Возможности применения малоинвазивных технологий для лечения варикозно расширенных вен пищевода и желудка при синдроме портальной гипертензии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

ные препараты, р-адреноблокаторы (изокет со скоростью 1-1,5 мл/ч, в зависимости от показателей артериального давления и пульса), диуретики. Со 2-х суток больных активизировали и разрешали употреблять жидкую пищу. Послеоперационные раны у всех больных заживали первичным натяжением. Средняя длительность пребывания в стационаре составила 8 сут.

Но, как правило, только деваскуляризация желудка не избавляет больных от варикозно расширенных вен пищевода и желудка, зачастую сохраняется угроза повторного кровотечения. В этой связи мы прибегаем ко второму, малоин-вазивному этапу лечения. В зависимости от локализации варикозно расширенных вен выполняется либо эндоскопическое лигирование вен латексными кольцами с использованием лигиру-ющего устройства, либо эндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен желудка с помощью инжектора для склерозирования с металлической оболочкой для многоразового использования.

Выполняли склерозирование вены желудка (наиболее расширенная и близкая к кардии вари-козно расширенная вена желудка - ВРВЖ) с использованием 4,0 мл 3% раствора этоксисклерола в разведении с раствором омнипака в соотношении 1:1. Действующая концентрация склерозанта -

1,5%. Средний расход раствора - 8 мл. Склерозант вводили интра- и паравазально (рис. 2).

Операцию выполняли под рентгенологическим контролем. Данная методика позволяет контролировать распределение склерозанта по венам желудка и сводит к минимуму риск развития осложнений. Во время рентгеноскопии определяли контрастированные коллатерали ВРВЖ субкардии до 3,5-4 мм (рис. 3).

Первые сутки после манипуляции больные находятся на строгом парентеральном питании. Назначаются антисекреторные препараты, нитраты, гепатопротекторы. Со 2-х суток больным разрешается употреблять жидкую пищу.

Таким образом, наш первый клинический опыт свидетельствует о том, что применение комбинированного способа лечения больных с ва-рикозно расширенными венами пищевода и желудка посредством лапароскопической техники и малоинвазивной методики эндоскопического склерозирования в ряде случаев является альтернативой операции М.Д. Пациора. В послеоперационном периоде это позволяет, с одной стороны, устранить варикозно расширенные вены желудка, а с другой - сокращает послеоперационный период. На наш взгляд, данный метод нуждается в более широком применении у данной категории пациентов.

Рис. 2. Интра- (А) и паравазальное (Б) введение склерозанта

Рис. 3.

Рентгенологический контроль склерозирования варикозно расширенных вен желудка

Контрастированы вены желудка Инжектор для склерозирования Эндоскоп

60

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

VERCISE

Глубокая стимуляция мозга

Единственный перезаряжаемый стимулятор головного мозга, имеющий 2 разъёма для двух 8-контактных электродов. Каждый контакт имеет независимый источник питания, который позволяет изменять параметры стимуляции независимо от параметров остальных контактов. Аккумулятор стимулятора способен полностью разряжаться неограниченное количество раз, не теряя при этом своей ёмкости и устраняя, таким образом, необходимость замены стимулятора. Пульт дистанционного управления пациента устанавливает связь со стимулятором беспроводным способом.

nBostonP bcientinc

Advancing science for life™

1

Level аю T.iii

I A P

Boston,.

ocientihc

PRECISION SPECTRA™

Система стимуляции спинного мозга

Уникальная в своём классе 32-контактная система стимуляции спинного мозга с возможностью мобильной и удобной для пациента подзарядки. Все 32 контакта являются независимыми и предоставляют большой спектр терапевтических решений сегодня и в будущем, т.к. позволяют имплантацию 4 электродов с 8 контактами. Алгоритм Illumina 3D™, которым наделён программатор врача, учитывает трёхмерные координаты расположения электродов в эпидуральном пространстве и позволяет наиболее точно сфокусировать поле стимуляции в определённой области спинного мозга.

ООО «Кардиомедикс»: 101000, Москва, Покровский бульвар, д. 4/17, стр. 1, офис 40; тел. (495) 935 8471, факс (495) 935 8472; info@cardiomedics.ru; www.cardiomedics.ru

I МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ КОНГРЕСС I V ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ ОРГАНОВ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи.

Консенсус решений. 25-27 МАЯ 2016, МОСКВА

Первый МГМУ имени И.М. Сеченова

ОСНОВНЫЕ ТЕМАТИКИ

• Онкология

• Нейрохирургия

• Офтальмология

• Реконструктивная и пластическая хирургия

• Челюстно-лицевая хирургия

• Стоматология

• Комбинированное лечение опухолей головы и шеи

• Дерматология

• Эндокринология

• Оториноларингология

• Лучевая диагностика

• Общие вопросы

• Радиотерапия

• Сопроводительная терапия

• Регенеративная медицина

• Морфология

• Анестезиология

• Нутрициология

ОРГАНИЗАТОР

СООРГАНИЗАТОРЫ

- МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

^Г РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Обухова Лилия

тел. +7 495 960 2190 доб. 140

headandneck2016@ctogroup.ru WWW.HEADANDNECK2016.RU

Р.Т. Зимагулов, Л.Е. Славин, И.М. Сайфутдинов, С.Б. Сангаджиев, М.К. Давлиев, А.Ф. Якупов, Р.Р. Яхин, А.З. Замалеев, А.Г. Подшивалов ■ ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН _ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА ПРИ СИНДРОМЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Литература

1. Анисимов А.Ю., Туишев Р.И., Булашова О.В. Настоящее и будущее хирургии портальной гипертензии // Казан. мед. журн. 2004. Т. 1_ХХХУ, № 2. С. 99-102.

2. Грубник В.В., Загороднюк О.М., Грубник В.Ю., Коваль-чук А.Л. Отдаленные результаты комплексного лечения больных с циррозом печени, осложненным кровотечением, с использованием малоинвазивных методов // Украинский журнал малоинвазивной и эндоскопической хирургии. 2010. Т. 14, № 1. С. 28-34

3. Шерцингер А.Г. Жигалова С.Б. Эндоскопический гемостаз у больных с портальной гипертензией // Альманах эндоскопии. 2002. № 1. С. 158-163.

4. Alempijevic T., BaLovic A. et al. Efficacy of long-acting somatostatin analogs in recurrent variceal bleeding in a patient with pre-hepatic portal vein thrombosis // Vojnosanit. Pregl. 2015 Mar. Vol. 72, N 3. P. 283-286.

5. Lo G.H. The role of endoscopy in secondary prophylaxis of esophageal varices // Clin. Liver Dis. 2010 May. Vol. 14, N 2. P. 307-323.

6. Biecker E. Portal hypertension and gastrointestinal bleeding: diagnosis, prevention and management // World J. Gastroenterol. 2013 Aug 21. Vol. 19, N 31. P. 5035-5050.

7. Coelho F.F., Perini M.V. et al. Management of variceal hemorrhage: current concepts // Arq. Bras. Cir. Dig. 2014 Apr-Jun. Vol. 27, N 2. P. 138-144.

References

1. Anisimov A.Yu, Tuishev R.I., Bulashova O.V. Presence and future of portal hypertension surgery. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal [Kazan Medical Journal]. 2004; Vol. LXXXV (2): 99-102. (in Russian)

2. Grubnik V.V. Zagorodnyuk O.M., Grubnik. V.Yu., Koval'-chuk A.L. The separated results of combined treatment of patients with liver cirrhosis, complicated by bleeding, based on minimally invasive methods. Ukrainskiy zhurnal maloinvazivnoy i ehndoskopi-cheskoy hirurgii [Ukrainian Journal of Minimally Invasive and Endoscopic Surgery]. 2010; Vol. 14 (1). (in Russian)

3. Shercinger A.G., Zhigalova, S.B. [Endoscopic hemostasis in patients with portal hypertension. Al'manah ehndoskopii [Almanac of Endoscopy]. 2002; Vol. 1: 158-63. (in Russian)

4. Alempijevic T., Balovic A. et al. Efficacy of long-acting somatostatin analogs in recurrent variceal bleeding in a patient with pre-hepatic portal vein thrombosis. Vojnosanit Pregl. 2015; Vol. 72 (3): 283-6.

5. Lo G.H. The role of endoscopy in secondary prophylaxis of esophageal varices. Clin Liver Dis. 2010; Vol. 14 (2): 307-23.

6. Biecker E. Portal hypertension and gastrointestinal bleeding: diagnosis, prevention and management. World J Gastroenterol. 2013; Vol. 19 (31): 5035-50.

7. Coelho F.F., Perini M.V. et al. Management of variceal hemorrhage: current concepts. Arq Bras Cir Dig. 2014; Vol. 27 (2): 138-44.

ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СТИМУЛЯЦИИ СПИННОГО МОЗГА

А.Е. Яковлев

Ключевые слова:

абдоминальная боль, боль в спине, боль при онкологических заболеваниях, электрическая стимуляция, паховая боль, торакальная боль, нейростимуляция, спинальная стимуляция

Отделение комплексного лечения болевого синдрома в Фокс Вэлли, Аплтон, Висконсин, США

Известно, что в 40% случаев хроническая боль у онкологических пациентов имеет невропатический компонент. Этот вид боли плохо поддается лечению опиоидными анальгетиками. Поэтому в настоящее время для лечения этих пациентов применяются альтернативные препараты и минимально инвазивные методики. Стимуляция спинного мозга все чаще применяется для лечения некупируемой онкологической боли.

Методы: применялась методика имплантации чрезкожных 8-полюсных электродов для тестовой стимуляции на уровне грудного отдела позвоночника.

Результаты: в течение 2 дней на тестовой стимуляции пациенты отмечали выраженный болеутоляющий эффект, в связи с чем им были проведены операции имплантации системы для постоянной стимуляции спинного мозга. За период наблюдения в течение 12 мес у всех пациентов был отмечен стабильный и выраженный анальгезирующий эффект.

Обсуждение: спинальныая стимуляция является высоко эффективной методикой лечения онкологических пациентов с болевым синдромом, не поддающимся купированию с помощью традиционных подходов.

Заключение: спинальная нейростимуляция может рассматриваться как высокоэффективная малоинвазивная альтернативная методика в лечении онкологических болей.

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2016. № 1. С. 62-66.

Treatment of cancer related pain using spinal cord stimulation

CORRESPONDENCE

Alexander Yakovlev, Comprehensive Pain Management of the Fox Valley, SC, 820 East Grant Street, Suite 335, Appleton, WI 54911, USA E-mail: aeyakovlev@yahoo.com

A.E. Yakovlev

Comprehensive Pain Management of the Fox Valley, Appleton, WI, USA

Keywords:

abdominal pain, back pain, cancer pain, electric stimulation, groin pain, intractable chest wall pain, neurostimulation, pain, spinal cord stimulation

It has been estimated that nearly 40% of chronic cancer pain has a neuropathic component, and this type of pain often responds poorly to opioids. In an attempt to provide increased pain relief for patients with intractable cancer pain, alternative agents and interventional management approaches have received considerable attention. Spinal cord stimulation (SCS) has been used with increased frequency for the treatment of intractable cancer pain.

Methods. The patients underwent an uneventful SCS trial with percutaneous placement of two temporary eight-electrode leads (Medtronic Inc, Minneapolis, MN) placed at the different levels of thoracic spine.

Results. After experiencing excellent pain relief over the next two days, the patients were implanted with permanent leads and rechargeable or non-rechargeable generator two to three weeks later and reported sustained pain relief at twelve month follow up visit.

Discussion. SCS provides an effective treatment option for patients suffering from cancer related pain who have failed conservative treatment. SCS may provide pain relief with advantages over conservative treatments and more invasive techniques.

Conclusion. SCS offers an alternative treatment option for select patients with cancer related pain.

Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2016. N 1. Р. 62-66.

62

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

А.Е. Яковлев ■ ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СТИМУЛЯЦИИ СПИННОГО МОЗГА

At least one-third of patients with cancer have pain at the time of their diagnosis and nearly 75% of the patients experience moderate-severe pain in the advanced and terminal stages of their disease [1]. Unfortunately, 10-15% of patients with cancer-related pain do not achieve acceptable levels of pain relief with opiates alone or in combination with conventional adjuvant analgesics [2], which negatively affects patient's quality of life. In an attempt to provide increased pain relief for patients with intractable cancer pain, unconventional agents and interventional management approaches have received considerable attention. Spinal cord stimulation (SCS) has been used with increased frequency for the treatment of intractable cancer pain. It has been estimated that approximately 15-40% of chronic cancer pain has a neuropathic component [3], and this type of pain often responds poorly to opioids. Moreover, the side effect profile of opioids and other analgesics warrant consideration of other interventional pain management approaches in the treatment of cancer pain. In this article we present several cases of cancer related pain which were successfully treated with SCS, supporting the use of SCS is a treatment option for cancer pain [4-6].

Methods

Between March 2005 and June 2014, 24 patients suffering from intractable chronic back, groin, abdominal and chest pain underwent spinal cord stimulator placement. These patients were diagnosed with lung, breast, colon and anal cancer and subsequently underwent mastectomy, thoracotomy, laparotomy, anterior-posterior resection and postoperative radiation therapy. All of the patients had no evidence of local recurrences or metastases. Seventeen of them were males 70.8% and seven were females 29.2% aged from 39 to 72 with mean age 59 years. Most of the patients, 87.5%, had over 12 month's pain duration. No patients were involved in active litigation. 25% of patients had distant history of drug and alcohol abuse. The patients experienced constant burning, aching, stabbing pain over the groin, lower back, abdominal or chest wall. All of them on physical examination had tenderness on palpation and fifteen patients were found allodynia and hyperpathia along post-operative scars. The patients failed conservative therapy and had short lasting pain relief after ilioinguinal, intercostal nerve blocks and epidural steroid blocks. Chronic pain medication regimen had included gabapentin, pregabalin, darvocet, oxycodone, hydrocodone, morphine, hydromorphone, fentanyl patch, nonsteroidal anti-inflammatory medications, lidocaine patches, and topical ointments, none of which provided the patients significant pain relief. Each of the patients was counseled on treatment op-

tions including continuing with current treatment, or SCS therapy. The patients elected to proceed with SCS therapy.

They underwent successful 2 day trial of percutaneous placement of two 8-electrode epidural leads (Medtronic Inc., Minneapolis, MN) after passing a psychological evaluation for an implantable device. Epidural access was gained with C-arm guidance at the T12/La or T /T intervertebral space with two 14 gauge Touhy needles after local infiltration of 1% li-docaine (Figure 1). Two 8-electrode standard Octad Leads (Medtronic Inc., Minneapolis, MN) were inserted through 14 gauge Touhy needles with final leads positioned in posterior epidural space at T2-T3-T4 level (Figure 2) for the patients with chest wall pain, at T5-6-7 level for abdominal and groin pain. Patients with pain in the lower back had the leads at the level T8- . Both leads were connected to a temporary extension cord and to an external stimulator. During the 2 day SCS trial the patients reported greater than 50% improvement in pain. Two to three weeks later the patients underwent implantation with per-

Fig. 1. Two 14-gauge Tuohy needles were advanced into the epidural space via access at the T11-T12 intervertebral space

Fig. 2. Final lead position in the posterior epidural space at the level of T3, T4, and T5