CC BY
63
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.65-006.6-089.87.168
ВОЗМОЖНОСТИ ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННОЙ ТОМОГРАФИИ, СОВМЕЩЕННОЙ С КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИЕЙ, С ПС-ХОЛИНОМ В ВЫЯВЛЕНИИ РЕЦИДИВА РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ
И.П. Асланиди, Д.М. Пурсанова *, О.В. Мухортова, Т.А. Катунина
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор — академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия), 121552, Москва, Российская Федерация
Цель. Изучить диагностические возможности ПЭТ/КТ с 11С-холином у больных с биохимическим рецидивом рака предстательной железы (РПЖ).
Материал и методы. Проанализированы результаты 64 ПЭТ/КТ-исследований с 11С-холином. В зависимости от уровня простатического специфического антигена (ПСА) результаты были разделены на три группы: менее 2,0 нг/мл, 2,0—9,0 нг/мл и более 9,0 нг/мл.
Результаты. Диагностическая точность, чувствительность и специфичность метода составили 73, 60 и 90% соответственно.
По результатам ПЭТ/КТ рецидив РПЖ был диагностирован в 33% (21 из 64) случаев. Локальный и сочетан-ный рецидивы диагностированы с одинаковой частотой. Местный рецидив выявлен в 43% (9 из 21) случаев, локальный рецидив в сочетании с отдаленными метастазами — в 38% (8 из 21), только отдаленные метастазы — в 19% (4 из 21).
Средний уровень ПСА у ПЭТ-позитивных больных составил 3,98+4,22 (0,22—17,80) нг/мл и был значимо выше, чем у ПЭТ-негативных: 1,48+1,39 (0,27—7,00) нг/мл. Пациенты с низкими значениями ПСА (менее 2,0 нг/мл) составили большую часть ПЭТ-негативных результатов — 77% (31 из 40). Тем не менее результаты ПЭТ/КТ позволили диагностировать рецидив РПЖ у этих больных в 23% (9 из 40) случаев.
Выявлена прямая корреляция между частотой диагностики рецидива РПЖ по данным ПЭТ/КТ и уровнем ПСА: у больных с уровнем ПСА менее 2 нг/мл ПЭТ-позитивные результаты получены в 23% (9 из 40) случаев, при ПСА 2—9 нг/мл — в 43% (9 из 21) и при ПСА более 9 нг/мл — в 100% (3 из 3) случаев.
Заключение. Результаты ПЭТ/КТ с 11С-холином подтвердили рецидив заболевания, позволили определить его локализацию и распространенность у 33% пациентов. Выявлена статистически значимая сильная прямая корреляция между частотой выявления рецидива РПЖ при ПЭТ/КТ с 11С-холином и уровнем ПСА (r = 0,9).
Ключевые слова: рак предстательной железы, рецидив рака предстательной железы; ПЭТ/КТ; 11С-холин; позитронно-эмиссионная томография; холин; ПСА; биохимический рецидив.
Для цитирования: Анналы хирургии. 2015; 3: 29—37.
nC-CHOLINE POSITRON-EMISSION TOMOGRAPHY WITH COMPUTER TOMOGRAPHY IN THE DETECTION OF PROSTATE CANCER RELAPSE IN PATIENTS AFTER RADICAL PROSTATECTOMY
I.P. Aslanidi, D.M. Pursanova, O.V. Mukhortova, T.A. Katunina
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, 121552, Moscow, Russian Federation
Objective. To assess the diagnostic impact of 11C-Choline PET/CT in the detection of prostate cancer (PCa) relapse in patients with biochemical recurrence.
Material and methods. We evaluated 64 cases with 11C-Choline PET/CT performed. The results were divided into three groups according to PSA level: less than 2 ng/ml, 2 to 9 ng/ml and more than 9 ng/ml.
Results. 11C-Choline PET/CT showed diagnostic accuracy, sensitivity and specificity of 73, 60 and 90% respectively. In overall, PCa relapse was detected in 33% of cases (21/64). Local relapse was identified in 43% of patients (9/21); both local and distant metastases — in 38% (8/21); distant relapse — in 19% of cases (4/21).
The mean PSA value in PET-positive cases was 3.98+4.22 (0.22-17.80) ng/ml, while in PET-negative - 1.43+1.39 (0.27-7.00) ng/ml. Patients with low PSA level (less than 2.0 ng/ml) formed the majority of PET-negative cases — 77% (31/40). Though, PET/CT allowed to detect PCa relapse in these patients in 23% of cases (9/40).
* Пурсанова Диана Манолисовна, мл. науч. сотр. отдела ядерной диагностики. E-mail: dipoursanidou@gmail.com 121552, Москва, Рублевское ш., 135
Positive PET/CT results were obtained in 23% (9/40) of cases with PSA less than 2 ng/ml, in 43% of cases (9/21) with PSA of 2 to 9 ng/ml, and in 100% of cases (3/3) with PSA more than 9 ng/ml.
Conclusion. 11C-Choline PET/CT was able to detect and correctly identify the site of PCa relapse in 33% of cases. Our data confirmed the strong correlation between PSA levels and 11C-Choline PET/CT detection rate of PCa relapse (r = 0.9).
Key words: prostate cancer, prostate cancer relapse; PET/CT; 11C-Choline; positron-emission tomography; choline; PSA; biochemical recurrence.
Citation: Annaly khirurgii. 2015; 3: 29—37 (in Russian).
Введение
Рак предстательной железы (РПЖ) — одно из наиболее распространенных злокачественных новообразований у мужчин старше 50 лет. В структуре онкологических заболеваний США, Европы и России РПЖ занимает 2—3-е место, опережая рак легких и колоректальный рак [1, 2, 4]. В структуре заболеваемости мужского населения России злокачественные новообразования РПЖ в 2004 г. составляли 6,9%, а в 2009 г. — 10,7% [3]. В настоящее время РПЖ занимает 3-е место в структуре смертности от онкологических заболеваний среди мужского населения России [4].
В связи с особенностями клинического течения опухоль может долгие годы не сказываться на самочувствии больного, однако в 10% случаев латентная форма РПЖ приобретает клинически выраженную форму [5]. Рост заболеваемости РПЖ в последние годы в большей степени связывают с внедрением в повседневную практику диагностики опухолевого маркера — простатического специфического антигена (ПСА) [1—3].
Одним из основных методов первичного радикального хирургического лечения РПЖ является радикальная простатэктомия (РПЭ). Несмотря на то что эффективность такого лечения способствует увеличению продолжительности жизни больных, уровень рецидивов заболевания достаточно высок. Так, в течение 5 лет после РПЭ рецидив заболевания диагностируется у трети больных [6, 7]. Поэтому ранняя диагностика рецидива заболевания является чрезвычайно важной проблемой.
Указанный выше маркер ПСА не только используется для первичной диагностики заболевания, но и является наиболее точным и ранним методом диагностики рецидива РПЖ, существенно опережающим все методы диагностической визуализации. Тем не менее повышение уровня ПСА не позволяет точно определить степень распространенности рецидива — наличие локального рецидива и/или отдаленных метастазов, что является определяющим для выбора лечебной тактики [8].
Для диагностики локализации и степени распространенности рецидива РПЖ у пациентов с биохимическим рецидивом в настоящее время доступны следующие традиционные методы диагностической визуализации [9, 10]: трансректальное ультразвуковое исследование с проведением
последующей биопсии (при необходимости), ос-теосцинтиграфия, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.
На определенных этапах диагностики рецидива заболевания каждый из вышеперечисленных методов имеет свои преимущества и недостатки, однако в целом указанные методы имеют ограниченные возможности в диагностике рецидивного процесса у пациентов с низкими значениями ПСА [11, 12-15].
Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), является современным методом, открывающим новые горизонты в диагностике и оценке эффективности лечения злокачественных опухолей. В отличие от других методов визуализации данный метод позволяет одновременно оценивать структурные и метаболические изменения в органах и тканях. Кроме того, ПЭТ/КТ всего тела позволяет диагностировать локорегиональные рецидивы, отдаленные метастазы, а также их сочетания в процессе одного исследования.
В последнее десятилетие ПЭТ/КТ включена в диагностический алгоритм обследования больных с подозрением на рецидив РПЖ.
В ПЭТ-диагностике у больных РПЖ используется целый ряд радиофармпрепаратов (РФП), отражающих различные стороны метаболизма опухоли. В настоящее время наибольшее распространение в клинической практике диагностики рецидива РПЖ получили РФП на основе холина, меченного позитрон-излучающими радионуклидами — углеродом-11 (пС-холин) либо фтором-18 (!ф-холин). Холин является субстратом для синтеза фосфатидилхолина, основного фосфолипида клеточных мембран [16]. Увеличение активности ферментов холинкиназы и фосфолипазы в клетках рака простаты приводит к интенсификации транспорта холина в клетку и его накоплению в липид-ных комплексах мембран злокачественно трансформированных клеток.
Впервые ПЭТ-исследование с использованием пС-холина у больных РПЖ было выполнено в 1998 г. [17]. Однако большая часть работ появилась в литературе относительно недавно (после 2006 г.), и интерес к этому РФП продолжает расти.
По результатам опубликованных исследований ПЭТ/КТ с 11С-холином позволяет успешно определить степень распространенности рецидива
РПЖ в 36-76% случаев [18, 19-25]. Данное исследование проведено с целью изучить возможности раннего выявления прогрессирования рака РПЖ по данным ПЭТ/КТ с 11С-холином у больных с биохимическим рецидивом после РПЭ.
Материал и методы
В исследование включено 60 амбулаторных больных после РПЭ с наличием биохимического рецидива. Всего в ПЭТ-центре отдела ядерной диагностики НЦССХ им. А.Н. Бакулева в период с января 2013 по апрель 2015 г. выполнено 64 исследования ПЭТ/КТ с 11С-холином (трое пациентов обследовались неоднократно).
Возраст пациентов составил от 50 до 70 (63,3 ± ± 6,3) лет. Исследования проводились в интервале от 4 мес до 16 лет (3,3±2,9) после РПЭ.
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, биохимическим рецидивом у пациентов после РПЭ считается увеличение уровня ПСА более 0,2 нг/мл при двух последовательных изменениях [10].
Учитывались результаты анализа уровня общего ПСА сыворотки крови, выполненного в течение месяца до проведения ПЭТ/КТ-исследова-ния. Средний уровень ПСА составил 2,58 ±3,09 (0,22-17,80) нг/мл. Для последующего анализа результатов ПЭТ/КТ в зависимости от уровня ПСА пациенты были разделены на три группы: менее 2,0 нг/мл, от 2,0 нг/мл до 9,0 нг/мл и более 9,0 нг/мл — 40, 21 и 3 случая соответственно.
Отдельно была выделена подгруппа с быстрой кинетикой ПСА: время удвоения ПСА (ВУПСА) менее 6 мес — в 50% (32 из 64) случаев. Также отдельно проанализированы пациенты, которые на момент выполнения ПЭТ/КТ находились в процессе гормональной терапии (ГТ), причем в короткие сроки после введения лекарственных препаратов - в 19% (12 из 64) случаев.
Исследования выполнялись на гибридной системе ПЭТ/КТ Biograph 64 True Point фирмы Siemens. ПЭТ/КТ проводилась натощак, не ранее чем через 5—8 ч после последнего приема пищи; накануне исследования больным рекомендовалось исключить из питания продукты, содержащие белки.
Сканирование начиналось через 10 мин после внутривенного введения пС-холина (700—950 МБк, в среднем 825 МБк), после опорожнения мочевого пузыря. Всем больным ПЭТ/КТ выполнялась по стандартному протоколу в режиме обследования всего тела (от уровня глазниц до уровня верхней трети бедра).
После выполнения топограммы осуществлялось КТ-сканирование (170 мА, 120 кВ, FOV 700 мм, с толщиной среза 5,0). Следующим этапом в этом же положении пациента начиналось ПЭТ-скани-
рование в режиме 3D в направлении от верхней трети бедра до уровня глазниц.
При возникновении сложности интерпретации состояния ложа предстательной железы проводилось дополнительное сканирование области таза, которое осуществлялось непосредственно после первичного сканирования и повторного опорожнения мочевого пузыря.
Коррекция аттенуации ПЭТ-данных выполнялась по данным низкодозной КТ. Реконструкция изображения осуществлялась автоматически. Также в стандартном автоматическом режиме проводилось совмещение реконструированных ПЭТ-и КТ-данных.
Оценка и интерпретация ПЭТ/КТ-изобра-жений проводились с помощью программного обеспечения (Syngo Leonardo; Siemens Medical Solutions, Эрланген, Германия) по виртуальному трехмерному изображению и по трем типам изображений — КТ, ПЭТ, а также фузионированному (ПЭТ/КТ), каждый из которых анализировался в трех проекциях (корональной, трансаксиальной и сагиттальной).
Результаты и обсуждение
Результаты ПЭТ/КТ были верифицированы в 14% случаев данными гистологических исследований и в 86% — результатами других методов визуализации, повторных ПЭТ/КТ-исследова-ний, клиническими данными в процессе наблюдения, дальнейшей динамикой ПСА, а также на основании сочетания всего вышеперечисленного в течение 9±3 (2—12) мес после проведения ПЭТ/КТ-исследования.
ПЭТ-позитивные результаты получены в 38% (24 из 64) случаев; ПЭТ-негативные результаты — в 62% (40 из 64) случаев.
Истинно положительные результаты были получены в 87% (21 из 24) ПЭТ-позитивных случаев. Ложно положительные результаты получены в 12% (3 из 24) ПЭТ-позитивных случаев: в ложе предстательной железы (1), в единичном увеличенном подвздошном лимфоузле (1), в лимфоузлах средостения (1).
Истинно отрицательные результаты получены в 65% (26 из 40) ПЭТ-негативных случаев. Ложно отрицательные результаты получены в 35% (14 из 40) ПЭТ-негативных случаев: в ложе предстательной железы (2), в единичном подвздошном лимфоузле (1), в двух уплотнениях брюшины (1) и у 10 пациентов, находившихся в процессе ГТ на момент ПЭТ/КТ-исследования.
Таким образом, диагностическая точность, чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного результата (ППЦ) и прогностическая ценность отрицательного результата (ОПЦ) ПЭТ/КТ с пС-холином составили
73, 60, 90, 87 и 65% соответственно. Аналогичные показатели в исследовании G. Giovacchini й а1. на большой группе пациентов (п = 358) составили 89, 85, 93, 91 и 87% [18].
В настоящем исследовании по результатам ПЭТ/КТ рецидив РПЖ выявлен в 21 из 64 случаев, что составило 33%. Аналогичный результат (36%) был получен в соизмеримой по количеству обследованных больных группе (22 из 61) в исследовании М. ЯуЬа^ й а1. [19]. В исследованиях других авторов, выполненных на более крупных группах пациентов, были получены более высокие показатели: 39% (74 из 190), 44% (75 из 170), 45% (161 из 358) и 76% (129 из 170) [18, 20—22]. Однако следует отметить, что в целом по группе средний уровень ПСА был сравнительно невысоким и составил 2,58 ± 3,09 (0,22—17,80) нг/мл. В других исследованиях, по результатам которых частота выявления РПЖ была выше, средние значения ПСА обследованных больных также были выше: от 3,52± ±8,8 нг/мл до 5,9±9,7 нг/мл [18, 20, 22—25]. В нашем исследовании максимальный уровень ПСА составил 17,8 нг/мл. Пациенты с высокими значениями ПСА (более 18 нг/мл) были исключены из исследования, несмотря на наличие ПЭТ-позитивных результатов в 100% случаев.
По локализации выявленного рецидива число больных с местным и сочетанным процессами существенно не отличалось. Локорегиональный рецидив диагностирован в 43% (9 из 21) случаев.
Локорегиональный рецидив в сочетании с отдаленными метастазами — в 38% (8 из 21) случаев: с поражением костей (5), отдаленных лимфоузлов (2), отдаленных лимфоузлов и надпочечника (1). Изолированное отдаленное метастазирование выявлено в 19% (4 из 21) случаев: в кости (2), в легкие (1), в кости и в легкие (1). По результатам мета-анализа 2014 г. ЕЕ. Мт ЕуЬеп й а1., изучивших 26 исследований по использованию ПЭТ/КТ с пС-холином у 2348 пациентов с биохимическим рецидивом РПЖ после РПЭ, также определено преобладание локорегионального процесса [26].
Метастатическое поражение лимфатических узлов выявлено у 14 пациентов. Диагностировано 38 метастатически пораженных лимфатических узлов размерами от 5 х 5 до 20 х 13 мм, средняя интенсивность накопления препарата (8ЦУтах) в них составила 5,2±2,5 (1,0—12,9). Среднее значение ПСА у этих пациентов составило 4,84±5,02 (0,22—17,80) нг/мл.
На рисунке 1 представлены результаты КТ-, ПЭТ- и ПЭТ/КТ-исследований пациента с невысоким значением ПСА (3,03 нг/мл), но быстрой его кинетикой (ВУПСА = 4 мес) с самыми мелкими (размерами 5 х 5 и 6 х 6 мм) метастатически пораженными подвздошными лимфатическими узлами, диагностированными по результатам ПЭТ/КТ.
В группе больных с ПЭТ-позитивными результатами средний уровень ПСА был значимо выше, чем в группе с ПЭТ-негативными результатами
а
Рис. 1. Пациент Б., 58 лет, Т2ШМ0, Глисон 8, ПСА = 3,03 нг/мл, ВУПСА = 4 мес, через 4 г. после РПЭ, в процессе ГТ Патологические очаги гиперметаболической активности:
а — на коронарной и сагиттальной проекциях ПЭТ-изображений (указаны стрелками); б — в левом внутреннем подвздошном лимфоузле размером 5 х 5 мм (8иУтах=1,5); аксиальные проекции сверху вниз: КТ-, ПЭТ- и ПЭТ/КТ-изображений; в — в левом общем подвздошном лимфоузле размером 6х6 мм (8ЦУтах = 2,9); аксиальные проекции сверху вниз: КТ-, ПЭТ- и ПЭТ/КТ-изображений
>1 » -т
* % 1
V- -
>
Р! А'. А к
1 к
А
3 —-"й, ^ >
Рис. 2. Пациент З., 73 года, рТЗЬШМО, Глисон 7, ПСА = 6,83 нг/мл, ВУПСА = 1,5 мес, через 14 мес после РПЭ. Патологические очаги гиперметаболической активности (указаны стрелками):
а, б, в - в очаговом уплотнении (максимальном из множественных полисегментарно расположенных в легких) в 81/2 левого легкого размером 10х 8 мм (8ЦУтах= 1,2); коронарная проекция ПЭТ-изображений; сагиттальная проекции ПЭТ-изображений; аксиальные проекции сверху вниз: КТ-, ПЭТ- и ПЭТ/КТ-изображений; г — в передних отделах верхней ветви правой лобковой кости метаболическими размерами 21 х 18 мм без наличия структурных изменений (8ЦУтах=3,8); аксиальные проекции сверху вниз: КТ-, ПЭТ- и ПЭТ/КТ-изображений
(р<0,001): 3,98+4,22 (0,22-17,80) нг/мл и 1,48± ±1,39 (0,27-7,00) нг/мл соответственно. Аналогичная тенденция прослеживалась и в результатах других исследований [18, 19-25, 27].
Проанализирована взаимосвязь между частотой выявления рецидива РПЖ при ПЭТ/КТ и уровнем ПСА. ПЭТ-позитивные результаты были распределены следующим образом: с уровнем ПСА менее 2,0 нг/мл — 23% (9 из 40) случаев, с уровнем ПСА от 2,0 до 9,0 нг/мл - 43% (9 из 21), с уровнем ПСА более 9,0 нг/мл - 100% (3 из 3) случаев. Выявлена статистически значимая сильная прямая корреляция между уровнем ПСА и вероятностью получения ПЭТ-позитивного результата (г =0,9). Аналогичные результаты получены и в большинстве других исследований [18, 20, 21, 23, 24].
Отдельно проанализирована подгруппа больных с низкими значениями ПСА: от 0,22 нг/мл до 2,0 нг/мл, в которую вошла большая часть пациентов - 63% (40 из 64). Именно в этой подгруппе была выявлена высокая частота отрицательных результатов ПЭТ — 31 из 40, что составило 77%. В исследовании Р. Са81е11исс1 й а1. получены сходные данные в подгруппе больных с уровнем ПСА менее 1,50 нг/мл: ПЭТ-отрицательные результаты у 73 из 102 больных, что составило 72% [27]. Мы считаем, что наличие в анализируемой группе больных большого количества пациентов с низкими значениями ПСА могло повлиять на полученный
невысокий показатель диагностики рецидивного процесса.
В данной подгруппе (с низкими значениями ПСА) выявлено преобладание локорегионального рецидива - в 6 из 9 случаев, в 2 случаях обнаружено отдаленное метастазирование в кости (1) и в легкие (1), а также у 1 больного — сочетанное поражение регионарных лимфоузлов и скелета. Таким образом, в подгруппе с низкими значениями ПСА результаты ПЭТ позволили диагностировать рецидив заболевания (как локорегиональный, так и генерализованный) в 23% случаев. В других исследованиях аналогичные показатели составили от 19 до 55% [18, 20-24, 27].
По данным ряда авторов, при быстрой кинетике ПСА (ВУПСА менее 6 мес) более вероятно наличие отдаленных метастазов, в то время как медленный рост ПСА предполагает наличие локорегио-нального рецидива [10, 28]. Нами отдельно изучена группа пациентов с быстрой кинетикой ПСА -ВУПСА менее 6 мес, которая составила 50% (32 из 64) обследованных больных. ПЭТ-позитивные результаты получены в 44% (14 из 32) случаев: локальный рецидив (7), сочетанное поражение (5), изолированное поражение позвонка (2). Таким образом, в нашем исследовании у больных с быстрой кинетикой ПСА преобладали локальные рецидивы.
На рисунках 1 и 2 представлены результаты исследования пациентов с невысокими значениями
ПСА и быстрой его кинетикой у пациентов, у которых результаты ПЭТ/КТ выявили: локорегиональ-ный рецидив (рис. 1) и отдаленные метастазы в легкие и лобковую кость (рис. 2).
Поражение скелета у больных РПЖ определяется в 65—75% случаев, причем у 85—90% таких пациентов кости являются единственным местом распространения метастатического процесса [29]. Учитывая важность диагностики поражения скелета у больных РПЖ, отдельно проанализированы случаи с выявленными метастазами в кости — в 33% (7 из 21) ПЭТ-позитивных случаев. Среднее значение ПСА в данной подгруппе составило 4,31±3,28 (1,13—11,7) нг/мл. Полученные данные не соответствуют общепринятому мнению о диагностике диссеминированных рецидивных процессов у пациентов с высокими значениями ПСА [14, 18].
Метастазы в кости по результатам ПЭТ/КТ диагностированы как у пациентов с наличием структурных изменений по данным КТ (рис. 3), так и при их отсутствии, то есть при КТ-негативных результатах (рис. 2, г).
На момент выполнения ПЭТ/КТ-сканирова-ния 19% (12 из 64) пациентов находились в процессе ГТ — в короткие сроки после введения лекарственных препаратов. В данной подгруппе больных ПЭТ-позитивные результаты были получены в двух
случаях с высокими значениями ПСА: 11,7 нг/мл и 17,80 нг/мл (рис. 4).
В группе ПЭТ-негативных результатов (40 из 64) в процессе ГТ находилось 25% больных (10 из 40). Среднее значение ПСА в подгруппе ПЭТ-негативных больных в процессе ГТ было низким и составило 1,61±1,52 (0,27—5,37) нг/мл. Авторы других исследований также отмечают, что у гор-моночувствительных пациентов с низкими значениями ПСА значительно снижается частота выявления рецидива, что обусловлено уменьшением метаболической активности имеющихся метастазов и невозможностью их визуализации по результатам ПЭТ/КТ с пС-холином [18, 27, 30].
Среди общего количества больных ПЭТ-негативные пациенты, находящиеся в процессе ГТ и расцененные в дальнейшем как ложно отрицательные, составили 16% (10 из 64) — наличие таких больных в группе также могло повлиять на общий показатель диагностики рецидивного процесса по результатам ПЭТ/КТ.
Заключение
Диагностическая точность, чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного результата (ППЦ) и прогностическая
Г
г
я -я ^ _ Р К
» 1 — v V
■ г * . % »
<< л 1
к
ля г< у
ас_! -Т б
я
л4, Л У -пн,
Рис. 3. Пациент В., 67 лет, рТ2аМ0М0, Глисон 7, ПСА = 5,14 нг/мл, через 2 г. после РПЭ. Патологические очаги гиперметаболической активности:
а — на коронарной проекции ПЭТ-изображения (указаны стрелками); б — в округлом участке остеолизиса в левых передних отделах тела С3-позвонка, 9 х 5 мм ($иУтах = 4,0); аксиальные проекции сверху вниз: КТ-, ПЭТ- и ПЭТ/КТ-изображений; в — в участке смешанной трансформации в передних отделах тела ТИ5-позвонка, 10х 12 мм (8ЦУтах = 3,8); аксиальные проекции сверху вниз: КТ-, ПЭТ-и ПЭТ/КТ-изображений
а
в
к
1 " i
—^— I!
m-
Рис. 4. Пациент Т., 72 года, рТ3М0М0, Глисон 7, ПСА = 17,8 нг/мл, в процессе ГТ. Патологические очаги гиперметаболической активности различной интенсивности:
а, б - в участках остеосклероза (указаны стрелками); коронарная проекция ПЭТ-изображения; сагиттальная проекция ПЭТ/КТ-изображения; в - в левых отделах тела ТИ7-позвонка, 25 х 24 мм (8ЦУтах = 2,9); аксиальные проекции сверху вниз: КТ-, ПЭТ- и ПЭТ/КТ-изображений; г - в левых отделах тела ТЫ2-позвонка, 21 х22 мм (8иУтах = 6,0); аксиальные проекции сверху вниз: КТ-, ПЭТ- и ПЭТ/КТ-изображений
ценность отрицательного результата (ОПЦ) ПЭТ/КТ с 11С-холином в диагностике рецидива РПЖ составили 73, 60, 90, 87 и 65% соответственно. ПЭТ/КТ с 11С-холином является точным неинвазивным методом, позволяющим в одном исследовании идентифицировать больных с локальным, региональным и диссеминированным процессами.
Выявлена статистически значимая сильная прямая корреляция между частотой выявления рецидива РПЖ при ПЭТ/КТ с пС-холином и уровнем ПСА (г =0,9). У больных с низкими значениями ПСА (менее 2,0 нг/мл) результаты ПЭТ позволили диагностировать рецидив заболевания (как локорегиональный, так и генерализованный) в 23% случаев.
Выполнение ПЭТ/КТ с пС-холином позволяет диагностировать метастатическое поражение лимфатических узлов нормальных размеров (менее 10 мм), а также костные метастазы у пациентов с низкими значениями ПСА, в том числе у больных без каких-либо структурных изменений, определяемых при КТ.
Выполнение ПЭТ/КТ с пС-холином в короткие сроки после введения гормональных препаратов не всегда позволяет определить локализацию рецидива РПЖ.
Литература
1. GLOBOCAN 2012 (IARC), Cancer incidence and mortality worldwide, Section of cancer surveillance. Available at: http:// globocan.iarc.fr/ (accessed 21 April 2015).
2. National Cancer Institute, Surveillance epidemiology and end results. SEER Stat. Fact. Sheets: Prostate. Available at: http:// seer.cancer.gov/statfacts/html/prost.html (accessed 21 April 2015).
3. Чиссов В.И., Русаков И.Г. Заболеваемость раком предстательной железы в Российской Федерации. Экспериментальная и клиническая урология. 2011; 3 (2): 6—7.
4. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. (ред.) Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность). М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2014.
5. Kataja V.V., Bergh J. ESMO minimum clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of prostate cancer. Ann. Oncol. 2005; 16 (Suppl. 1): 34-6.
6. Freedland S.J., Presti Jr J.C., Amling C.L., Kane C.J., Aron-son W.J., Dorey F. et al. Time trends in biochemical recurrence after radical prostatectomy: results of the SEARCH database. Urology. 2003; 61(4): 736-41.
7. Han M., Partin A.W., Zahurak M., Piantadosi S., Epstein J.I., Walsh P.C. Biochemical (prostate specific antigen) recurrence probability following radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer. J. Urol. 2003; 169 (2): 517-23.
8. Reske S.N., Blumstein N.M., Glatting G. [11С]сholine PET/CT imaging in occult local relapse of prostate cancer after radical prostatectomy. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2008; 35 (1): 9-17.
9. National Collaborating Centre for Cancer. Managing relapse after radical treatment. In: Prostate cancer: diagnosis and treatment. NICE clinical Guidelines. 2008; 58 (5): 42-8.
10. Mottet N., Bastian P. J., Bellmunt J., van de Burgh R.C.N., Bolla M., van Casteren N.J. et al. EAU guidelines on prostate cancer. Update April 2014. European Association of Urology. Available at: http://www.uroweb.org/guidelines/onlineguidelines/
11. Cher M.L., Bianco F.J., Lam J.S., Davis L.P., Grignon D.J., Sakr W.A. et al. Limited role of radionuclide bone scintigraphy in patients with prostate specific antigen elevations after radical prostatectomy. J. Urol. 1998; 160 (4): 1387-91.
12. Kane C.J., Amling C.L., Johnstone P.A., Pak N., Lance R.S., Thrasher J.B. et al. Limited value of bone scintigraphy and computed tomography in assessing biochemical failure after radical prostatectomy. Urology. 2003; 61 (3): 607-11.
13. Partin A.W., Pearson J.D., Landis P.K., Carter H.B., Pound C.R., Clemens J.Q. et al. Evaluation of serum prostate-specific antigen velocity after radical prostatectomy to distinguish local recurrence from distant metastases. Urology. 1994; 43 (5): 649-59.
14. Dotan Z.A., Bianco F. Jr, Rabbani F., Eastham J.A., Fearn P., Scher H.I. et al. Pattern of prostate-specific antigen (PSA) failure dictates the probability of a positive bone scan in patients with an increasing PSA after radical prostatectomy. J. Clin. Oncol. 2005; 23 (9): 1962-8.
15. Асланиди И.П., Пурсанова Д.М., Мухортова О.В., Катуни-наТ.А., Карякин О.Б., Бирюков В.А. Роль ПЭТ/КТ с 11С-хо-лином в ранней диагностике прогрессирования рака предстательной железы. Мед. радиол. и радиац. безопасность. 2014; 59 (5): 37-54.
16. Apolo A.B., Pandit-Taskar N., Morris M.J. Novel tracers and their development for the imaging of metastatic prostate cancer. J. Nucl. Med. 2008; 49 (12): 2031-41.
17. Hara T., Kosaka N., Kishi H. PET imaging of prostate cancer using carbon-11-choline. J. Nucl. Med. 1998; 39 (6): 990-5.
18. Giovacchini G., Picchio M., Coradeschi E., Bettinardi V., Giano-lli L., Scattoni V. et al. Predictive factors of [11C] Choline PET/CT in patients with biochemical failure after radical prostatectomy. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2010; 37 (2): 301-9.
19. Rybalov M., Breeuwsma A.J., Leliveld A.M., Pruim J., Dierckx RA., de Jong I.J. Impact of total PSA, PSA doubling time and PSA velocity on detection rates of 11C-Choline positron emission tomography in recurrent prostate cancer. World J. Urol. 2013; 31 (2): 319-23.
20. Castellucci P., Fuccio C., Nanni C., Santi I., Rizzello A., Lodi F. etal. Influence of trigger PSA and PSA kinetics on 11C-Choline PET/CT detection rate in patients with biochemical relapse after radical prostatectomy. J. Nucl. Med. 2009; 50 (9): 1394-400.
21. Giovacchini G., Picchio M., Parra R.G., Briganti A., Gianolli L., Montorsi F. et al. Prostate-specific antigen velocity versus prostate specific antigen doubling time for prediction of 11C choline PET/CT in prostate cancer patients with biochemical failure after radical prostatectomy. Clin. Nucl. Med. 2012; 37 (4): 325-31.
22. Detti B., Scoccianti S., Franceschini D., Cipressi S., Cassani S., Villari D. et al. Predictive factors of [18F]-Choline PET/CT in 170 patients with increasing PSA after primary radical treatment. J. Cancer Res. Clin. Oncol. 2013; 139 (3): 521-8.
23. Krause B.J., Souvatzoglou M., Tuncel M., Herrmann K., Buck A.K., Praus C. et al. The detection rate of[(11)C]Choline-PET/CT depends on the serum PSA-value in patients with biochemical recurrence of prostate cancer. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2008; 35 (1): 18-23.
24. Schillaci O., Calabria F., Tavolozza M., Caracciolo C.R., Finazzi AgroE., Miano R. et al. Influence of PSA, PSA velocity and PSA doubling time on contrast-enhanced 18F-choline PET/CT detection rate in patients with rising PSA after radical prostatectomy. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2012; 39 (4): 589-96.
25. Graute V., Jansen N., Ubleis C., Seitz M., Hartenbach M., Scherr M.K. et al. Relationship between PSA kinetics and [18F]fluoro-choline PET/CT detection rates of recurrence in patients with prostate cancer after total prostatectomy. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2012; 39 (2): 271-82.
26. Von Eyben F.E., Kairemo K. Metaanalysis of 11C-choline and 18F-choline PET/CT for management of patients with prostate cancer. Nucl. Med. Commun. 2014; 35 (3): 221-30.
27. Castellucci P., Fuccio C., Rubello D., Schiavina R., Santi I., Nanni C. et al. Is there a role for 11C-Choline PET/CT in the early detection of metastatic disease in surgically treated prostate cancer patients with a mild PSA increase <1.5 ng/ml? Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2011; 38 (1): 55-63.
28. Roberts S.G., Blute M.L., Bergstralh E.J., Slezak J.M., Zincke H. PSA doubling time as a predictor of clinical progression after biochemical failure following radical prostatectomy for prostate cancer. Mayo Clin. Proc. 2001; 76 (6): 576-81.
29. Beheshti M., Vali R., Waldenberger P., Fitz F., Nader M., Loidl W. et al. Detection of bone metastases in patients with prostate cancer by 18F fluorocholine and 18F fluoride PET-CT: a comparative study. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2008; 35 (10): 1766-74.
30. Fuccio C., Schiavina R., Castellucci P., Rubello D., Martorana G., Celli M. et al. Androgen deprivation therapy influences the uptake of 11C-choline in patients with recurrent prostate cancer: the preliminary results of a sequential PET/CT study. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2011; 38 (11): 1985-9.
References
1. GLOBOCAN 2012 (IARC), Cancer incidence and mortality
worldwide, Section of cancer surveillance. Available at: http:// globocan.iarc.fr/ (accessed 21 April 2015).
2. National Cancer Institute, Surveillance epidemiology and end results. SEER Stat. Fact. Sheets: Prostate. Available at: http:// seer.cancer.gov/statfacts/html/prost.html (accessed 21 April 2015).
3. Chissov V.I., Rusakov I.G. Prostate cancer morbidity in Russia. Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya. 2011; 3 (2): 6—7 (in Russian).
4. Kaprin A.D., Starinskiy V.V., Petrova G.V. (eds) Malignant neoplasms in Russia in 2012 (morbidity and mortality). Moscow: Moskovskiy Nauchno-Issledovatel'skiy Onkologicheskiy Institut Imeni P.A. Gertsena; 2014 (in Russian).
5. Kataja V.V., Bergh J. ESMO minimum clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of prostate cancer. Ann. Oncol. 2005; 16 (Suppl. 1): 34-6.
6. Freedland S.J., Presti Jr J.C., Amling C.L., Kane C.J., Aron-son W.J., Dorey F. et al. Time trends in biochemical recurrence after radical prostatectomy: results of the SEARCH database. Urology. 2003; 61(4): 736-41.
7. Han M., Partin A.W., Zahurak M., Piantadosi S., Epstein J.I., Walsh P.C. Biochemical (prostate specific antigen) recurrence probability following radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer. J. Urol. 2003; 169 (2): 517-23.
8. Reske S.N., Blumstein N.M., Glatting G. [11C]choline PET/CT imaging in occult local relapse of prostate cancer after radical prostatectomy. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2008; 35 (1): 9-17.
9. National Collaborating Centre for Cancer. Managing relapse after radical treatment. In: Prostate cancer: diagnosis and treatment. NICE clinical Guidelines. 2008; 58 (5): 42-8.
10. Mottet N., Bastian P. J., Bellmunt J., van de Burgh R.C.N., Bolla M., van Casteren N.J. et al. EAU guidelines on prostate cancer. Update April 2014. European Association of Urology. Available at: http://www.uroweb.org/guidelines/onlineguidelines/
11. Cher M.L., Bianco F.J., Lam J.S., Davis L.P., Grignon D.J., Sakr W.A. et al. Limited role of radionuclide bone scintigraphy in patients with prostate specific antigen elevations after radical prostatectomy. J. Urol. 1998; 160 (4): 1387-91.
12. Kane C.J., Amling C.L., Johnstone P.A., Pak N., Lance R.S., Thrasher J.B. et al. Limited value of bone scintigraphy and computed tomography in assessing biochemical failure after radical prostatectomy. Urology. 2003; 61 (3): 607-11.
13. Partin A.W., Pearson J.D., Landis P.K., Carter H.B., Pound C.R., Clemens J.Q. et al. Evaluation of serum prostate-specific antigen velocity after radical prostatectomy to distinguish local recurrence from distant metastases. Urology. 1994; 43 (5): 649-59.
14. Dotan Z.A., Bianco F. Jr, Rabbani F., Eastham J.A., Fearn P., Scher H.I. et al. Pattern of prostate-specific antigen (PSA) failure dictates the probability of a positive bone scan in patients with an increasing PSA after radical prostatectomy. J. Clin. Oncol. 2005; 23 (9): 1962-8.
15. 15. Aslanidi I.P., Pursanova D.M., Mukhortova O.V., Katunina T.A., Karyakin O.B., Biryukov V.A. The role of 11C-Choline PET/CT in the detection of recurrent prostate cancer in patients with biochemical recurrence. Meditsinskaya radiologiya i radiatsionnaya bezopas-nost'. 2014; 59 (5): 37-54 (in Russian).
16. Apolo A.B., Pandit-Taskar N., Morris M.J. Novel tracers and their development for the imaging of metastatic prostate cancer. J. Nucl. Med. 2008; 49 (12): 2031-41.
17. Hara T., Kosaka N., Kishi H. PET imaging of prostate cancer using carbon-11-choline. J. Nucl. Med. 1998; 39 (6): 990-5.
18. Giovacchini G., Picchio M., Coradeschi E., Bettinardi V., Gianolli L., Scattoni V. et al. Predictive factors of [11C] Choline PET/CT in patients with biochemical failure after radical prostatectomy. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2010; 37 (2): 301-9.
19. Rybalov M., Breeuwsma A.J., Leliveld A.M., Pruim J., Dierckx R.A., de Jong I.J. Impact of total PSA, PSA doubling time and PSA velocity on detection rates of 11C-Choline positron emission tomography in recurrent prostate cancer. World J. Urol. 2013; 31 (2): 319-23.
20. Castellucci P., Fuccio C., Nanni C., Santi I., Rizzello A., Lodi F. et al. Influence of trigger PSA and PSA kinetics on 11C-Choline PET/CT detection rate in patients with biochemical relapse after radical prostatectomy. J. Nucl. Med. 2009; 50 (9): 1394-400.
21. Giovacchini G., Picchio M., Parra R.G., Briganti A., Gianolli L., Montorsi F. et al. Prostate-specific antigen velocity versus prostate specific antigen doubling time for prediction of 11C choline PET/CT in prostate cancer patients with biochemical failure after radical prostatectomy. Clin. Nucl. Med. 2012; 37 (4): 325-31.
22. Detti B., Scoccianti S., Franceschini D., Cipressi S., Cassani S., Villari D. et al. Predictive factors of [18F]-Choline PET/CT in 170 patients with increasing PSA after primary radical treatment. J. Cancer Res. Clin. Oncol. 2013; 139 (3): 521-8.
23. Krause B.J., Souvatzoglou M., Tuncel M., Herrmann K., Buck A.K., Praus C. et al. The detection rate of [(11)C]Choline-PET/CT depends on the serum PSA-value in patients with biochemical recurrence of prostate cancer. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2008; 35 (1): 18-23.
24. Schillaci O., Calabria F., Tavolozza M., Caracciolo C.R., Finazzi AgroE., Miano R. et al. Influence of PSA, PSA velocity and PSA doubling time on contrast-enhanced 18F-choline PET/CT detection rate in patients with rising PSA after radical prostatectomy. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2012; 39 (4): 589-96.
25. Graute V., Jansen N., Ubleis C., Seitz M., Hartenbach M., Scherr M.K. et al. Relationship between PSA kinetics and [18F]fluoro-choline PET/CT detection rates of recurrence in patients with prostate cancer after total prostatectomy. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2012; 39 (2): 271-82.
26. Von Eyben F.E., Kairemo K. Metaanalysis of 11C-choline and 18F-choline PET/CT for management of patients with prostate cancer. Nucl. Med. Commun. 2014; 35 (3): 221-30.
27. Castellucci P., Fuccio C., Rubello D., Schiavina R., Santi I., Nanni C. et al. Is there a role for 11C-Choline PET/CT in the early detection of metastatic disease in surgically treated prostate cancer patients with
a mild PSA increase <1.5 ng/ml? Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2011; 38 (1): 55-63.
28. Roberts S.G., Blute M.L., Bergstralh E.J., Slezak J.M., Zincke H. PSA doubling time as a predictor of clinical progression after biochemical failure following radical prostatectomy for prostate cancer. Mayo Clin. Proc. 2001; 76 (6): 576-81.
29. Beheshti M., Vali R., Waldenberger P., Fitz F., Nader M., Loidl W. et al. Detection of bone metastases in patients with prostate cancer by 18F fluorocholine and 18F fluoride PET-CT: a comparative study. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2008; 35 (10): 1766-74.
30. Fuccio C., Schiavina R., Castellucci P., Rubello D., Martorana G., Celli M. et al. Androgen deprivation therapy influences the uptake of 11C-choline in patients with recurrent prostate cancer: the preliminary results of a sequential PET/CT study. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2011; 38 (11): 1985-9.
Поступила 28.05.2015
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 617.576-001.7-089
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ ДЕФЕКТОВ КИСТИ П.В. Сарыгин* 1>2, В.Ю. Мороз1, Н.А. Ваганова1, Е.А. Петров2, Е.А. Куруч2, С.В. Попов2
1 ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения РФ, 117997, Москва, Российская Федерация;
2 ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ, 125993, Москва, Российская Федерация
Цель. Улучшить результаты хирургической реабилитации больных с послеожоговыми дефектами тыльной поверхности кистей, поражениями сухожилий и анкилозами суставов пальцев с помощью современных способов хирургического лечения последствий ожоговой травмы кисти.
Материал и методы. В отделении реконструктивной и пластической хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского проведено лечение 84 больных (95 кистей) с послеожоговой сухожильной контрактурой пальцев кисти boutonniere deformity; у 27 из них (32 кисти) имелся костный анкилоз суставов пальцев. Больным проводилось хирургическое лечение последствий ожоговой травмы с учетом конкретного типа повреждения кисти. Использовались различные виды реконструктивных операций: пластика местными тканями, лоскутами из отдаленных анатомических областей, пластика сухожилий, эндопротезирование суставов и другие виды оперативных вмешательств.
Результаты. Анализ проведенного лечения показал, что у 85% больных, прошедших хирургическую реабилитацию указанными выше способами, получены хорошие результаты, то есть объем активных движений в суставах увеличился, протезы суставов были стабильны, восстановленные покровные ткани лишены деформирующих рубцов, вызывающих ограничение движений.
Заключение. Применение современных способов хирургического лечения последствий ожогов кисти позволяет восстановить функциональные способности кисти, улучшить ее внешний вид, дает шанс таким пациентам вернуться к трудовой деятельности.
Ключевые слова: контрактуры; анкилозы; сухожильная пластика; протезирование суставов.
Для цитирования: Анналы хирургии. 2015; 3: 37-42.
SURGICAL TREATMENT OF POSTBURN DEFECTS OF HAND
P.V. Sarygin12, V.Yu. Moroz1, N.A. Vaganova1, E.A. Petrov2, E.A. Kuruch2, S.V. Popov2
1 A.V. Vishnevskiy Institute of Surgery, 117997, Moscow, Russian Federation;
2 Russian Medical Academy of Postgraduate Education, 125993, Moscow, Russian Federation
Objective. To improve the results of surgical rehabilitation in patients with postburn defects of dorsal surface of hand, tendon injuries, and ankylosis of fingers using modern methods of surgical treatment of the consequences of burn injuries of hands. Material and methods. In the department of reconstructive and plastic surgery of A.V. Vishnevskiy Institute of Surgery, 84 patients (95 hands) with postburn tendon contractures of hands boutonniere deformity were treated; 27 of them (32 hands) had bony ankylosis of fingers. The patients underwent surgical treatment of the consequences of burn injuries, taking into con-
* Сарыгин Павел Валерьевич, доктор мед. наук, и.о. заведующего отделением реконструктивной и пластической хирургии. E-mail: psarygin@mail.ru
