CC BY
39
УДК 616.34-009.11-07
О.Ю. КАРПУХИН12, Л.Ф. ЗИГАНШИНА2, А.А. ЕЛЕЕВ1, Р.А. БАШИРОВ2, Б.М. ЗИГАНШИН1
1Казанский государственный медицинский университе, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Республиканская клиническая больница мЗ РТ, 420068, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Значение радиоизотопного метода в диагностике хронического колостаза
Карпухин Олег Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней №1, куратор отделения колопрокто-логии, тел. (843) 269-00-53, e-mail: oleg_karpukhin@mail.ru
Зиганшина Лилия Фаридовна — кандидат медицинских наук, заведующая отделением радиологии, тел. (843) 231-21-14, e-mail: rkbrad@mail.ru
Елеев Алим Анатольевич — очный аспирант кафедры хирургических болезней №1, тел. (843) 269-00-53, e-mail: alim1425@mail.ru
Баширов Рустем Алекович — врач отделения радиологии, тел. (843) 231-21-14, e-mail: rkbrad@mail.ru
Зиганшин Булат Маратович — студент лечебного факультета, тел. +7-905-319-89-00, e-mail: ziganshin.b@yandex.ru
В статье представлены результаты радиоизотопной диагностики нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у пациентов с хроническим запором. Сцинтиграфическое исследование проводили с использованием радиофармпрепарата «Технефит», меченного Tc99m в дозе 250 МБк и записью данных на однофотонном эмиссионном компьютерном томографе Philips BrightView. Метод объективно отражает нарушение моторно-эвакуаторной функции при хроническом колостазе, позволяет установить специфику строения и патологического расположения толстой кишки, а также предположить генерализованное нарушение моторики желудочно-кишечного тракта. Радиоизотопный метод заметно расширяет возможности диагностики анатомо-функциональных нарушений при хроническом колостазе, его можно рассматривать в качестве важной составляющей диагностического алгоритма, влияющего на выбор варианта лечения.
Ключевые слова: диагностика хронического запора, радиоизотопный метод, радиофармпрепарат.
O.Yu. KARPUKHIN1'2, L.F. ZIGANSHINA2, A.A. ELEEV1, R.A. BASHIROV2, B.V. ZIGANSHIN1
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
The value of the radioisotope method in the diagnosis of chronic constipation
Karpuknin O.Yu. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Surgical Diseases №1, curator of Coloproctology Department, tel. (843) 269-00-53, e-mail: oleg_karpukhin@mail.ru
Ziganshina L.F. — Cand. Med. Sc., Head of the Radiology Department, tel. (843) 231-21-14, e-mail: rkbrad@mail.ru
Eleev A.A. — postgraduate student of the Department of Surgical Diseases №1, tel. (843) 269-00-53, e-mail: alim1425@mail.ru
Bashirov R.A. — physician-radiologist, tel. (843) 231-21-14, e-mail: rkbrad@mail.ru
Ziganshin B.M. — student of Therapeutic Faculty, tel. +7-905-319-89-00, e-mail: ziganshin.b@yandex.ru
The article presents the results of radioisotope diagnostics of motility disorders of the gastrointestinal tract in patients with chronic constipation. Scintigraphic study has been performed using the medical radioisotope Tc99m in a dose of 250 MBq and single-photon emission computed tomography scanner, Philips BrightView. The method objectively reflects intestinal motility disorder in chronic constipation syndrome, allows to establish specifics of a structure and pathological location of a large intestine and also to suspect generalized disturbance of digestive tract motility. Radioisotope method significantly enhances the diagnostics of anatomic functional disorders in chronic constipation, it can be regarded as an important component of the diagnostic algorithm, influencing the choice of treatment option.
Key words: diagnosis of chronic constipation, radioisotope method, radiopharmaceuticals.
'5 (97) сентябрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
89
Хронический запор (ХЗ), или колостаз, консти-пация, обстипация, остается серьезной, до сих пор неразрешимой медико-социальной проблемой, что связано не только с широким распространением патологии, но и сложностью ее диагностики, а также отсутствием единого подхода к лечению. Трудность диагностики ХЗ обусловлена разнообразием анатомических, функциональных, психосоматических, диетических и прочих этиологических факторов, лежащих в основе нарушения транзита содержимого по кишечнику. Одним из современных, но малоизученных методов исследования моторно-эвакуатор-ной функции кишечника, является метод оценки транзита радиофармпрепарата (РФП) по желудочно-кишечному тракту (ЖКТ) [1].
Цель работы — апробировать метод радиоизотопной диагностики нарушений моторно-эвакуатор-ной функции желудочно-кишечного тракта у пациентов с хроническим запором и определить его роль в диагностическом алгоритме.
Материал и методы
Обследованы 20 пациентов с декомпенсирован-ной формой хронического колостаза в возрасте от
18 до 57 лет (средний возраст — 37±1,6), находившихся на лечении в отделении колопроктологии за период с 2013 по 2016 гг. Эти пациенты вошли в основную группу, показатели нормы установлены у 8 здоровых добровольцев с нормальной моторно-эвакуаторной функцией кишечника. Сцинтиграфи-ческое исследование проводили с использованием РФП «Технефит», меченного Tc99m в дозе 250 МБк, который принимался пациентами в ходе завтрака с пищей и водой. Затем выполняли статические сцинтиграммы через каждые 2 часа (4-5 снимков), а последний снимок — через 24 часа, что позволяло оценивать пассаж содержимого по кишечнику. При этом пациентов предупреждали об отказе от слабительных и других медицинских препаратов, регулирующих функцию кишечника за 48 ч. до исследования. Запись данных сцинтиграфии проводили на однофотонном эмиссионном компьютерном томографе Philips BrightView. Оптимальным являлось положение пациента стоя, что давало возможность охватить всю область живота детектором гамма-камеры, располагающимся параллельно передней поверхности тела, а также выявлять аномалии расположения толстой кишки в брюшной полости в вертикальном положении больного.
Рисунок 1.
Сцинтиграммы здорового добровольца: а) через 20-25 минут после приема РФП; б) через 2 часа; в) через 4-6 часов; г) через 24 часа
А
В
Получив серию изображений, проводили их качественный анализ. Оценивали расположение, проходимость, форму, контуры и тонус желудка, тонкой и толстой кишки, их моторно-эвакуаторную функцию. Затем приступали к количественному анализу информации: выбирали соответствующие зоны интереса (желудок и кишечник; правый и левый отделы толстой кишки), производили автоматический подсчет среднего числа импульсов, исходящих от этих зон, полученные результаты сравнивали.
Результаты исследования
В группе здоровых добровольцев с нормальной моторно-эвакуаторной функцией ЖКТ в первые минуты исследования изображение желудка имеет форму перевернутой реторты, затем в течение 2025 минут исследования меченая пища заполняет петлю двенадцатиперстной кишки и частично переходит в тонкую кишку (рис. 1а). Через 2 часа РФП заполняет всю проекцию тонкой кишки и также восходящий и начальные отделы поперечной ободочной кишки (рис. 1б). Через 4-6 часов РФП заполняет практически все отделы толстой кишки с частичным
количественным снижением импульсов в проекции тонкой кишки (рис. 1в). Через 24 часа визуализируются все отделы толстой кишки с выраженным накоплением РФП в левых отделах. Толстая кишка имеет типичную локализацию всех отделов (в форме обода) относительно метки в проекции пупка, определяется гаустрация. При количественной оценке среднего числа импульсов, исходящих от различных отделов толстой кишки, выявляется смещение радиоактивности в ее левый фланг, в проекцию нисходящей, сигмовидной и прямой кишок (рис. 1г).
Исследована специфика пассажа РФП у пациентов с декомпенсированными формами хронического запора. В 35% наблюдений отмечено увеличение объема желудка, изменение его формы в продольном направлении и замедление эвакуации РФП (рис. 2а). Через 2 часа отмечен спад радиоактивности с проекции желудка со снижением амплитуды менее чем на 50% от первоначальной с постепенным переходом в плато. Кроме того через 2 часа петли тонкой кишки визуализируются лишь частично (рис. 2б). Через 46 часов РФП находится в проекции восходящей кишки (рис. 2в). Через 24 часа визуализируются в ос-
Рисунок 2.
Сцинтиграммы пациента с хроническим декомпенсированным колостазом: а) через 20-25 минут после приема РФП; б) через 2 часа; в) через 4-6 часов; г) через 24 часа
А
Б
'5 (97) сентябрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 91
новном правые отделы толстой кишки, удерживающие РФП (рис. 2г).
Отмечено, что сцинтиграфия кишечника объективно отражает аномальное расположение и строение петель толстой кишки. При синдроме Пайра определяется высокое стояние селезеночного изгиба толстой кишки с задержкой РФП проксимальнее селезеночного изгиба (рис. 3а). Эвакуация РФП из желудка замедлена, более 30 минут. Через 4-6 часов РФП находится в проекции восходящей и частично поперечной ободочной кишки, при этом правые отделы толстой кишки расположены значительно ниже метки пупка. Через 24 часа, по-прежнему, визуализируются правые отделы толстой кишки с выраженным накоплением РФП.
При правостороннем долихоколон отмечается увеличение протяженности правого фланга толстой кишки с дополнительным петлеобразованием в печеночном изгибе и неравномерным распределением РФП в дилатированном каловыми массами печеночном изгибе ободочной кишки (рис. 3б). У пациентки с долихотрансверзум выявлен трансверзоптоз с длительной задержкой РФП в поперечной ободочной
кишке (рис. 3в). У пациентов с декомпенсирован-ными формами ХЗ количественная оценка среднего числа импульсов с проекции различных отделов толстой кишки указывает на аккумуляцию радиоактивности в проекции правых отделов толстой кишки (рис. 3г).
С выбранных зон интереса (правый и левый отдел толстой кишки) подсчитывали разницу в количестве импульсов в процентном отношении. В норме через 24 ч. радиоактивность в области живота составляет 40-50% от введенной дозы, а асимметрия при сравнительной радиометрии правого и левого отдела — 30:70 (рис. 4а). Соответственно, если данное соотношение меняется в обратном направлении, то это указывает на замедление мотор-но-эвакуаторной функции толстой кишки (рис. 4б). Кроме того, согласно полученным данным, в норме в среднем через 24 часа радиоактивность в области живота составляла 60-70% от введенной дозы. В случае замедления моторно-эвакуаторной функции всех отделов желудочно-кишечного тракта общая радиоактивность с области живота составляла менее 60%.
Рисунок 3.
Сцинтиграммы пациентов с: а) синдромом Пайра; б) правосторонним в) долихотрансверзум и трансверзоптозом; г) долихоколон-количественная импульсов в проекции различных отделов толстой кишки
долихоколон; оценка счета
А
В
Рисунок 4.
Распределение в % радиоизотопных импульсов в правом и левом отделах толстой кишки через 24 часа у пациентов: a) группы сравнения (с нормальной эвакуаторной функцией кишечника) и б) исследуемой группы (с декомпенсированной формой ХЗ)
Обсуждение
Выбор метода лечения констипационного синдрома определяется степенью декомпенсации двигательной активности желудочно-кишечного тракта. Согласно современным представлениям о механизме развития моторно-эвакуаторных нарушений, запоры традиционно подразделяют на три основные группы: 1) связанные с замедлением транзита по толстой кишке, так называемые кологенные запоры; 2) обусловленные нарушением эвакуаторной функции прямой кишки, так называемые проктогенные запоры; 3) обусловленные сочетанием обоих механизмов или смешанные запоры [2-4]. Таким образом, синдром хронической констипации чаще всего связывают с замедлением толстокишечного транзита, при этом изучают продолжительность пассажа кишечного содержимого от момента его поступления в слепую кишку и до финального опорожнения прямой. Для этого используют пассаж бариевой взвеси, различных рентгеноконтрастных маркёров [5-7], а также дефекографию [8]. Однако согласно Wexner S.D., Stollman N. (2007) [9], запоры могут быть еще и результатом генерализованного нарушения мотор-но-эвакуаторной функции, при котором развитие констипационного синдрома обусловлено также задержкой времени ороцекального транзита. Поэтому значение методов исследования, позволяющих установить нарушение транзита содержимого по всему ЖКТ, возрастает. При планировании хирургического метода лечения ХЗ измерение тонкокишечного транзита имеет большое значение, так как позволяет установить различие между толстокишечной инерцией и генерализованной инерцией всей пищеварительной трубки. В первом случае колэктомия бывает эффективной, во втором — даже после колэктомии запорный синдром, как правило, сохраняется [10]. В этой связи метод исследования пассажа РФП по ЖКТ из-за высокой чувствительности выявления функционально-структурных нарушений, простоты выполнения, небольшой лучевой нагрузки и отсутствия побочных реакций на радиофармпрепараты [11] заслуживает особого внимания клиницистов, занимающихся лечением пациентов с ХЗ.
Полученные нами данные подтверждают эффективность сцинтиграфии кишечника при ХЗ. Метод объективно отражает нарушение моторно-эвакуа-торной функции при хроническом колостазе, по-
зволяет установить специфику строения и патологического расположения толстой кишки, а также предположить генерализованное нарушение моторики ЖКТ. Однако в связи с использованием нами РФП с коротким периодом полураспада проведение дифференциальной диагностики между кологенным и проктогенным запором с помощью сцинтиграфии не представлялось возможным. Решение этой задачи требует использования РФП с более длительным периодом полураспада и возможностью регистрации импульсов на протяжении 96-120 часов или применения других функциональных и лучевых методов диагностики.
Радиоизотопный метод заметно расширяет возможности диагностики анатомо-функциональных нарушений при хроническом колостазе, его можно рассматривать в качестве важной составляющей диагностического алгоритма, влияющего на выбор варианта лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Rao S.S.C., Camilleri M., Hasler W.L. et al. Evaluation of gastrointestinal clinical practice: position paper of the American and European Neurogastroenterology and Motility Societies // Neurogastroenterol Motil. - 2011. - №23. - P. 8-23.
2. Jorge J.M., Wexner S.D., Ger G.G. et al. Cinedefecography and electromyography in the diagnosis of nonrelaxing puborectalis syndrome // Dis. Colon. Rectum. - 1993. - №36 (7). - P. 668-676.
3. Maria G., Anastasio G., Brisinda G. et al. Severe constipation. Our experience concerning diagnostic examinations // Coloproctology. — 1995. — №3 (17). — P. 105-110.
4. Karlbom U., Pahlman L., Nilsson S., Graf W. Relationships between defecographic findings, rectal emptying and colonic transit time in constipated patients // Gut. — 1995. — №36 (6). — P. 907-912.
5. Arhan P., Devroede G., Jehannin B. et al. Segmental colonic transit time // Dis. Colon. Rectum. — 1981. — №24. — P. 625-629.
6. Martelli H., Devroede G., Arhan P. et al. Some parameters of large bowel motility in normal man // Gastroenterology. — 1978. — №75. — P. 612-618.
7. Карпухин О.Ю., Елеев А.А., Кутырева М.П. и др. Использование оригинальных рентгеноконтрастных маркёров в диагностике хронического запора // Колопроктология. — 2016. — №2 (56). — C. 6-11.
8. Beer Gabel M., Teshler M., Schechtman E., Zbar A.P. Dynamic transperineal ultrasound vs. defecography in patients with evacuatory difficulty: a pilot study // Intern. J. Colorectal Dis. —2003. — №19 (1). — P. 60-67.
9. Wexner S.D., Stollman N. Diseases of the colon. — New-York: Informa Healthcare, 2007. — 809 p.
10. Glia A., Akerlund J.E., Lindberg G. Outcome of colectomy for slow transit constipation in relation to presence of small bowel dysmotility // Dis. Colon. Rectum. — 2004. — №47 (1). — P. 96-102.
11. Лишманова Ю.Б., Чернова В.И. Радионуклидная диагностика для практических врачей. — Томск: STT, 2004.
