CC BY
39
УДК 616.216.1-002-036.12.-056.3-08-039.73
Д.Е. ЖАЙСАКОВА, С.Ф. КУДАЙБЕРГЕНОВА, Г.К. ДЖАРКИНБЕКОВА, Ж.Т. МУКАНОВА
ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МОНОЛАТЕРАЛЬНОЙ И БИЛАТЕРАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ У ЛИЦ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА С
ТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТИ
В настоящее время в Республике Казахстан наблюдается бурный рост числа выполняемых кохлеарных имплантаций (КИ). Так с 2007-2012 года произведено кохлеарных имплантаций 664 лицам детского возрасти от 0-1 года и старше 5 лет.
Ключевые слова: кохлеоимплантация, сенсоневральная тугоухость, глухота, сурдологическая помощь.
Актуальность работы. Возможность слышать окружающие звуки двумя ушами, является естественным процессом. Что позволяет определить расположение источника звука. В этой связи в последние годы во всем мире начали изучать вопрос о необходимости установки двустороннего кохлеарного импланта. КИ являются безопасными и надежными.
Путем литературного поиска в найденных нами источниках изучено более 58 статей по вопросу касательно билатеральной и монолатеральной КИ для детей с позиции клинической эффективности и экономической выгодности. В данных статьях рассматривали такие критерии клинической эффективности, как возможность детей слышать в шуме, локализация (латерализация) звука, разборчивость речи (обработка слухового восприятия, распознование речи в тишине и в шуме, коммуникативная компетентность и др.) Таким образом, на основании исследований R.J Van-Holsel с соавторами (2004) приводят вывод о том, что в неосложненных случаях способность лиц с двумя КИ приближается к лицам с нормальным слухом. Следует отметить, что оказание
высокоспециализированной помощи проводиться в трех клиниках: Республиканская детская клиническая больница «Аксай» (РДКБ), Городская клиническая больница № 5 (ГКБ на ПХВ № 5), Национальный научный центр материнства и детства - ННЦМД. Практически все КИ в отечественной практике являются односторонними. С другой стороны, в мире насчитывается уже несколько тысяч пациентов, которым была произведена двухсторонняя КИ, при этом наблюдается очевидная тенденция к увеличению числа двухсторонних вмешательств. Так, по данным J. Muller в университетской клинике г. Вюрсбурга, являющийся лидирующей в области отиатрии, уже в 2007 году наблюдалось 210 пациентов после двухсторонней имплантации. А в 2011 году их количество выросло втрое.
Учитывая отсутствие в отечественной литературе каких-либо значимых публикаций по данному вопросу (именно билатеральной КИ), результаты исследований представляются образом преимущественно по зарубежной литературе.
Слуховая система человека выполняет следующие задачи при восприятии звуков окружающей среды: того, что человек слышит и откуда приходит звук. Кроме того, слуховой системе приходится решать задачу подавления эха в ревербирующей среде и группирования появляющихся месте звуков.
В контексте данной работы важно дифференцировать термины «билатеральный», который определяет наличие двух функционирующих ушей, и «бинауральный», который относится к лежащим в
основе физиологическим механизмам восприятия, обеспечивающим обработку и передачу звукового сигнала от обоих ушей в центральные отделы слуховой системы. Бинауральная обработка сигнала требует наличия билатерального слуха и обеспечивает координацию входящих сигналов, поступающих в оба уха. [1,2].
Цель. Повышение эффективности улучшения слуха у больных с тяжелыми формами нейросенсорной тугоухости при использовании монолатеральной и билатеральной кохлеоимплантации. Мировой опыт показал, что проведение двухсторонней (билатеральной) кохлеарной имплантации в значительной степени улучшает качество жизни, а, следовательно, возможность социализации как взрослых пациентов, так и детей.
Наличие двух имплантов безусловно позволяет локализовать звук в пространстве, улучшает разборчивость речи в шуме и сложной обстановке, значительно увеличивает их способность к обучению. Наиболее ярким фактом изучения качества жизни является то, что у подавляющего большинства пользователей с двумя КИ имеются значительные улучшения в ежедневной жизни, отображаемые количественно. Примерами таких повседневных ситуаций являются разговор в кругу друзей, проведение встречи на рабочем месте, движение в абтомобиле и контроль дорожного движения, маневрирование в темноте, занятие спортом и многое другое. При невозможности включения двух КИ одновременно у пользователей с билатеральной КИ усиливается уровень стресса, снижается самооценка, уровень уверенности в себе и в своих слуховых способностях [3]. Кроме того, другие авторы относят к преимуществам билатеральной КИ улучшение разборчивости речи не только в шуме, но и в тишине, улучшение восприятия музыки, а также, возможность стимуляции обоих слуховых путей. [4,5,6]. Возможность двухсторонней кохлеарной стимуляции центральных отделов слуховой системы тесно связана с вопросом о том, в какие сроки следует проводить КИ на втором ухе, если операции не проводились одномоментно.
Изучение вопроса о целесообразности использования КИ у детей раннего возраста весьма актуальны, так как появляются сложности в проведении КИ. В целях эффективного развития центральной слуховой системы требуется входящий звуковой сигнал в течении первых нескольких лет жизни, пока в головном мозге не развились необратимые изменения. Этот период известен как «критический» или «сенситивный» и является максимально доступным в первые 3,5 года жизни, оставаясь «открытым» в некоторых (не во всех) случаях приблизительно до 7 лет, полностью завершаясь
к 12 годам. Поскольку во время критического периода важен каждый год, оптимальным сроком имплантации первого (одного) уха является возраст около 12 месяцев, при этом ожидаются максимально возможные результаты последующего слухоречевого развития ребенка [7,8].
Для характеристики «критического» периода в настоящее время доступна измеряемая величина в форме корковых слуховых вызванных потенциалов (англ.- САЕР). Эти потенциалы отражают биоэлектрическую активность головного мозга (аналогично ЭЭГ) в ответ на звуковую стимуляцию. Считается, что наиболее часто изменяется волна Р1 отражает синоптическое проведение в таламокортикальной части центральных слуховых проводящих путей. Латентность волны Р1 рассматривают в качестве индекса созревания этих областей. Дети, которые получают первый КИ до 3,5 лет, достигают нормальных для данной возрастной группы величин латентности волны Р1 в течение 6 месяцев после КИ [9]. У детей, впервые имплантированных после 7 лет, латентности волны Р1 никогда не достигают нормальных возрастных значений, коррелируя с худшими результатами слухоречевого развития. Известно, что такой же сенситивный период и временная динамика нормализации КИ СВП применимы и для второго уха в случае проведения КИ у уже имплантированного с одной стороны ребенка. Даже ранняя имплантация и длительный срок пользования КИ на одном ухе могут быть бесполезны для сохранения пластичности центральных отделов слуховой системы противоположной стороны. Полученная информация из зарубежной литературы с позиции доказательной медицины утверждает значимость двухсторонней КИ. Однако информации о долгосрочных результатах реабилитации лиц детского возраста для полного осмысления в настоящее время недостаточно. Безусловно, исследовательская работа использования билатеральных КИ в рамках отечественной сурдологии требует дальнейшего изучения, а в последующем рассмотрения.
По существу рассматриваемого вопроса определить экономическую эффективность двухсторонней КИ по сравнению с односторонней, установлено, что результаты экономической эффективности варьируют в широких пределах. Стоит отметить, что по данным 1_. ВиЬЬг с соавторами (2007) затраты на медицинскую социальную помощь человеку с врожденной глухотой в течение жизни в Европе составляет около 750.000 евро, причем социальная составляющая расходов составляет 96,2%.
Длительность койко-дней прооперированных больных в РК в среднем составляет 8 дней, в Канаде, Великобритании - 3 дня. Стоимость 1 дня в РК 8435 тенге (56$). Стоимость операции на ухе значительно ниже, чем в Канаде и в Великобритании. Операционная стоимость услуг в Канаде и Великобритании значительно превышает услуги в РК, и в то же время на сегодняшний день в РК нет полного охвата аудиологического скрининга в связи с отсутствием медицинского оборудования на местах, что приводит к поздним выявлением детей с нарушением слуха и длительному периоду реабилитации, которая требует больших ресурсов. С 2007 года в РК более 664 детей получили КИ.
В РК гарантированный объем бесплатной медицинской помощи включает одностороннюю КИ. КИ является одним из дорогостоящих технологий. В связи с этим целесообразнее всего продолжить финансирование односторонней КИ до появления более доказательных источников в отношении клинико-экономической эффективности билатеральной КИ. КИ является безопасным и надежным. По литературным данным коэффициент осложненных операций очень низок (0,12%). У детей частота серьезных осложнений составляет 6Ю8 случаев на 100 пациентов, и незначительные осложнения составляет 34,7 случаев на 100 пациентов.
Что касается безопасности хирургического вмешательства в раннем возрасте, то возможны в редких случаях проявления анестезиологических осложнений связанные с потерей крови при длительных оперативных вмешательствах. Таким образом, для детей до одного года приемлемы оперативные вмешательства моно- или билатеральной КИ.
Мы знаем, что дети с сенсоневральной тугоухостью имеют ограниченные возможности для обучения и психологического развития. Текущая ситуация показывает, что каждый второй и третий ребенок на 1000 новорожденных рождаются с врожденными сенсорными нарушениями. Сейчас многие страны ввели неонатальный скрининг слуха. Доказано, что скрининг новорожденных позволяет своевременно выявить детей с глухотой в раннем возрасте и оказать лечение на начальных этапах, что в дальнейшем приводит к раннему развитию разговорной речи у детей. Кохлеарная имплантация в раннем возрасте приводит к быстрой реабилитации детей и развитие коммуникативных навыков.
Несмотря на то, что программы скрининга в РК внедрены с 2009 года, отсутствие необходимого оборудования в медицинских организациях приводит к позднему выявлению детей с тяжелой формой тугоухости, что в дальнейшем приводит к длительному
реабилитационному периоду и затрат больших ресурсов. Детей, получивших КИ, направляют в специализированные учреждения (детские сады, школы, интернаты). После эффективной слуховой реабилитации около 6-12 месяцев дети должны посещать общие и речевые детские сады, школы с параллельным проведением дополнительных индивидуальных занятий с логопедом и сурдопедагогом (инклюзивное образование). Срок реабилитации после КИ у детей зависит от многих факторов: период глухоты, возраст, в котором проведена операция, количество и качество занятий со специалистами (сурдопедагогами, логопедами, психологами) и родителями, а также время, прошедшее с момента подключения речевого процессора. В среднем слуховая реабилитация занимает от 2 до 5 лет, а в некоторых случаях до 10 лет. Таким образом, к сурдологам, сурдопедагогам, врачам хирургам - отиатрам имеются ряд обязательных вопросов, касающихся правильного подбора детей с выраженной тугоухостью, осмотр, консультация, определение данных к СВП, по возможности консультировать детей с тяжелой формой тугоухости с психоневрологом. Целевая установка выше представленных специалистов несомненно поможет больным с сенсоневральной тугоухостью в правильности и своевременности предлагаемого хирургического
лечения внутреннего уха - кохлеарной имплантации, а в дальнейшем после пополнения банка информации
односторонней КИ решить вопрос о двухсторонней билатеральной КИ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 K.Y. Litovsky, P.M. Johnstone, S. Godaretal, Bilateral cochlear implants in children: localization acuity measured with minimum audible angle// Ear Hear,-2006. - Vol.27.wl. - P.43-59.
2 A. Sharma, M. Dorman, A. Spahretal, Early cochlearimplantation in children allows normal development of the central auditory pathways// Annals of otology, Rinology, Laringology, May 2002; 11:38-41.
3 S. Gatehouse, W. Noble The speech spatial and qualities of hering scale (220).// Ynt J. Audiol.2004.-vol.43, № 2-h85-99.
4 R. Zaszig, A. Axhendorff, M. Stecker et al. Benetits of bilateral electrical stimulacion with the nucleus cochlear implant in adults: 6-month potoperative resulto.// Otol. Neurotol. - 2004 - Vol.25, №6 - P.958-968
5 H. Kiihn - Ynacker, W. Shehata - Dieler, Y. Muller et al. Bilateral cochlear implants: a way to aptimize auditory perception abilities in deaf children // int. Y. Pediatric Otorhinolar.- 2004. - vol. 68, № 10. - P.1257-1266
6 B.U. Seeber, U. Baumann, H. Fastl Localization ability with bimodal heaving aids and bilateral cochlear implants // J. Acoust. Soc. Am - 2004. - Vol. 116, № 3 - P. 1698 - 1709.
7 H. Thai - Van, S. Gallego, E. Truy etal. Electrophysiological findings in two belateral cochlear implant coses: does the duration of deafness affect electrically evored auditory brain stem restponses. // Ann. Otol. Rhinol. Laringol. - 2002 - Vol.111, № 11. -P.1008 -1014.
8 A. Sharma , M. Dorman, A. Kral, the influence of a sensitive period on central auditory development in children with unilateral and ,bilateral, cochlear implants // Hear Res - 2005. vol 203 № 1-2 - P. 134-143.
Д.Е. ЖАЙСАКОВА, С.Ф. КУДАЙБЕРГЕНОВА, Г.К. ДЖАРКИНБЕКОВА, Ж.Т. МУКАНОВА
СЕНСОНЕВРАЛЬД1 МУК1СТ1КТ1Н, АУЫР ТУР1МЕН НАУ^АС БАЛАЛАРЕА МОНОЛАТЕРАЛЬДЫ ЖЭНЕ БИЛАТЕРАЛЬДЫ
ИМПЛАНТАЦИЯНЫ ^ОЛДАНУ МУМК1НШ1Л1КТЕР1
Туйш: ^оршаган ортадагы дыбыстарды ею кула;пен есту мумюндт адамныц табиги урд^ болып саналады. Дэлелдi медицина ар;ылы алынган а;парат ею жа;ты; кохлеоимплантация мэын растайды. ^аза;стан Республикасында кохлеоимплантация багалы технология болып есептеледi жэне билатералды кохлеоимплантацияныц клиникалы;-экономикалы; нэтижелтт жайлы дэлелдi а;парат кeздерi пайда болганша, бiржа;ты; кохлеоимплантацияны ;аржыландыру багытын жалгастыру . Алдагы уа;ытта ;ордаланган а;параттан кейiн, билатералды кохлеоимплантация жайлы мэселеы шешу.
ТYЙiндi сездер: кохлеоимплантация, сенсоневральды мукiстiк, кереццiк, сурдологиялы; кемек.
D.YE. ZHAISAKOVA, S.F. KUDAIBERGHENOVA, G.K. DJARKINBEKOVA, ZH.T. MUKANOVA
OPPORTUNITIES FOR APPLICATION OF MONOLATERAL AND BILATERAL IMPLANTATION AMONG PATIENTS OF YOUNG AGE WITH
SEVERE FORMS OF SENSORINEURAL BRADYACUASIA
Resume: A physiological capability to hear surrounding audio tones with both auricles is a natural phenomenon in the life of a human being.
The obtained information from the point of view of evidence-based medicine asserts the significance of bilateral cochlear implantation technique. In the Republic of Kazakhstan the cochlear implantation still is an expensive surgery and prior to the appearance of evidence-based sources of information regarding clinical and economic efficiency of bilateral cochlear implantation it will be reasonable to proceed funding the unilateral cochlear implantation surgery. In prospect after obtaining comprehensive information it will be appropriate to resolve the bilateral cochlear implantation issue. Keywords: cohleoimplantation, sensorineural hearing loss, deafness, audiological help
