классе «курильщиков» было больше (14%), чем в 10-м (8%).
Анализ личностных свойств семиклассников (опросник Кеттела) выявил, что развитие пристрастия к табаку возможно вследствие недостаточной сформированности интеллекта и таких особенностей поведения, как негативизм, упрямство, склонность к риску и беспечность, употреблению алкоголя [10]. Эти дети имели зависимость в общении со взрослыми. А учащиеся 16-17 лет, по нашим данным, имели высокую степень интеллектуального развития, легко и непринуждённо общались со взрослыми, были более благоразумны, рассудительны, серьёзны и осторожны в поведении.
Стрессовые ситуации, возникающие в семье, в школе и во время внешкольной деятельности, также оказывают значительное влияние на развитие гипертензивных реакций. Эмоциональные отношения были выявлены в 34,9% семей, авторитарные - в 6,9%, на частые конфликты указывали около 5% родителей.
По нашему мнению, напряженные семейные отношения могут влиять на школьные успехи ребенка, опосредованно сказываться на взаимоотношениях (ученик-ученик, ученик-учитель) в школьном коллективе. Анализ показал, что 42,3% учащихся имеют конфликты с другими детьми. Различные конфликтные ситуации с учителями случались у четверти детей и повторялись регулярно у 5% опрошенных.
Реальная учебная нагрузка современных школьников складывается и из времени, затраченного на факультативные уроки, занятия с репетиторами, посещения секций, кружков, творческих коллективов. Кроме школьных, больше трети детей (39,2%) посещают дополнительные факультативные занятия (3-4 часа в неделю), 34,2% занимаются в спортивных кружках и секциях (5-6 часов в неделю), 22,8%
- в творческих коллективах (3-4 часа в неделю).
В результате клинического осмотра учащихся и измерения АД нормальное давление было определено у 65,3% детей (I группа), высокое нормальное у 19,3% (II группа), повышенное у 15,6% (III группа). Средний возраст детей с нормальным АД составил 10,6±0,3 года, с повышенным - 11,8±0,4 года.
На приведённом графике (рис. 1) отражены возрастнополовые особенности распространенности АГ в наблюдаемых
группах детей, которая показывает разнонаправленную динамику уровня АД. Средние значения повышенного АД
составили: в младшей возрастной группе у мальчиков - 114 и 79 мм рт. ст., у девочек - 107 и 78 мм рт. ст.; в средней воз -растной группе: у мальчиков - 124 и 78, у девочек - 120 и 80 мм рт. ст.; в старшей возрастной группе - 124 / 86 и 121 / 82 мм рт. ст. у мальчиков и девочек соответственно.
При анализе составляющих повышенного АД наибольшее количество детей (73,5%, или 50 чел.) имели изолированное повышение ДАД, патогенез другой формы - изолированной систолической АГ - связан с возрастным артериосклерозом у лиц старше 50 лет.
Проведённый анализ с использованием индекса Кетле [11] подтвердил взаимосвязь массы тела и уровня АД у детей и выявил, что при повышенном АД ожирение определялось в 3 раза чаще (34,3% случаев), чем в группах сравнения: так, у детей !а группы количество детей с ожирением составило 24% (25 детей), а в Ша группе 40,7% (12 чел.), в средних и старших классах эта разница ещё весомее: в !б -13% (12 чел.), а в Шб - 41,6% (10 чел.); в !в - 6,3% (3 чел.), а в Шв
- 17,6% (3 чел.) (рис. 2). Расчет отношения шансов показал, что наличие у ребенка ожирения увеличивает риск развития АГ в 2,4 раза.
В настоящее время имеется значительное количество данных, подтверждающих доминирование вегетативной составляющей в патогенезе возникновения АГ [12]. Мы изучили состояние вегетативной нервной системы в зависимо-
сти от величины АД методом подсчета МОК. Согласно данным, симпатикотония встречается у трети школьников, причем у лиц с нормальным и высоким АД практически с одинаковой частотой - 34,5% и 33,8%. Таким образом, метод подсчета МОК, с нашей точки зрения, не может быть использован для ранней диагностики АГ.
Более достоверно вегетативные нарушения были выявлены при использовании КХ. Установлено ухудшение кардио-респираторных взаимоотношений по мере повышения АД. Отмечены более значительные и частые отклонения от среднего диапазона КХ (2,8 до 4,9) в группе детей с высоким АД (до 45,3%) и менее выраженные в других группах сравнения (13,4% и 33,8% соответственно). Полученные данные могут указывать на наличие стрессовой реакции и высокой активности симпатической нервной системы, что согласуется с данными литературы [13].
Опосредованно об утомляемости организма и истощении функциональных резервов, которые могут привести к развитию АГ, свидетельствует индекс физической работоспособности (ИР). Рассчитав показатель без использования физической нагрузки [14], мы установили его различия в зависимости от уровня АД. Так, у девочек с «высоким нормальным» и повышенным АД средние значения ИР составили 0,469 и 0,457 соответственно и вошли в 3-й (средний) уровень работоспособности. У мальчиков показатели были несколько ниже (2-й уровень работоспособности). У детей с нормальным АД, независимо от пола, работоспособность была выше.
Таким образом, снижение работоспособности у детей может быть одним из признаков формирования повышенного уровня АД или на фоне повышенного уровня АД может происходить снижение общей работоспособности учащегося.
Функциональные резервы сердечно-сосудистой системы можно определять по величине адаптационного потенциала (АП) (Баевский Р.М., 1988) и использовать метод для доно-зологической диагностики патологических состояний, в том числе АГ. Согласно рекомендациям автора, предлагается выделять 4 уровня функционального состояния: удовлетворительная адаптация, напряжение механизмов адаптации, неудовлетворительная адаптация, срыв адаптации.
На момент осмотра детей с неудовлетворительной адаптацией или её срывом выявлено не было. Анализ по группам наблюдения показал, что частота напряжения адаптации у детей с нормальным АД возрастает с 5,5% у младших школьников Оа группа) до 21,3% у старшеклассников Ов группа). Такая направленность значений АП сохраняется у детей с «высоким нормальным» давлением и высоким АД. При этом у детей На группы частота напряжения адаптации достигает 40%, повышаясь до 70,6% у старшеклассников (Ив группа). Выявленная тенденция указывает на вовлечение резервов организма и большую «стоимость» затрат для поддержания достаточного уровня функционирования. Таким образом, мы отметили, что использование уточняющих индексов позволяет выделить группу детей с функциональными отклонениями, что важно для организации индивидуального наблюдения в период обучения.
Оценивая значимость всех выявленных факторов, мы провели сравнительный анализ групп в динамике наблюдения с применением методики расчёта факторов добавочного риска [15]. Методика позволяет выявить риск развития
-мальчики —«-девочки
РИС. 1.
Возрастно-половые особенности распространённости АГ у школьников наблюдаемых групп.
□ Нормальная МТ% я Ожирение% РИС. 2.
Доля лиц с ожирением у детей с различным уровнем артериального давления.
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
заболевания, связанный с воздействием фактора риска помимо того, который существует для лиц, не подвергавшихся его воздействию. Анализ позволил присвоить значимым факторам положительные числовые коэффициенты. Мы отметили, что их влияние на развитие повышенного АД неодинаково. Из семейных наследственных факторов прогностически значимым оказалось присутствие АГ у матери и наличие инфарктов и инсультов у родственников. Из пищевых пристрастий ребенка к значимым факторам можно отнести избыточное употребление поваренной соли. Из факторов социального риска выделены: авторитарные взаимоотношения в семье, конфликтные ситуации со сверстниками, высокие умственные нагрузки, малоподвижный образ жизни, редкие прогулки; из психологических - отсутствие у ребенка желания ходить в школу. Проведя суммирование коэффициентов выявленных факторов риска, мы рассчитали пороговую сумму факторов (0,25), выше которой наиболее вероятно развитие АГ у школьников (Бе теста 80%, Бр - 60%).
Заключение
Таким образом, по нашим данным, распространенность АГ у детей школьного возраста составила 15,6%, в том числе у детей начальной школы: у девочек - 17,7%, у мальчиков -10,7%; в средней школе: у девочек - 12,6%, у мальчиков -22,1%; в старших классах: 22,5% и 20, 4% соответственно.
Развитию АГ способствуют фоновые заболевания (ожирение, ВСД), вредные привычки, стрессы. При уточнении анамнеза нами отмечено, что около половины детей имеют отягощенный наследственный анамнез по АГ. У 10% школьников выявлены вредные привычки - курение, у 40% -негативные пищевые пристрастия (повышенное потребление поваренной соли, жирной и острой пищи).
По нашему мнению, АГ целесообразно прогнозировать у школьников на ранних этапах, используя при этом индексы работоспособности, коэффициент Хильдебранта, адаптационный потенциал, изменение которых отражает функциональные нарушения, ведущие к формированию АГ.
Принимая во внимание выявленный нами критический возраст развития АГ - 10 лет, на который приходится максимальное число учащихся с ожирением, избыточной массой тела, имеет место значительный подъём частоты развития
ВСД. Мы считаем, что по достижении этого возраста всем детям следует проводить ежегодный мониторинг АД. Для
максимальной эффективности, как показывают полученные нами данные, начинать профилактику АГ следует уже при поступлении ребенка в школу. ^
ЛИТЕРАТУРА
1. Александров А.А., Розанов В.Б. Эпидемиология и профилактика повышенного артериального давления у детей и подростков. Российский педиатрический журнал. 1998. № 2. С. 16-21.
2. Александров А.А., Розанов В.Б. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний с детства: подходы, успехи, трудности. Кардиология. 1995. № 7. С. 4-8.
3. Леонтьева И.В. Лекции по кардиологии детского возраста. М.: ИД Медпрактика-М, 2005. 536 с.
4. Сысоенко Н.В. Скрининговая оценка адаптации учащихся к учебной нагрузке. I Конгресс Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья: Тезисы докладов. М.: НЦЗД РАМН, 2008. С. 171-172.
5. Панков Д.Д., Панкова Т.Б. Результаты анализа профилактического осмотра школьников начальных классов с помощью системы «Москва». X Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»: Материалы конференции. М.: ГЭОТАР-Медиа. С. 445.
6. Дубровниковская декларация о школьном здравоохранении в Европе. 15 октября 2008 г. Дубровник, Хорватия.
7. Ямщикова Н.Л. Службы и направления по охране здоровья детей в школе (по документ ВОЗ). I Конгресс Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья : Материалы конгресса. М.: НЦЗД РАМН, 2008. С. 199.
8. Кучма В.Р., Звездина И.В.. Жигарева Н.С. Медико-социальные аспекты формирования здоровья младших школьников. Вопросы современной педиатрии. 2008. Т. 7. № 4. С. 9-12.
9. O' Shaughnessy Kevin M., Karel Fiona E. Salt handling and hypertension. Annual Review of Nutrition. Vol. 26. 2006.
10. Marmot M.G., Elliot P., Shipley M. Alcohol and blood pressure: the INTERSALT study. British Medical journal. 1994. № 308. Р. 1263-1267.
11. Cole T.J., Bellizzi М.С., Flegal К.М., Dietz W.H. BMJ. 2000. Vol. 320. P. 1-6.
12. Шипова Л.Г. Артериальная гипертензия у подростков. Ремедиум при-волжье. 2006. Ноябрь. С. 131-136.
13. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика. /Под ред. А.М. Вейна. М.: Медицинское информационное агенство, 2000. 752 с.
14. Богомолова Е.С. и др. Оценка физического развития детей и подростков: учебное пособие. Н. Новгород: Издательство НГМА, 2006. 260 с.
15. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. М.: Медиа Сфера, 2004. 3-е изд. 352 с.
