CC BY
209
1Я
Том 15, № 2 / 2009 ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Возможности позитронной эмиссионной томографии С 18Г-фтордезоксиглюкозой в дифференциальной диагностике сосудистой деменции
гипертензия
А.А. Станжевский1’ 2, Л.А. Тютин1, Н.А. Костеников1, А.В. Поздняков1
Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Минздравсоцразвития, Санкт-Петербург, Россия
2ФГУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова Росмедтехнологий», Санкт-
Петербург, Россия
Станжевский А.А. — к.м.н., ведущий научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории (НИЛ) ядерной кардиологии Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова (ФЦСКЭ), старший научный сотрудник отдела лучевой диагностики Российского научного центра радиологии и хирургических технологий (РНЦРХТ); Тютин Л.А. — д.м.н., профессор, руководитель отдела лучевой диагностики, заместитель директора по научной работе РНЦРХТ; Поздняков А.В. — д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отдела лучевой диагностики РНЦРХТ; Костеников Н.А. — д.м.н., руководитель отделения позитронной эмиссионной томографии РНЦРХТ, старший научный сотрудник НИЛ ядерной кардиологии ФЦСКЭ.
Контактная информация: 197758 Россия, Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, д. 70, Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Минздравсоцразвития РФ. Тел.: 8 (812) 596 6649, факс: 8 (812) 596 6229. E-mail: stanzhevsky@mail.ru (Станжевский Андрей Алексеевич).
Резюме
Цель исследования. Изучить возможности позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) с 'Т-фтордезок-сиглюкозой ('Т-ФДГ) в диагностике и дифференциальной диагностике сосудистой деменции и других форм этого заболевания. Материалы и методы. ПЭТ с 'Т-ФДГ выполнена 38 пациентам с различными клиническими формами деменций. ПЭТ данные сопоставляли с результатами других методов обследования. Результаты. Удалось выделить несколько вариантов изменения метаболизма, типичных для наиболее часто встречающихся нозологических форм деменций. Выводы. ПЭТ с 'Т-ФДГ позволяет на ранних стадиях нейродегенеративного процесса проводить дифференциальную диагностику между различными вариантами деменции.
Ключевые слова: позитронная эмиссионная томография, 'Т-фтордезоксиглюкоза, сосудистая деменция.
Use of 2-[18F]Fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography in differential diagnosis of vascular dementia
A.A. Stanzhevskiy1, 2, L.A. Tyutin1, N.A. Kostenikov1, A.V. Pozdnyakov1
1Russian research сenter of radiology and new surgical technologies, St Petersburg, Russia
2Federal Almazov Heart, Blood and Endocrinology Centre, St Petersburg, Russia
Corresponding author: 197758 Russia, St Petersburg, Pesochny pos., 70 Leningradskaya st., Russian research centre for radiology and surgical technologies. Phone: 8 (812) 596 6649, fax: 8 (812) 596 6229. E-mail: stanzhevsky@mail.ru (Stanzhevskiy Audrey, candidate of medicine, senior researcher of the nuclear diagnostic department at Russian research centre for radiology and surgical technologies).
Abstract
Objective. The study addresses the role of 2-[18F]Fluoro-2-deoxy-D-glucose (18F-FDG) positron emission tomography (PET) in differential diagnosis of vascular dementia and other nosological forms of this disease. PET data were compared with results of imaging and clinical methods of examinations. Design and methods. 38 patients with different forms of dementia were examined by 18F-FDG PET. Results. Metabolic patterns of the main types of dementia were revealed. Conclusion. 18F-FDG PET is a very effective imaging method helping to make early diagnosis of main clinical types of dementia.
Key words: vascular dementia, positron emission tomography, 2-[18F]Fluoro-2-deoxy-D-glucose.
Статья поступила в редакцию: 16.03.09. и принята к печати: 03.04.09.
Введение
К сосудистой деменции относят стойкое и приводящее к значительной социальной дезадаптации ослабление мнестико-интеллектуальных функций вследствие поражения головного мозга, обусловленного нарушением его гемодинамики [1]. При этом о деменции принято
говорить в тех случаях, когда указанные изменения выражены настолько, что препятствуют осуществлению профессиональной и социальной деятельности в прежнем объеме и качестве. В западных странах сосудистая деменция по распространенности занимает второе место после болезни Альцгеймера. В России показатели
пгепиальная
A
...... гипертензия
распространенности сосудистой деменции выше, чем болезни Альцгеймера. Ее частота среди лиц старше 60 лет составляет 5,4 % [2]. Учитывая тот факт, что средняя продолжительность жизни в нашей стране значительно сократилась в последние годы и что среди лиц до 60 лет сосудистая деменция встречается значительно чаще, чем болезнь Альцгеймера, очевидно, что в России именно эта нозологическая форма деменции становится одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем. У больных сосудистой деменцией в анамнезе нередко имеются указания на перенесенные острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), а в неврологическом статусе выявляются существенно более разнообразные и значительные очаговые расстройства, чем при болезни Альцгеймера [1, 3]. Однако трудности дифференциальной диагностики нередко обусловлены атипичностью течения этих заболеваний: при болезни Альцгеймера возможно наличие очаговой неврологической симптоматики, внезапное начало, ступенеобразное прогрессирование; при сосудистой деменции, даже при таком ее варианте, как мультиинфарктная деменция, — незаметное начало и постепенное прогрессирование [3-4]. Для сосудистой деменции характерна большая выраженность лейкоареоза и наличие церебральных инфарктов, которые четко выявляются с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). Однако, несмотря на то что лейкоареоз чаще встречается и более выражен у больных сосудистой деменцией, этот феномен, как и множественные кисты, может наблюдаться у практически здоровых людей пожилого и старческого возраста, а также у пациентов с болезнью Альцгеймера [2, 5]. В то же время прогноз и тактика лечения во многом определяются нозологической формой деменции и в значительной степени отличаются в зависимости от вида заболевания [4, 7]. В связи с этим актуальной проблемой является внедрение новых методов диагностики, позволяющих выявлять патологический процесс на ранних этапах его развития, так как эффективность лечения зависит от числа неповрежденных или минимально измененных нейронов в коре и подкорковых структурах головного мозга [6]. Решение этой проблемы будет способствовать своевременному назначению адекватной терапии и реабилитационных мероприятий, и, следовательно, предотвращению ранней инвалидизации пациентов. В последнее время в ряде зарубежных медицинских центров для диагностики и дифференциальной диагностики сосудистой деменции применяют позитронную эмиссионную томографию (ПЭТ) с 18Б-фтордезоксиглюкозой (18Б-ФДГ) [3-4, 7]. Использование метода в неврологической и психиатрической практике основано на высоком захвате 18Б-ФДГ нейронами в норме и снижении накопления данного радиофармацевтического препарата (РФП) в определенных участках коры, а также в базальных ядрах при развитии нейродегенеративного процесса. Это позволяет выявить патологические изменения на ранних стадиях заболевания, при отсутствии выраженного атрофического процесса в коре головного мозга, формирования глиоза и кист. В отечественной литературе данные об использовании этого метода у пациентов фактически отсутствуют.
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ Том 15, № 2 / 2009
Материалы и методы
ПЭТ с 18Б-ФДГ выполнена 38 пациентам для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики между сосудистой деменцией и другими нозологическими формами заболевания. Данные об объеме выполненных исследований представлены в табл.
1. Средний возраст составил 63,6 ± 6,5 года. Всем больным выполняли МРТ по стандартному протоколу. Кроме того, проводили сопоставление полученных результатов с клиническими данными. Общее состояние когнитивных функций и различные когнитивные функции в отдельности оценивались с использованием стандартных шкал: краткой шкалы состояния психического статуса (Mini-Mental State Examination — MMSE), комплексной шкалы уровня выраженности деменции Маттиса, по шкале клинической оценки деменции (Clinical Dementia Rating), а также батарее исследования лобной дисфункции. ПЭТ осуществляли на томографах Ecat Exact 47 и Ecat Exact HR+ (фирма Siemens). Перед введением РФП в течение 10 минут проводили трансмиссионное сканирование для коррекции неравномерности поглощения излучения (коррекции аттенуации) с помощью встроенных в томограф радиоактивных источников из германия-68 с разметкой положения головы пациента в кольце томографа. Не менее чем за 20 минут перед и через 15-20 минут после введения РФП соблюдался режим свето- и шумоизоляции. 18Б-ФДГ вводили в установленный в кубитальную вену катетер внутривенно медленно в дозе 150-210 МБк (100 МБк на метр квадратный поверхности тела) в 10 мл физиологического раствора. Сканирование головного мозга начинали через 30-35 минут после введения РФП и продолжали в течение 20 минут в статическом режиме. Обработка данных включала стандартную реконструкцию и получение послойных срезов толщиной 0,5 см в трех проекциях (трансаксиальной, корональной, сагиттальной). Для оценки метаболической активности коры головного мозга с помощью программного комплекса рабочей станции томографа рассчитывали стандартизированный уровень захвата РФП «Standard Uptake Value (SUV)». Обработка полученных ПЭТ данных включала сравнение радиоактивности, накопленной в области интереса, относительно аналогичного усредненного показателя, рассчитанного для этой же области у пациентов группы контроля.
Таблица 1
ДАННЫЕ ОБ ОБЪЕМЕ ВЫПОЛНЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Предварительный диагноз Число больных
Абс. %
Болезнь Альцгеймера (стадии сомнительной и «мягкой» деменции) 9 23,7
Дисциркуляторная энцефалопатия II—III стадии 12 31,7
Постинсультная деменция 7 18,4
Болезнь диффузных телец Леви 5 13,1
Лобно-височная деменция 5 13,1
Всего 38 100
234
Том 15, № 2 / 2009 ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Рисунок 1 А—Б. Данные позитронной эмиссионной томографии с 'Т-фтордезоксиглюкозой пациента с сосудистой (постинсультной) деменцией
Примечания: А — обширная зона гипометаболизма в бассейне правой средней мозговой артерии. Б — феномен перекрестного диашиза в виде снижения метаболизма глюкоза в области левого полушария мозжечка.
Результаты и их обсуждение
При МРТ у всех обследованных больных определялись неспецифические изменения, выраженные в различной степени, в виде очагов глиоза и отека, участков лейкоареоза, а также признаков атрофии коры головного мозга в виде расширения субарахноидальных пространств по конвекситальной поверхности головного мозга, периваскулярных пространств Робина-Вирхова, базальных цистерн, расширения и углубление мозговых борозд. В группу больных с сосудистой деменцией вошли пациенты с дисциркуляторной энцефалопатией
гипертензия
II—III стадии (12 случаев), а также постинсультной деменцией (7 наблюдений). ПЭТ картина дисциркуляторной энцефалопатии у всех обследованных пациентов характеризовалась снижением метаболизма глюкозы в коре лобных долей, зрительных буграх, головках хвостатых ядер, а также (у 2 больных) — лентикулярных ядер (р < 0,001). Следует отметить, что у пациентов со снижением метаболизма глюкозы в области лентику-лярных ядер в клинической картине присутствовали признаки акинетико-ригидного синдрома, резистентного к препаратам диоксифенилаланина (L-ДОФА). Метаболизм височных и теменных долей во всех случаях был сохранен. У пациентов с постинсультной деменцией отмечались два варианта патологических изменений: в виде множества очагов гипометаболизма в коре головного мозга и базальных ядрах (в 3 случаях) или одиночных зон снижения метаболизма/аметаболизма (у 4 больных) в так называемых “стратегических41 областях головного мозга (теменно-височно-затылочного стыка, зрительных буграх, лобных долях, лимбических структурах). У всех этих пациентов был выявлен феномен перекрестного мозжечкового диашиза (рис. 1 А, Б). Во всех случаях у больных с подозрением на болезнь Альцгеймера (стадии сомнительной и “мягкой” деменции) при ПЭТ с 18Б-ФДГ отмечалось снижение метаболизма в медиобазальных отделах височных долей, имеющее, как правило, двухсторонний характер. Кроме того, у 2 пациентов этой группы дополнительно был выявлен гипометаболизм в латеральных областях височных долей. По мере прогрессирова-
Рисунок 2 А—Г. Данные магнитно-резонансной томографии и позитронной эмиссионной томографии с “F-фтордезоксиглюкозой пациента с болезнью Альцгеймера с поздним началом (CDR — 2,0)
235
Артериальная
гипертензия оригинальная статья Том 15, № 2 / 2009
Таблица 2
ВАРИАНТЫ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ, ТИПИЧНЫЕ ДЛЯ РАЗЛИЧНЫХ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ ДЕМЕНЦИИ
№ п/п Нозологическая форма деменции Типичные изменения метаболизма в различных структурах головного мозга
1 Болезнь Альцгеймера (с ранним и поздним началом) Гипометаболизм в медиальных отделах височных долей, теменной ассоциативной коре, задних и передних отделах поясных извилин, орбитофронтальной коре, реже — в лентикулярных ядрах
2 Дисциркуляторная энцефалопатия Гипометаболизм в лобных долях, базальных ядрах, зрительных буграх
3 Постинсультная деменция Множество очагов гипометаболизма в коре головного мозга и базальных ядрах или одиночные зоны снижения метаболизма/аметаболизма в “стратегических11 областях головного мозга (теменно-височно-затылочного стыка, зрительных буграх, лобных долях, лимбических структурах)
4 Болезнь диффузных телец Леви Гипометаболизм в теменно-височных отделах коры, затылочных долях, передних отделах поясных извилин, префронтальной коре, лентикулярных ядрах
5 Лобно-височная деменция Гипометаболизм в коре лобных долей (в том числе в префронтальной коре), передних отделах височных долей, гиппокампе, базальных ядрах, зрительных буграх
ния патологического процесса отмечалось увеличение распространенности метаболических изменений: так, у пациентов с умеренно выраженной деменцией во всех наблюдениях определялся гипометаболизм в височных долях обоих полушарий и ассоциативной коре теменных областей. В 1 случае имелось также умеренное снижение метаболизма в корковых отделах лобных долей, более выраженное слева. Гипометаболизм в структурах лимбической системы (орбитофронтальной коре, задних отделах поясных извилин) наблюдался в 5 из 8 случаев болезни Альцгеймера. Метаболизм в лентикулярных ядрах был сохранен в 6 наблюдениях. Лишь в 2 случаях (у пациентов с клиникой паркинсонизма, резистентного к лечению) имелось снижение метаболизма в этих зонах. У пациентов с сенильной деменцией альцгеймеровского типа ПЭТ картина не отличалась от описанной ранее при болезни Альцгеймера с ранним началом. Однако выраженность гипометаболизма была несколько меньше по сравнению пациентами, у которых БА развилась в более раннем возрасте (рис. 2 А-Г).
У пациентов с болезнью диффузных телец Леви во всех случаях отмечалось снижение метаболизма глюкозы в коре теменно-височных областей и затылочных долей (в том числе в проекции ассоциативной зрительной коры). Лишь в 1 наблюдении у больного с тяжелой деменцией определялось выраженное уменьшение накопления РФП в лобных долях, что не позволило высказаться о нозологической форме деменции. У 4 больных дополнительно был выявлен гипометаболизм в передних отделах поясных извилин, у 3 — в префронтальной коре. В лентикулярных ядрах снижение метаболизма наблюдалось у всех пациентов исследуемой группы (рис. 3 А-Б). Это согласовывалось с клиническими данными: во всех случаях клиническая картина характеризовалась наличием симптомов паркинсонизма. Лобно-височная деменция у 5 больных характеризовалась гипометаболизмом в лобных долях (в том числе в префронтальных отделах коры), передних отделах височных долей (в том числе в проекции миндалевидных тел), области гиппокампов, а также в
Рисунок 3 А—Б. Данные магнитно-резонансной томографии и позитронной эмиссионной томографии с 18Р-фтордезоксиглюкозой пациента с болезнью диффузных телец Леви
Примечания: А — по данным магнитно-резонансной томографии отмечаются умеренно выраженные атрофические изменения в области затылочных долей. Б — при позитронной эмиссионной томографии выявляется гипометаболизм в теменно-височных отделах коры, затылочных долях, лентикулярных ядрах (больше слева).
236
Том 15, № 2 / 2009 ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Рисунок 4 А—Г. Данные магнитно-резонансной томографии и позитронной эмиссионной томографии с 18Р-фтордезоксиглюкозой пациента с лобно-височной деменцией
гипертензия
лентикулярных ядрах, головках хвостатых ядер и зрительных буграх (рис. 4 А—Д).
Варианты метаболических изменений, типичные для различных нозологических форм деменции, представлены в табл. 2.
Как видно из приведенной таблицы, для основных нозологических форм деменции в большинстве случаев была характерна типичная локализация метаболических изменений. У всех пациентов с болезнью Альцгеймера, болезнью диффузных телец Леви и лобно-височной деменцией выраженность когнитивного дефицита находилась в достоверной корреляционной зависимости от метаболических изменений, выявленных при ПЭТ с 18Б-ФДГ (г = 0,64, 0,49 и 0,51 соответственно при p < 0,05). В то же время при сосудистой деменции достоверной зависимости метаболических и клинических данных получить не удалось (г = 0,25, p = 0,3).
Таким образом, ПЭТ с 18Б-ФДГ позволяет на ранних стадиях нейродегенеративного процесса проводить дифференциальную диагностику между сосудистой деменцией и другими формами этого заболевания. Более широкое использование ПЭТ в психоневрологической практике, безусловно, позволит расширить возможности коррекции тактики лечения пациентов в зависимости от нозологической формы деменции на ранних этапах развития патологического процесса, что будет способствовать повышению эффективности проводимой терапии.
Литература
1. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике // Невролог. журн. — 2006. — Том. 11 (Прил. 1). — С. 4—13.
2. Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2. Когнитивные нарушения // Невролог. журн. — 2001. — Том. 6, № 3 — С. 10—18.
3. Fago J.P. Dementia: causes, evaluation, and management // Hosp. Pract. (Off Ed). — 2001. — Vol. 36. — P. 59—69.
4. Galton C.J., Patterson K., Xuereb J.H. et al. Atypical and typical presentations of Alzheimer’s disease: a clinical, neuropsychological, neuroimaging and pathological study of 13 cases // Brain. — 2000. — Vol. 123. — P. 484—498.
5. Levine D.N., Lee J.M., Fisher C.M. The visual variant of Alzheimer’s disease: a clinicopathologic case study // Neurology. — 1993. — Vol. 43. — P. 305—313.
6. Holmes C., Cairns N., Lantos P. et al. Validity of current clinical criteria for AD, vascular dementia and dementia with Lewy bodies // Br. J. Psychiatr. — 1999. — Vol. 174. — P. 45—50.
7. Ichimiya A., Herholz K., Mielke R. et al. Difference of regional cerebral metabolic pattern between presenile and senile dementia of the Alzheimer type: a factor analytic study // Neurol. Sci. — 1994. — Vol. 123. — P. 11—17.
Примечания: А — по данным магнитно-резонансной томографии отмечается расширение субарахноидальных пространств по конвекситальной поверхности, расширение и углубление Сильвиевых щелей за счет атрофических изменений коры лобных и височных долей. Б—Д — при позитронной эмиссионной томографии выявляется билатеральное снижение метаболизма глюкозы в области лобных и височных долей, лентикулярных ядер и зрительных бугров.
237
