CC BY
40
Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N10.
Текущий раздел: Организация здравоохранения
Возможности применения медико-экономического анализа на примере работы отделения лучевой диагностики Республиканской клинической больницы (по материалам Республики Марий Эл)
Гусева Е.Б., Российский научный центр рентгенорадиологии Минздравсоцразвития России, г. Москва
Адрес документа для сылки: http://vestnik.mcrr.ru/vestnik/v10/papers/guseva_v10.htm Статья опубликована 30 сентября 2010 года.
Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”: 0421000015\0033
Контактная информация:
Рабочий адрес: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д.86, ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РФ»
Гусева Екатерина Борисовна, моб.тел. +7 (964) 764-15-71, e-mail: [email protected].
Резюме
В статье представлена оценка обоснованности назначений и затрат на проведение диагностических процедур в отделении лучевой диагностики Республиканской клинической больницы республики Марий Эл на примере ирригоскопии и рентгеноскопии желудка. Результатом исследования явилось конкретное количественное выражение возможной экономии ресурсов ЛПУ на основе проведения медико-экономической оценки деятельности диагностической службы.
Ключевые слова: Медико-экономический анализ, необоснованные исследования.
The possibilities of application of medico-economic analysis on the example of the Radiology department of the Republican Clinical Hospital (based on Republic of Mari El) Guseva E.B.
Federal State Establishment “Russian Scientific Center of Roentgenoradiology of Russian Health and Social Development Ministry”, Moscow
Summary
The article presents an assessment of reasonable of the appointments and the costs of diagnostic procedures. As an example, such studies have been taken as irrigoscopy and fluoroscopy of the stomach held in the department of Radiology of the Republican Clinical Hospital of the Republic of Mari El. The result of the study showed the possibility of medico-economic analysis in medical resource saving.
Keywords:Medico-economic analysis, unfounded investigations.
Оглавление: Введение Цель Материалы и методы Результаты и обсуждение Список литературы Введение
Обеспечение прав граждан на охрану здоровья и получение гарантированного объема качественной медицинской помощи, провозглашенных Конституцией Российской Федерации, может быть достигнуто за счет совершенствования методов внутриучрежденческого управления деятельностью учреждений здравоохранения. Во многом это относится к рациональному управлению ресурсами диагностической службы, от качества деятельности которой зависят уровень диагностики, эффективность и безопасность лечебных мероприятий, объективность и обоснованность экспертизы нетрудоспособности и т.д. [1].
Недостаточное финансирование учреждений здравоохранения привело к тому, что при имеющейся на сегодняшний день доступности рынка современной высокоэффективной диагностической аппаратуры, многие авторы отмечают низкий уровень оснащенности консультативно-диагностических служб, как в крупных городах, так и в регионах [2]. Не является исключением и республика Марий Эл: около 75% рентгенодиагностического оборудования имеет 100% технический износ и требует срочной замены (207 аппаратов), 34% имеют возраст 15-18 лет (при нормативах эксплуатации не более 10 лет).
Наряду с тем, что проблема ограниченности ресурсов на сегодняшний день стоит достаточно остро, в отечественном здравоохранении нередко встречаются примеры нерационального использования имеющихся средств. Выполнение диагностических процедур в условиях стационара, даже при возможности проведения их в поликлинике,
необоснованные и повторные назначения - вот лишь немногие, но достаточно очевидные примеры неверного выбора стратегии распределения ресурсов. Необоснованные исследования приводят к экономическим потерям лечебных учреждений за счет нерациональной траты финансовых, материальных и трудовых ресурсов [6].
Из всего вышесказанного можно сделать весьма определенный вывод -функционирование системы здравоохранения на сегодняшний день невозможно без использования знаний в области медико-экономического анализа.
Медико-экономический анализ - это совокупность методов формирования и обработки данных о производственной и финансовой деятельности медицинских учреждений и их подразделений, позволяющих обеспечить достоверную оценку результатов их работы, выявить пути рационализации использования средств и повышения эффективности. Медико-экономический анализ - необходимое звено в системе управления медицинским учреждением, которое обосновывает выбор оптимального варианта решения целого комплекса проблем, связанных с планированием деятельности учреждения [7]. Одной из задач данного вида анализа является оценка эффективности использования трудовых, материальных и финансовых ресурсов, что и было проведено на примере работы отделения лучевой диагностики.
За последние годы в отделении лучевой диагностики Республиканской клинической больницы Марий Эл отмечается тенденция к росту количества диагностических исследований, как в абсолютных числах, так и в относительных показателях на одного стационарного больного и на 100 посещений поликлиники. При этом штатное расписание отделения остается неизменным. Выполнение большего объема работы достигается за счет интенсификации труда, перегрузки персонала, что закономерно ведет к увеличению количества ошибок в диагностике. Кроме того, такая тенденция приводит к удорожанию медицинской помощи и снижению экономической эффективности.
Между тем в России проводится много необоснованных исследований, при этом большинство из них не дают полезной диагностической информации и сводятся лишь к неоправданному облучению пациентов и персонала. Более того, лучевая диагностика является одной из наиболее дорогостоящих областей здравоохранения, в связи с чем проведение необоснованных исследований приводит к значительному экономическому ущербу [6].
Обзор имеющейся на сегодняшний день литературы свидетельствует об актуальности проблемы необоснованных исследований, однако публикации, содержащие конкретные количественные характеристики данного вопроса весьма малочисленны. Одной из них является работа Беркут Н.Ю., в которой была проанализирована работа всех
диагностических подразделений МУ ЦГБ г.Ноябрьск. Ею установлено, что на стационарном этапе 5% исследований назначались врачами необоснованно. При исключении необоснованно назначенных исследований, затраты на проведении которых составляли 10,6 тысяч рублей на 100 больных, экономия финансовых средств учреждения составила бы около 3,6 % от годовых затрат ЛПУ на диагностику [1].
Перейти в оглавление статьи >>>
Цель
Целью исследования явилась оценка обоснованности и затрат на проведение диагностических процедур в отделении лучевой диагностики Республиканской клинической больницы республики Марий Эл на примере ирригоскопии и рентгеноскопии желудка, как методов, имеющих четкие клинические показания, высокую лучевую нагрузку и среднюю стоимость среди всех исследований в этом отделении. Перейти в оглавление статьи >>>
Материалы и методы
В Постановлении главного государственного санитарного врача РФ от 18 февраля 2003 года «О введении в действие СанПиН 2.6.1.1192-03» (Приложение VII «Требования по обеспечению радиационной безопасности пациентов и населения») четко сформулированы положения, касающиеся необоснованных назначений и профилактических рентгеноскопических исследований [4]:
7.1. Направление пациента на медицинские рентгенологические процедуры осуществляет лечащий врач по обоснованным клиническим показаниям.
7.9. Проведение профилактических обследований методом рентгеноскопии не допускается.
В этом же документе указано:
7.4. Окончательное решение о целесообразности, объеме и виде исследования принимает врач-рентгенолог.
7.5. При необоснованных направлениях на рентгенологическое исследование (отсутствие диагноза и др.) врач-рентгенолог может отказать пациенту в его проведении, предварительно проинформировав об этом лечащего врача и зафиксировав отказ в истории болезни (амбулаторной карте). Однако на практике оказывается, что рентгенологи отказывают в проведении необоснованных исследований крайне редко, не желая брать на себя ответственность за принятие такого решения, а в ряде случаев -создавать конфликтные ситуации.
С целью объективного решения данного вопроса, была организована экспертная комиссия, состоявшая из врачей-рентгенологов, хирургов и терапевтов, которые осуществили экспертизу обоснованности назначенных и проведенных рентгеноскопий желудка и ирригоскопий. Объем выборки составил 442 исследования, проведенного за 2008 год, из них 31 - амбулаторным пациентам, 411 - стационарным (135 пациентам хирургического и 276 терапевтического профилей). Все исследования проводились больным бесплатно. В каждом отдельном случае определялось наличие обоснованных клинических показаний в историях болезни и амбулаторных картах.
Для ирригоскопии обоснованными считались следующие показания [3]:
- подозрение на заболевание толстой кишки (опухоли, аномалии развития, воспалительные заболевания, дивертикулез и др.);
- динамическое наблюдение за пациентами с органическими заболеваниями толстой кишки (пороки развития, опухоли, хронический колит, дивертикулез, свищи, рубцовые сужения и др.);
- состояния после операции на толстой кишке (не ранее 3-4 недель после операции);
- кишечные кровотечения в анамнезе;
- анемии неясной этиологии.
При оценке обоснованности назначения рентгеноскопии желудка эксперты ориентировались на следующие клинические показания:
- подозрение на заболевание пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки;
- динамическое наблюдение за пациентами с органическими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки;
- анемии неясной этиологии;
- кровотечения из желудочно-кишечного тракта в анамнезе;
- состояния после операции на желудке и желчевыводящих путях (не ранее 3-4 недель после операции);
- заболевания печени, диафрагмы, поджелудочной железы;
- подозрение на инфильтративную форму рака при эндоскопическом исследовании;
- подозрение на наличие дивертикулов;
- нарушение моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.
Перейти в оглавление статьи >>>
Результаты и обсуждение
Общий анализ проведенных исследований показал, что 85,2 % были выполнены с целью постановки или уточнения диагноза, 5,6 % - с целью контроля лечения и 9,1 % -
при обследовании сопутствующей патологии в стадии ремиссии. Экспертиза обоснованности проведенных исследований показала, что 7,2 % из них были назначены лечащими врачами необоснованно (таблица 1).
Таб. 1. Распределение ирригоскопий и рентгеноскопий желудка по цели исследования и обоснованности назначений
Цель исследования (количество исследований)
Обоснованность Постановка или уточнение диагноза Контроль лечения Обследование сопутствующей патологии
Обоснованные 79 % (349) 5,7 % (25) 8,1 % (36)
Необоснованные 6,3 % (28) - 0,9 % (4)
Всего 85,2 % (377) 5,7 % (25) 9,1 % (40)
Как видно из таблицы 1, самый высокий процент необоснованных назначений был отмечен при постановке или уточнении диагноза - 6,3 % , тогда как при исследовании сопутствующей патологии - 0,9 %, в случае контроля лечения необоснованных исследований выявлено не было.
Также следует отметить, что в стационаре количество необоснованных исследований значительно превышало таковое в поликлинике, 6,0 и 1,2 %, соответственно, причем наибольше число таких исследований было выявлено в терапевтических отделениях больницы - 3,8 % и чуть меньше - в хирургических отделениях (2,1 %).
Большинство необоснованных исследований были назначены для так называемой профилактики, тогда как использование рентгеноскопии с данной целью в РФ не допускается [4]. В частности, из 20 (4,5 %) необоснованных исследований желудка (при постановке и уточнении диагноза) 14 (3,2 %) были назначены пациентам с заболеваниями толстой кишки, мочевыделительной системы и при отсутствии жалоб со стороны желудка; а 6 (1,4 %) - пациентам в возрасте до 30 лет с установленными диагнозами острого гепатита, холецистита и панкреатита, тогда как в молодом возрасте риск от профилактического исследования, связанного с большой дозой ионизирующего излучения, превышает предполагаемую пользу [6].
Остальные исследования желудка (6 (1,4 %) - при уточнении и постановке диагноза, 4 (0,9 %) - при исследовании сопутствующей патологии) были отнесены к необоснованным
вследствие отсутствия в истории болезни (амбулаторной карте) диагноза или указаний на наличие в анамнезе заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта. Все ирригоскопии (8 (1,8 %) исследований), расцененные как необоснованные, также относились к постановке и уточнению диагноза и были назначены пациентам с заболеваниями проксимального отдела пищеварительного тракта.
Себестоимость одного рентгеноскопического исследования, в зависимости от стоимости рентгеновского оборудования, может достигать 3000 рублей, следовательно, затраты на проведение необоснованных рентгеноскопий и ирригоскопий составили порядка 96000 рублей в год. Среди всего объема проведенных в отделении лучевой диагностики исследований за 2008 год ирригоскопия и рентгеноскопия желудка составили лишь 1%. Если предположить, что такое же количество необоснованных исследований проводится во всем отделении лучевой диагностики, а также в отделениях эндоскопии, функциональной и лабораторной диагностики, при их исключении экономия финансовых ресурсов будет значительной. Однако этот вопрос требует специальных исследований, целью же данной работы являлась лишь демонстрация возможностей медикоэкономического анализа на примере конкретных исследований.
Более того, согласно Приказу №132 «О совершенствовании службы лучевой диагностики» от 02.08.91г. (Приложение 22) примерные расчетные нормы времени на проведение рентгеноскопии желудка составляют 20 минут, ирригоскопии - 36 минут [5], следовательно, временные затраты медицинского персонала отделения лучевой диагностики на проведение необоснованно назначенных исследований составили 768 минут за 2008 год. Это вносит определенный вклад в рабочую нагрузку персонала, поскольку необоснованные назначения встречаются не только при ирригоскопии и рентгеноскопии желудка, но и среди всех исследованиях, проводимых в этом отделении.
Таким образом, в 2008 году в отделении лучевой диагностики количество необоснованно проведенных рентгеноскопий желудка и ирригоскопий составило 7,2 %. С учетом стоимости современного диагностического оборудования, такое количество весьма ощутимо сказывается на финансовых затратах лечебных учреждений. Однако проблема заключается не только в том, что эти исследования были необоснованно назначены клиницистами, а в том, что они были проведены врачами-рентгенологами.
Активная позиция врачей лечебных специальностей, в общем, понятна, они заинтересованы в проведении большего количества исследований в первую очередь с точки зрения онконастороженности. Непонятной остается пассивность врачей-рентгенологов и нежелание брать на себя ответственность за отказ в проведении объективно необоснованных исследований. Рентгенологи должны принимать активное
участие в процессе хотя бы с точки зрения радиационной безопасности пациентов, что является их непосредственной обязанностью. Более того, диагносты зачастую лучше осведомлены о возможностях того или иного метода исследования в диагностике конкретной патологии, поэтому обсуждение данного вопроса с лечащими врачами будет полезно в первую очередь пациентам. В любом случае, решение проблемы
необоснованных исследований возможно только при тесном сотрудничестве диагностов и лечащих врачей.
Нам представляется, что проведение подобных медико-экономических анализов, позволяющих получить конкретное количественное выражение возможной экономии ресурсов ЛПУ, будет способствовать более внимательному отношению к проблеме необоснованных исследований как руководства, так и врачей всех специальностей. Перейти в оглавление статьи >>>
Список литературы:
1. Беркут Н.Ю. Медико-экономическая оценка деятельности диагностической службы муниципального здравоохранения: Дисс. ... канд.мед.наук: 14.00.33 / ГОУВПО "Московская медицинская академия". - М, 2008. - 178 с.
2. Бравве Ю.И. К вопросу об интенсификации использования ресурсов диагностического центра / Ю.И.Бравве, Т.К.Федоров //Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях: материалы ежегодной конф. ДиаМА. - Екатеринбург, 200. - С.34-35.
3. Иркутский областной клинический консультативно - диагностический центр. Медицинские услуги. Часть V. Отдел лучевой диагностики (пособие для врачей) / /Под общей редакцией И.В. Ушакова // Иркутский диагностический центр. - Иркутск, 2004.
- с.35.
4. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18 февраля 2003 г. N 8 "О введении в действие СанПиН 2.6.1.1192-03". Доступен по ЦКЬ: http://www.tehbez.ru/Docum/DocumShow БоеишЮ 561.html
5. Приказ Минздрава РСФСР от 02.08.1991 N 132 "О совершенствовании службы лучевой диагностики". Приложение 22. Примерные расчетные нормы времени на проведение рентгенологических и ультразвуковых исследований. Доступен по ЦКЬ: http://www.sono.nino.ru/dokum/prik132pr.html
6. Риск медицинского облучения населения / С.А. Кальницкий, Е.В. Иванов, С.И. Иванов
и др. // Электронный журнал Доктор.ру. Доступен по ИКЬ:
http://www.rusmg.ru/php/contents.php?id=999
7. Солодкий В. А. Методологические аспекты совершенствования экономических механизмов управления здравоохранением Московской области / Экономика здравоохранения. - 2000. - №5,6. - С.26-29.
Перейти в оглавление статьи >>>
ISSN 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России
