CC BY
10
Раздел - ядерная медицина
Возможности радионуклидного исследования в оценке моторной функции желудочно-кишечного тракта после различных типов оперативного вмешательства на желудке
Солодкий В.А., Фомин Д.К., Борисова О.А., Рагимов В.А., Гончаров С.В. ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, г. Москва 117997, ул. Профсоюзная, 86 Информация об авторах
Солодкий Владимир Алексеевич - академик РАН, д.м.н., профессор, директор ФГБУ «Российский Научный Центр Рентгенорадиологии»
Фомин Дмитрий Кириллович - профессор РАН, доктор медицинских наук, заведующий клиникой ядерной медицины ФГБУ «Российский Научный Центр Рентгенорадиологии» Борисова Ольга Анатольевна - к.м.н., врач-радиолог, заведующая отделением радионуклидной диагностики клиники ядерной медицины ФГБУ «Российский Научный Центр Рентгенорадиологии»
Рагимов Вадим Абдурагимович - младший научный сотрудник лаборатории хирургических технологий в онкологии НИО хирургии, урологии, гинекологии и инвазивных технологий в онкологии ФГБУ «Российский Научный Центр Рентгенорадиологии»
Гончаров Сергей Владимирович - к.м.н., заведующий отделением хирургических методов лечения и противоопухолевой лекарственной терапии абдоминальной онкологии с койками абдоминальной хирургии ФГБУ «Российский Научный Центр Рентгенорадиологии» Контактное лицо
Борисова Ольга Анатольевна, e-mail: mihanikborisov@gmail.com Резюме
В статье рассматриваются возможности оценки моторной функции желудочно-кишечного тракта с помощью радионуклидного метода исследования у пациентов после хирургического лечения рака желудка. Представлена методика для анализа таких показателей как скорость транзита по пищеводу, наличие либо отсутствие эзофагеального рефлюкса, его продолжительность, период полувыведения из культи желудка, транзит по тонкому и толстому кишечнику. Указана статистика перечисленных показателей при различных модификациях оперативного вмешательства на желудочно-кишечном тракте. Ключевые слова: эзофагеальный рефлюкс, рак желудка, антирефлюксная защита, сцинтиграфия желудочно-кишечного тракта, культя желудка
The possibilities of radionuclide research in assessing the motor function of the gastrointestinal tract after various types of gastric surgery
Solodkiy V.A., Fomin D.K., Borisova O.A., Ragimov V.A., Goncharov S.V.
Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the
Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR), Moscow 117997, Profsoyuznaya, 86
Authors
Solodkiy V.A. - Doctor of Medical Sciences, Academician of the Russian Academy of Sciences, Professor, Honored Doctor of the Russian Federation, Director of the FSBI "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation Fomin D.K. - Professor of the Russian Academy of Sciences, Doctor of Medical Sciences, Head of the Nuclear Medicine Clinic of the FSBI "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
Borisova O.A. - PhD, Radiologist, Head of the Radionuclide Diagnostics Department of the Nuclear Medicine Clinic of the FSBI "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
Ragimov V.A. - Junior Researcher at the Laboratory of Surgical Technologies in Oncology of the Research Institute of Surgery, Urology, Gynecology and Invasive Technologies in Oncology of the FSBI "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
Goncharov S.V. - PhD, Head of the Department of Surgical Methods of Treatment and Antitumor Drug Therapy of Abdominal Oncology with Abdominal Surgery Beds of the FSBI "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
Summary
The article presents data on the possibilities of gastrointestinal motor function assessment using radionuclide method of investigation in patients after surgical treatment of gastric cancer. We present a technique to analyze such parameters as the rate of esophageal transit, the presence or absence of esophageal reflux, its duration, gastric stump elimination half-life, transit through the small and large intestine. Statistical data for these indicators are given for various modifications of surgical intervention on the gastrointestinal tract.
Keywords: esophageal reflux, gastric cancer, antireflux protection, gastrointestinal scintigraphy, gastric stump
Введение
Среди всех злокачественных новообразований у человека рак желудка находится на пятом месте по частоте заболеваемости и на третьем месте по смертности [1].
На сегодняшний день основным методом лечения данной категории пациентов, является хирургический метод. При этом используются различные модификации оперативных вмешательств для восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), целью которых является снижение частоты пострезекционных осложнений. Именно они определяют дальнейшее качество жизни пациентов.
Основным методом оценки моторной функции ЖКТ является рентгенологический метод. Однако, во-первых, его использование сопряжено со значительной лучевой нагрузкой, во-вторых, нет возможности непрерывной записи и временной оценки таких показателей как скорость транзита по пищеводу, продолжительность эзофагеального рефлюкса, период полувыведения из культи желудка, транзит по тонкому и толстому кишечнику. Возможность оценки данных показателей дает проведение радионуклидного исследования [2, 3].
Цель работы: оценить возможности радионуклидного исследования в оценке моторной функции различных отделов ЖКТ. Материалы и методы
Нами были обследованы 136 пациентов (50 женщин и 86 мужчин) в возрасте от 31 до 89 лет, средний возраст пациентов составил 63±11,15. Всем пациентам было выполнено оперативное вмешательство по поводу рака желудка в различных модификациях Таблица 1). Таблица 1. Виды оперативного вмешательства у обследованных пациентов
Гастрэктомия (ГЭ) Проксимальная резекция (ПрокРЖ) Дистальная резекция (ДистРЖ)
Всего С тонкокишечной вставкой (ТКВ) Всего С ТКВ Всего
66 14 51 12 19
114 человек прошли радионуклидное обследование в сроки от 3-х до 5 недель после оперативного вмешательства; 22 пациентам впервые выполнено радионуклидное исследование в сроки от 5 месяцев до 4 лет после оперативного вмешательства.
Радионуклидное исследование выполнялось согласно научному протоколу, утвержденному в ФГБУ РНЦРР Минздрава России. Пациентам перорально вводился радиофармпрепарат (РФП) 99mТс-Технефит активностью 370 МБк, который необходимо
было запить 200 мл воды. Сразу после введения начинали динамическую запись в течение 20 минут - в зону интереса входила область средостения и верхний этаж брюшной полости. При этом оценивался пассаж РФП по пищеводу, период полувыведения РФП из культи желудка или тонкокишечной вставки (при наличии последних), наличие рефлюкса, его продолжительность.
Через 40 минут после окончания первого этапа исследования выполняли нагрузочную пробу. Для этого пациент выпивал около 200 мл воды и производилась 20-минутная динамическая запись с захватом области средостения и пищевода с целью визуализации рефлюкса.
Сразу после окончания первого и второго этапов исследования, а также через 3, 6 и 24 часа от момента введения РФП выполнялась серия статических снимков брюшной полости для оценки транзита радиоиндикатора по тонкой и толстой кишке. В норме скорость транзита по тонкому кишечнику составляет 4-6 часов. Для расчета скорости транзита по толстой кишке оценивали положение центра масс - в норме через 24 часа он смещается на левую половину толстого кишечника. Результаты и их обсуждение
При анализе скорости транзита РФП по пищеводу у большинства пациентов (132 человека) он был не нарушен и не превышал 15 секунд.
Замедление эвакуации РФП по пищеводу было выявлено у 4-х пациентов. Как видно из таблицы 2 у 2-х из них была выполнена трансторакальная резекция пищевода в сочетании с гастрэктомией у одного и проксимальной субтотальной резекцией желудка с формированием желудочного стебля у другого.
Таблица 2. Виды оперативного вмешательства у пациентов с задержкой эвакуации РФП по пищеводу
Пациенты Транзит по пищеводу, Т 1/2 Вид операции
1 92 секунды ГЭ с трансторакальной резекцией
пищевода (ТТРП) и ТКВ
2 59 секунд ПрокРЖ
3 37 секунд ГЭ
4 34% за 20 минут ПрокРЖ с ТТРП, формированием желудочного стебля
Признаки рефлюкса в пищевод были выявлены у 75 человек. Продолжительность рефлюкса у 6-ти пациентов не превышала 15 секунд, и во всех случаях он был неинтенсивный, у 23-х определялся рефлюкс не более одной минуты (60 секунд), причем у 5-х - интенсивный; у 38-ми продолжительность рефлюкса колебалась от 62-х до 1200 секунд, еще у 8-ми пациентов визуализировался рефлюкс продолжительностью более 15 секунд с последующей флотацией РФП по пищеводу. У 11-ти пациентов визуализировалась только флотация РФП по пищеводу без достоверных признаков рефлюкса.
При анализе частоты рефлюкса у пациентов с наличием либо отсутствием антирефлюксной защиты (Табл. 3) оказалось, что, в случае выполнения гастрэктомии, рефлюкс определялся у 35 пациентов, при этом у 78% из них отсутствовала антирефлюксаня защита, а у 22% пациентов была сформирована тонкокишечная вставка. При выполнении проксимальной резекции желудка рефлюкс определялся у 28 человек, при этом 68% из них не имели антирефлюксной защиты.
Таблица 3. Частота эзофагеального рефлюкса при различных типах оперативного вмешательства на желудке
Вид оперативного вмешательства Количество пациентов с рефлюксом С рефлюксом
Гастрэктомия: 35
тонкокишечная вставка 8 22%
эзофагоеюноанастомоз и петля по Ру 27 78%
Проксимальная РЖ: 28
без антирефлюксной защиты 19 68%
тонкокишечная вставка 9 32%
Таким образом, частота визуализации эзофагеального рефлюкса у пациентов с наличием тонкокишечной вставки была минимум в 2 раза ниже, чем у пациентов без формирования антирефлюксной защиты.
У пациентов с наличием кишечной вставки или культи желудка была проведена оценка периода полувыведения РФП из данных анатомических структур.
Кишечная вставка была сформирована у 26 пациентов. Анализ времени периода полувыведения из кишечной вставки показал, что у 4-х пациентов он превышал время динамической записи (20 минут), поэтому у них был выполнен расчет % выведения РФП за 20 минут. Он составил 14%, 17%, 18% и 39 % соответственно.
У остальных 22-х пациентов период полувыведения из кишечной вставки колебался от 28 секунд до 660 секунд, в среднем составил 81 секунду.
Желудочный стебель был сформирован у 16-ти человек. Анализ времени периода полувыведения из желудочного стебля показал, что у 6 пациентов он превышает 20 минут и колеблется от 12% до 43%. У 10-ти пациентов период полувыведения из желудочного стебля был менее 20 минут, колебался от 83 секунд до 18 минут, и составлял в среднем 297 секунд.
У 20-ти человек была выполнена дистальная резекция желудка. Период полувыведения РФП из культи желудка у 13-ти из них превышал 20 минут и колебался от 10% до 49%. У 6-ти пациентов период полувыведения из культи желудка колебался от 5,5 до 18 минут.
Нами также был проведен анализ скорости транзита РФП по тонкому и толстому кишечнику (Табл. 4).
Таблица 4. Результаты оценки скорости транзита по тонкому и толстому кишечнику
Количество Транзит Транзит Рефлюк Задержка ГЭ/чел ПрокРЖ ДистРЖ
пациентов/ по тонкой по с/чел. эвакуации из /чел. /чел.
чел. кишке/ чел. толстой кишке/ чел. культи или вставки/чел.
51 чел. N N 40 13 22 18 11
3 чел. замедлен замедлен 1 2 1 1 1
34 чел. ускорен ускорен 28 1 14 15 5
2 чел. замедлен N 2 1 0 1 1
17 чел. ускорен N 16 1 13 4 0
1 чел. ускорен замедлен 0 0 1 0 0
23 чел. N ускорен 18 0 12 11 0
5 чел. N замедлен 5 1 3 1 1
Всего 136
чел.
Оказалось, что у 51-го пациента отсутствовали какие-либо нарушения со стороны транзита РФП по кишечнику. У 3-х человек отмечалась задержка эвакуации по всем отделам, у 34 человек - транзит по тонкой и толстой кишке был ускорен, у одного пациента было отмечено ускорение транзита по тонкой кишке, в то время как транзит по толстому кишечнику был замедлен. В остальных случаях у пациентов были выявлены изолированные нарушения транзита по тонкому или толстому кишечнику.
При этом, как видно из таблицы 4, не отмечалось какой-либо зависимости характера нарушений транзита по кишечнику от вида оперативного вмешательства, наличия либо отсутствия рефлюкса в пищевод, и скорости эвакуации из культи желудка либо
тонкокишечной вставки (при наличии последних).
Выводы
1. Радионуклидное исследование является простым и безопасным методом, позволяющим оценить моторную функцию различных отделов ЖКТ, исключить либо подтвердить наличие эзофагеального рефлюкса.
2. Частота визуализации эзофагеального рефлюкса у пациентов с формированием антирефлюксной защиты была минимум в 2 раза ниже, чем без ее наличия.
3. Не было выявлено зависимости между типом оперативного вмешательства на желудке и характером нарушений тонко- и толстокишечного транзита.
Список литературы
1. Герман С.В. , Бобровницкий И.П. , Балакаева А.В. Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями органов пищеварения. РМЖ. Медицинское обозрение. 2021. № 8 С. 525-530. DOI: 10.32364/2587-6821-2021-5-8-525-530.
2. Карпухин О.Ю., Зиганшина Л.Ф., Елеев А.А. и др. Значение радиоизотопного метода в диагностике хронического колостаза. Практическая медицина. 2016. № 5 (97). С. 88-92.
3. Голованова Е.С., Высокова О.Л. Возможности рентгенодиагностики в оценке дискинезий желудочно-кишечного тракта и их коррекции дицетелом. Пермский медицинский журнал. 2010. Т. XXVII. № 6. С. 49-54.
